BỆNH ÁN
I/ PHẦN HÀNH CHÁNH
- Họ tên: CB Lưu Thị Như - SN : 15/10/2008 lúc 6h45nam
- Đ/c : khóm 1 - TT Tiểu Cần - Tiểu Cần - Trà Vinh
- Ngày vào viện : 13h 15/10/2008
- Họ tên bố : Đặng Văn Liu - Tuổi : 28
NN : Buôn bán
TĐHV : 12/12
- Họ tên mẹ : Lưu Thị Như – Tuổi : 24
NN : Buôn bán
TĐHV : 9/12
- LDVV : BVĐK Trà Vinh chuyển
∆ : non tháng - suy hô hấp


II / BỆNH SỬ
Bé nam , non tháng # 33 tuần ( theo siêu âm),
sanh thường lúc 6h45 15/10/08 tại BVĐK Trà
Vinh , CNLS 1700 gr ,không rõ Apgar sau sanh.
Sau sanh bé khóc yếu , phản xạ kém , thở nhanh
được ∆ : non tháng – suy hô hấp , xử trí : tiêm
vitamin K1 → BVNĐ 1 (theo yêu cầu ngừời nhà)


III/ TIỀN CĂN
- Con 2/2 , PARA 1102
- Mẹ có đi khám thai đều , có chích ngừa uốn ván
đủ 2 mũi
- Mẹ không mắc bệnh lí gì trong thời gian mang
thai
- Mẹ không bị sốt trước , trong và sau sanh, thời

gian ối vỡ #4h , nước ối trong , không hôi
- Chị gái : sanh thường , khoẻ mạnh


IV/ DIỄN TIẾN BỆNH
TG

DIỄN TIẾN

15/10

* TTLVV(KCC) :

13h

- Bé nằm yên , t : 36 oC
- Môi hồng / oxy , SpO2 :
97%
- Mạch mu chân rõ 145l/ph
- Thở nhanh , co lõm ngực
75l/ph
- Tim đều rõ
- Phổi thô
- Bụng mềm , rốn tươi
∆ : TD bệnh màng trong /
sơ sinh non tháng

XỬ TRÍ
X Quang phổi → KHSSS
( XQ phổi : hình ảnh

BMT độ III )


TG

DIỄN TIẾN

15/10 * HSSS: CN 1.66kg
14h15 - Bé lừ đừ , t : 36oC
N1
- Môi hồng vừa / oxy ,
SpO2 : 80% , chi tím
- Chi ấm , mạch rõ
145l/ph
- Thở nhanh 88l/ph, co
lõm ngực nặng
- Tim đều
- Phổi thô
- Bụng mềm , rốn tươi
- Thóp phẳng
- Cường cơ vừa
XN Dextrostix : 103mg%
∆ : Bệnh màng trong /
sanh non 33 tuần

XỬ TRÍ
- Nằm đầu cao 30o/ Warmer
36.5oC
- Thở NCPAP P= 5 cmH2O
FiO2 :60%-100%

- DT: Dextrose 5% : 30ml
Dextrose 10% : 30ml
Calcichlorua 10% : 01ml
TTM 4.5ml/h ( %G #7.5%,
K= 3.3mg/kg/ph
V=65 ml/kg/24h,
E= 16.5kcal/kg/24 )
- KS : Cefotaxim +
Ampicillin
- Nhịn , dẫn lưu DD
- XN : CTM , KMĐM,
Dextrotix
- TD


TG

DIỄN TIẾN

15/10

- Bé nằm yên

16h

- Thở rút lõm ngực nặng ,
SpO2 90%/ FiO2 100%
- Tim đều
- Phế âm đều
- Bụng mềm

* KMĐM
pH= 7.244
PCO2 = 52.1 mmHg
HCO3 = 22.0 mmol/l
-

( PO2 =56.9 mmHg ,
BEecf = -5.2 mmol/l ,
AaPDO2 =315.5 mmHg)

XỬ TRÍ
- Đặt NKQ , thở máy
Stephanie
+ Mode : PC
+ RR : 60 l/ph
+ I/E : 1/1
+ PIP/PEEP : 15/6 cmH2O
+ FiO2 : 60%
- Đặt catheter ĐM quay →
TD HAĐM xâm lấn
- Morphin 0.2mg(TDD)
→ morphin 1.7mg +
Dextrose 5% : 25ml TTM
1ml/h ( 40μmg/kg/h)
- Seduxen 0.4mg(TMC)


TG
15/10
16h


DIỄN TIẾN
- Bé nằm yên

XỬ TRÍ

- Heparin 25UI + NaCl 0.9%
- Thở rút lõm ngực nặng , 50ml TTM 01ml/h
SpO2 90%/ FiO2 100%
- Chụp XQ phổi thẳng
- Tim đều
- CB bơm surfactant
- Phế âm đều
- Bụng mềm
* KMĐM
pH= 7.244
PCO2 = 52.1 mmHg
HCO3- = 22.0 mmol/l
( PO2 =56.9 mmHg ,
BEecf = -5.2 mmol/l ,
AaPDO2 =315.5 mmHg)


TG
15/10
17h

DIỄN TIẾN
- Bé nằm yên
- Môi nồng / thở máy ,

SpO2 92%
- HAĐMTB = 29 mmHg
- Chi ấm , mạch rõ
- Tim đều
- Phổi phế âm đều
- Bụng mềm
* XQ phổi : NKQ ở mức
9cm
* Sau bơm curosurf
SpO2 99%
HAĐMTB : 28 mmHg

XỬ TRÍ
- Cố định lại NKQ ở mức 8
cmH2O
- Curosurf 0.120g/lọ
02lọ (bơm qua NKQ)
- DT ↓ còn 02ml/h
- PIP ↑ 18 cmH2O
FiO2 ↓ 50%
- XN : KMĐM


TG

DIỄN TIẾN

15/10
19h


- Bé nằm yên
- Môi hồng / thở máy
SpO2 99%
- Chi ấm , mạch rõ
HAĐMTB= 34 mmHg
- Tim đều
- Phổi phế âm đều
- Bụng mềm
* KMĐM : pH = 7.248 ,
PCO2 = 53.3 mmHg ,
HCO3-= 22.7 mmol/l
( PO2 : 156.2 mmHg,
BEecf = -4.4 mmol/l,
AaPDO2= 144.7 mmHg)
* CTM : Hct : 34.8% ,
BC: 12.8 k/μl, TC 314 k/μl

XỬ TRÍ
FiO2 ↓ 40%
RR ↓ 40l/ph
I/E :1/2


TG
16/10
8h40
N2

DIỄN TIẾN
- CN 1.66kg

- Bé nằm yên
- Môi hồng / thở máy ,
SpO2 : 93% , HAĐMTB :
30mmHg
- Không có nhịp tự thở
- Tim đều
- Phổi phế âm đều hai
bên
- Bụng mềm
- Thóp phẳng
- Cường cơ vừa
- Dẫn lưu DD ra dịch
trong
* Vnhập = 63ml

XỬ TRÍ
- Nằm đầu cao 30o/ Warmer
t: 36.5oC - Thở máy
Stephanie
+ Mode : AC
+ RR : 40l/ph
+ I/E : ½
+ FiO2 25%
+ PIP/PEEP : 16/6 cmH2O
- Heparin TTM 1ml/h
- Morphin TTM 0.7ml/h →
16h 0.5ml/h
- DT : Dextrose 10% : 55ml
Calcichlorua 10% : 01ml
TTM 02ml/h (%G : 10%, K=

2mg/kg/ph,V =
50ml/kg/24h,
E = 11 kcal/kg/24h )


TG
16/10
8h40
N2

DIỄN TIẾN
- CN 1.66kg
- Bé nằm yên
- Môi hồng / thở máy ,
SpO2 : 93% , HAĐMTB :
30mmHg
- Không có nhịp tự thở
- Tim đều
- Phổi phế âm đều hai
bên
- Bụng mềm
- Thóp phẳng
- Cường cơ vừa
- Dẫn lưu DD ra dịch
trong
* Vnhập = 63ml

XỬ TRÍ

- KS : cefotaxim +


Ampicillin
- Vitamin E 400 đv: 01giọt
(u)
- Nước cất 02ml x 2 (G)/3h
* XN : KMĐM , Hct ,
Dextrostix


TG
16/10
N2
9h30

DIỄN TIẾN
* KQXN

XỬ TRÍ
- Ngưng DT cũ , pha lại

- Dextrostix : 232mg%

Dextrose 5% : 50ml

- Hct : 45%

Natrichlorua 0.9% :10ml

- KMĐM


Calcichlorua 10% : 01ml

+ pH = 7.262

TTM 02ml/h (%G : 4% ,

+ PCO2 = 32.9mmHg

k= 0.8mg/kg/ph ,

+ HCO3- = 14.5mmol/l

E =05kcal/kg/24h )

( BEecf : -12.4mmol/l ,

- Natribicarbonat 4.2%

PO2 = 133.7 mmHg ,

2.5ml x 3 (TMC) / cách 1h

AaPDO2 = - 10.2 mmHg ) - PIP ↓ 15cmH2O
* XN : KMĐM, Dextrostix /
13h


TG
16/10
N2

13h

DIỄN TIẾN
- Bé nằm yên
- Môi hồng/ thở máy
- HAĐMTB = 35mmHg
- Chi ấm , mạch rõ
-Tim đều
- Phổi phế âm đều hai
bên
- Bụng mềm - Chưa tiểu
*KQXN:Dextrostix :
202mg%
- KMĐM : pH = 7.38
PCO2 = 36.7 mmHg
HCO3- = 21.2 mmol/l
( BEecf=-3.8mmol/l,
PO2=84.6 mmHg
AaPDO2=54 mmHg)

XỬ TRÍ
- ↓ DT 01ml/h
( k = 0.4mg/kg/ph)
- Sữa Pregestimil
02ml x 6 (G) / 3h

*XN :
Dextrostix 15h: 121mg%
21h: 121mg%



TG
17/10
N3
8h

DIỄN TIẾN

XỬ TRÍ

- Nằm đầu cao 30o/Warmer t
- Bé nằm yên, CN :
: 36.5oC
1.66kg
- Thở máy Stephanie
- Môi hồng / thở máy
+ Mode AC
+ RR =
SpO2 99%
40l/ph
+ I/E=1/2
+ FiO2 = 25%
- Chi ấm , mạch rõ
+ PIP/PEEP = 15/6cmH2O
- Phù 2 chi dưới
- Ngưng morphin
- Thở hoàn toàn theo máy
- Heparin TTM 1ml/h
- Tim đều
- DT: Aminoplasma10% :

- Phổi thông khí rõ 2bên
10ml
Dextrose 10% :
- Bụng mềm
30ml
- Thóp phẳng
Natrichlorua 17.4% :
* Vnhập = 69 ml
02ml
Kalichlorua 10% :
Vxuất = 50 ml
1.5ml


TG
17/10
N3
8h

DIỄN TIẾN

XỬ TRÍ

- DT: Aminoplasma10% :
10ml
- Môi hồng / thở máy
Dextrose 10% :
30ml
SpO2 99%
Natrichlorua 17.4% :

- Chi ấm , mạch rõ
02ml
- Phù 2 chi dưới
Kalichlorua 10% :
- Thở hoàn toàn theo máy 1.5ml
Calcichlorua10% :
- Tim đều
02ml
- Phổi thông khí rõ 2bên
Dextros30% :
- Bụng mềm
05ml
- Thóp phẳng
TTM 02ml/h
(%G 9%, K= 1.8mg/kg/phút
* Vnhập = 69 ml
V = 63ml/kg/24h ,
Vxuất = 50 ml
E = 22kcal/kg/24h )
- KS : cefotaxim+ Ampicillin
- Bé nằm yên


* KQXN
- CRP : 0.8 mg/l
- Ion đồ : Na+: 134mmol/l
K+: 6.9 mmol/l
Ca++: 1.1mmol/l
- KMĐM :
pH = 7.314

PCO2 = 42.3 mmHg
HCO3-=21 mmol/l
BEecf = -5.1mmol/l
PO2 = 88mmHg
AaPDO2 = 44.8 mmHg


V/ TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI
8h 18/10/08 N4
- Bé tỉnh , CN : 1.66kg
- Môi hồng / thở máy , SpO2 : 96%
- Tiểu 120ml (# 3ml/kg/h) ( Vnhập=101ml)
- Ăn sữa tiêu
- Chi ấm , mạch rõ 136 lần /phút
- Thở hoàn toàn theo nhịp máy
- Phù nhẹ 2 chi dưới
- Tim đều
- Phổi thông khí rõ 2 bên
- Bụng mềm, không chướng , rốn khô
- Thóp phẳng
- Cường cơ khá


VI/ CHẨN ĐOÁN
SHH nặng – Bệnh màng trong / sơ sinh non tháng 33 tuần có
tăng đường huyết hiện đường huyết ổn định

VII/ ĐIỀU TRỊ

- Nằm đầu cao 30o/ nằm Warmer t : 36.5oC

- Thở máy Stephanie
+ Mode AC
+ RR = 35l/ph
+ I/E = ½
+ FiO2 = 21%
+ PIP/PEEP = 15/6 cmH2O
- DT : Aminoplasma : 15ml
Natrichlorua 17.4% : 02ml
Kalichlorua 10% : 00ml
Calcichlorua 10% : 2ml
Dextrose 10% : 60 ml
Dextrose 30% : 10 ml
TTM 3.5ml/h ( %G 10%, K= 3.5mg/kg/ph, V= 80ml/kg/24h, E= 38
Kcal/kg/24h)


- KS : cefotaxim + Ampicillin
- Caffein 7% 0.008g (TB)
- Sữa Pregestimil
06ml x 8 (G) / cách 3h
- TD : sinh hiệu , SpO2 /3h
Xuất nhập , CN /24h

VIII/ TIÊN LƯỢNG
dè dặt