BÀI

Hồi Sức Trẻ Sinh Non

8

Trong Bài 8 bạn sẽ học
† Các yếu tố nguy cơ liên quan với sinh non
† Các nguồn bổ sung để chuẩn bò cho một trường
hợp sinh non
† Các chiến lược bổ sung để duy trì thân nhiệt của
trẻ sinh non
† Các cân nhắc đặc biệt trong việc cung cấp oxy
cho trẻ sinh non
† Cách thông khí hỗ trợ khi trẻ sinh non bò khó thở
† Các cách làm giảm nguy cơ tổn thương não
† Các phòng ngừa đặc biệt sau hồi sức một trẻ
sinh non

8-1


Hồi Sức Trẻ Sinh Non
Trường hợp sau đây mô tả cuộc sinh và hồi sức một trẻ cực non. Khi đọc
trường hợp này, bạn hãy tưởng tượng như mình là một thành viên của đội hồi
sức, từ việc chuẩn bò cho cuộc sinh, cho đến việc hồi sức, ổn đònh và cuối
cùng là chuyển trẻ đến đơn vò săn sóc tăng cường.

Trường hợp 8.
Hồi sức và ổn đònh một trẻ sinh cực non
Một sản phụ 24 tuổi nhập khoa sản vì chuyển dạ thai 26 tuần tuổi.

Sản phụ ghi nhận cơn gò bắt đầu trước đó gần 6 giờ. Chò cũng
cho biết ối vừa mới vỡ trước khi vào viện và dòch ối có máu.
Lúc nhập viện, cổ tử cung mở 6 cm, sờ được chân thai nhi, và
được dự doán là sắp sinh. Vì thai là ngôi mông nên được chỉ
đònh mổ lấy thai. Một đội ngũ có kinh nghiệm hồi sức sơ sinh,
bao gồm những thành viên có kỹ năng đặt nội khí quản và đặt
ống thông tónh mạch rốn, được mời đến phòng sanh. Một thành
viên của đội hồi sức nối bộ trộn khí vào nguồn oxy và nguồn
không khí rồi gắn mặt nạ dành cho trẻ cực non vào bóng bóng
hồi sức. Tăng nhiệt độ của phòng sanh lên, đặt một tấm đệm
sưởi ấm sử dụng một lần đã được kích hoạt dưới nhiều lớp mền
và đặt dưới đèn sưởi. Cắt đáy mọât túi đựng thức ăn có thể đóng
lại được và đặt trên mền. Ráp lưỡi đèn số 0 vào đèn soi thanh
quản, kiểm tra hoạt động của đèn và mang một ống nội khí
quản số 2.5 đến bàn hồi sức. Cả đội xác đònh trưởng nhóm và
thảo luận về những gì sẽ phải làm trong quá trình hồi sức, gồm
những ai sẽ chòu trách nhiệm về đường thở, về theo dõi nhòp
tim, về đặt ống thông tónh mạch rốn và về chuẩn bò thuốc. Một
người nữa sẽ ghi nhận lại mọi sự kiện xảy ra. Trưởng nhóm tự
giới thiệu mình với cha mẹ trẻ và giải thích về những vấn đề
có thể xảy ra.
Trẻ sinh ra cân nặng khoảng 900gr, được cắt dây rốn; một
thành viên trong đội hồi sức bế và đặt trẻ vào túi polyethylene,
chừa phần cổ và để trẻù nhẹ nhàng lên những tấm khăn đã
được làm ấm dưới đèn sưởi. Một người hút dòch ối có máu từ
miệng và mũi trẻ rồi kích thích thở bằng cách xoa nhẹ nhàng
lên đầu chi trẻ và người thứ ba gắn đầu dò đo độ bão hòa oxy
vào chân trẻ. Trẻ có trương lực cơ khá tốt và thở gắng sức. Treœ
được thở áp lực dương liên tục qua mặt nạ. 30 giây sau sinh,


8-2


Bài

8

nhòp tim gần 70 l/p và trẻù thở yếu hơn. Trẻù tiếp tục được thông
khí áp lực dương với oxy, nhưng, dù đã điều chỉnh tư thế đầu
và hút sạch đường thở, phế âm vẫn không nghe được, lồng
ngực không di động, và nhòp tim không tăng. Trẻ được đặt nội
khí quản, kiểm tra vò trí nội khí quản bằng bộ phận phát hiện
CO2, phế âm nghe đều hai bên và ống nội khí quản được cố
đònh ở mức 7 mm ở môi trẻ. Trẻ được thông khí áp lực dương
ngắt quãng áp lực 20-22 cm H2O với FiO2 100%. Máy đo độ bão
hòa oxy bắt đầu ghi nhận nhòp tim trên 100 l/p, độ bão hòa oxy
trên 70% và đang tăng dần. 2 phút sau sinh. Có thể nghe được
phế âm và di động lồng ngực nhẹ. Vì độ bão hòa oxy tiếp tục
tăng lên, nồng độ oxy được giảm dần xuống. 5 phút sau sinh,
nhòp tim 150 l/p và độ bão hòa oxy khoảng 90% với thông khí
áp lực dương FiO2 50%. Áp lực đỉnh giảm xuống tối thiểu để
đạt được nhòp tim trên 100 l/p mà vẫn có thể cảm nhận được
di động của lồng ngực. Vào thời điểm 10 phút, surfactant được
bơm vào khí quản. ƠŒ thời điểm 15 phút, nồng độ oxy giảm
xuống còn 25%. Trẻ được đưa ra cho cha mẹ nhìn và được
chuyển đến dưỡng nhi bằng lồng ấp vận chuyển trong khi vẫn
được thông khí áp lực dương.

Bài học này nói lên điều gì?
Trong 7 bài đầu tiên, bạn đã học cách tiếp cận có hệ thống để

hồi sức trẻ sau sinh, và làm thế nào để áp dụng những nguyên
tắc đó khi hồi sức trẻ trong những tuần đầu sau sinh. Các bước
hồi sức mà bạn biết được cho tới nay khá đủ để hỗ trợ cho trẻ
trong giai đoạn chuyển tiếp từ môi trường đầy nước trong tử
cung ra cuộc sống bên ngoài. Hầu hết mọi việc đều diễn ra bình
thường ở thời điểm này, nhưng đôi khi có vài lý do khiến một
số trẻ không thể thích nghi một cách độc lập được.
Khi sinh non, có nhiều thử thách khiến cho sự chuyển tiếp trở
nên khó khăn mà thai nhi phải vượt qua. Khả năng trẻ sinh non
cần được hỗ trợ càng lớn khi mức độ non tháng càng tăng. Các
biến chứng của non tháng và những vấn đề về lâu dài ở trẻ sinh
non có thể khởi phát bởi những sự kiện xảy ra ngay trước sinh
và trong vài phút chuyển tiếp. Mặc dù các bước hồi sức mà bạn
đã học cho đến giờ vẫn áp dụng được khi hồi sức một trẻ sinh
non, bài học này tập trung vào những vấn đề đi kèm với sơ sinh
non tháng và nhấn mạnh trên các hành động mà bạn có thể làm
để ngăn chặn những vấn đề này.

8-3


Hồi Sức Trẻ Sinh Non

Tại sao trẻ non tháng có nguy cơ cao?
Trẻ non tháng có nguy cơ bò nhiều biến chứng sau sinh, một số
yếu tố nguy cơ có thể góp phần vào việc sinh non. Trẻ sinh non
chưa trưởng thành về mặt giải phẫu cũng như về mặt sinh lý.
• Da mỏng, bề mặt da tương đối lớn so với trọng lượng cơ thể,
và lớp mỡ mỏng nên dễ mất nhiệt.
• Các mô chưa trưởng thành dễ bò tổn thương khi cung cấp oxy

quá mức.
• Các cơ còn yếu nên trẻ thở khó khăn.
• Điều hòa hô hấp kém do hệ thần kinh chưa trưởng thành.
• Phổi chưa trưởng thành và thiếu surfactant, vì vậy khó thông
khí và phổi dễ bò tổn thương khi thông khí áp lực dương.
• Hệ miễn dòch chưa trưởng thành nên bò dễ nhiễm trùng lúc
sinh và sau sinh.
• Các mao mạch mỏng manh trong mô não đang phát triển của
trẻ rất dễ vỡ.
• Thể tích tuần hoàn nhỏ nên trẻ dễ bò giảm thể tích khi mất
máu.
Những điều này và các vấn đề khác ở trẻ sinh non báo cho bạn
là phải chuẩn bò hỗ trợ thật tích cực khi đón một trẻ sinh non
ra đời.

Bạn cần những nguồn bổ sung nào?
• Nhân lực bổ sung đã được huấn luyện
Khả năng một trẻ sinh non cần được hồi sức cao hơn nhiều
so với một trẻ đủ tháng. Cần thêm những dụng cụ để theo
dõi và hỗ trợ hô hấp. Cũng có nhiều khả năng phải đặt nội
khí quản khi trẻ sinh quá non. Vì vậy, cần có thêm nhân lực
hiện diện ở phòng sinh, bao gồm một người có kỹ năng đặt
nội khí quản.
• Các phương tiện bổ sung để duy trì nhiệt độ
Tăng nhiệt độ phòng sanh và sưởi ấm đèn sưởi trước để bảo
đảm môi trường ấm cho trẻ. Nếu dự đoán là trẻ rất non (ví
dụ, nhỏ hơn 28 tuần tuổài thai), bạn có thể cần một túi để
đựng thức ăn bằng polyethylene có thể đóng lại được và
chuẩn bò sẵn một miếng đệm sưởi ấm cơ động, như sẽ mô tả
ở phần kế tiếp. Lồng ấp chuyển bệnh cũng giúp duy trì thân

nhiệt cho trẻ trong khi chuyển trẻ đến khoa dưỡng nhi sau
khi hồi sức.

8-4


Bài

8

Chương trình hồi sức sơ sinh (NRP) hiện tại khuyến cáo tốt
nhất nên sử dụng nồng độ oxy dưới 100% khi hồi sức cho
trẻ sinh cực non. Tuy nhiên, nếu một bệnh viện thường
phải chuyển những sản phụ có nguy cơ cao lên tuyến trên,
bệnh viện đó cũng hiếm khi phải hồi sức trẻ sinh cực non.
Những trường hợp hiếm này xảy ra khi có chống chỉ đònh
vận chuyển mẹ, ví dụ như quá trình chuyển dạ đã quá tiến
triển nên không thể chuyển viện an toàn. Trong những
trường hợp này, có thể chấp nhận hồi sức với oxy 100%, vì
các nghiên cứu đã không chứng minh được rằng cần thiết
phải sử dụng oxy thấp hơn 100% trong một giai đoạn ngắn
để hồi sức trẻ. Vì vậy, những thiết bò sau đây được khuyến
cáo sử dụng ở bất kỳ phòng sanh nào được chọn để sinh
trẻ dưới 32 tuần tuổi thai. Khi có nhiều nghiên cứu hơn nữa,
những thiết bò như vậy có thể khuyến cáo cho tất cả các
bệnh viện có phòng sanh.
• Nguồn khí nén
Cần một nguồn không khí nén (khí nén trung tâm hoặc
bình khí nén) để trộn oxy 100% với khí trời để có thể
điều chỉnh nồng độ oxy giữa 21% và 100%.


Bộ trộn oxy khí trời

Đến lưu
lượng kế

• Bộ trộn oxy (Hình 8.1)
21%
Cần một bộ trộn oxy để cung cấp khí có nồng độ oxy từ
100%
21% đến 100%. Các ống áp lực cao đi từ nguồn oxy và
khí trời đến bộ trộn, ở đó có một đồng hồ để điều chỉnh
O2
khí có nồng độ oxy từ 21% đến 100%. Một lưu lượng kế Không
(đườ
ng
có thể điều chỉnh được nối với bộ trộn sao cho khí có
khí
xanh lá
lưu lượng từ 0-20 L/phút với nồng độ oxy mong muốn (đường
cây)
có thể cung cấp trực tiếp cho trẻ hoặc qua dụng cụ tạo vàng)
áp lực dương.
Hình 8.1. Trộn oxy và khí trời bằng bộ
• Máy đo độ bão hòa oxy (Hình 8.2)
Oxy được vận chuyển từ phổi đến mô nhờ hemoglobin
trong hồng cầu. Hemoglobin đổi từ màu xanh sang đỏ
khi nó vận chuyển nhiều oxy hơn. Sự thay đổi màu sắc
này có thể đo bằng một máy đo độ bão hòa oxy gắn vào
chân hoặc tay trẻ. Máy đo độ bão hòa oxy cho trò số thay

đổi từ 0% đến 100% giúp ích trong việc xác đònh liệu bé
có đủ lượng oxy trong máu hay không.

trộn. Đồng hồ có nút điều chỉnh nồng độ
oxy mong muốn
Mạch

SpO2 (%)

90
130

Tắt/ mơœ

95
85
200
100

Hướng

Cài đặt mức
báo động

In

Điều chỉnh màn
hình sáng tối

Hình 8.2: Máy đo độ bão hòa oxy để đo

mức bão hòa oxyhemoglobin

8-5


Hồi Sức Trẻ Sinh Non

Làm sao để giữ ấm trẻ?

Hình 8.3. Sử dụng túi plastic để làm
giảm mất nhiệt do bay hơi

Những trẻ sinh non đặc biệt dễ bò tổn thương do lạnh. Tỉ số diện
tích bề mặt da so với khối lượng cơ thể lớn, da mỏng dễ thấm,
lượng mỡ dưới da ít, và đáp ứng với lạnh của hệ chuyển hóa
kém dẫn đến mất nhiệt nhanh và giảm thân nhiệt. Cần làm tất
cả những bước để giảm mất nhiệt cho trẻ sinh non, ngay cả khi
ban đầu trẻ có vẻ không cần hồi sức. Vì vậy, khi có một trẻ sinh
non sắp ra đời, phải dự đoán khả năng hạ thân nhiệt và chuẩn
bò đối phó với vấn đề này.
• Tăng nhiệt độ phòng sanh: thông thường, phòng sanh và
phòng mổ duy trì một nhiệt độ tương đối lạnh để tạo sự thoải
mái cho sản phụ và phẫu thuật viên vì họ phải mặc nhiều
lớp quần áo bảo vệ. Khi một trẻ sanh non sắp ra đời, nếu có
thể, nên tăng nhiệt độ phòng sanh trong một giai đoạn ngắn
cần thiết để hồi sức và ổn đònh cho trẻ. Một số chỗ có nơi hồi
sức bên cạnh tách biệt cho trẻ sơ sinh. Nếu có, nơi này phải
được làm ấm trước.
• Bật công tắc đèn sưởi để làm ấm sẵn trước khi trẻ được sinh
ra.

• Đặt một tấm đệm sưởi ấm cơ động dưới các lớp khăn để trên
bàn hồi sức. Những tấm đệm này có sẵn ngoài thò trường vàø
chỉ được làm ấm lên khi cần, bằng cách hoạt hóa phản ứng
hóa học bên trong tấm đệm. Những tấm đệm này được thiết
kế để không quá nóng. Hãy thực hiện các khuyến cáo của
nhà sản suất khi hoạt hóa tấm đệm và đặt phía thích hợp ở
bên cạnh trẻ.
• Nếu trẻ sơ sinh dưới 28 tuần tuổi thai, xem xét đặt trẻ trong một
túi polyethylene có thể đóng lại được, chừa phần đầu ra ( Hình
8.3). Mặc dù bạn đã học trong Bài 2 rằng có thể làm giảm
sự mất nhiệt do bay hơi bằng cách lau khô trẻ ngay lập tức
sau sinh, việc đặt thân trẻ vào một túi nylon cũng làm giảm
sự mất nhiệt mà không cần phải lau khô trẻ trước đó. Điều
này cũng giúp tránh stress xảy ra do chà xát mạnh vào trẻ và
tránh mất thời gian để thay tấm lót bò ướt. Túi đựng là một
túi polyethylene, dùng để đựng thức ăn, dung tích 1 gallon có
bán sẵn ở các cửa hàng. Trước khi sinh, dùng kéo để cắt một
lỗ ở đáy túi đủ lớn để tròng qua đầu trẻ được. Sau khi đặt trẻ
vào túi, chừa đầu ra để dễ dàng hồi sức và đóng túi lại để
làm giảm thiểu sự bay hơi.
• Khi trẻ được vận chuyển đến khoa dưỡng nhi sau khi hồi sức,
sử dụng một lồng ấp chuyển bệnh đã được làm ấm trước để
đảm bảo nhiệt độ thích hợp trên đường đi.
Chú ý: Vài trường hợp sưởi quá nóng hiếm gặp đã được mô tả
khi sử dụng túi plastic. Việc sử dụng đồng thời nhiều biện pháp
nhằm duy trì thân nhiệt còn chưa được nghiên cứu. Phải đảm
bảo theo dõi thân nhiệt của trẻ đểø tránh sưởi trẻ quá nóng cũng
như để trẻ lạnh. Mục tiêu là nhiệt độ ở nách khoảng 36,50C.

8-6



Bài

✔

8

Ôn tập
(Đáp án ở phần trước và ở cuối bài học.)
1. Kể 5 yếu tố làm tăng nguy cơ cần hồi sức ở trẻ sinh non.

2. Cần phải chuẩn bò thêm những nguồn bổ sung nào cho một
trẻ sinh non khoảng 30 tuần?

3. Bạn vừa bật đèn sưởi lên để chuẩn bò cho một trẻ sinh non
27 tuần sắp ra đời. Bạn có thể cần gì nữa để duy trì nhiệt độ
cho trẻ?

8-7


Hồi Sức Trẻ Sinh Non

Bạn nên sử dụng bao nhiêu oxy?
Bạn vừa học trong những bài trước rằng tổn thương trong giai
đoạn chuyển tiếp chu sinh do lưu lượng máu và cung cấp oxy
cho mô không đầy đủ, và phục hồi những yếu tố này là một
mục tiêu quan trọng trong hồi sức. Tuy nhiên, nghiên cứu ở cả
mức độ tế bào và toàn thân cho thấy rằng cung cấp quá nhiều

oxy cho mô đã bò thiếu oxy và tưới máu không đầy đủ có thể
làm tổn thương nặng hơn. Tổn thương tăng oxy mô do tái tưới
máu có thể là yếu tố quan trọng hơn ở trẻ sinh non, vì sự phát
triển của mô trong bào thai bình thường diễn ra trong môi
trường oxy tương đối thấp, và những cơ chế bảo vệ cơ thể khỏi
các tổn thương oxy hóa chưa phát triển đầy đủ.
Như đã lưu ý trong Bài 3, cho đến nay các nghiên cứu chưa thể
xác đònh chính xác một trẻ sơ sinh bò thiếu oxy nên được tái
cung cấp oxy một cách nhanh chóng đến thế nào. Khi hồi sức
trẻ sinh đủ tháng, chương trình hồi sức sơ sinh (NRP) khuyên sử
dụng oxy 100% bất cứ khi nào trẻ tím hoặc khi cần thông khí áp
lực dương. Tuy nhiên, khi hồi sức một trẻ non tháng, bên cạnh
việc cung cấp oxy đầy đủ để điều chỉnh tình trạng hạ oxy máu
ở trẻ, cần cảnh giác để tránh cung cấp oxy quá mức cho trẻ. Để
đạt được những mục tiêu đó, bạn cần có một bộ trộn oxy và một
máy đo độ bão hòa oxy để điều chỉnh lượng oxy cung cấp cho
trẻ và đo lượng oxy mà trẻ hấp thu. Những thiết bò hỗ trợ này
đặc biệt được khuyến cáo cho trẻ sinh non dưới 32 tuần tuổi.
Nếu cơ sở y tế của bạn không có những thiết bò đó và không
đủ thời gian để chuyển mẹ đến một cơ sở khác, những nguồn
và kiểm soát oxy cho trẻ đủ tháng được mô tả trong bài 1 đến 7
vẫn thích hợp để áp dụng để hồi sức. (Xem hình màu F.1, F.2,
F.3, và F.4 ở giữa sách).

Bạn điều chỉnh oxy như thế nào?
Lượng oxy được sử dụng trong quá trình hồi sức được xác đònh
bằng đánh giá lâm sàng, nồng độ oxy cung cấp và trò số độ bão
hòa oxy của trẻ. Trong suốt giai đoạn phát triển trong tử cung,
bào thai bình thường có độ bão hòa oxyhemoglobin khoảng
60%. Trẻ em và người lớn hít thở khí trời thường có độ bão

hòa oxyhemoglobin là 95-100%. Các nghiên cứu quan sát trên
những trẻ sinh đủ tháng trong những cuộc sinh không có biến
chứng và bắt đầu thở khí trời thường cần hơn 10 phút để độ
bão hòa oxyhemoglobin đạt đến 90% và đôi khi có những lúc
giảm xuống dưới 90% một ít là bình thường trong những ngày
đầu tiên của cuộc sống ngoài tử cung.
Các nghiên cứu chưa xác đònh được độ bão hòa oxyhemoglobin
tối ưu cho một trẻ sinh non trong vài phút đầu tiên sau sinh. Tuy
nhiên, do trẻ sinh non đặc biệt nhạy cảm với sự thừa oxy mô,
độ bão hòa oxy trên 95% trong thời gian dài có lẽ là quá cao khi
trẻ non tháng được bổ sung oxy. Vì vậy, nếu cơ sở y tế của bạn
8-8


Bài

8

được chọn làm nơi sinh các trẻ cực non, cần thực hiện các bước
khuyến cáo để làm giảm sự oxy hóa mô quá mức. Các bước này
càng quan trọng khi tuổi thai càng thấp. Ngược lại, nếu phòng
sanh nơi bạn làm việc không có phương tiện để pha loãng oxy,
không có bằng chứng để quy rằng hồi sức với oxy 100% sẽ gây
tổn hại cho trẻ sơ sinh.
1. Nối bộ trộn với nguồn oxy và không khí nén và với dụng cụ
giúp thở áp lực dương. Bạn nên bắt đầu ở nồng độ oxy nào
đó giữa khí trời (21%) và 100% để bạn có thể tăng hoặc giảm
nồng độ tùy tình trạng của trẻ. Không có nghiên cứu nào cho
thấy phải bắt đầu ở một nồng độ oxy đặc biệt nào cả.
2. Gắn máy đo độ bão hòa oxy vào chân hoặc tay trẻ trong khi

thực hiện các bước hồi sức ban đầu. Cách gắn bộ phận nhận
cảm của máy đo độ bão hòa oxy tùy thuộc vào từng loại máy.
Hãy thực hiện theo khuyến cáo của nhà sản xuất.
3. Quan sát máy đo độ bão hòa oxy để tìm một tín hiệu tin cậy.
Máy đo độ bão hòa oxy sẽ cho ra cả trò số nhòp tim và độ
bão hòa oxy. Trò số nhòp tim phải phù hợp với nhòp mạch
rốn hoặc nhòp tim nghe bằng ống nghe. Độ bão hòa oxy chỉ
đáng tin cậy khi nào máy đọc được trò số nhòp tim chính xác.
Mất khoảng vài phút để có được trò số đáng tin cậy. Nếu máy
đo độ bão hòa oxy vẫn không thể đọc được trò số, có thểõ do
cung lượng tim không đủ hoặc cần phải gắn lại đầu dò.

!

Chú ý: không nên trì hoãn nỗ lực hồi sức trong khi đợi máy
đo độ bão hòa oxy đưa ra được trò số ổn đònh.

4. Chỉnh nồng độ oxy ở bộ trộn tăng lên hoặc giảm xuống để
đạt được nồng độ oxyhemoglobin tăng dần lên đến 90%.
Trong vài phút đầu tiên, có thể chấp nhận được độ bão hòa
oxy từ 70-80%, cho đến khi nhòp tim tăng lên, trẻ được thông
khí, độ bão hòa oxy được tăng lên. Nếu độ bão hòa oxy dưới
85% và không tăng, hãy tăng nồng độ oxy ở bộ trộn lên (hoặc
tăng áp lực dương lên nếu lồng ngực không di động). Giảm
nồng độ oxy khi độ bão hòa oxy trên 95%.

!

Chú ý: nếu nhòp tim không tăng một cách nhanh chóng lên
trên 100 l/p, có thể là trẻ chưa được thông khí đầy đủ. Hãy

điều chỉnh vấn đề thông khí và sử dụng oxy 100% cho đến
khi đạt được sự oxy hóa đầy đủ.

8-9


Hồi Sức Trẻ Sinh Non

Thông khí hỗ trợ như thế nào?

Xem xét chỉ đònh áp lực đường thở
dương liên tục (CPAP). Nếu trẻ tự thở
và nhòp tim >100 l/p nhưng phải thở
gắng sức, tím hay độ bão hòa oxy thấp
thì chỉ đònh CPAP có thể hữu ích. CPAP
được chỉ đònh bằng cách áp sát mặt nạ
có túi phồng theo lưu lượng hay dụng cụ
hồi sức qua ống qua ống T vào mặt trẻ
và điều chỉnh van kiểm soát lưu lượng
(Hình 8.4) hay van áp lực dương cuối
kỳ thở ra (Hình 8.5) để có được CPAP
mong muốn. Thông thường, áp lực trung
bình từ 4 đến 6 cm H­2O là vừa đủ. Bóng
tự phồng không tạo được CPAP.

Trẻ sanh ra
† Đủ tháng?
† Nước ối trong?
† Trẻ có thở hoặc khóc?
† Trương lực cơ tốt?

Không
30 giây

Thời gian Ước tính

Phổi của trẻ sanh rất non chưa trưởng
thành nên có thể khó thông khí nhưng
cũng rất dễ tổn thương khi thông khí
áp lực dương ngắt quãng. Nếu trẻ tự
thở và nhòp tim > 100 l/p, nên để trẻ
tự tiếp tục thích nghi trong những phút
chuyển tiếp đầu tiên mà không hỗ trợ.
Tuy nhiên, hãy sử dụng các tiêu chuẩn
về thông khí hỗ trợ cho trẻ non tháng
giống như cho trẻ đủ tháng đã được
học (xem lưu đồ). Cần xem xét các lưu
ý đặc biệt sau đây khi thông khí trẻ
non tháng:

† Giữ ấm
† Chỉnh tư thế; làm sạch
đường thở* (nếu cần)
† Lau khô, kích thích thở,
đặt lại tư thế trẻ

† Đánh giá hô hấp, tần số
tim và màu da trẻ

30 giây


Ngưng thở
hoặc TS
tim <100

Trẻ thở, TS tim > 100
nhưng tím
† Cung cấp oxy
Tím kéo dài

† Cung cấp thông khí
áp lực dương *

Bóng phồng
theo lưu lượng
Dụng cụ hồi sức qua ống T
Oxy

Van kiểm soát lưu
lượng

Hình 8.4. Chỉ đònh CPAP với bóng phồng theo lưu lượng

8 - 10

Van áp lực dương
cuối thì thơœ ra

Hình 8.5. Chỉ đònh CPAP với dụng cụ hồi sức qua ống T



Bài

8

Sử dụng áp lực bóp thấp nhất cần thiết để đạt được đáp
ứng mong muốn. Nếu có chỉ đònh thông khí áp lực dương ngắt
quãng vì ngưng thở, nhòp tim < 100 l/p, hay tím kéo dài, áp lực
bóp ban đầu nên vào khoảng 20 - 25 cm H2O là vừa đủ cho hầu
hết các trẻ non tháng. Sau đó, có thể gia tăng áp lực nếu không
có cải thiện nhanh nhòp tim hoặc lồng ngực di động không tốt.
Tuy nhiên, phải cẩn thận tránh làm cho lồng ngực căng phồng
quá mức trong quá trình thông khí trẻ non tháng ngay sau sinh
vì phổi của chúng rất dễ bò tổn thương.
Xem xét chỉ đònh surfactant ở trẻ rất non tháng. Các nghiên
cứu cho thấy chỉ đònh surfactant sau hồi sức có hiệu quả ở các
trẻ non tháng dưới 30 tuần tuổi thai, ngay khi trẻ còn ở phòng
sanh và thậm chí khi còn chưa có biểu hiện suy hô hấp rõ. Tuy
nhiên, chỉ đònh điều trò và thời điểm sử dụng surfactant vẫn
còn bàn cãi. Chỉ đònh surfactant dự phòng được quyết đònh phụ
thuộc từng nơi.

!

Cần hồi sức hoàn tất trước khi bơm surfactant.

Có thể làm gì để giảm nguy cơ tổn thương não?
Não của trẻ sinh trước 32 tuần tuổi thai có một cấu trúc rất mỏng
manh gọi là vùng mầm. Vùng mầm được cấu tạo bởi một hệ
thống mao mạch đan xen rất dễ vỡ, đặc biệt khi thao tác quá
mạnh hay có sự thay đổi nhanh về huyết áp hay nồng độ CO2

trong máu hoặc bất cứ tắc nghẽn hồi lưu tónh mạch nào từ đầu
trẻ. Vùng mầm bò vỡ dẫn đến xuất huyết não thất có thể gây tàn
tật suốt đời. Những khuyến cáo sau đây có thể áp dụng được
cho trẻ sơ sinh ở mọi tuổi thai, nhưng đặc biệt quan trọng khi
hồi sức trẻ non tháng nhằm tránh xuất huyết não thất.
Thao tác nhẹ nhàng. Điều này nghe có vẻ hiển nhiên, tuy
nhiên có thể bò quên khi cả nhóm hồi sức đang lo lắng, cố hồi
sức nhanh chóng và hiệu quả.
Tránh đặt trẻ ở tư thế đầu thấp (Trendelenburg). Bàn hồi
sức nên nằm ngang.
Tránh sử dụng áp lực dương hay CPAP quá mức. Áp lực cần
đủ để giúp gia tăng nhòp tim và thông khí hợp lý, nhưng áp lực
bóp quá mức hay CPAP quá lớn có thể cản trở hồi lưu tónh mạch
từ đầu hay gây tràn khí màng phổi, cả hai điều này đều làm gia
tăng nguy cơ xuất huyết não thất.

8 - 11


Hồi Sức Trẻ Sinh Non
Sử dụng máy đo độ bão hòa oxy và khí máu để điều chỉnh
thông khí và nồng độ oxy từ từ và hợp lý. Thay đổi nhanh
nồng độ CO2 làm thay đổi lưu lượng máu lên não, có thể dẫn
đến nguy cơ xuất huyết.
Không được truyền dòch nhanh. Trong trường hợp cần bồi
hoàn thểâ tích (Xem Bài 6), cần tránh truyền dòch quá nhanh.
Cũng không nên dùng dung dòch ưu trương đường tónh mạch.
Nếu cần điều trò hạ đường huyết bằng dextrose tónh mạch, nên
tránh dùng nồng độ đường khởi đầu lớn hơn 10%.


Những điều lưu lý đặc biệt nào cần biết sau khi
hồi sức một trẻ non tháng thành công?
Hầu hết mọi chuẩn bò về sinh lý để trẻ có thể sống độc lập sau
khi tách khỏi cơ thể mẹ đều diễn ra ở 3 tháng cuối thai kỳ. Nếu
trẻ sanh non, vài sự thích nghi sau sanh không thể diễn ra và
những trẻ non tháng cần hồi sức càng dễ bò stress để sống sót
một cách độc lập. Cần xem xét các lưu ý sau đây khi bắt đầu
điều trò cho trẻ sanh non đã được hồi sức lúc sanh:
Theo dõi đường huyết. Trẻ sanh non có lượng glycogen dự trữ
thấp hơn trẻ đủ tháng. Nếu trẻ cần hồi sức, lượng dự trữ này sẽ
cạn kiệt nhanh chóng. Do đó, trẻ sanh non cần hồi sức khi sanh
sẽ có nguy cơ hạ đường huyết rất cao.
Theo dõi cơn ngưng thở và chậm nhòp tim. Sự kiểm soát hô
hấp ở trẻ non tháng thường không ổn đònh. Triệu chứng lâm
sàng đầu tiên có thể là ngưng thở và sau đó là chậm nhòp tim
nếu có bất thường về nồng độ oxy, CO2, điện giải hay các thông
số chuyển hóa khác (như thường thấy sau khi hồi sức).
Chỉ đònh một lượng oxy và thông khí thích hợp. Sau giai đoạn
hồi sức, trẻ non tháng tiếp tục dễ bò thiếu oxy mô hay tăng oxy
máu. Tiếp tục theo dõi độ bão hòa oxy cho đến khi bạn chắc
rằng trẻ có thể duy trì tình trạng oxy hóa máu bình thường với
khí trời. Nếu trẻ cần phải tiếp tục thông khí áp lực dương, hãy đo
khí máu để hướng dẫn liều lượng thông khí hỗ trợ cần thiết.
Cho trẻ ăn bằng đường miệng chậm và cẩn thận trong khi
vẫn duy trì nuôi ăn tónh mạch. Trẻ non tháng có nguy cơ viêm
ruột hoại tử - một bệnh lý đường ruột đe dọa tính mạng thường
xảy ra khi ruột đã có một giai đoạn bò thiểu dưỡng. Vì thế trẻ sanh
non cần hồi sức có nguy cơ cao bò viêm ruột hoại tử. Nhiều chuyên
gia sơ sinh và chuyên gia bệnh lý đường tiêu hóa tin rằng nên cho
trẻ sơ sinh có nguy cơ viêm ruột hoại tử nhòn ăn hoặc cho ăn chậm

và cẩn thận. Cần nuôi ăn tónh mạch trong thời gian này.

8 - 12

Chú ý hơn đến vấn đề nhiễm trùng. Trẻ sanh non có các cơ chế
miễn dòch chưa trưởng thành và viêm màng ối được cho là nguyên
nhân chính khởi phát chuyển dạ sinh non. Nhiễm trùng bào thai có
thể gây nên tình trạng suy sụp chu sinh vào lúc sanh và cần phải
hồi sức. Nếu một trẻ sanh non có hồi sức lúc sanh và sau đó vẫn còn
triệu chứng thì nên nghi ngờ nhiễm trùng và cần cho kháng sinh.


Bài

8

Những Điểm Chính
1.Non tháng là một nguy cơ thêm vào để cần đến hồi sức vì
•Mất nhiệt nhiều
•Dễ bò tổn thương do tăng oxy mô
•Phổi chưa trưởng thành và điều hòa hô hấp kém
•Não chưa trưởng thành nên dễ xuất huyết
•Dễ nhiễm trùng
•Thể tích máu thấp, làm gia tăng khả năng mất máu
2.Những nguồn bổ sung cần thiết để chuẩn bò cho việc đón trẻ
sanh non bao gồm
•Nhân viên y tế bổ sung đã được huấn luyện, bao gồm
người có kinh nghiệm đặt nội khí quản
•Những biện pháp bổ sung nhằm duy trì thân nhiệt
•Nguồn khí nén

•Bộ trộn oxy
•Máy đo độ bão hòa oxy
3.Trẻ sanh non dễ bò tăng oxy mô. Hãy sử dụng máy đo độ
bão hòa oxy và bộ trộn oxy để dần đạt được độ bão hòa
oxyhemoglobin trong khoảng 85% - 95% trong và ngay sau
hồi sức.
4.Khi thông khí hỗ trợ trẻ non tháng,
• Tuân thủ cùng các tiêu chuẩn để khởi đầu thông khí áp lực
dương ở trẻ đủ tháng.
• Sử dụng áp lực bóp thấp nhất để đạt được đáp ứng vừa đủ.
• Xem xét sử dụng CPAP nếu trẻ tự thở và nhòp tim > 100 l/p
nhưng vẫn còn các khó khăn như thở gắng sức, tím kéo dài
hay độ bão hòa oxy máu thấp.
• Xem xét chỉ đònh surfactant dự phòng.
5.Giảm nguy cơ tổn thương não bằng cách
• Thao tác nhẹ nhàng
• Tránh tư thế Trendelenburg
• Tránh dùng áp lực đường thở cao khi có thể
• Hiệu chỉnh thông khí dần dần dựa trên khám lâm sàng, độ
bão hòa oxy và khí máu.
• Tránh truyền tónh mạch quá nhanh và dùng dung dòch ưu
trương
6.Sau hồi sức một trẻ non tháng,
• Theo dõi và kiểm soát đường huyết
• Theo dõi cơn ngưng thở, chậm nhòp tim hay giảm độ bão
hòa oxy và can thiệp kòp lúc
• Theo dõi và kiểm soát tình trạng oxy hóa máu và thông khí
• Cân nhắc vấn đề trì hoãn cho ăn đường miệng nếu có tổn
thương chu sinh đáng kể
• Chú ý hơn đến vấn đề nhiễm trùng


8 - 13


Hồi Sức Trẻ Sinh Non

Bài 8 Ôn Tập
(Đáp án ở phần sau.)
1. Kể 5 yếu tố làm tăng nguy cơ cần hồi sức ở trẻ sinh non.

2. Cần phải chuẩn bò thêm những nguồn bổ sung nào cho một
trẻ sinh non khoảng 30 tuần?

3. Bạn vừa bật đèn sưởi lên để chuẩn bò cho một trẻ sinh non
27 tuần sắp ra đời. Bạn có thể cần gì nữa để duy trì nhiệt độ
cho trẻ?

4. Một trẻ được sinh lúc 30 tuần tuổi thai. Trẻ cần thông khí áp
lực dương vì nhòp tim ban đầu là 80 l/p dù đã kích thích da.
Trẻ đáp ứng nhanh chóng bằng cách gia tăng nhòp tim và tự
thở. Tại thời điểm 2 phút tuổi, bé tự thở, nhòp tim 140 l/p và
đang thở CPAP với mặt nạ có túi phồng theo lưu lượng với
FiO2 50%. Độ bão hòa oxy đo được lúc này là 85% và đang
gia tăng. Bạn nên (tăng nồng độ oxy) (giảm nồng độ oxy)
(giữ nguyên nồng độ oxy).
5. Các dụng cụ có thể sử dụng để tạo áp lực dương liên tục (có
thể chọn nhiều câu đúng):
A. Túi tự phồng
B. Túi phồng theo lưu lượng
C. Dụng cụ hồi sức qua ống T


8 - 14


Bài

8

6. Để giảm nguy cơ xuất huyết não thì tư thế tốt nhất là (bàn
hồi sức nằm ngang) (đầu thấp).
7. ƠŒ trẻ non tháng, nên truyền dòch tónh mạch (nhanh) (chậm).
8. Liệt kê 3 khuyến cáo khi điều trò trẻ non tháng đã được hồi
sức.

8 - 15


Hồi Sức Trẻ Sinh Non

Đáp án
1. Các yếu tố nguy cơ bao gồm
• Dễ mất nhiệt
• Mô dễ tổn thương khi có quá nhiều oxy
• Các cơ yếu nên hô hấp khó khăn
• Phổi thiếu surfactant
• Hệ miễn dòch chưa trưởng thành
• Mạch máu não dễ vỡ
• Thể tích máu nhỏ
2. Các nguồn bổ sung bao gồm
• Nhân lực

• Phương tiện kiểm soát nhiệt độ
• Nguồn khí nén
• Bộ trộn khí
• Máy đo độ bão hòa oxy
3. Cần lưu ý thêm
• Tăng nhiệt độ của phòng sanh
• Hoạt hóa đệm sưởi ấm cơ động
• Chuẩn bò túi chất dẻo
• Chuẩn bò lồng ấp vận chuyển
4. Giữ nguyên nồng độ oxy cũ.
5. Có thể chỉ đònh thông khí áp lực dương liên tục với túi phồng
theo lưu lượng hoặc với dụng cụ hồi sức qua ống T.
6. Tư thế tốt nhất là bàn nằm ngang.
7. Nên truyền dòch tónh mạch chậm.
8. Sau khi hồi sức,
• Kiểm tra đường huyết
• Theo dõi cơn ngưng thở
• Kiểm soát sự oxy hóa máu
• Xem xét trì hoãn cho ăn đường miệng
• Chú ý hơn đến vấn đề nhiễm trùng

8 - 16


BÀI

Y Đức và Chăm Sóc lúc
Chấm Dứt Cuộc Sống

9


Trong Bài 9 bạn sẽ học
† Các nguyên tắc đạo đức liên quan đến việc bắt
đầu và ngưng hồi sức
† Làm thế nào giao tiếp được với cha mẹ treœ và
thuyết phục họ cùng ra một quyết đònh về đạo
đức với bạn
† Khi nào nên ngưng hồi sức
† Phaœi làm gì khi bạn chưa chắc chắn về tiên lượng
cuœa treœ
† Tiếp tục trong bao lâu khi treœ không đáp ứng với
hồi sức
† Phaœi làm gì khi treœ chết
† Làm thế nào để giúp cha mẹ treœ vượt qua giai
đoạn khuœng hoaœng
† Làm thế nào để giúp đỡ êkíp trực vượt qua giai
đoạn khuœng hoaœng

9-1


Y Đức và Chăm Sóc lúc Chấm Dứt Cuộc Sống
Chú ý: Dù bài này dành cho thành viên ra quyết đònh về y khoa
của đội hồi sức, tất cả các thành viên của đội nên hiểu những lý
do nằm sau mỗi quyết đònh. Nên có sự nâng đỡ thống nhất càng
nhiều càng tốt cho cha mẹ treœ trong giai đoạn khủng hoảng này.
Bài này đề cập đến sự nâng đỡ tinh thần cho “cha mẹ”, mặc dù
đôi khi chỉ có một mình cha hoặc mẹ trong cơn khủng hoảng,
hoặc đôi khi là cả gia đình hoặc những người có liên quan. Bài
này áp dụng cho các nhân viên y tế tham gia trong hồi sức sơ

sinh ở tất cả các tuyến cũng như các bác só gia đình đã từng có
kinh nghiệm về tử vong sơ sinh.
Số liệu về tỉ lệ tử vong và tỉ lệ bệnh tật theo tuổi thai có thể tìm ở
trang web Chương trình Hồi sức Sơ sinh- Neonatal Resuscitation
Program (NRP) (htpp://www.aap.org/nrp).
Những khuyến cáo trong bài này dựa trên nền văn hóa Hoa Kỳ
nhưng cần thay đổi cho phù hợp với nền văn hóa cuœa mỗi đất
nước. Cũng cần biết rằng những khuyến cáo này chỉ dựa trên
những kết quaœ, kinh nghiệm hiện tại, nên không phaœi là bất
biến trong tương lai.

Trường hợp 9.
Chăm sóc trẻ không thể hồi sức
Một sản phụ mang thai lần thứ 3 nhập viện vào khoa sản của
một bệnh viện ở vùng nông thôn lúc thai 23 tuần tuổi với cơn
gò, sốt, và vỡ ối. Tuổi thai được dự đoán bằng siêu âm vào tam
cá nguyệt thứ nhất và thứ hai. Bác só sản yêu cầu bạn cùng với
Bác só nói chuyện với cha mẹ về những biến chứng của cuộc
sanh khi tuổi thai còn nhỏ. Trước buổi gặp mặt, cả hai thảo luận
về những thống kê tử vong trong khu vực trong 5 năm qua và
thông tin quốc gia về tỉ lệ bệnh tật ơœ những treœ sinh non 23
tuần tuổi thai và nghi ngờ có viêm màng ối. Bác só sản khuyên
không nên dùng thuốc giảm gò vì nghi ngờ có viêm màng ối
và khuyên không chuyển viện bà mẹ vì chuyển dạ đang tiến
triển quá nhanh. Cả hai bạn vào phòng bà mẹ, tự giới thiệu, và
đề nghò những người thăm viếng đến phòng đợi trong khi bạn
nói chuyện với cha mẹ, trừ khi cha mẹ muốn họ cùng ở lại. Tivi
được tắt và cả hai ngồi trên ghế cạnh giường bà mẹ.

9-2



Bài

9

Bác só sản mô tả kế họach chăm sóc sản khoa. Bạn giải thích về
những biến chứng có thể xảy ra đối với trẻ cực non kèm viêm
màng ối, bao gồm cả số liệu về tỉ lệ tử vong, tỉ lệ bệnh tật và
một số kỳ vọng vào chăm sóc tăng cường sơ sinh. Bạn mô tả
rằng sẽ có sẵn đội hồi sức cho cuộc sanh, những thủ thuật nào
được thực hiện để cứu sống trẻ, và rằng đôi khi cha mẹ có thể
lựa chọn là không nỗ lực hồi sức dựa trên những nguy cơ liên
quan đến tiên lượng. Cha mẹ treœ nói rằng “hãy làm mọi cách có
thể nếu có bất kỳ cơ hội nào cứu sống đứa bé”.
Hơn một giờ sau, chuyển dạ tiến triển, cuộc sanh sắp xảy ra, và
đội chuyển viện sơ sinh của trung tâm y tế vùng được gọi đến.
Dụng cụ thích hợp và êkíp đã được chuẩn bò cho cuộc sanh trẻ
cực non. Đứa treœ được mang đến bàn hồi sức có da mỏng trong
suốt, không có trương lực cơ và thở yếu. Có mùi hôi nghó là do
viêm màng ối. Đội hồi sức bắt đầu thực hiện các bước hồi sức
đầu tiên và bóp bóng qua mặt nạ, lúc này nhòp tim khoảng 40
l/p. Tiến hành đặt nội khí quản và tiếp tục bóp bóng qua nội
khí quản. Tuy nhiên, mặc dù tiếp tục hồi sức tích cực, nhòp tim
giảm dần và bác só nhi giải thích với cha mẹ trẻ là hồi sức đã
vô hiệu. Đội hồi sức rút nội khí quản bọc đứa treœ trong một cái
chăn sạch, và hoœi cha mẹ trẻ xem họ có muốn bế đứa trẻ không.
Họ muốn như vậy và một thành viên của đội ở lại để nâng đỡ
họ. Một tấm hình được chụp và đưa cho cha mẹ trẻ. Đứa trẻ
được thông báo là tử vong khi không còn dấu hiệu sinh tồn.

Hôm sau, một thành viên của êkíp trực trở lại phòng bà mẹ,
chia buồn và trả lời những thắc mắc về quá trình hồi sức và hoœi
về việc tử thiết. Một ngày sau, đám tang được tổ chức ở nhà.
Khoảng 1 tháng sau, một thành viên của êkíp trực gọi cho cha
mẹ trẻ, báo lòch hẹn để thảo luận về kết quả tử thiết và những
vấn đề nhằm giúp cha mẹ và anh chò em đứa trẻ có thể chấp
nhận sự mất mát và trả lời những thắc mắc còn lại về sự tử vong
của con họ.

9-3


Y Đức và Chăm Sóc lúc Chấm Dứt Cuộc Sống

Nguyên tắc y đức nào áp dụng cho hồi sức sơ sinh?
Nguyên tắc y đức của hồi sức sơ sinh không khác so với hồi sức
ở trẻ lớn và người lớn. Nguyên tắc y đức chung cho y khoa bao
gồm tôn trọng quyền tự do quyết đònh cuộc sống của mỗi người
(quyền tự quyết), làm những điều có lợi cho người khác (tính từ
tâm), tránh không làm hại người khác (không ác tâm) và đối xử
với mọi người chân thật và công bằng (tính công bằng). Những
nguyên tắc này ngụ ý tại sao chúng ta yêu cầu cần có sự đồng
ý của bệnh nhân trước khi tiến hành điều trò. Nguyên tắc này
có ngoại lệ gồm trường hợp khẩn cấp đe dọa mạng sống và
bệnh nhân không khả năng ra quyết đònh. Hồi sức sơ sinh là
một điều trò y khoa phức tạp do thường gặp cả hai trường hợp
ngoại lệ này.
Không giống như người lớn, trẻ không thể tự quyết đònh và
không thể hiện được ước muốn của mình. Người quyết đònh thay
thế phải được xác đònh để chòu trách nhiệm chăm sóc tốt nhất

cho trẻ. Cha mẹ của trẻ là người đại diện quyết đònh tốt nhất
cho con của họ. Để cha mẹ hoàn thành vai trò này, họ cần có
những thông tin rõ ràng, chính xác, chân thật về những nguy
cơ và lợi ích của mỗi lựa chọn điều trò. Hơn nữa, họ phải có đủ
thời gian để xem xét mỗi lựa chọn, đặt những câu hỏi và tìm
những chọn lựa khác. Không may, công việc hồi sức thường là
khẩn cấp với rất ít cơ hội để có được sự đồng thuận đầy đủ trước
khi tiến hành. Thậm chí khi bạn có cơ hội để gặp cha mẹ treœ,
việc không chắc chắn về mức độ dò tật bẩm sinh, tuổi thai thật
sự, khả năng sống sót và khả năng có những di chứng nặng,
thường làm cho họ rất khó quyết đònh trước khi treœ được sinh ra
rằng điều gì là tốt nhất cho trẻ. Trong một số ít trường hợp, đội
chăm sóc sức khỏe có thể kết luận rằng quyết đònh của cha mẹ
là không hợp lý và không phaœi là tốt nhất cho trẻ.
NRP đồng ý với những trình bày sau đây của Bộ luật Y đức của
Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (AMA: American Medical Association):
Yếu tố cần xem xét đầu tiên cho việc quyết đònh để duy trì sự sống cho
trẻ sơ sinh bệnh nặng là điều gì là tốt nhất cho trẻ. Các yếu tố sau cần
xem xét:
1. Cơ hội điều trò thành công
2. Các nguy cơ liên quan đến điều trò và không điều trò
3. Mức độ kéo dài cuộc sống của mỗi phương pháp điều trò thành công
4. Sự đau đớn và không thoải mái liên quan đến điều trò
5. Chất lượng cuộc sống mong đợi đối với trẻ có hay không có điều trò
(American Medical Association, Council on Ethical and Judicial Affairs.
Code of Medical Ethics: Current Opinions with Annotations, 2004–2005 ed.
Chicago, IL: American Medical Association; 2002:92 [sect 2.215])

9-4



Bài

9

Những luật gì áp dụng cho hồi sức sơ sinh?
Không có luật nào của liên bang Hoa Kỳ bắt buộc cho hồi sức
ở phòng sanh trong tất cả các tình huống. Có thể có luật ở khu
vực của bạn áp dụng cho chăm sóc trẻ sơ sinh ở phòng sanh.
Nhân viên y tế cần biết về luật ở nơi họ làm. Nếu bạn không
chắc chắn về luật trong khu vực của bạn, bạn nên tham khảo
luật sư hoặc hội đồng y đức của bệnh viện. Trong hầu hết các
tình huống, khi cha mẹ và các chuyên gia y tế đồng ý rằng nếu
can thiệp hơn nữa cũng vô ích, chỉ kéo dài thời gian đến cái
chết hoặc di chứng đã quá nặng nề thì việc không hồi sức hoặc
ngưng hồi sức được xem là hợp pháp và có đạo đức.

Cha mẹ đóng vai trò gì trong quyết đònh về việc
hồi sức?
Cha mẹ có vai trò đầu tiên trong việc quyết đònh mục tiêu cuœa
các điều trò cho con cuœa họ. Tuy nhiên, sự đồng thuận với cha
mẹ nên dựa trên những thông tin tin cậy và đầy đủ, và điều này
chỉ có được sau khi trẻ ra đời và có thể đến vài giờ sau sanh.

!

Nên cẩn thận khi hứa chắc với cha mẹ treœ về việc không
hay bắt đầu hồi sức trước khi có những thông tin đầy đủ.

Trong những trường hợp nào, việc không bắt đầu

hồi sức là phù hợp với đạo đức?
Cuộc sanh những trẻ cực non và những trẻ có những bất thường
bẩm sinh nặng thường làm nảy sinh câu hỏi nên bắt đầu hồi sức
cho trẻ hay không. Mặc dù khả năng sống sót của trẻ có tuổi
thai từ 22-25 tuần sẽ tăng lên khi tuổi thai tăng dần từng tuần,
tần suất chậm phát triển tâm thần mức độ vừa và nặng cao trong
số các trẻ còn sống. Khi tuổi thai, cân nặng lúc sanh và/hoặc
những dò tật bẩm sinh cho thấy chắc chắn là treœ sẽ tử vong sớm,
hoặc khaœ năng treœ bò tàn tật nặng nề là rất cao, thì không có chỉ
đònh hồi sức, ngoại trừ một số trường hợp đặc biệt do yêu cầu
của cha mẹ. Các ví dụ như sau:
• Sơ sinh có tuổi thai được xác đònh dưới 23 tuần hoặc cân nặng
lúc sanh dưới 400 gram
• Vô não
• Chắc chắn bò hội chứng tam nhiễm sắc thể 13 hay 18

9-5


Y Đức và Chăm Sóc lúc Chấm Dứt Cuộc Sống
Trong trường hợp tiên lượng không chắc chắn, ơœ ranh giới giữa
tiên lượng sống rất thấp và khaœ năng tàn tật cao, và gánh năng
di chứng ơœ treœ lớn, một số cha mẹ yêu cầu không hồi sức. Ví
dụ như một đứa trẻ được sinh ra với tuổi thai 23-24 tuần. Trong
những trường hợp này, nên hỗ trợ cho quan điểm cha mẹ về
việc bắt đầu hồi sức hay không hồi sức.
Những khuyến cáo này nên được áp dụng dựa trên các dự hậu
hiện tại của từng nơi và mong muốn của cha mẹ. Nên cân nhắc
khi đưa ra các quyết đònh không thể thay đổi về nỗ lực hồi sức
hay không trước khi trẻ ra đời khi không thể tiên lượng chắc

chắn về tuổi thai và cân nặng lúc sinh. Khi tham vấn cho cha
mẹ, cần cho họ biết những quyết đònh về hồi sức cho trẻ trước
khi sanh có thể được điều chỉnh tại phòng sanh, phụ thuộc vào
tình trạng của trẻ lúc sanh và sự đánh giá tuổi thai sau sanh.

!

Trừ khi được thụ tinh trong ống nghiệm, các kỹ thuật sản
khoa ước lượng tuổi thai chính xác ± 1-2 tuần, cân nặng lúc
sanh chính xác ± 15%-20%. Một sai số nhỏ 1-2 tuần về tuổi
thai hay 100-200 gram về cân nặng lúc sanh cũng có ảnh
hưởng đến sự sống còn và tàn tật về sau cho trẻ. Cũng vậy,
cân nặng thai nhi cũng có thể lầm nếu có sự chậm phát
triển trong tử cung. Những điều không chắc chắn này càng
nhấn mạnh tầm quan trọng của việc không nên quyết đònh
chắc chắn là không hồi sức cho trẻ cho đến khi bạn có cơ
hội khám trẻ sau sanh.

Có khi nào bạn hồi sức cho trẻ trái với mong muốn
của cha mẹ?
Mặc dù cha mẹ được xem là người ra quyết đònh tốt nhất cho
trẻ, nhưng nhân viên y tế có nghóa vụ hợp pháp và hợp đạo đức
trong việc thực hiện những chăm sóc thích hợp cho trẻ dựa trên
những thông tin y khoa hiện tại và sự đánh giá lâm sàng. Trong
trường hợp khả năng sống cao và nguy cơ tàn tật có thể chấp
nhận được, hồi sức cho trẻ gần như luôn được chỉ đònh. Khi đội
chăm sóc sức khỏe không thể có được sự đồng ý của cha mẹ
về chiến lược điều trò hợp lý, nên hội chẩn với hội đồng y đức
của bệnh viện hoặc luật sư pháp lý. Nếu không có đủ thời gian
để hội chẩn với các nơi, và bác só điều trò chòu trách nhiệm đã

kết luận rằng quyết đònh của cha mẹ không là tốt nhất cho trẻ,
điều thích hợp là hồi sức cho trẻ bất kể sự phản đối của cha mẹ.
Các tài liệu chính xác của cuộc thảo luận với cha mẹ cũng như
các tài liệu nền tảng cho các quyết đònh là cần thiết.

9-6


Bài

9

Cần thảo luận gì với cha mẹ trước cuộc sanh có
nguy cơ rất cao?
Gặp gỡ với cha mẹ trước một cuộc sanh có nguy cơ rất cao là
điều quan trọng với cả cha me và nhân viên y tế. Cả nhân viên
sản khoa và nhân viên sẽ chăm sóc cho trẻ sau khi sanh cùng
nói chuyện với cha mẹ. Các nghiên cứu cho thấy rằng quan
điểm của sản khoa và sơ sinh thường khác nhau. Nếu có thể, sự
khác biệt này nên được thảo luận trước khi gặp cha mẹ để có
được sự thống nhất thông tin. Đôi khi bà mẹ đang ở giai đoạn
chuyển dạ hoạt động, có veœ như không có đuœ thời gian cho
những cuộc thảo luận như vậy. Tuy nhiên, không nên trì hoãn
cuộc gặp mặt. Cuộc gặp gỡ tiếp theo có thể cần thiết nếu tình
huống thay đổi vài giờ hoặc vài ngày sau đó.

Bạn nên nói gì khi gặp cha mẹ trong buổi tham
vấn trước một cuộc sanh có nguy cơ cao?
Thảo luận trước khi sanh tạo cơ hội để bắt đầu thiết lập mối
quan hệ chân thật, cung cấp những thông tin quan trọng, thiết

lập các mục tiêu thực tế và hỗ trợ cha mẹ để có quyết đònh đúng
cho trẻ. Nếu không thể gặp cha mẹ cùng với thành viên của
nhóm sản khoa, nên biết được bệnh sử trước khi gặp và xem lại
kế họach điều trò sản khoa trong suốt cuộc gặp để có sự chăm
sóc phối hợp và thống nhất. Bạn nên có kiến thức về các số liệu
tiên lượng trước mắt và lâu dài ở trong nước và tại bệnh viện về
trẻ sơ sinh cực non hoặc có dò tật bẩm sinh. Nếu cần thiết, cần
hội chẩn các chuyên gia ở các trung tâm trong khu vực của bạn
để có những thông tin cập nhật. Nếu có thể, gặp mặt cha mẹ
trước khi bà mẹ dùng thuốc vì thuốc có thể làm cho bà mẹ khó
hiểu và khó nhớ cuộc trò chuyện với bạn và trước khi vào giai
đoạn cuối của cuộc chuyển dạ.
Trước khi gặp mặt cha mẹ, kiểm tra cùng với điều dưỡng chăm
sóc bà mẹ để chắc chắn đó là thời điểm thích hợp để thảo luận.
Nếu có thể, nên có điều dưỡng cùng tham gia. Nếu cần thông
dòch viên, nên chọn thông dòch viên trong bệnh viện và có bằng
cấp về y khoa, chứ không phaœi là người thân của bệnh nhân, và
dùng những từ đơn giản và trực tiếp để chắc chắn rằng thông
tin được truyền đạt chính xác. Trong cuộc họp, tốt nhất là bạn
ngồi ngang tầm với bà mẹ và tránh biểu lộ vẻ vội vã. Điều quan
trọng là sử dụng ngôn ngữ rõ ràng, đơn giản, không dùng từ y
khoa. Ngưng trò chuyện khi bà mẹ có cơn gò hay có thủ thuật
như lấy sinh hiệu. Tiếp tục cuộc trò chuyện khi bà mẹ có thể
tập trung vào các thông tin mà bạn cung cấp.

9-7


Y Đức và Chăm Sóc lúc Chấm Dứt Cuộc Sống
Bao gồm các chi tiết sau:

• Giải thích sự đánh giá của bạn về cơ hội sống và di chứng
có thể có cuœa treœ dựa trên những thống kê trong khu vực và
quốc gia. Càng chính xác càng tốt, tránh tiên lượng xấu quá
mức hoặc quá tốt không thực tế.
• Nếu không có khả năng cứu sống trẻ, và lựa chọn có thể
chấp nhận là liệu pháp tạm thời hoặc chăm sóc làm dòu, hãy
đừng tránh né giaœi pháp này. Thảo luận vấn đề này sẽ khó
khăn cho cả bạn và cha mẹ, nhưng điều quan trọng là mỗi
người hiểu được mong đợi của người kia. Khi thaœo luận về
các lựa chọn, hầu hết các cha mẹ nhanh chóng nêu rõ là họ
muốn bạn làm gì. Bạn có thể đaœm baœo với họ rằng bạn sẽ nỗ
lực để giúp đỡ mong muốn của họ, nhưng quan trọng là cần
cho cha mẹ biết những quyết đònh về điều trò cho trẻ trước
khi sanh có thể sẽ được điều chỉnh tại phòng sanh phụ thuộc
vào tình trạng của trẻ lúc sanh, đánh giá tuổi thai sau sanh và
đáp ứng của trẻ với hồi sức.
• Nếu liệu pháp tạm thời hoặc chăm sóc làm dòu có thể chấp
nhận (cần khẳng đònh lại tình trạng của trẻ như trên), đảm
bảo với cha mẹ rằng sự chăm sóc tập trung để phòng ngừa
hoặc làm giảm sự đau đớn. Giải thích rằng trong trường hợp
này trẻ sẽ tử vong, nhưng thời gian có thể là vài phút đến vài
giờ sau sanh. Vì đây là vấn đề rất nhạy caœm, cần thảo luận
cách để gia đình có thể tham gia và cho phép họ có thêm
những đề nghò/yêu cầu
• Giải thích nơi sẽ hồi sức, và ai sẽ có mặt tại phòng sanh và
vai trò của họ là gì. Sẽ có những sự việc diễn ra rất khác so
với những gì họ tưởng tượng ban đầu.
• Cho cha và mẹ (hoặc người hỗ trợ) có thời gian để thảo luận
riêng về những gì bạn đã nói với họ. Một số cha mẹ muốn
tham vấn với các thành viên khác của gia đình hoặc với

người tu hành. Sau đó họ sẽ gặp bạn để khẳng đònh là họ
hiểu những gì có thể xảy ra và bạn hiểu những mong muốn
của họ.

9-8


Bài

!

9

Sau khi gặp cha mẹ treœ, hãy ghi tóm tắt lại cuộc nói chuyện
vào bảng theo dõi của bà mẹ.

Xem xét lại những gì bạn đã thảo luận với nhân viên sản khoa
và đội hồi sức của bệnh viện bạn. Nếu có quyết đònh không hồi
sức, hãy bảo đảm rằng tất cả các thành viên trong đội của bạn
bao gồm cả nhân viên trực và sản khoa đều được thông báo và
đồng ý với quyết đònh này. Nếu không có sự đồng ý, cần thảo
luận thêm và cần tham khảo thêm ý kiến của các chuyên gia
nếu cần.

Bạn nên làm gì nếu bạn không chắc chắn là trẻ có
thể sống hoặc có di chứng nặng khi bạn khám trẻ
ngay sau khi sanh?
Nếu cha mẹ không chắc là mọi việc sẽ diễn tiến ra sao hoặc
khi khám trẻ bạn cho rằng việc đánh giá tuổi thai trước sanh là
không đúng, việc tiến hành các bước hồi sức ban đầu cho phép

có thêm thời gian để thu thập những thông tin lâm sàng đầy đủ
hơn và xem xét lại tình huống này cùng với cha mẹ. Một khi
cha mẹ và bác só có cơ hội đánh giá thêm về lâm sàng, họ có
thể quyết đònh ngưng can thiệp tích cực và tiến hành sự chăm
sóc làm dòu. Nên chú ý rằng, mặc dù không có sự khác biệt về
y đức giữa từ chối không hồi sức và ngưng hồi sức, nhưng nhiều
người cảm thấy ngưng hồi sức khó khăn hơn. Tuy nhiên, ngưng
hồi sức sau khi đã hồi sức cho phép có thời gian để có thêm
thông tin tiên lượng. Cách giaœi quyết này thích hợp hơn cho cha
mẹ, họ cảm thấy dễ chòu hơn khi thấy bạn đã cố gắng. Bạn nên
tránh trường hợp khởi đầu quyết đònh không hồi sức, nhưng vài
phút sau sinh lại hồi sức tích cực vì thay đổi kế họach. Nếu trẻ
được cứu sống sau khi hồi sức chậm trễ, nguy cơ tàn tật nặng
về sau có thể tăng.

9-9