BÀI

Đặt Nội Khí Quản

5

Trong Bài 5 bạn sẽ học
† Chỉ đònh đặt nội khí quản trong khi hồi sức
† Cách chọn và chuẩn bò dụng cụ thích hợp cho
việc đặt nội khí quản
† Cách sử dụng đèn soi thanh quản để đặt ống
nội khí quản
† Cách xác đònh ống nội khí quản nằm trong
khí quản
† Cách sử dụng nội khí quản để hút phân su từ
khí quản
† Cách sử dụng nội khí quản cho thông khí áp
lực dương

5-1


Đặt Nội Khí Quản

Khi nào cần đặt nội khí quản?

Thời gian Ước tính

Đặt nội khí quản có thể được thực hiện
Trẻ sanh ra
vào những thời điểm khác nhau trong

khi hồi sức như các chỉ đònh trong các
dấu hoa thò trong lưu đồ sau. Trường hợp
† Đủ tháng?
† Nước ối trong?
2 (Bài 2, trang 2-3) đã minh họa một thời
† Trẻ có thở hoặc khóc?
điểm như vậy, đó là đặt nội khí quản để
† Trương lực cơ tốt?
hút phân su. Trường hợp 4 (Bài 4, trang
4-2) minh họa một thời điểm khác, khi
Không
bóp bóng giúp thở không hiệu quả và
đặt nội khí quản giúp cải thiện thông
30 giây
† Giữ ấm
khí và dễ dàng phối hợp thông khí và
† Chỉnh tư thế; làm sạch
đường thở* (nếu cần)
ấn ngực. Thời điểm đặt nội khí quản
† Lau khô, kích thích thở,
được xác đònh bởi nhiều yếu tố. Một
đặt lại tư thế trẻ
trong những yếu tố đó là kỹ năng đặt
nội khí quản của người hồi sức. Người
không thông thạo đặt nội khí quản nên
gọi người giúp và chú trọng vào cung
† Đánh giá hô hấp, tần số
tim và màu da trẻ
cấp thông khí hiệu quả bằng mặt nạ
và dụng cụ áp lực dương hơn là mất

Trẻ thở, TS tim > 100
thời gian quý báu cho việc cố gắng đặt
nhưng tím
Ngưng thở
nội khí quản. Những yếu tố khác ảnh
hoặc TS
† Cung cấp oxy
hưởng đến thời điểm đặt nội khí quản
tim <100
30 giây
bao gồm:
Tím kéo dài
•Nếu có phân su và đứa trẻ bò suy hô
hấp, giảm trương lực cơ hay chậm
† Cung cấp thông khí
nhòp tim, đầu tiên bạn cần phải đặt
áp lực dương *
nội khí quản trước khi bắt đầu bất cứ
biện pháp hồi sức nào khác.
TS tim <60
TS tim >60
•Nếu thông khí áp lực dương không
cải thiện tốt lâm sàng, nếu lồng ngực
† Cung cấp thông khí áp lực dương*
cử động kém hoặc nếu nhu cầu thông
30 giây
† Tiến hành ấn tim*
khí áp lực dương kéo dài hơn vài
TS tim <60
phút, bạn có thể quyết đònh đặt nội

khí quản để cải thiện hiệu quả và dễ
† Cho epinephrine*
dàng hỗ trợ thông khí.
•Nếu cần ấn ngực, đặt nội khí quản sẽ
làm thuận lợi cho việc phối hợp ấn
* Có thể cân nhắc đặt nội khí quản trong một số bước.
ngực và thông khí và tăng hiệu quả tối
đa cho mỗi nhòp thở áp lực dương.
•Như bạn sẽ học trong bài tiếp theo, nếu cần kích thích tim bằng
epinephrine, nội khí quản là đường thường dùng để cho epinephrine
trực tiếp trong khi đang thiết lập đường tónh mạch. Tình huống này
cũng cần đặt nội khí quản.

5-2


Bài

5

Cũng có một số chỉ đònh đặt NKQ đặc biệt như sanh cực non,
bơm surfactant và nghi ngờ thoát vò cơ hoành. Những chỉ đònh
này được thảo luận trong Bài 7 và 8.

Những phương pháp gì thay thế cho việc đặt nội
khí quản?
Mặt nạ úp lên lối vào thanh quản (Hình 5.1) được xem là một
phương pháp thay thế hiệu quaœ để hỗ trợ thông khí khi thông
khí áp lực dương bằng bóng và mặt nạ hoặc mặt nạ và dụng
cụ hồi sức qua ống T không hiệu quả và không thể đặt NKQ

hoặc đặt NKQ thất bại. Tuy nhiên, không có nhiều tài liệu về sử
dụng ống mặt nạ thanh quản trong hồi sức sơ sinh. Kinh nghiệm
dùng ống mặt nạ thanh quản ở sơ sinh non tháng hoặc nhuộm
phân su càng ít hơn nữa. Nếu bệnh viện của bạn dùng ống mặt
nạ thanh quản để hồi sức sơ sinh, bạn phải có sẵn các ống này
trong khay hồi sức và có nhân lực đã được huấn luyện đặc biệt
để sưœ dụng ống. Các chi tiết về đặt ống mặt nạ thanh quản được
nói đến trong phần phụ lục của bài này.

Ống nối 15mm

Đường bơm khí

Bóng chèn

Ống thở
Bóng dẫn đường bơm phồng

Van
Thanh mở

Hình 5.1. Ống mặt nạ thanh quản

5-3


Đặt Nội Khí Quản

Cần những dụng cụ gì?
Những dụng cụ cần thiết để

đặt NKQ nên có đầy đủ cùng
lúc và luôn sẵn sàng. Mỗi
phòng sanh, phòng dưỡng
nhi và phòng cấp cứu nên
có ít nhất một bộ đầy đủ các
dụng cụ sau đây (Hình 5.2):

4

3

9
8
2

1. Đèn soi thanh quản kèm
thêm pin và bóng thay thế.
2. Lưỡi đèn: thẳng tốt hơn
cong, số 1 cho trẻ đủ
tháng, số 0 cho trẻ non
tháng, số 00 cho trẻ cực
non.

1
7
6

11

5


3. Ống NKQ với đường kính
trong 2.5, 3.0, 3.5 và 4.0
mm.

10

4. Que thông nòng (không
bắt buộc) phù hợp với
từng ống NKQ trong bộ
này.
5. Dụng cụ phát hiện hoặc
theo dõi CO2.
OR

6. Máy hút đàm với ống hút
10F hoặc lớn hơn, kèm
ống 5F, 6F hoặc 8F để hút
qua NKQ.
7. Băng cuộn ½ hoặc ¾ inch
hoặc dụng cụ cố đònh NKQ.

12
12
Hình 5.2. Dụng cụ hồi sức sơ sinh

8. Kéo.
9. Ống thở qua miệng.
10.Máy hút phân su.
11.Ống nghe (tốt nhất loại dành riêng cho sơ sinh).

12.Dụng cụ áp lực dương, đồng hồ áp suất (không bắt buộc đối với bóng tự phồng) và
dây oxy. Bóng tự phồng phải có bộ phận dự trữ oxy.
5-4


Bài

5

Bộ dụng cụ này nên để trong một hộp được
chú thích rõ ràng và đặt ở một nơi có thể sẵn
sàng sử dụng.
Đặt NKQ là một thủ thuật sạch. Ống NKQ
và que thông nòng phải sạch và tránh nhiễm
khuẩn. Phải rửa sạch lưỡi và cán đèn sau mỗi
lần sử dụng.

Dùng ống NKQ loại nào là tốt nhất?
Ống NKQ được đặt trong bao vô trùng và nên
được sử dụng bằng kỹ thuật sạch. Đường kính
phải đồng nhất suốt chiều dài ống, phần gần
đầu ống không bò thuôn nhỏ lại (Hình 5.3).
Trong khi đặt NKQ, bất lợi của loại ống này
là phần rộng của ống sẽ che khuất khí quản.
Cũng vậy, ống NKQ có ngạnh dễ gây tắc nghẽn
và gây chấn thương dây thanh.
Hầu hết các ống NKQ sơ sinh đều có vệt đen
gần đầu ống, được gọi là “mốc dây thanh”
(Hình 5.4). Khi đưa ống NKQ vào, mốc này
phải nằm ngay mức dây thanh. Với vò trí này,

đầu ống sẽ nằm phía trên chỗ chia đôi của khí
quản (carina).
Chiều dài khí quản của trẻ non tháng ngắn
hơn trẻ đủ tháng -3 so với 5-6 cm. Do đó, ống
càng nhỏ, mốc dây thanh càng gần với đầu
ống. Tuy nhiên, vò trí mốc dây thanh trên ống
có khác nhau giữa những nhà sản xuất.

Đúng
(đường kính đồng nhất)

Sai
(ống thuôn nhỏ phần đầu)
Hình 5.3. Ống NKQ có đường kính đồng nhất thích hợp
với sơ sinh
Dây thanh âm
Vạch
dây thanh

Carina

Mặc dù bóng chèn luôn có sẵn ở vò trí mốc dây
thanh, nhưng trong hồi sức sơ sinh không cần
sử dụng bóng chèn khi đặt NKQ.
Phần lớn NKQ sơ sinh đều có vạch cm dọc
theo ống để biết khoảng cách từ đó đến đầu
ống. Phần sau bạn sẽ học cách sử dụng số đo
này để biết độ sâu thích hợp của ống NKQ.

2.5mm 3.0mm


3.5mm

4.0mm

Hình 5.4. Đặc điểm ống NKQ dùng trong hồi sức sơ sinh

5-5


Đặt Nội Khí Quản

Bạn chuẩn bò ống NKQ như thế nào?
Chọn ống có kích cỡ phù hợp.
Kích cỡ ống (mm)
(đường kính trong)

Cân nặng
(g)

Tuổi thai
(tuần)

2.5

Dưới 1.000

Dưới 28

3.0


1.000-2.000

28-34

3.5

2.000-3.000

34-38

4.0

Trên 3.000

Trên 38

Bảng 5.1. Kích cỡ ống NKQ theo cân nặng và tuổi thai

Một khi tiến hành hồi sức, thời gian rất hạn hẹp, do đó việc chuẩn
bò dụng cụ trước một cuộc sanh dự đoán có nguy cơ cao là rất
quan trọng.
Kích cỡ ống NKQ phù hợp được xác đònh dựa vào cân nặng của trẻ.
Bảng 5.1 cho biết kích cỡ ống theo cân nặng và tuổi thai. Hãy xem
kỹ bảng. Sau đó bạn hãy nhắc lại kích cỡ ống cho các trẻ có cân
nặng khác nhau. Nên đặt bảng này ở mỗi phòng sanh, trên hoặc
cạnh đèn sươœi.
Xem xét việc cắt ống ngắn hơn.
Nhiều nhà sản xuất cung cấp ống nội khí quản dài hơn yêu cầu khi
đặt qua đường miệng. Chiều dài thêm này sẽ làm tăng sức cản của

luồng khí.
Vài bác só lâm sàng thích cắt ngắn ống NKQ trước khi đặt (Hình
5.5). Ống NKQ có thể được cắt ngắn còn 13-15 cm để cầm dễ hơn
và giảm khả năng đặt ống vào quá sâu. Ống 13-15cm sẽ chừa lại
đủ độ dài để bạn điều chỉnh độ
sâu của NKQ nếu cần, và để cố
đònh tốt vào mặt trẻ. Rút bộ nối
ra (lưu ý rằng chỗ nối với ống
rất khít) rồi cắt xéo ống để dễ
gắn lại bộ nối.
Gắn lại bộ nối vào ống phải thật
khít để bộ nối không bò sút ra
trong khi đặt hoặc lúc sử dụng.
Đảm bảo rằng bộ nối và ống
phải thẳng hàng để tránh xoắn
ống. Bộ nối được sản xuất phù
hợp với từng kích cỡ ống, không
được thay thế nhau giữa các ống
NKQ có kích cỡ khác nhau.

Nối lại
bộ nối

Hình 5.5. Tiến hành cắt ngắn ống NKQ trước khi đặt

Nhiều người thích là chỉ cắt bớt ống sau khi đặt NKQ nếu họ quyết đònh lưu ống lại lâu hơn
sau giai đoạn hồi sức tức thì.
* Chú ý: Đối với một vài loại dụng cụ cố đònh ống NKQ, chiều dài ống 15 cm phù hợp hơn.

5-6



Bài

5

Xem xét việc sử dụng que thông nòng (không bắt buộc).
Vài người cho rằng đặt que thông nòng trong ống NKQ giúp tạo
độ cứng và độ cong cho ống để dễ đặt ống vào (Hình 5.6). Khi
dùng que thông nòng, cần lưu ý
•Đầu que không được ló ra khỏi lỗ cuối hoặc lỗ bên của ống
NKQ (tránh chấn thương mô).
•Phải cố đònh tốt để que thông nòng không tiến sâu thêm vào
ống trong khi đặt NKQ.

Hình 5.6. Que thông nòng (không bắt buộc) dùng để tăng độ cứng và giữ độ
cong cho NKQ

Mặc dù một số nhận thấy lợi điểm của que thông nòng, một số
khác lại cho rằng ống NKQ tự nó cũng đủ cứng. Việc dùng que
thông nòng là không bắt buộc và tùy thuộc vào sở thích và kỹ
năng của người thực hiện thủ thuật.

!

Chú ý: Trước khi dùng lại que thông nòng phải kiểm tra để
biết chắc chắn rằng que còn nguyên vẹn và dễ dàng rút ra
khỏi ống vì lớp nhựa bọc bên ngoài có thể bò rách, que có
thể bò cong xoắn nên bò siết chặt trong lòng ống.


Bạn chuẩn bò đèn soi thanh quản và dụng cụ
hỗ trợ thêm như thế nào?
Chọn lưỡi đèn và gắn với cán đèn.
Đầu tiên, chọn lưỡi đèn có kích cỡ phù hợp và gắn với cán đèn.
•Số 0 cho trẻ non tháng
•Số 1 cho trẻ đủ tháng
Kiểm tra đèn.
Tiếp theo, mở đèn bằng cách bật lưỡi đèn ở tư thế “mở” để chắc
chắn rằng pin và bóng đèn vẫn hoạt động tốt. Kiểm tra xem
bóng được vặn chặt không để tránh tình trạng đèn nhấp nháy
hoặc rơi ra trong khi thực hiện thủ thuật.
Chuẩn bò máy hút.
Phải có máy hút và sẵn sàng sử dụng.
•Chỉnh áp lực hút đến 100 mmHg bằng cách tăng hoặc giảm
mức hút khi bòt kín đầu hút.
•Nối ống hút 10F (hoặc lớn hơn) vào đầu hút để sẵn sàng hút
chất tiết từ miệng và mũi.
•Ống hút nhỏ hơn (5F, 6F hoặc 8F, phụ thuộc vào kích thước ống
NKQ) nên sẵn sàng hút khi cần lưu ống NKQ lại.
Kích cỡ thích hợp được trình bày trong Bảng 5-2.

Kích cỡ
ống NKQ

Kích cỡ
ống hút

2.5

5F, 6F


3.0

6F, 8F

3.5

8F

4.0

8F, 10F

Bảng 5-2. Kích cỡ ống hút cho ống
NKQ có đường kính trong khác nhau

5-7


Đặt Nội Khí Quản
Chuẩn bò dụng cụ để cung cấp áp lực dương.
Một bóng hồi sức và mặt nạ hoặc dụng cụ hồi sức qua ống T
có thể cung cấp 90-100% oxy nên sẵn sàng để thông khí cho
trẻ giữa những lần đặt NKQ hoặc khi đặt NKQ thất bại. Cần có
dụng cụ hồi sức không kèm mặt nạ để thông khí cho trẻ sau khi
đặt NKQ, lúc đầu để kiểm tra vò trí của ống, và sau đó để cung
cấp thông khí tiếp tục nếu cần. Kiểm tra hoạt động của dụng cụ
như đã mô tả trong Bài 3.
Mở oxy.
Dây oxy nên được nối với nguồn oxy và sẵn sàng để cung cấp

oxy 100% và nối với dụng cụ hồi sức. Đặt lưu lượng ở mức 5-10
lít/phút.
Ống nghe.
Cần để kiểm tra phế âm.
Cắt băng hoặc chuẩn bò dụng cụ cố đònh.
Cắt băng keo để cố đònh ống vào mặt, hoặc chuẩn bò một vòng
đỡ ống NKQ, nếu bệnh viện bạn dùng vòng này.

✔

Ôn tập
(Đáp án ở phần trước và ở cuối bài học.)
1.Trẻ sơ sinh hít phân su và bò ức chế hô hấp (sẽ) (sẽ không)
cần hút qua NKQ trước khi cho thông khí áp lực dương.
2.Một trẻ sơ sinh được giúp thở đúng cách bằng bóng và mặt
nạ sau 2 phút không cải thiện. Nhòp tim không tăng và cử
động lồng ngực kém. (Nên) hay (không nên) xem xét việc
đặt NKQ.
3.Đối với trẻ có cân nặng dưới 1.000g, đường kính trong của
ống NKQ là_______mm.
4.Lưỡi đèn soi thanh quản cho trẻ non tháng là số_____. Lưỡi
đèn cho trẻ đủ tháng là Số_____.

5-8


Bài

5


Bạn cần biết gì về giải phẫu để đặt ống
NKQ đúng vò trí?
Những mốc giải phẫu liên quan đến đặt NKQ được
chỉ ra trong hình 5.7 đến 5.9. Sử dụng tất cả các hình
này để biết vò trí của các mốc giải phẫu vì mỗi hình
đều quan trọng giúp bạn hiểu được thủ thuật.
1. Nắp thanh môn—Cấu trúc giống nắp đậy lên lỗ
vào khí quản
2. Ngách quaœ lê—Một túi được tạo thành bởi đáy
lưỡi và nắp thanh môn

5. Thanh môn
4. Sụn nhẫn

6. Dây thanh
7. Khí quản

3. Thực quản—Đường dẫn thức ăn traœi dài từ họng
đến dạ dày

8. Phế quản
gốc

4. Sụn nhẫn—Phần sụn thấp hơn của thanh quản
5. Thanh môn—Lỗ thanh quản dẫn đến khí quản,
được đònh vò bởi hai dây thanh
6. Dây thanh—Dây được bao phủ niêm mạc ở hai
bên thanh môn

9.Carina


7. Khí quản—Đường thở từ họng đến phế quản gốc
8. Phế quản gốc—Hai đường dẫn khí từ khí quản
đến phổi

Hình 5.7. Giải phẫu đường hô hấp

9. Carina—Nơi khí quản phân chia thành hai phế
quản gốc
7. Khí quản
8. Phế quản
gốc

2. Ngách quaœ lê

9.Carina

3. Thực quản
1. Nắp thanh môn
Hình 5.8. Mặt cắt dọc đường thở, với đèn soi nằm đúng vò trí

3. Thực quản

5-9


Đặt Nội Khí Quản

5. Thanh môn
3. Thực quản

1. Nắp thanh môn
1. Nắp thanh môn
6. Dây thanh

5. Thanh
môn

6. Dây thanh

3. Thực quản

Hình 5.9. Hình ảnh thanh môn và các cấu trúc xung quanh dưới đèn soi thanh quản
Đúng - Tầm nhìn rõ
(lưỡi được nâng lên bởi lưỡi đèn)

(Nguồn: Klaus M. Fanaroff A. Chăm sóc sơ sinh
nguy cơ cao. Philadelphia. PA:WB Saunders, 1996

Bạn chỉnh tư thế trẻ sơ sinh như thế nào để
đặt NKQ dễ nhất?
Tư thế trẻ đúng để đặt NKQ tương tự như để thông khí
bằng bóng và mặt na—trên mặt phẳng với đầu ở tư thế
trung gian và cổ ngưœa nhẹ. Nếu được nên đặt cuộn vải
dưới vai giữ cổ ngưœa nhẹ.
Khi đèn soi thanh quản đặt đúng vò trí, tư thế “thông
đường thơœ” đưa khí quản vào vò trí tối ưu cho phép có
tầm nhìn thẳng vào thanh môn (Hình 5.10).

Sai - Tầm nhìn bò che khuất


Điều quan trọng là không ngưœa cổ quá mức vì sẽ nâng
thanh môn lên phía trên tầm nhìn và làm hẹp khí quản.

Sai - Tầm nhìn bò che khuất

Nếu đầu gập quá nhiều về phía ngực, bạn sẽ thấy thành
sau họng mà không thể nhìn thẳng vào thanh môn.

Hình 5.10: Tư thế đúng (trên) và sai (giữa và dưới)
khi đặt NKQ

5 - 10


Bài

5

Bạn cầm đèn soi thanh quaœn như thế nào?
Bật sáng đèn soi thanh quản và giữ đèn trong bàn tay trái,
giữa ngón cái và ngón trỏ hoặc ngón giữa, với lưỡi đèn
hướng ra ngoài (Hình 5.11). Một hoặc 2 ngón tay còn lại tựa
lên mặt trẻ để tránh xê dòch.
Đèn soi thanh quản được thiết kế để cầm bằng tay trái cho
cả người thuận tay trái và thuận tay phải. Nếu cầm đèn bằng
tay phải, phần cong của lưỡi đèn sẽ che khuất thanh môn
nên không thể đặt ống nội khí quản vào được.

Bạn nhìn thấy thanh môn và đặt ống nội khí
quản như thế nào?

Những bước tiếp theo sẽ được mô tả chi tiết. Tuy nhiên,
trong quá trình hồi sức thật sự, những
Bắt đầu
bước này phải được hoàn tất thật nhanh
chóng – trong khoảng 20 giây. * Bệnh nhi
không được thông khí trong suốt thủ thuật
này, do đó hành động nhanh chóng là cần
Kết thúc thiết. Những hình màu về thủ thuật này ở
trang C trong phần giữa quyển sách.

Hình 5.11. Tư thế giữ đèn soi thanh quản
đúng trong hồi sức sơ sinh

20 giây

Đầu tiên, giữ đầu trẻ bằng bàn tay
phải (Hình 5.12). Người khác có thể
giúp giữ đầu ở tư thế “thông đường
thơœ” mong muốn. Cung cấp oxy tự
do trong khi thực hiện thủ thuật.
* Lưu ý: Mặc dù mục tiêu cần đạt của bài
này là đặt được ống nội khí quản trong 20
giây, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng có thể
cần một thời gian nào đó nhiều hơn trong
thực hành lâm sàng. Điều quan trọng là
thủ thuật phải được thực hiện càng nhanh
càng tốt. Nếu tình trạng trẻ xấu đi, tốt
hơn nên dừng lại, tiếp tục thông khí áp
lực dương với bóng và mặt nạ, sau đó
đặt lại.


Hình 5.12. Chuẩn bò đưa đèn soi thanh quản vào

5 - 11


Đặt Nội Khí Quản

Lưỡi
Ngách quaœ lê
Thanh môn

Hình 5.13. Các mốc để đặt đèn soi thanh quản

Hình 5.14. Nâng lưỡi đèn để thấy rõ lỗ thanh quản

Bước thứ hai, đưa lưỡi đèn dọc theo bờ bên phải của lưỡi,
đẩy lưỡi qua bên trái, và đẩy lưỡi đèn vào cho đến khi đầu
lưỡi đèn nằm trong ngách quaœ lê, ngay đáy lưỡi (Hình 5.13).
Bạn cần dùng ngón trỏ của bàn tay phải để mở miệng bệnh
nhi để đưa đèn soi thanh quản vào dễ dàng hơn.
Lưu ý: Mặc dù bài này mô tả ngách quaœ lê là nơi đặt đầu lưỡi
đèn vào, vài người thích đặt trực tiếp lên nắp thanh môn,
nhẹ nhàng nâng nắp thanh môn tựa vào đáy lưỡi.
Bước thứ ba, nâng nhẹ lưỡi đèn lên, như vậy sẽ đưa lưỡi
tránh ra để bộc lộ vùng hầu (Hình 5.14).
Đúng

Khi nâng lưỡi đèn, phải nâng toàn bộ lưỡi đèn bằng cách
kéo lên theo hướng cán đèn (Hình 5.15).


!

Không nâng đầu của lưỡi đèn bằng cách dùng một lực
bẩy và kéo cán đèn hướng về phía bạn.

Không nâng đầu lưỡi đèn mà chỉ bẩy lên sẽ không giúp
bạn nhìn rõ thanh môn như bạn muốn và sẽ đè mạnh lên
bờ răng.
Sai
Hình 5.15. Phương pháp đúng (trên)
và sai (dưới) khi nâng lưỡi đèn để nhìn
rõ thanh môn

5 - 12


Bài

5

Ngách quaœ lê
Nắp thanh môn

Lưỡi

Thanh môn

Ngách quaœ lê


Dây thanh
Thực quản

Nắp thanh môn

Hình 5.16. Nhận biết các mốc trước khi đặt ống nội khí quản qua thanh môn

Bước thứ tư, tìm những mốc
(Hình 5.16). (Xem hình màu
C-2a, C-2b, C-2c, và C-2d ở
phần giữa sách).
Nếu đầu lưỡi đèn để đúng vò
trí trong ngách quaœ lê, bạn sẽ
thấy nắp thanh môn nằm trên
thanh môn đang mở ở dưới.
Bạn cũng sẽ thấy dây thanh
âm như các daœi dọc ở mỗi bên
thanh môn hoặc như hình chữ
“V” ngược. (Hình 5.19).
Nếu những cấu trúc này
không được nhìn thấy ngay,
nhanh chóng điều chỉnh lưỡi
đèn cho đến khi thấy rõ. Ấn
nhẹ trên sụn nhẫn (phần
sụn quanh thanh quản) có
thể giúp nhìn rõ thanh môn
(Hình 5.17). Bạn có thể dùng
ngón tay út để ấn hoặc nhờ
người khác làm giúp.


Hình 5.17. Ấn vào thanh quản để nhìn rõ thanh môn hơn bởi người
đặt (trái), người phụ (phải)

Hút sạch chất tiết có thể giúp
nhìn thấy rõ hơn (Hình 5.18).
Nhìn không rõ thanh môn là
lý do thường gặp nhất của
việc đặt ống nội khí quản
thất bại.
Hình 5.18. Hút chất tiết

5 - 13


Đặt Nội Khí Quản

Dây thanh

Mốc dây thanh

Hình 5.19. Đưa ống nội khí quản vào giữa hai dây thanh

Bước thứ năm, luồn ống nội khí quản (Hình 5.19).
Cầm ống nội khí quản bằng tay phải, luồn ống vào bên phải
miệng bệnh nhi, bờ cong của ống nằm trong mặt phẳng ngang.
Việc này sẽ tránh ống che khuất thanh môn.
Bắt đầu

Kết thúc
20 giây


Dây thanh
Mốc dây thanh

Carina

Hình 5.20. Đặt nội khí quản đúng độ sâu

5 - 14

Nếu dây thanh âm đang khép lại, hãy
chờ chúng mở ra. Đừng chạm đầu
ống nội khí quản vào dây thanh đang
đóng vì sẽ gây co thắt dây thanh.
Đừng bao giờ cố gắng đẩy ống vào
giữa hai dây thanh đang đóng. Nếu
dây thanh không mở ra trong vòng
20 giây, dừng lại và thông khí với
bóng và mặt nạ. Sau khi nhòp tim và
màu da cải thiện, thử đặt lại ống nội
khí quản.
Luồn cẩn thận ống nội khí quản vào
đến khi mốc dây thanh ở ngang mức
dây thanh (Hình 5.20). Ở vò trí này
đầu của ống nội khí quản ở khoảng
giữa dây thanh và carina.
Đánh dấu vạch cm trên ống nội khí
quản ngang mức môi trẻ.



Bài

5

Bước thứ sáu, giữ ống bằng một tay, tay kia rút
đèn soi thanh quản ra (Hình 5.21).
Tay phải tựa lên mặt, giữ chặt ống ở môi và/
hoặc dùng một ngón tay giữ ống tựa vào vòm
khẩu cái cứng của bệnh nhi. Tay trái cẩn thận
rút đèn soi thanh quản ra mà không làm sút ống
nội khí quản.
Nếu dùng que thông nòng, rút ra khỏi ống nội
khí quản - giữ cẩn thận ống nội khí quản đúng
vò trí đã đặt trong khi bạn rút que thông nòng
ra (Hình 5.22).

!

Mặc dù giữ chặt ống là quan trọng, cẩn
thận không bóp xẹp ống làm tắc nghẽn
luồng khí.

Hiện ống nội khí quản đã sẵn sàng được sử
dụng.
• Nếu để hút phân su, sử dụng ống như được
mô tả ở trang sau.
• Nếu để thông khí cho bệnh nhi, nhanh chóng
nối ống với bóng giúp thở hoặc với dụng cụ
hồi sức qua ống T, thực hiện những bước để
xác đònh ống nằm trong khí quản, và thông

khí áp lực dương với 100% oxy (Hình 5.23).

Hình 5.21. Cố đònh ống khi rút đèn soi thanh quản

Hình 5.22. Rút que thông nòng khỏi ống nội khí quản

Hình 5.23. Thông khí áp lực dương sau khi đặt nội
khí quản

5 - 15


Đặt Nội Khí Quản

Bạn làm gì tiếp theo nếu đặt nội khí quản để hút
phân su?
Như đã mô tả trong Bài 2, nếu có phân su trong dòch ối và
trẻ bò giảm trương lực cơ, thở yếu, hoặc nhòp tim < 100 l/p
(tức là treœ không khoœe), cần đặt ống nội khí quản và hút qua
nội khí quản.

Hình 5.24. Hút phân su từ khí quản
với ống nội khí quản, dụng cụ hút phân
su và ống hút nối với máy hút

Ngay khi ống nội khí quản được đặt xong và que thông nòng
(nếu có), đã được rút ra,
•Nối ống nội khí quản vào dụng cụ hút phân su, dụng cụ này
đã được nối với nguồn hút (Hình 5.24). Có nhiều loại dụng cụ
hút phân su khác nhau sẵn có trên thò trường, một số có cả

ống nội khí quản kèm theo.
•Bòt lỗ kiểm soát hút trên dụng cụ, và rút dần dần ống nội
khí quản trong khi vẫn tiếp tục hút phân su có thể còn trong
khí quản.
•Đặt lại ống nội khí quản và hút lại khi cần cho đến khi chỉ
còn ít hoặc không còn phân su hoặc cho đến khi nhòp tim
giảm đến mức cần thông khí áp lực dương.

Bạn cố gắng hút phân su trong bao lâu?
Cần đánh giá khi hút phân su. Bạn đã học là hút qua nội khí
quản chỉ khi trẻ nhuộm phân su có thở yếu hoặc giảm trương
lực cơ, hoặc khi nhòp tim < 100 l/p. Vì vậy, ở thời điểm bạn bắt
đầu hút khí quản, tình trạng bệnh nhi đã nặng và cuối cùng
cũng cần hồi sức. Bạn chỉ cần làm chậm quá trình hồi sức trong
vài giây để hút phân su, nhưng bạn không được kéo dài lâu hơn
mức cần thiết.
Dưới đây là một vài hướng dẫn:
•Không hút qua ống nội khí quản lâu hơn 3-5 giây trong khi
bạn rút ống.
•Nếu không thấy phân su, đừng lặp lại thủ thuật này, bắt đầu
hồi sức ngay.
•Nếu thấy phân su ở lần hút đầu tiên, kiểm tra nhòp tim. Nếu
trẻ không có dấu hiệu chậm nhòp tim rõ rệt, đặt lại ống nội
khí quản và hút lại. Nếu nhòp tim chậm, bạn có thể quyết đònh
thông khí áp lực dương mà không cần làm lại thủ thuật này.

5 - 16


Bài


5

Nếu đặt ống nội khí quản để thông khí cho bệnh
nhi, làm thế nào để chắc chắn rằng ống nằm trong
khí quản?
Dụng cụ
phát hiện C02

Hình 5.25. Dụng cụ phát hiện C02 sẽ đổi màu trong thì thở ra nếu ống nội khí quản nằm
trong khí quản

Quan sát thấy ống đi giữa hai dây thanh, quan sát lồng ngực di
động theo nhòp thông khí áp lực dương, và nghe phế âm là tất
cả dấu hiệu cho biết ống nằm trong khí quản hơn là trong thực
quản. Tuy nhiên, những dấu hiệu này có thể bò nhầm lẫn. Nhòp
tim tăng và phát hiện khí CO2 là các phương pháp đầu tiên để
chắc rằng ống nội khí quản đặt đúng vò trí. (Hình 5.25).
Có 2 loại dụng cụ phát hiện CO2 cơ bản sẵn dùng:
•Những thiết bò đo sự đổi màu được nối với ống nội khí quản
và thay đổi màu khi có hiện diện của khí CO2 (xem hình màu
D-1, D-2, và D-3 ở phần giữa sách).
•Các dụng cụ phát hiện khí CO2 nhận tín hiệu từ nơi đặt điện
cực đặc biệt ở chỗ nối ống nội khí quản. Biểu đồ CO2 sẽ biểu
hiện mức CO2 chuyên biệt và sẽ chỉ ơœ mức lớn hơn 2-3% CO2
nếu ống nằm trong nội khí quản.
Thiết bò đo sự đổi màu là phương pháp thường được sử dụng
nhất.
Ngay sau khi đặt xong ống nội khí quản, nối với dụng cụ phát
hiện CO2 và xem có hay không có khí CO2 trong khi thở ra. Nếu

không có khí CO2 sau vài nhòp thông khí áp lực dương, xem xét
việc rút ống ra, thông khí qua bóng và mặt nạ, và đặt lại ống
nội khí quản như đã mô tả từ trang 5-10 đến trang 5-15.

!

Chú ý: Bệnh nhi có cung lượng tim quá thấp có thể không
thở ra đủ khí CO2 để được phát hiện bằng dụng cụ phát
hiện CO2.

5 - 17


Đặt Nội Khí Quản
Nếu ống nội khí quản nằm đúng vò trí, bạn cũng quan sát thấy
những dấu hiệu sau đây:
•Sự cải thiện của nhòp tim và màu da.
•Nghe được phế âm trên hai phế trường nhưng nghe giảm
hoặc không nghe được ở vùng dạ dày (Hình 5.26).
•Không chướng bụng khi thông khí.
•Hơi nước đọng bên trong lòng ống nội khí quản khi thở ra.
•Lồng ngực di động cân xứng với mỗi nhòp thông khí.
Khi nghe phế âm, nên dùng ống nghe nhỏ và đặt ở phần cao và
phần bên của thành ngực (vùng nách). Ống nghe lớn, hoặc đặt
ống nghe quá gần giữa hoặc quá thấp trên ngực, có thể truyền
âm thanh từ thực quản hoặc dạ dày. Quan sát để chắc chắn rằng
bụng không chướng khi thông khí và lồng ngực cử động đều hai
bên với mỗi nhòp thông khí.
Phế âm nghe rõ cả hai bên ngực và lồng ngực di động cân đối
với thông khí áp lực dương ngoài việc xác đònh chắc chắn ống

nội khí quản nằm đúng trong đường thở còn cho biết đầu ống
nội khí quản nằm phía trên carina. Nhòp tim tăng nhanh là một
chỉ điểm cho việc thông khí áp lực dương hiệu quả.

Hình 5.26. Phế âm nghe được ở caœ 2 bên nách nhưng không nghe thấy ở vùng dạ dày (xem
dấu sao)

5 - 18

!

Cần lưu ý khi lý giải phế âm ở trẻ sơ sinh. Vì âm thanh được
dẫn truyền dễ dàng, những âm thanh nghe ở phần trước
ngực có thể xuất phát từ dạ dày hoặc thực quản. Phế âm
cũng có thể được truyền xuống bụng.


Bài

5

Bạn làm gì nếu nghi ngờ nội khí quaœn không nằm
trong khí quaœn?

!

Phải chắc chắn ống nằm đúng trong khí quản. Ống nội khí
quản bò đặt sai chỗ sẽ nguy hiểm hơn là không đặt ống.

Ống NKQ có thể không nằm trong khí quản nếu

•Trẻ vẫn tím, chậm nhòp tim mặc dù được hỗ trợ với thông khí
áp lực dương.
•Dụng cụ phát hiện CO2 không phát hiện có khí CO2 ở đầu ra
của NKQ.
•Bạn không nghe rõ phế âm trên phổi.
•Bụng trẻ chướng dần lên.
•Bạn nghe thấy tiếng ồn của khí ở vò trí dạ dày.
•Không có hơi nước trong ống NKQ.
•Ngực trẻ không di động cân đối cùng mỗi nhòp thở áp lực
dương.
Nếu bạn nghi ngờ ống không nằm trong khí quản, bạn nên tiến
hành các bước sau:
•Tay phải giữ ống NKQ, tay trái đặt lại lưỡi đèn sao cho thấy
được thanh môn và kiểm tra xem ống có qua giữa hai dây
thanh âm không.
và/hoặc
•Rút ống NKQ ra, dùng mặt nạ và dụng cụ hồi sức để ổn đònh
nhòp tim và màu da trẻ, rồi đặt lại ống.
Lưu ý: Dụng cụ phát hiện CO2 có thể không đổi màu nếu cung
lượng tim thấp hoặc bằng không (ngưng tim). Nếu không nghe
thấy nhòp tim, không dùng dụng cụ phát hiện CO2 như một chỉ
điểm cho vò trí đúng hay không đúng của ống NKQ.

5 - 19


Đặt Nội Khí Quản

Cách nhận biết đầu ống NKQ nằm đúng trong khí
quản?

Độ sâu của ống
Cân nặng
(kg)

Độ sâu của
ống (cm từ
môi trên)

1*

7

2

8

3

9

4

10

Bảng 5-3. Khoaœng cách ước tính
từ đầu ống đến môi trẻ, dựa vào cân
nặng của trẻ
*Trẻ nặng dưới 750g chỉ cần 6cm.

Nếu đặt đúng ống, đầu ống sẽ ở vùng khí quản, điểm giữa từ

dây thanh âm đến carina. Trên X quang, đầu ống thấy rõ ngang
mức xương đòn, hoặc thấp hơn một chút (Hình 5.27). Nếu đặt
NKQ quá sâu, NKQ thường vào phế quản gốc phải, và bạn chỉ
thông khí cho phổi phải (Hình 5.28)
Nếu đặt ống đúng, và hai phổi được thông khí, bạn sẽ nghe phế
âm đều cả hai bên.
Nếu ống quá sâu, bạn sẽ nghe phế âm một bên (thường là bên
phải) lớn hơn bên kia. Nếu trường hợp này xảy ra, bạn hãy vừa
kéo ống NKQ ra từ từ, vừa nghe bên phổi trái. Khi ống được
kéo ra và đầu ống nằm ở carina, bạn có thể nghe được phế âm
đều hai bên.
Bạn cũng có thể dùng khoaœng cách từ đầu ống đến môi trẻ để
đánh giá ống có được đặt đúng độ sâu không (Bảng 5-3). Lấy
cân nặng của trẻ tính theo kg, cộng cho 6, sẽ cho ra giá trò gần
đúng của khoaœng cách từ đầu ống đến môi trên. (Lưu ý: quy luật
này không đúng đối với những trẻ có bất thường bẩm sinh vùng
cổ và xương hàm, [vd. hội chứng Robin]).

Hình 5.27. NKQ được đặt đúng, đầu ống ở vùng giữa của
khí quản. Mũi tên nằm ngang chỉ đầu ống, mũi tên thẳng
đứng chỉ xương đòn

5 - 20

Hình 5.28. Ống NKQ đặt sai, đầu ống nằm trong phế quản
gốc phải. Lưu ý hình ảnh xẹp phổi trái


Bài


11

12

13

Sau khi chắc chắn NKQ nằm đúng vò trí, ghi chú vạch centimet
của ống ở vò trí ngang môi trên của trẻ để có thể giữ đúng độ
sâu của ống NKQ (Hình 5.29).

5

9

10

Nếu tiếp tục lưu ống sau khi hồi sức
ban đầu, bạn nên chụp một X quang
ngực để chắc chắn ống nằm đúng
vò trí.
Nếu sử dụng để hỗ trợ thông khí áp
lực dương lâu dài, cần cố đònh ống vào
mặt trẻ. Việc mô tả kỹ thuật cố đònh
ống không thuộc nội dung bài này.
Nếu bạn chưa cắt ngắn ống, đây là thời
điểm thích hợp để làm. Bạn phải cắt
ngắn ống trước rồi nhanh chóng gắn
bộ nối vào, nếu không, bạn không thể
gắn bóng hồi sức hoặc dụng cụ hồi
sức qua ống T vào ống NKQ.


Hình 5.29. Ghi vạch cm ngang mức
môi trên

Có thể tiếp tục hồi sức khi đang đặt NKQ?
Không may là hầu hết các động tác hồi sức không thể tiếp tục
trong khi đặt NKQ.
•Phải ngừng hỗ trợ hô hấp, vì bóng và mặt nạ được lấy ra khỏi
đường thở trong khi tiến hành thủ thuật.
•Phải ngừng ấn ngực vì động tác này làm cho lồng ngực di
động và bạn khó thấy được các mốc giải phẫu để đặt ống.
Vì vậy, phaœi làm mọi cách để hạn chế sự thiếu oxy trong quá
trình đặt ống. Những cách sau có thể giải quyết được phần nào
vấn đề này:
•Cung cấp oxy trước khi đặt NKQ.
Cung cấp oxy thích hợp cho trẻ bằng dụng cụ hồi sức và mặt
nạ trước khi đặt ống và giữa những lần đặt lại. Tuy nhiên,
không thể thực hiện được biện pháp này trong các trường
hợp đặt NKQ để hút phân su, hoặc để cải thiện hô hấp do
thông khí áp lực dương không hiệu quả.
•Cung cấp nguồn oxy tự do trong lúc đặt NKQ.
Duy trì nguồn oxy 100% gần mặt trẻ khi người đặt ống đang
làm thông đường thở và tìm các mốc giải phẫu. Nếu trẻ có
những cơn tự thở, trẻ sẽ hít được không khí giàu oxy.
•Giới hạn 20 giây cho mỗi lần đặt NKQ.
Không nên cố gắng đặt NKQ lâu hơn 20 giây. Nếu bạn
không thể nhìn rõ thanh môn và đặt ống trong vòng 20 giây
thì bạn nên lấy đèn ra, cung cấp oxy cho trẻ bằng bóng và
mặt nạ với oxy 100%. Đảm bảo tình trạng trẻ ổn đònh, rồi
đặt lại.


Bắt đầu

Kết thúc
20 giây

5 - 21


Đặt Nội Khí Quản

Những vấn đề gì có thể xảy ra khi bạn đặt NKQ
cho trẻ?
Không nhìn rõ được thanh môn (Hình 5.30)
Vấn đề

Động tác Điều chỉnh

Đèn soi thanh quản vào
không đủ sâu.

Bạn thấy lưỡi trẻ bao
quanh lưỡi đèn.

Đặt lưỡi đèn vào sâu hơn.

Đèn soi thanh quản vào
quá sâu.

Bạn thấy thành thực quản

bao quanh lưỡi đèn.

Rút lưỡi đèn ra từ từ đến
khi thấy rõ nắp thanh môn
và thanh môn.

Đèn soi thanh quản vào
lệch một bên.

Bạn thấy một phần thanh
môn ơœ 1 bên lưỡi đèn.

Nhẹ nhàng di chuyển lưỡi
đèn vào giữa. Rồi vào sâu
hơn hoặc làm lại dựa vào
mốc giải phẫu.

Hình 5-30. Những vấn đề thường gặp khi đặt nội khí quản

5 - 22

Các mốc giải phẫu


Bài

5

Không nhìn rõ được thanh
môn cũng có thể do không

nâng lưỡi lên đủ cao để đưa
thanh môn vào trong tầm nhìn
(Hình 5.31).
Đôi khi, ấn vào sụn nhẫn
(sụn bao quanh thanh quaœn)
giúp nhìn rõ được thanh môn
(Hình 5.32).
Động tác này được thực hiện
bằng cách dùng ngón thứ tư
và năm của bàn tay trái, hoặc
nhờ người ấn giúp.

Hình 5.31. Không nhìn rõ thanh môn (trái) có thể cải thiện bằng cách nâng lưỡi
đèn lên, hoặc ấn thanh quản xuống (phải)

Thực tập đặt NKQ trên mô
hình nhiều lần để bạn nhanh
chóng tìm ra các mốc giải
phẫu và đặt ống trong vòng
20 giây.

Hình 5.32. Cải thiện tầm nhìn bằng cách tự ấn thanh quản (trái) hoặc nhờ người
ấn giúp (phải)

Bạn có thể đặt nhầm ống vào thực quản thay vì
vào khí quản.
Ống nội khí quản khi vào thực quản có thể gây hậu quả nặng
nề hơn là không đặt ống, vì ống sẽ làm nghẽn vùng họng mà
không cung cấp một con đường thông khí nhân tạo cho trẻ.
Vì vậy:

•Phải đảm bảo bạn thấy được thanh môn trước khi đặt ống.
Nhìn thấy ống vào thanh môn, giữa hai dây thanh âm.
•Tìm kỹ các dấu hiệu ống vào thực quản sau khi đặt ốâng. Sử
dụng dụng cụ phát hiện CO2.
Nếu bạn lo rằng ống có thể nằm trong thực quản, xem lại thanh
môn và ống NKQ với đèn NKQ, và/hoặc lấy ống ra, cung cấp
oxy cho trẻ bằng bóng và mặt nạ, rồi đặt lại ống.

5 - 23


Đặt Nội Khí Quản

†
†
†
†
†
†
†

Các dấu hiệu cho thấy ống vào thực quản
thay vì vào khí quản
Đáp ứng kém với đặt NKQ (tiếp tục tím tái, chậm nhòp tim,...)
Dụng cụ CO2 không phát hiện khí CO2 thải ra
Không nghe được phế âm
Nghe được tiếng khí ở vùng dạ dày
Có thể thấy bụng chướng
Không có hơi nước trong ống
Lồng ngực cử động kém.


Bạn có thể đặt ống quá sâu vào khí quản, xuống
phế quản gốc bên phải.
Nếu ống nội khí quản bò đặt quá sâu, thường sẽ vào phế quản
gốc bên phải (Hình 5.33).
Khi đặt ống, điều quan trọng là phải thấy mốc dây thanh trên
ống nội khí quản, và ngưng đưa ống vào sâu hơn khi thấy vạch
này ngang mức hai dây thanh.

Hình 5.33. Ống NKQ đặt quá sâu (đầu
ống xuống phế quản gốc bên phải)

5 - 24

Các dấu hiệu cho thấy ống vào phế quản gốc bên phải gồm:
•Nhòp tim và màu da của trẻ không cải thiện.
•Phế âm nghe được ở ngực phải, nhưng không nghe được ở
ngực trái.
•Phế âm nghe được ở ngực phải lớn hơn ở ngực trái.
Nếu bạn nghó ống có thể xuống phế quản gốc bên phải, đầu
tiên phải kiểm tra lại độ dài từ đầu ống đến môi trẻ, xem vạch
cm của ống NKQ tại môi trẻ có cao hơn mức dự tính không
(Bảng 5-3). Ngay cả khi hai số này trùng nhau, mà phế âm vẫn
không đều hai bên, bạn nên rút ốâng ra một chút trong khi nghe
trên ngực trái xem phế âm có rõ hơn không.


Bài

5


Bạn có thể gặp các biến chứng khác (Bảng 5-4).
Bảng 5-4. Các biến chứng thường gặp trong đặt NKQ.

Biến chứng
Thiếu oxy

Các Nguyên nhân Có thể
Đặt NKQ quá lâu

Đặt NKQ sai chỗ

Cách Phòng ngừa, hoặc Các
Động tác Can thiệp Đúng
Cung cấp oxy trước khi đặt bằng bóng
và mặt nạ.
Cung cấp oxy lưu lượng tự do trong lúc
đặt.
Ngưng đặt NKQ nếu quá 20 giây.
Đặt ống vào đúng vò trí.

Nhòp tim chậm/ ngưng thở

Thiếu oxy
Phản ứng thần kinh phế vò do đèn
NKQ hoặc ống hút

Cung cấp oxy trước khi đặt bằng bóng
và mặt nạ.
Cung cấp oxy tự do lưu lượng trong lúc

đặt.
Cung cấp oxy sau khi đặt bằng bóp
bóng qua ống.

Tràn khí màng phổi

Thông khí vào một bên phổi quá mức
do ống nằm trong phế quản gốc bên
phải
Áp lực thông khí quá cao

Đặt ống đúng vò trí.

Dùng đèn NKQ hoặc ống mạnh tay
Nạy đèn NKQ không đúng thay vì
phải nhấc đèn lên
Lưỡi đèn quá ngắn hoặc quá dài

Thực hành thêm, hoặc học thêm các
kỹ năng.

Thủng khí quản hoặc thực
quản

Đặt ống vào quá mạnh
Que thông nòng ló ra quá đầu ống

Đặt ống nhẹ nhàng.

Ống NKQ bò tắc


Ống bò xoắn hoặc bò tắc do đàm

Hút đàm trong ống.
Nếu không được, thay ống khác.

Nhiễm trùng

Lây nhiễm do tay hoặc dụng cụ

Chú trọng kỹ thuật vô trùng.

Dập hoặc rách lưỡi, lợi hay
đường thở

Dùng áp lực thông khí phù hợp

Chọn dụng cụ phù hợp.

Đặt que thông nòng đúng cách.

5 - 25