BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

VŨ ĐĂNG MẠNH

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ PTH, CALCI, PHOSPHO
HUYẾT TƢƠNG VÀ MẬT ĐỘ XƢƠNG TRÊN
BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

VŨ ĐĂNG MẠNH

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ PTH, CALCI, PHOSPHO
HUYẾT TƢƠNG VÀ MẬT ĐỘ XƢƠNG TRÊN
BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: HÓA SINH DƢỢC
MÃ SỐ: 8720208

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS Nguyễn Văn Rƣ
TS.BS Nguyễn Hữu Dũng

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và viết luận văn cao học, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn
sâu sắc tới: PGS.TS. Nguyễn Văn Rƣ – Trƣởng bộ môn Hóa sinh- Trƣờng Đại học
Dƣợc Hà Nội, TS.BS Nguyễn Hữu Dũng-Trƣởng khoa thận nhân tạo-Bệnh viện
Bạch Mai. Những ngƣời thầy đã trực tiếp dạy dỗ, hƣớng dẫn và tạo điều kiện thuận
lợi cho tơi trong suốt q trình học tập và hồn thành luận văn này.
Tơi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ mơn Hóa sinh Trƣờng Đại
học Dƣợc Hà Nội.
- Khoa Thận nhân tạo - Bệnh viện bạch Mai.
- Khoa Hóa sinh-Bệnh viện Bạch Mai
- Ban Giám đốc, các Khoa phịng và tồn thể các bác sĩ, y tá khoa khám
Thận nhân tạo-Bệnh viện Bạch Mai.
Tôi xin bày tỏ lịng biết ơn và sự kính trọng tới các thầy, những nhà khoa học
trong hội đồng chấm luận văn đã tận tình hƣớng dẫn và cho tơi những ý kiến đóng
góp q báu giúp tơi hồn thành luận văn này.
Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình, bạn bè thân thiết, đồng
nghiệp đã chia sẻ khó khăn, khuyến khích, động viên tơi trong q trình học tập và
hồn thành luận văn này.
Hà Nội, tháng 3 năm 2019

Vũ Đăng Mạnh



MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
Chƣơng 1 : TỔNG QUAN ........................................................................................3
1.1. Tổng quan về bệnh thận mạn ...........................................................................3
1.1.1. Định nghĩa ................................................................................................ 3
1.1.2. Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn ............................................................. 3
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh thận mạn.................................................... 4
1.1.3.1. Các nguyên nhân gây bệnh thận mạn .................................................... 4
1.1.3.2. Các yếu tố dịch tễ .................................................................................. 5
1.1.4. Chẩn đoán bệnh thận mạn ........................................................................ 5
1.1.5. Các biến chứng của bệnh thận mạn giai đoạn cuối .................................. 6
1.1.5.1. Thiếu máu .............................................................................................. 6
1.1.5.2. Rối loạn chuyển hóa xƣơng và khống chất ......................................... 6
1.1.5.3. Các nguy cơ tim mạch ........................................................................... 6
1.1.5.4. Các rối loạn lipid máu ........................................................................... 7
1.1.5.5. Vấn đề liên quan đến dinh dƣỡng.......................................................... 7
1.1.6. Điều trị bệnh thận mạn tính .................................................................. 7
1.1.6.1. Điều trị bảo tồn ...................................................................................... 7
1.1.6.2 Điều trị thay thế thận .............................................................................. 8
1.2. Tổng quan về PTH, Ca, P trong bệnh thận nhân tạo chu kỳ ...........................9
1.2.1. PTH (Parathyroid hormon) .......................................................................9
1.2.1.1. Cấu tạo phân tử PTH ............................................................................. 9
1.2.1.2. Tác dụng sinh học của PTH ................................................................ 10
1.2.1.3. Điều hòa bài tiết PTH .......................................................................... 11
1.2.1.4. Hormon PTH ở bệnh nhân bệnh thận mạn .......................................... 11

1.2.1.5. Cơ chế hóa sinh của cƣờng cận giáp thứ phát ......................................... 11
1.2.2. Calci ....................................................................................................... 13


1.2.3. Phospho .................................................................................................. 16
1.3. Lỗng xƣơng do thận .....................................................................................16
1.4. Tình hình các nghiên cứu về PTH, calci, phospho và tình trạng loãng xƣơng
trên bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ trong và ngoài nƣớc .......................................17
1.4.1 Các nghiên cứu trong nƣớc ..................................................................... 17
1.4.2 Các nghiên cứu ngoài nƣớc ..................................................................... 18
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................20
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu. ...................................................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tƣợng ..................................................................... 20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tƣợng ................................................................. 20
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu: ..............................................................................22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, cắt ngang có đối chứng ............................ 22
SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ................................................................. 22
2.2.2. Nội dung nghiên cứu .............................................................................. 23
2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu, cỡ mẫu ........................................................... 23
2.2.3.1. Chỉ số khối cơ thể (BMI) ..................................................................... 24
2.2.3.2. Thời gian lọc máu chu kỳ ................................................................... 24
2.2.3.3. Tăng huyêt áp ..................................................................................... 25
2.2.3.4. Tuổi, Giới ............................................................................................ 25
2.2.3.5. Các chỉ số sinh hóa lâm sàng.............................................................. 26
2.2.3.6. Tình trạng lỗng xƣơng ....................................................................... 27
2.2.4. Phƣơng pháp định lƣợng ........................................................................ 27
2.2.4.1. Định lƣợng PTH .................................................................................. 27
2.2.4.2. Phƣơng pháp xét nghiệm creatinin máu .............................................. 30
2.2.4.3. Phƣơng pháp định lƣợng calci máu toàn phần ................................... 31
2.2.4.4. Phƣơng pháp xét nghiệm phospho máu ............................................. 32

2.2.4.5. Chỉ số Ca × P ........................................................................................ 33
2.2.4.6. Tiêu chuẩn của KDIGO 2012 về nồng độ Ca, P, chỉ số Ca × P và PTH
cần đạt của bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối ................................................... 33
2.2.4.7. Đo mật độ xƣơng bằng kỹ thuật Dexa [2 vị trí] ...................................... 33
2.2.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu ......................................................................... 35
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu................................................................................ 36


Chƣơng 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................37
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. ................................................................37
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo giới ................................................................ 37
3.1.2. Đặc điểm theo tuổi ................................................................................ 37
3.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân theo nguyên nhân gây bệnh thận mạn ........................ 37
3.1.4. Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian LMCK .................................................. 38
3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo BMI ................................................................. 38
3.1.6. Tình trạng tăng huyết áp ......................................................................... 39
3.1.7. Tình trạng rối loạn lipid máu và tình trạng thiếu máu ........................... 39
3.1.9. Tỷ lệ bệnh nhân có các chỉ số Ca, P, CaxP trong ngƣỡng thấp, bình
thƣờng, cao và tỷ lệ PTH theo ngƣỡng cƣờng cận giáp thứ phát ............................. 41
3.1.10. Phân bổ bệnh nhân theo nồng độ Albumin, protein, điện giải ............. 42
3.1.11. Tình trạng lỗng xƣơng ........................................................................ 43
3.1.12. Kết quả một số xét nghiệm sinh hóa, huyết học ở nhóm bệnh ........... 44
3.2. Khảo sát nồng độ PTH, calci TP, phospho máu, mật độ xƣơng ở bệnh nhân
thận nhân tạo chu kỳ .........................................................................45
3.3. Mối tƣơng quan giữa nồng độ PTH huyết tƣơng với một số yếu tố lâm sàng
và chỉ số sinh hóa ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ. ......................49
3.3.1. Tƣơng quan giữa PTH với tuổi, giới, thời gian LMCK, huyết áp ......... 49
.......................................................................................................................... 49
3.3.2. Mối tƣơng quan giữa nồng độ PTH với nồng độ Ca TP, P, CaxP ......... 50
3.3.3. Tƣơng quan giữa nồng độ PTH với một số chỉ số sinh hóa máu .......... 51

3.3.6. Tƣơng quan giữa nồng độ PTH với mật độ xƣơng, T-Score, Z-score ... 52
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ...........................................................................................55
4.1. Đặc điểm chung của các đối tƣợng nghiên cứu. ............................................55
4.2. Bàn luận về nồng độ PTH, Ca TP, P và tình trạng loãng xƣơng ở những bệnh
nhân thận nhân tạo chu kỳ .........................................................................................58
4.2.1. Bàn luận về nồng độ PTH, Ca TP, P ở những bệnh nhân thận nhân tạo chu
kỳ ...............................................................................................................................58
4.2.2. Bàn luận về tình trạng lỗng xƣơng ở những bệnh nhân thận nhân tạo chu
kỳ ...............................................................................................................................62
4.2.2.1. Mật độ xƣơng trung bình ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ.............. 62
4.2.2.2. Tỷ lệ loãng xƣơng ở bệnh nhân STM.................................................. 62


4.3. Mối liên quan giữa nồng độ PTH với yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ...........63
KẾT LUẬN ..............................................................................................................68
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................70


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BMI
CKD-EPI

Ca TP
CCGTP
CSTL
CXĐ
ESH/ESC

HGB

HATT
HATTr
HATB
KDIGO

Body mass index
Chronic kidney disease
Epidemiology
Collaboration

Guidelines for the
management of arterial
hypertension

Kidney disease/
Improving global
outcomes

(Chỉ số khối cơ thể)
(Hợp tác dịch tễ học
bệnh thận mạn tính)

Calci tồn phần
Cƣờng cận giáp thứ phát
Cột sống thắt lƣng
Cổ xƣơng đùi
Hƣớng dẫn quản lý tăng huyết
áp động mạch

Hemoglobin (Huyết sắc tố)

Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trƣơng
Huyết áp trung bình
(Bệnh thận /
Cải thiện các kết cục toàn cầu)

LMCK
MĐX
MLCT
NKFKDOQI NKF Kidney Disease
Outcomes Quality
Initiative

Lọc máu chu kỳ
Mật độ xƣơng
Mức lọc cầu thận
Hội thận học quốc gia Hoa Kỳ

PTH

Parathyroid hormon
Hormon tuyến cận giáp
Tăng huyết áp
Xƣơng đùi

THA
XĐ


MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn bệnh thận mạn theo Hội thận học Hoa Kỳ NKFKDOQI .........3
Bảng 1.2. Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn theo Hội thận học Hoa Kỳ 2012 ...........4
Bảng 2.1. Phân loại đối tƣợng nghiên cứu theo BMI (WHO) .................................24
Bảng 2.3. Giá trị tham khảo các chỉ số sinh hóa máu ...............................................26
Bảng 2.4. Phân độ thiếu máu dựa trên nồng độ Hemoglobin ...................................26
Bảng 2.5. Giá trị lipid máu theo khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam năm
2015 ...........................................................................................................................27
Bảng 2.6. Thông số máy Cobas 8000 .......................................................................29
Bảng 2.7. Giá trị tham chiếu của creatinin máu [31] ................................................31
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân theo giới ..................................................................37
Bảng 3.2. Đặc điểm theo tuổi ....................................................................................37
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân theo nguyên nhân gây bệnh thận mạn ...........................38
Bảng 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian LMCK .....................................................38
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo BMI ...................................................................39
Bảng 3.6. Tình trạng tăng huyết áp ...........................................................................39
Bảng 3.7. Tình trạng rối loạn lipid máu ....................................................................40
Bảng 3.8. Tình trạng thiếu máu .................................................................................40
Bảng 3.9: Tỷ lệ bệnh nhân có các chỉ số Ca, P, CaxP trong ngƣỡng thấp, bình
thƣờng, cao và tỷ lệ PTH theo ngƣỡng CCGTP .......................................................41
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân theo nồng độ Albumin, protein ...............................42
Bảng 3.11. Phân bố bệnh nhân theo thành phần điện giải ........................................43
Bảng 3.12. Tình trạng lỗng xƣơng ..........................................................................43
Bảng 3.13. Kết quả một số xét nghiệm sinh hóa, huyết học ở nhóm bệnh ...............44
Bảng 3.14. Nồng độ PTH, Ca TP, P giữa các nhóm trong nghiên cứu.....................45
Bảng 3.15. Nồng độ PTH, Ca TP, P, CaxP của nhóm bệnh theo thời gian LMCK .45
Bảng 3.16. Mật độ xƣơng giữa các nhóm trong nghiên cứu .....................................46
Bảng 3.17. Điểm T-Score giữa các nhóm trong nghiên cứu .....................................47
Bảng 3.18. Điểm Z-Score giữa các nhóm trong nghiên cứu .....................................48
Bảng 3.19. Tƣơng quan giữa PTH với tuổi, giới ......................................................49
Bảng 3.20. Tƣơng quan giữa PTH với thời gian LMCK ..........................................49

Bảng 3.21. Tƣơng quan giữa PTH theo huyết áp......................................................49
Bảng 3.22. Mối tƣơng quan giữa nồng độ PTH với nồng độ Ca TP, P, CaxP .........50
Bảng 3.23. Tƣơng quan giữa nồng độ PTH theo tình trạng rối loạn lipid ................51
Bảng 3.24. Tƣơng quan giữa nồng độ PTH theo tình trạng thiếu ............................52
Bảng 3.25. Tƣơng quan giữa nồng độ PTH theo nồng độ Albumin, protein toàn
phần, β2 microglobulin .............................................................................................52
Bảng 3.26. Tƣơng quan giữa nồng độ PTH với MĐX, T-Score, Z-score ................53


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Minh họa cấu trúc phân tử PTH ................................................................9
Hình 1.2. Sơ đồ cơ chế hóa sinh của cƣờng tuyến cận giáp thứ phát ở bệnh nhân
suy thận mạn ............................................................................................................12
Hình 1.3. Cân bằng nộ mơi Calci trong cơ thể .........................................................15
Hình 2.1. Nguyên lý sandwich của kỹ thuật miễn dịch điện hóa phát quang ..........28
Hình 2.2. Vị trí đo mật độ xƣơng .............................................................................34
Hình 3.1. Tƣơng quan PTH với P………. ...............................................................51
Hình 3.2. Tƣơng quan PTH với CaxP……………………………………………..51


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn là bệnh lý suy giảm dần và không hồi phục chức năng của
thận do nhiều nguyên nhân khác nhau, ảnh hƣởng đến chất lƣợng sống của bệnh
nhân và làm tiêu tốn ngân sách y tế rất lớn của Quốc gia. Khi mức lọc cầu thận dƣới
15 ml/phút/1,73 m2 bệnh nhân cần điều trị bằng phƣơng pháp thay thế thận.
Lọc máu chu kỳ (LMCK) là một trong những biện pháp điều trị thay thế thận
suy hiệu quả, phổ biến tại Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới. Khi bệnh nhân đƣợc lọc
máu, nồng độ các chất độc sẽ giảm, cân bằng điện giải, kiềm toan đƣợc thiết lập lại.
Nhƣng sau một thời gian dài lọc máu, các biến chứng ngày một nhiều, làm ảnh
hƣởng đến chất lƣợng sống của bệnh nhân bệnh thận mạn.

Biến chứng rối loạn calci, phospho và cƣờng tuyến cận giáp thứ phát là một
trong những biến chứng muộn và gây khó khăn thêm cho bệnh lý vốn nặng nề này.
Xét nghiệm PTH rất hữu ích để chẩn đốn các tình trạng cƣờng chức năng và suy
chức năng tuyến cận giáp, nhất là khi tiến hành đồng thời các xét nghiệm đánh giá
nồng độ Ca, P trên đối tƣợng bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ. Tất cả những rối loạn
này có thể dẫn đến tốc độ hủy xƣơng mạnh hơn tạo xƣơng và kết quả là gây nên
tình trạng thƣa xƣơng, lỗng xƣơng và tăng nguy cơ gãy xƣơng cho bệnh nhân. Gãy
xƣơng là hậu quả nghiêm trọng nhất của loãng xƣơng, là một trong những nguyên
nhân gây giảm tuổi thọ cũng nhƣ mất đi khả năng lao động, làm giảm sự vận động,
giảm chất lƣợng cuộc sống, cho nên làm ảnh hƣởng đến nền kinh tế của xã hội.
Ngày nay chẩn đốn lỗng xƣơng là dựa vào phƣơng pháp đo mật độ xƣơng bằng
tia X năng lƣợng kép (DEXA), đo ở cột sống và cổ xƣơng đùi, đƣợc thế giới sử
dụng nhiều nhất, có độ chính xác cao mà liều bức xạ sử dụng lại thấp.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu về PTH với yếu tố liên quan ở nhóm bệnh
nhân thận nhân tạo chu kỳ đã đƣợc tiến hành trong những năm gần đây, các nghiên
cứu chủ yếu tập trung đánh giá tình trạng cƣờng cận giáp thứ phát qua nồng độ
PTH, Ca, P. Tuy nhiên mối liên quan giữa PTH và mật độ xƣơng trên bệnh thận
nhân thận nhân tạo chƣa đƣợc chú trọng nghiên cứu và vẫn là một khoảng trống cho
việc nghiên cứu tại Khoa Thận nhân tạo- Bệnh viện Bạch Mai, một trong những
trung tâm thận lọc máu lớn nhất cả nƣớc với nhiều bệnh nhân đã có các biến chứng
1


thận suy nguy hiểm đƣợc chuyển từ tuyến dƣới lên. Vì vậy, để góp phần tìm hiểu về
các biến chứng liên quan đến nhóm bệnh này và nâng cao chất lƣợng điều trị bệnh
và chất lƣợng cuộc sống cho những bệnh nhân chúng tôi tiến hành đề tài:
“Khảo sát nồng độ PTH, calci, phospho huyết tƣơng và mật độ xƣơng
trên bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ” với hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát nồng độ PTH, calci, phospho máu và tình trạng lỗng xương
trên bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viện Bạch Mai.

2. Đánh giá mối tương quan giữa nồng độ PTH máu với một số yếu tố lâm
sàng và chỉ số sinh hóa và tình trạng loãng xương ở bệnh nhân thận nhân tạo
chu kỳ.

2


Chƣơng 1 : TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về bệnh thận mạn
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh thận mạn là tình trạng tổn thƣơng thận về cấu trúc hoặc chức năng, tồn
tại trên 3 tháng, biểu hiện bởi albumin niệu, hoặc các bất thƣờng về hình ảnh học
hoặc suy giảm chức năng thận đƣợc xác định thông qua mức lọc cầu thận < 60
ml/phút/ 1,73 m2 [28], [45]
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn bệnh thận mạn theo Hội thận học Hoa Kỳ NKFKDOQI
(triệu chứng tồn tại > 3 tháng) [45]

- Albumin niệu (albumin niệu ≥ 30 mg/24 giờ; tỷ lệ
albumin/ creatinin ≥ 30 mg/g hoặc 3 mg/mmol).
- Bất thƣờng tổng phân tích nƣớc tiểu.
Dấu ấn tổn thƣơng thận
(≥ 1 dấu ấn)

- Rối loạn điện giải hoặc các bất thƣờng khác do
bệnh lý ống thận.
- Bất thƣờng phát hiện bằng mô học.
- Bất thƣờng về cấu trúc phát hiện bằng hình
ảnh học.
- Tiền sử ghép thận


Giảm mức lọc cầu thận

< 60 ml/phút/ 1,73 m2

1.1.2. Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn
Theo hội thận học Hoa Kỳ công bố hƣớng dẫn về chẩn đoán, phân loại và
chiến lƣợc điều trị bệnh thận mạn, phân độ bệnh thận mạn năm 2012 [45]

3


Bảng 1.2. Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn theo Hội thận học Hoa Kỳ 2012
[45]

Giai đoạn

Mức lọc cầu thận

Mô tả

2

(ml/phút/1,73 m )
G1

≥ 90

MLCT bình thƣờng hoặc
cao
MLCT giảm nhẹ


G2

60-89

G3a

45-59

G3b

30-44

G4

15-29

MLCT giảm nhẹ- trung
bình
MLCT giảm trung bìnhnặng
MLCT giảm nặng

G5

< 15

Điều trị thay thế thận

Có nhiều cơng thức ƣớc tính mức lọc cầu thận nhƣ công thức CockcroftGault, công thức MDRD, công thức cystatin C với CDK-EPI… Tuy nhiên, công
thức CKD-EPI đƣợc Hội Thận học Hoa Kỳ khuyến cáo nên dùng.

Công thức CKD-EPI 2009:
MLCT (ml/phút/1,73 m2) = 141 x min(sCr/k,1)α x max(sCr/k,1)-1,209x 0,993tuổi
Nếu là nữ giới: x 1,118
Nếu là ngƣời da màu: x 1,159
Trong đó:
sCr: nồng độ creatinin máu (mg/dl)
k: nữ = 0,7; nam = 0,9
α: nữ = -0,329; nam = -0,411
min: số nhỏ nhất của sCr/k hoặc 1
max: số lớn nhất của sCr/k hoặc 1
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh thận mạn
1.1.3.1. Các nguyên nhân gây bệnh thận mạn

4


-

Bệnh cầu thận nguyên phát: viêm cầu thận khu trú từng ổ, từng đoạn; viêm
cầu thận màng tăng sinh lan tỏa; bệnh cầu thận IgA; viêm cầu thận màng…

-

Bệnh cầu thận thứ phát: bệnh thận đái tháo đƣờng, bệnh thận dạng bột, viêm
cầu thận sau nhiễm khuẩn, bệnh cầu thận do HIV, bệnh mạch thận collagen,
bệnh thận tế bào hình liềm, viêm cầu thận màng tăng sinh lan tỏa do HIV,
bệnh hệ thống tự miễn…

-


Viêm ống thận kẽ: do thuốc, do dị ứng, do ngộ độc kim loại nặng

-

Bệnh thận do di truyền: bệnh thận đa nang, bệnh nang tủy, hội chứng
Alport…

-

Bệnh thận do tắc nghẽn: bệnh tiền liệt tuyến, sỏi thận, xơ hóa sau phúc mạc
hoặc u sau phúc mạc, bẩm sinh…

-

Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, xơ hóa mạch thận, hẹp mạch thận

-

Giảm khối lƣợng thận

-

Thể trọng thấp khi sinh [45]

1.1.3.2. Các yếu tố dịch tễ
-

Lớn tuổi

-


Chủng tộc: ngƣời Mỹ gốc Phi, ngƣời Ấn gốc Mỹ, ngƣời sống các bán đảo
Tây Ban Nha, Châu Á hoặc Châu Đại Dƣơng.

-

Phơi nhiễm với vài hóa chất hoặc điều kiện mơi trƣờng.

-

Thu nhập thấp hoặc trình độ thấp [45].

1.1.4. Chẩn đốn bệnh thận mạn
 Chẩn đoán xác định: Gồm hai bƣớc [1]
Bƣớc 1: Chẩn đốn có bệnh thận mạn: Dựa vào sự suy giảm của mức lọc cầu
thận
Bƣớc 2: Chẩn đoán tính chất mạn tính: Dựa vào một số các biểu hiện sau
 Tiền sử: Có tiền sử bệnh thận tiết niệu hoặc có liên quan tới thận tiết niệu
(tăng huyết áp, đái tháo đƣờng…).
 Lâm sàng: Da và niêm mạc nhợt, có tăng huyết áp, xuất huyết dƣới da,
ngứa…

5


 Xét nghiệm: Giảm calci máu, thiếu máu bình sắc, bệnh thận mạn càng nặng
thiếu máu càng cao. Đôi khi thiếu máu không rõ (bệnh thận đa nang).
 Siêu âm: Giảm kích thƣớc thận trong viêm cầu thận mạn; có thể thấy nhu mô
thận mỏng, đài bể thận giãn trong ứ nƣớc thận do sỏi. Một số trƣờng hợp
thấy kích thƣớc thận không giảm mà tăng lên (thận đa nang, thận bột, thận ứ

nƣớc, bệnh thận đái tháo đƣờng, tắc tĩnh mạch thận…).
 Mức lọc cầu thận.
1.1.5. Các biến chứng của bệnh thận mạn giai đoạn cuối
1.1.5.1. Thiếu máu
Thiếu máu là sự giảm một hoặc nhiều các thành phần tạo nên hồng cầu:
hemoglobulin, hematocrit, hoặc số lƣợng hồng cầu. Theo Hội thận học Hoa Kỳ,
thiếu máu là khi HGB < 13 g/dl đối với nam và < 12 g/dl đối với nữ. Thiếu máu ở
bệnh nhân bệnh thận mạn đa số là thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu bình thƣờng, tập
trung chủ yếu vào nhóm bệnh thận mạn giai đoạn cuối (khoảng ¾ bệnh nhân) [43].
Có nhiều ngun nhân gây thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn nhƣ thiếu
sắt, axit folic hoặc vitamin B12, xuất huyết tiêu hóa, cƣờng tuyến cận giáp, đời sống
hồng cầu giảm, quan trọng nhất là sự giảm tổng hợp erythropoietin- hormon do tổ
chức cạnh cầu thận tiết ra có vai trị chuyển ngun hồng cầu thành hồng cầu trƣởng
thành trong máu [43], [45]
1.1.5.2. Rối loạn chuyển hóa xương và khống chất
Thuật ngữ “rối loạn chuyển hóa xƣơng và khống chất” bao gồm những bất
thƣờng trong chuyển hóa xƣơng và khống chất và/hoặc tình trạng calci hóa thứ
phát các mơ ngồi xƣơng do ngun nhân thận. Loạn dƣỡng xƣơng do thận là sự
thay đổi cấu trúc xƣơng ở bệnh nhân bệnh thận mạn. Nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến
tình trạng này nhƣ thiếu vitamin D, tăng phospho máu, giảm calci máu, cƣờng
tuyến cận giáp thứ phát… Tuy nhiên, nguyên nhân cơ bản vẫn do sự suy giảm chức
năng thận.
1.1.5.3. Các nguy cơ tim mạch
Các nguy cơ tim mạch có liên quan chặt chẽ với bệnh thận mạn giai đoạn cuối.
Các nguy cơ tim mạch bao gồm tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, suy tim, thiếu máu,
6


bệnh mạch vành, mất cân bằng calci-phospho, calci hóa thành mạch… Thật ra các
nguy cơ tim mạch này không đứng độc lập mà có sự phối hợp nhiều nguy cơ để có thể

ảnh hƣởng đến tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối [43], [45]
1.1.5.4. Các rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu là một nguy cơ lớn đối với tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong
các bệnh lý tim mạch trong cộng đồng nói chung và nhóm bệnh nhân mắc bệnh thận
mạn nói riêng. Các thành phần lipid thay đổi theo ty lệ khác nhau, nhƣng chủ yếu là
tăng cholesterol toàn phần và triglycerit.
Ở bệnh nhân bệnh thận mạn, hoạt động của enzym lipoprotein lipase và
hepatictriglycerit lipase bị giảm. Điều này ảnh hƣởng đến sự chuyển hóa các
lipoprotein giàu triglycerid và chứa apo-lipoprotein-B bởi gan và các mô ngoại
biên, là căn nguyên của chứng vữa xơ động mạch. Tăng cholesterol máu trong hội
chứng thận hƣ gây ra do tăng sản xuất và giảm thối hóa lipoprotein. Tuy nhiên, sự
thay đổi lipid cũng bị ảnh hƣởng bởi albumin máu và protein niệu trong việc duy trì
áp lực keo. Đây cũng là cơ sở cho việc điều trị [43], [45]
1.1.5.5. Vấn đề liên quan đến dinh dưỡng
Dinh dƣỡng là vấn đề quan trọng và thƣờng khơng đƣợc chú trọng ở các
bệnh lý mạn tính, trong đó có bệnh thận, trong khi ảnh hƣởng của nó lại rất sâu và
lâu dài. Ở bệnh nhân bệnh thận mạn, cùng với sự tiến triển qua các giai đoạn bệnh
là sự đòi hỏi thay đổi chế độ dinh dƣỡng để phù hợp với các rối loạn chuyển hóa
protid, nƣớc, muối, calci, kali và phospho. Đa số bệnh nhân ít quan tâm đến vấn đề
này mặc dù nguồn thức ăn hằng ngày vẫn đảm bảo protid và carbohydrate [45], [57]
1.1.6. Điều trị bệnh thận mạn tính
Mục tiêu của điều trị bệnh thận mạn là bảo tồn chức năng thận, càng lâu tiến
triển đến giai đoạn giai đoạn cuối càng tốt. Khi bệnh thận chuyển sang giai đoạn
cuối, phải sử dụng các biện pháp điều trị thay thế thận để duy trì cuộc sống của
bệnh nhân và đƣa bệnh nhân về gần với cuộc sống của ngƣời bình thƣờng. [12]
1.1.6.1. Điều trị bảo tồn

7



-

Điều trị các bệnh nguyên gây bệnh thận nhƣ loại bỏ cản trở đƣờng niệu,
chống nhiễm khuẩn, điều trị lupus, điều trị bệnh đái tháo đƣờng, điều trị hội
chứng thận hƣ…

-

Điều trị triệu chứng nhƣ tăng huyết áp, phù, thiếu máu, giảm calci máu, rối
loạn cân bằng nƣớc – điện giải, …

-

Dự phòng và loại trừ các yếu tố làm nặng bệnh

-

Chế độ ăn: nguyên tắc là hạn chế protein, ăn các chất giàu năng lƣợng, đủ
vitamin với mục đích hạn chế tăng ure máu.

-

Lƣu ý khi dùng thuốc đối với các thuốc tác động lên chuyển hóa: thuốc làm
tăng đồng hóa đạm (nerobon, testosterol, durabolin…), các chất chống oxy
hóa (vitamin E, Glutathione), thuốc làm giảm tổng hợp NH3 ở ống thận (natri
bicarbonat) …

1.1.6.2 Điều trị thay thế thận
 Ghép thận:
Cho đến nay ghép thận vẫn là phƣơng pháp điều trị thay thế thận hồn hảo

nhất. Thận ghép có thể thay thế cả chức năng điều hồ nội mơi và chức năng nội tiết
của bệnh thận. Bệnh nhân đƣợc ghép thận có sức khỏe và cuộc sống gần hồn tồn
bình thƣờng, có thể trở lại với cơng việc của minh.
 Lọc màng bụng:
Đây là một trong những phƣơng pháp điều trị thay thế thận, sử dụng phúc
mạc làm màng lọc, khoang phúc mạc là khoang dịch lọc, máu trong mạch máu của
lá phúc mạc là khoang máu. Trao đổi các chất giữa máu và dịch lọc thực hiện qua lá
phúc mạc theo nguyên lý khuếch tán riêng phần và thẩm thấu. Ure, creatinin, kali và
các thành phần khác có nồng độ cao trong máu sẽ khuếch tán từ máu ra dịch lọc do
chênh lệch áp lực riêng phần. Nƣớc từ trong máu di chuyển qua màng phúc mạc ra
dịch lọc do chênh lệch áp lực thẩm thấu và sau đó đƣợc tháo ra ngoài.
 Lọc máu chu kỳ:
Lọc máu chu kỳ là một phƣơng pháp thay thế thận suy cấp hoặc mạn tính. Sử
dụng kết hợp máy thận nhân tạo với quả lọc thận. Máy thận nhân tạo thực hiện các
chức năng duy trì tuần hồn ngồi cơ thể, kiểm soát đƣờng dịch và đƣờng máu, thiết
8


lập sự trao đổi qua màng lọc nhân tạo của các phần tử hòa tan (ure, creatinin, các
chất điện giải…) giữa khoang máu và khoang dịch lọc, tạo áp lực xuyên màng để
rút nƣớc ra khỏi khoang máu một cách hiệu quả.
Với các bệnh nhân LMCK, mỗi tuần cần lọc 12h, thƣờng chia làm 3 lần, mỗi
lần lọc 4h. Phƣơng pháp lọc máu chỉ thay thế đƣợc một phần chức năng đào thải các
sản phẩm cặn bã của chuyển hóa, nƣớc dƣ thừa và lập lại cân bằng điện giải, không
thay thế đƣợc cho các chức năng nội tiết của thận. Do đó vẫn phải kết hợp với
phƣơng pháp điều trị khác.
1.2. Tổng quan về PTH, Ca, P trong bệnh thận nhân tạo chu kỳ
1.2.1. PTH (Parathyroid hormon)
1.2.1.1. Cấu tạo phân tử PTH
- PTH là một chuỗi Polypeptid đơn gồm 84 acid amin, có 2 đầu tận cùng:

đầu tận cùng Amino và đầu tận cùng Carboxyl.
- Trọng lƣợng phân tử là 9500 Daltons.
- Nồng độ bình thƣờng của PTH tồn phần trong huyết tƣơng là 10-65 pg/mL
hay 1,6-6,9 pmol/ L [50]

Đầu tận N

Đầu tận C
Hình 1.1: Minh họa cấu trúc phân tử PTH [33]

9


1.2.1.2. Tác dụng sinh học của PTH
- Có vai trị điều hòa nồng độ Ca2+ và phosphate (PO4 3-) trong huyết tƣơng.
Dƣới tác dụng của PTH làm cho nồng độ calci tăng lên nhƣng ngƣợc lại phosphate
lại giảm.
- Tác dụng lên xƣơng: Làm tăng mức gải phóng calci từ xƣơng vào máu
bằng cách tác động lên sự biệt hóa và hoạt động của các tế bào xƣơng, tế bào tạo
xƣơng, hủy cốt bào dẫn đến tăng nồng độ calci và phospho trong máu. Nếu PTH tiết
ngắn hạn và ngắt quãng (< 2h/ngày) sẽ có tác dụng tạo xƣơng. [56]
- Trên các hủy cốt bào: Trên màng tế bào huỷ xƣơng khơng có recepor tiếp
nhận PTH nên tế bào huỷ xƣơng khơng chịu tác dụng kích thích trực tiếp của PTH
mà phải thơng qua các "tín hiệu" chuyển từ tế bào xƣơng và tế bào tạo xƣơng. Do
vậy tác dụng trên tế bào huỷ xƣơng của PTH thƣờng xảy ra chậm hơn. Tác dụng
này thƣờng trải qua hai giai đoạn. Hoạt hóa ngay tức khắc tế bào hủy xƣơng sẵn có
do đó làm tăng q trình hủy xƣơng để giải phóng ion calci vào dịch xƣơng. Hình
thành nên các tế bào hủy xƣơng mới, tác dụng này xuất hiện sau vài ngày, lúc này tế
bào xƣơng mới tăng lên (có thể kéo dài vài tháng dƣới ảnh hƣởng của PTH). Chính
sự hủy xƣơng mạnh mẽ làm xƣơng bị rỗ và yếu hơn sẽ kích thích các tế bào xƣơng

và tế bào tạo xƣơng sửa chữa tổn thƣơng. Do vậy giai đoạn sau thì xƣơng có sự tăng
của cả ba loại tế bào nhƣng dƣới tác dụng của PTH thì quá trình hủy xƣơng cũng
diễn ra mạnh hơn tạo xƣơng. [56]
- Làm tăng tổng hợp Vitamin D3 (Calcitriol) tại thận, do đó làm tăng hấp thu
calci và phospho tại ruột.
- Làm giảm bài xuất calci tại thận, tăng tái hấp thu calci tại ống lƣợn xa và
làm giảm tái hấp thu phospho tại ống lƣợn gần do đó làm tăng thải phosphat ra nƣớc
tiểu. Các tác dụng trên sẽ làm tăng nồng độ ion calci và giảm nồng độ phosphate
trong máu.
- Tác động trên ruột: PTH hoạt hóa q trình tạo 1,2 dihydroxyl
cholecalciferol từ vitamin D3 nên PTH có những tác dụng tăng hấp thụ ion calci và
phosphate tại ruột.

10


1.2.1.3. Điều hịa bài tiết PTH
Nồng độ PTH bình thƣờng trong máu từ 10-65 pg/mL. PTH đƣợc điều hoà
bài tiết bởi feedback âm tính của nồng độ calci và calcitriol huyết tƣơng và
feedback dƣơng tính của nồng độ phospho máu. Chỉ cần giảm nhẹ nồng độ calci
máu thì tuyến cận giáp sẽ tăng tiết PTH và tình trạng giảm calci huyết kéo dài có
thể làm tuyến cận giáp nở to ra và nồng độ calci trong máu tăng thì hoạt động và
kích thƣớc của tuyến sẽ giảm. Trong nghiên cứu trƣớc đó của chúng tơi cũng cho
thấy việc bổ sung chế phẩm chứa calci làm thay đổi nồng độ PTH và các yếu tố ảnh
hƣởng đến chu chuyển xƣơng [13].
Những ngƣời nhƣợc năng tuyến cận giáp thì lƣợng PTH bài tiết không đủ sẽ
dẫn đến những rối loạn trong cơ thể do tình trạng giảm calci gây ra. Nồng độ
phosphat huyết tƣơng tăng lên, giảm ở trong nƣớc tiểu.
Ngƣợc lại những ngƣời ƣu năng tuyến cận giáp làm tăng quá trình hủy
xƣơng nên làm tăng nồng độ calci trong máu, đồng thời xƣơng cũng rỗng, yếu hơn

và dễ gãy hơn. Lƣợng calci đƣợc đào thải qua thận nhiều hơn cũng dễ gây ra tình
trạng sỏi thận. [29]
1.2.1.4. Hormon PTH ở bệnh nhân bệnh thận mạn
 Cƣờng cận giáp trạng thứ phát (CCGTP):
CCGTP là bệnh lý tăng hoạt động của tuyến cận giáp xảy ra thứ phát sau
những rối loạn nguyên phát khác chủ yếu là do bệnh thận mạn, dẫn đến tình trạng
tuyến cận giáp bài tiết quá nhiều hormon PTH gây mất cân bằng Calci – Phospho
trong cơ thể.
-

Calci máu thƣờng hạ trong giai đoạn đầu, giai đoạn sau có Calci máu tăng.

-

Phospho, Phosphatase kiềm, Mg máu tăng trong CCGTP.

-

PTH máu tăng trên 300 pg/mL (33 pmol/L) ở bệnh nhân LMCK [57]

1.2.1.5.

Cơ chế hóa sinh của cường cận giáp thứ phát

- Bệnh nhân suy thận mạn có tình trạng đề kháng với tác dụng của PTH trên
xƣơng vì vây, cơ thể đòi hỏi nồng độ PTH cao hơn để duy trì chu chuyển xƣơng
bình thƣờng.

11



- Cơ chế bệnh sinh của tình trạng xƣơng đề kháng với PTH gồm: tăng
Phospho máu, giảm điều hoà của receptor PTH trên xƣơng, giảm Calcitriol máu,
các tác dụng của các đoạn PTH.
- Chức năng chính của FGF23 là điều hòa nồng độ phospho trong huyết
tƣơng. FGF23 đƣợc tiết ra bởi các tế bào xƣơng để đáp ứng với calcitriol tăng cao.
FGF23 tác động lên thận, trong đó nó làm giảm biểu hiện của NPT2, một
cotransporter natri-phosphate trong ống lƣợn gần. Do đó, FGF23 làm giảm sự tái
hấp thu và tăng bài tiết phosphate. FGF23 cũng có thể ức chế 1-alpha-hydroxylase,
làm giảm khả năng kích hoạt vitamin D và sau đó làm suy giảm sự hấp thụ canxi.
- Enzym 1 hydroxylase nằm trong ống lƣợn gần của thận và một loạt các mô
khác, bao gồm da (keratinocytes), tế bào miễn dịchvà xƣơng (nguyên bào xƣơng).
Enzym này xúc tác quá trình hydroxyl hóa calcifediol thành calcitriol (dạng hoạt
tính sinh học của Vitamin D)

Tăng phospho máu

Giảm MLCT

Receptor nhạy

Ức chế
Enzyme 1hydroxylase

cảm phospho

Tăng
FGF-23
Ức chế
Enzyme 1hydroxylase


Tế bào chính

Hạ calci máu

Giảm calcitriol

tuyến cận giáp

Thiếu hụt 25 (OH) D

Hình 1.2: Sơ đồ cơ chế hóa sinh của cường tuyến cận giáp thứ phát
ở bệnh nhân suy thận mạn [64]
12


 Kiểm soát PTH
-

Bệnh thận mạn giai đoạn 5 hay LMCK (MLCT: 15 ml/ph), cần điều trị giữ
PTH ở mức 150 -300 pg/ml hoặc 16,5 – 33 pmol/l.

1.2.2. Calci
Nồng độ calci huyết thanh đƣợc duy trì trong một phạm vi hẹp 2,15 – 2,6
mmol/ L bởi sự phối hợp hoạt động của hormon PTH, 1,25(OH)2D3 và calcitonin.
- Tuyến cận giáp đóng một vai trị quan trọng trong việc điều chỉnh cân bằng
calci, mà quan trọng hơn là quá trình sinh lý nhƣ sự co cơ, đông máu, và hoạt động
của xynap thần kinh. Các tuyến phát hiện thay đổi canxi trong máu bằng CaR trên tế
bào cận giáp, điều chỉnh sự bài tiết PTH. Về mặt cấu trúc, CaR phù hợp với các thụ
thể G-protein điển hình gồm một miền ngoại bào đặc biệt lớn với 612 axit amin,

một gốc kỵ nƣớc với 250 acid amin, và một thiết bị đầu cuối carboxyl đuôi bào dài
bất thƣờng với 216 acid amin. Nghiên cứu đặc tính sinh hóa và chức năng của CaR
đã cung cấp cái nhìn sâu sắc về 3 vùng cấu trúc riêng biệt của thụ thể ảnh hƣởng
đến biểu hiện và chức năng của nó.
Sự kích hoạt CaR thông qua tăng nồng độ canxi ngoại bào khởi đầu bằng
giảm tiết trực tiếp PTH từ các tế bào trƣởng thành tuyến cận giáp. Ngƣợc lại, sự bất
hoạt của CaR bằng cách giảm nồng độ canxi ngoại bào sẽ kích thích sự bài tiết
PTH. Những nghiên cứu gần đây cho thấy tín hiệu từ CaR gây giảm nồng độ PTH,
mRNA đƣợc sản xuất trong các tế bào tuyến cận giáp, cho thấy thêm một cách thức
các thụ thể hạn chế nồng độ PTH lƣu hành. CaR đƣợc điều chỉnh tiêu cực đến sự
phát triển của các tế bào tuyến cận giáp dựa trên tăng sản tuyến cận giáp hơn là
giảm chức năng CaR, nhƣ đã thấy ở bệnh nhân cƣờng cận giáp nặng ở trẻ sơ sinh,
hoặc giảm biểu hiện trong u tuyến cận giáp. CaR cịn đóng một vai trị trung tâm
trong điều hịa canxi chủ yếu thơng qua điều hòa bài tiết PTH
- 1,25-dihydroxycholecalciferol: Một steroid hormon đƣợc tạo thành từ
vitamin D tại Gan và Thận. Di vào vịng tuần hồn bằng cách gắn vào globulin.
Bƣớc hoạt hóa cuối cùng tạo Calcitriol xảy ra chủ yếu tại thận. Nó làm tăng hấp thu
calci ở ruột non. PTH làm tăng sản xuất calcitriol thơng q trình tín hiệu cAMP.
13


- Calcitonin: Hormon này đƣợc tiết ra bởi tuyến giáp, có vai trị giảm nồng
độ calci máu. Thời gian bán hủy của calcitonin khoảng 10 phút. Sự tiết calcitonin
đƣợc hoạt hóa bởi catecholamines, glucagon, gastrin va cholecystokinin và tình
trạng tiết bất thƣờng liên quan đến trình trạng carcinoma tủy giáp hoặc tăng sản tế
bào C tuyến giáp, do vậy có thể đóng vai trị nhƣ một marker. Calcitonin hoạt động
thơng qua receptor của nó (CTR), cac receptor này là thành viên của họ GPCRs
Ngồi 3 hormon trên, khơng thể khơng nhắc đến vai trị của FGF23. Nó có
vai trị quan trọng trong chuyển hóa phospho binh thuong. Tăng nồng độ FGF23 sẽ
gây nên hạ phospho máu và giảm hoạt tính của 1𝛂-hydroxyl hóa 25(OH)D. Ngồi

ra, FGF23 giảm kênh tải phospho phụ thuộc Na+ ở cả ruột non và thận, do vậy nó có
vai trị điều hịa hoạt động tải phospho ở cả hai vị trí này. FGF23 làm giảm nồng độ
calcitriol lƣu thông trong máu bằng cách tác động vào quá trình dịch mã tạo
25(OH)D l𝛂- hydroxylase và tăng biểu hiện của 24-hydroxylase (enzyme có vai trị
chính trong việc bất hoạt calcitriol). FGF23 hoạt hóa thụ thể FGF 1 có mặt ở Klotho
(một protein xuyên màng chuỗi đơn, có vai trị nhƣ một đồng thụ thể);
Thận đóng vai trị quan trọng trong quá trình này bởi sự điều khiển tốt quá
trình bài tiết calci. Hơn 95% lƣợng calci sau khi lọc đƣợc tái hấp thu tại các ống
thận. Trong ống lƣợn gần, 60% calci đƣợc tái hấp thu bởi cơ chế thụ động chênh
lệch nồng độ và cơ chế chủ động qua trao dổi với natri [47]. Sự tái hấp thu thụ động
của calci ở nhánh lên quai Henle, ở ống lƣợn xa và ống góp. Có nhiều thụ thể
hormon cận giáp (PTH) phân bố ở thận nhƣng tác động chính của PTH là làm tăng
tái hấp thu calci ở các vị trí xa trên ống thận.
- Cân bằng calci của cơ thể phụ thuộc vào hai yếu tố [28].
Thứ nhất, cân bằng giữa lƣợng calci hấp thu từ đƣờng tiêu hóa và lƣợng calci
đƣợc bài tiết. Thứ hai, phân bố calci giữa xƣơng và dịch ngoại bào.

14


Hình 1.3. Cân bằng nội mơi Calci trong cơ thể
- Trong các bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính: Calci huyết tƣơng thƣờng
giảm dƣới mức bình thƣờng, do thận khơng tạo đủ calcitriol, ngồi ra cịn do
phosphat trong huyết tƣơng tăng. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân LMCK có thể thấy
nồng độ calci có thể trở về mức bình thƣờng hoặc tăng do cƣờng tuyến cận giáp thứ
phát làm giải phóng nhiều PTH. Nồng độ PTH tăng làm tăng giải phóng calci từ
xƣơng, gây loạn dƣỡng xƣơng do thận ở ngƣời STM.
 Vai trò của Calcitriol
- Calcitriol – 1,25 (OH)2D3 là dạng hoạt động của vitamin D đƣợc tổng hợp
tại thận từ 25(OH)D3 nhờ enzym 1-α hydroxylase.

- Tác dụng sinh học của calcitriol là:
+ Tăng hấp thu Ca, P tại ruột.
+ Tăng độ nhạy cảm của xƣơng với PTH.
+ Gắn trực tiếp vào thụ thể Vitamin D (VDR) tại tế bào chính tuyến cận giáp
ức chế tổng hợp và bài tiết PTH.
- Có tình trạng giảm nồng độ Calcitriol ở bệnh nhân suy thận mạn.

15