GIẢM ĐAU SƠ SINH
Tháng 10/2008


Sinh lý bệnh
• Lúc 23 tuần tuổi thai: hệ TK phát triển đủ
cho phép sự dẫn truyền kích thích đau từ thụ thể ngoài
da vùng vỏ não; tất cả chất dẫn truyền TK và thụ thể
liên quan các dạng đau đều hiện diện và đáp ứng 
thai & trẻ sơ sinh có cảm nhận đau
• Sự phát triển các đường đi ức chế hướng xuống xảy ra
ở giai đoạn trễ hơn.
• Trẻ kém trưởng thành hơn có ngưỡng kích
thích đau thấp hơn so với trẻ lớn tháng hơn.


• Có thể trẻ sơ sinh có độ nhạy cảm với
cảm giác đau cao hơn nhóm trẻ lớn.
• Lúc phẫu thuật, có một đ/ứng nội tiết lớn:
phóng thích catecholamines, beta-endorphins,
corticotropin, GH và glucagon & ức chế bài tiết
insulin  đáp ứng giảm khi sử dụng thuốc
giảm đau hoặc gây tê trước đó.


• Dụng cụ đánh giá đau: đo chỉ số sinh lý &
chỉ số hành vi (physiologic and behavioral
indicators)
• Chỉ số sinh lý: thay đổi nhịp tim, nhịp thở,
HA, SpO2, trương lực vagal, mồ hôi lòng
bàn tay, nồng độ cortisol hoặc

catecholamine huyết tương
• Chỉ số hành vi: thay đổi nét mặt, khóc,
cử động cơ thể


ĐAU- tác dụng sinh lý
• Tachycardia -Blood pressure changes (↑ or ↓)
• - ↑ O2 consumption -Hypoxemia
• - ↓ cerebrovascular autoregulation
- ↑ intracranial pressure
• -Temperature changes -Pallor, flushing
• -Reduced tidal volume -Abnormal respirations
• -Prolonged catabolism -State changes
• -Release of catecholamines, cortisol, endorphins
-Pupillary dilatation


Chỉ định
– Thủ thuật ngoại khoa lớn: nối ống ĐM,
thám sát phúc mạc,, đặt catheter TMTƯ
– Thủ thuật ngoại khoa nhỏ: đặt dẫn lưu ngực,
chích mao mạch, giảm đau/cắt bao qui đầu
– Xử trí hậu phẫu:
– Tình trạng stress: còn tranh cãi,
giảm đau = giải lo âu (anxiolysis)


Điều trị
A. Điều trị chung:


•
•
•
•
•
•

Giảm tiếng ồn
Tránh ánh sáng chói
Thử các xét nghiệm máu chung 1 lần
Thay thế với băng keo tự dính
Hút nội khí quản khi có chỉ định
Dùng thuốc đầy đủ trước thủ thuật xâm
lấn


B. Điều trị đặc hiệu:
1. Gây mê:
•

•

Opiates:
- ức chế hô hấp & hạ huyết áp
- co cứng cơ: khi sd opiates tổng hợp TM nhanh
(fentanyl, alfentanyl) & sd thuốc dãn cơ
- MORPHINE
- Fentanyl
- Meperidine
- Alfentanyl

- Sufentanyl
Ketamine: 0.5-2 mcg/kg/liều gây mê trong thời gian
ngắn, thường kết hợp midazolam.


MORPHINE (1)
•
•
•
•

IV bolus: 0.05-0.2 mg/kg
IV infusion: 10-40 mcg/kg/h
Đỉnh tác dụng trong 20 phút
Kéo dài tác dụng:
- đủ tháng 2-4h
- non tháng 6-8h


MORPHINE (2)
•
•
•
•

reduces behavioural and hormonal responses
improves ventilator synchrony
alleviates postoperative pain
sedates ventilated neonates.


•
•
•
•

* In preterm neonates: morphine therapy may
improve neurological outcomes
decrease cerebral blood flow
worsen pulmonary outcomes
have questionable efficacy for acute pain


2. Gây tê:
• Lidocaine 0.5% tiêm dưới da
• Kem EMLA bôi ngoài da (eutectic mixture of
local anesthetics: lidocaine-prilocaine)


3. An thần- Gây ngủ:
•

•
•
•

Benzodiazepines:
- midazolam
- lorazepam
- diazepam: is used infrequently (neonates have a limited
capacity to metabolize and excrete diazepam. Total

elimination of diazepam & its metabolites may take 1 month
Barbiturates:
- phenobarbital
Cloral hydrate
Acetaminophen


PH ENOBARBITAL
• The hypnotic and anticonvulsant effects along with its
long history of use in neonates make phenobarbital an
attractive adjunct for sedation in neonates
• Like the benzodiazepines, phenobarbital is often
used in conjunction with opioids to provide sedation
& for reducing excitabilityin the neonatal abstinence
syndrome.
• Side effects: respiratory depression, hypotension,
tolerance and dependence


MIDAZOLAM
• A short-acting sedative, half life 30–60 min
• By activating gamma-aminobutyric acid A-benzodiazepine
receptors  produce sedation, anxiolysis, muscle
relaxation, amnesia and anticonvulsant effects; offer little
pain relief & improve synchrony with assisted ventilation
• side effects: respiratory depression, hypotension,
dependence and tolerance, occasional neuroexcitability or
clonic activity resembling seizures and changes in cerebral
blood flow



4. Điều trị không dùng thuốc:
•

Phương pháp vật lí: quấn trẻ, ôm trẻ và tiếp xúc
skin-to-skin với mẹ rất hiệu quả giảm đau

•

Sucrose uống  có thể giảm đau khi thực hiện
thủ thuật nhỏ ở trẻ < 3 tháng: lấy máu, chích TM,
khám mắt, CDTS


SUCROSE
•

Sucrose promotes calming behaviours & reduces distress
associated with acute pain in humans, perhaps mediated via
endogenous opioid mechanisms.

•

Oral sucrose has been shown to reduce pain in infants < 3 months
of age during minor procedures: blood collection, IV insertion, eye
examination and lumbar puncture

•

Sucrose may be more effective if given with a dummy as the dummy

promotes non-nutritive sucking which contributes to calming

•

The addition of non-nutritive sucking enhances the analgesic effect
of sucrose.


Dose:
• Maximum 2mL (0.5mL for infants below 1500
grams) administered orally for each procedure.
• Two minutes prior to a painful procedure,
administer a small amount (around 0.25ml) of
sucrose onto the infant's tongue. Offer a dummy
if this is part of the infants care.
• Continue giving remainder of sucrose slowly
during the procedure for a total dose of 2ml,
until the procedure is completed.
(Royal Children's Hospital Pharmacy Department)


Recommended pharmacological therapies for common procedure
(Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2006; 91; 448-453)
Procedure

•
•
•
•
•

•
•
•

Pharmacological therapy

Heel stick
None (sucrose 25–50% or milk)
Venous or arterial puncture
EMLA or ametope (0.5 g for 45 min)
Lumbar puncture
EMLA cream
Circumcision
Ring block or dorsal penile nerve block
with lidocaine
Intubation
Not known; consider fentanyl 2 mg/kg
&
midazolam 0.2 mg/kg
Cardiac catheterisation
or ECMO cannulation
Ketamine (2 mg/kg) and fentanyl 2 mg/kg
Tracheal suction
Not known; consider midazolam, sucrose
Mechanical ventilation
Not known; consider morphine load at 100
mg/kg (if not hypotensive and over 26 weeks
GA) or midazolam 0.1 mg/kg
with drip at 0.05
mg/kg/h or lorazepam 0.1 mg/kg every 4–6 h



Cai nghiện Morphine
Nên thực hiện nếu dùng morphine thường quy > 3 ngày.
Cách thức cai morphine tuỳ thuộc thời gian điều trị:
1. Điều trị ngắn hạn ( < 1 tuần): khởi đầu giảm liều 20%,
sau đó giảm liều 10% (liều ban đầu) mỗi 6-8h. Ngưng thuốc
khi dung nạp được.
2. Điều trị dài hạn ( > 1 tuần): giảm liều 20% trong 24h
đầu, sau đó giảm liều 10% (liều ban đầu) mỗi 12h khi dung
nạp được. Có thể ngưng thuốc khi đang dùng 20% liều ban
đầu, mặc dù các liều nhỏ có thể cần thiết.
(Pain Management and Sedation, the Regents of the University of
California, 2004, p147-150)