HỌC VIỆN Y DƢỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM
BỘ Y TẾ

Nhóm 5 - Tổ: 2 - Lớp: Dƣợc 5 - Khóa 2

HÀ NỘI - 2019


Nhóm thực hiện
1. Nguyễn Gia Linh
2. Vũ Ngọc Huyền
3. Đào Ngọc Thắng

Tổ 2-D5K2
Tổ 2-D5K2
Tổ 2- D5K2

MSV:15540100136
MSV: 15540100133
MSV: 15540100147


NỘI DUNG
I. TÓM TẮT BỆNH ÁN

II. PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO SOAP


I. TÓM TẮT BỆNH ÁN
I. HÀNH CHÍNH
 Họ và tên bệnh nhân:

NGUYỄN QUANG HUY
 Giới tính: NAM
 Tuổi: 63
 Cân nặng: 80 kg
 Cao: 1m62
 Dân tộc: Kinh
 Nghề nghiệp: Làm nông
 Địa chỉ: Hà Nội

II. CHUYÊN MÔN
 Lý do vào viện:
Mệt mỏi, người nặng nề,
mắt nhìn mờ, tự đo đường
huyết ở nhà thấy đường
huyết cao uống thuốc
không đỡ nên đến khám
tại viện.


Bệnh sử
 Bệnh nhân phát hiện bệnh ĐTĐ được 4 năm, từng khám tại tại

khoa nội tiết bệnh viện 103 và được bác sĩ chẩn đoán ĐTĐ typ 2
và được kê đơn điều trị tại nhà. Ngoài ra còn bị tăng huyết áp và
điều trị lipid máu. Gần đây, thấy người mệt mỏi, mắt nhìn mờ, tự
đo đường huyết tại nhà thấy chỉ số đường huyết khi đói là 154
mg/dl, bệnh nhân uống thuốc đo lại thấy không thuyên giảm nên
đã liên hệ với bác sĩ và đến khám lại. Vào viện 103 ngày
20/04/2019 trong tình trạng:

- Mạch: 89 l/ph; HA: 165/100 mmHg.
- Không sốt, tần số thở: 12 l/ph.
- Glucose máu là: 11,9 mmol/l.
- Nhiệt độ: 37 độ C
 Được chuẩn đoán là tăng huyết áp độ II, đái tháo đường typ 2.


Bệnh sử
 Tiền sử dùng thuốc:
Tiền sử dùng thuốc cho thấy bệnh nhân thường xuyên
dùng các thuốc hạ đường huyết và các thuốc khác
(Pravastatin và Irbersartan). Ông Huy đã có máy đo đường
huyết tại nhà từ khi uống sulfonylure, và ông đo 2-3 lần/1
tuần.
 Các thuốc đang dùng tại nhà:
 Metformine 1000 mg: 1 viên vào sáng, trưa, tối (uống
khi ăn).
 Glimepiride 4 mg: 1 viên trước bữa sáng.
 Xelevia 100mg: 1 viên trước sáng.


Bệnh sử
Khám tổng quan:
Thể trạng mập mạp (BMI= 30,8), khám mắt thấy đồng
tử giãn tròn đều có phản xạ với ánh sáng, có điểm xuất
huyết nhỏ.
Cảm giác bàn chân bình thường.
Chức năng gan bình thường.
Khám tim, phổi, bụng không có gì bất thường.
Tiền sử bản thân: Lối sống tốt, hút thuốc lá, dù cố

gắng để bỏ thuốc lá.
Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận bất thường.


Cận lâm sàng
Điện giải đồ

Xét nghiệm sinh hóa

+ Na(+) 138 mmol/l

+ Glucose khi đói 156 mg/dL (85-110)

+ K(+) 3,7mmol/l

+ Glucose ngẫu nhiên 215 mg/dL (<200)

+ Cl(-) 98 mmol/l

+ HbA1c: 8,2 % (3,5-5,5)

+ Ca++ 1,1 mmol/l

+ LDL 147 mg/dL (<130)

+ BUN 18 mg/dL

+ HDL 45 mg/dL (>30)

+ Cr huyết tương 1,0 mg/dL


+ Triglycerid 200 mg/dL (35-160)

+ Microalbumin nước tiểu âm tính
+ Các xét nghiệm chức năng gan bình thường


ĐƠN
THUỐC
CỦA
BÁC SĨ


Xác định vấn đề
Xác định vấn đề

Tăng huyết áp

Chẩn đoán
xác định

ĐTĐ typ 2

Chẩn đoán
phân biệt

Tăng lipid máu

Chẩn đoán
nguyên nhân



II. Phân tích ca lâm sàng
S

O

Bệnh nhân nam 63 tuổi, vào viện với lý do: Mệt mỏi, người nặng nề, mắt nhìn mờ,
tự đo đường huyết ở nhà thấy đường huyết cao uống thuốc không đỡ nên đến khám
tại viện.
TS bản thân: bị ĐTĐ, kèm tăng huyết áp, tăng lipid máu phát hiện được 4 năm. Lối
sống tốt, hút thuốc lá, dù cố gắng để bỏ thuốc lá.
Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận bất thường.
TS dùng thuốc: thường xuyên dùng các thuốc hạ đường huyết: Metformine 1000
mg: 1 viên vào sáng, trưa, tối (uống khi ăn) và Glimepiride 3 mg: 1 viên trước bữa
sáng và các thuốc khác( Pravastatin và Irbersartan).

o XN Cận lâm sàng:
 Điện giải đồ
Na(+) 138 mmol/l
K(+) 3,7mmol/l
Cl(-) 98 mmol/l
Ca++ 1,1 mmol/l
BUN 18 mg/dL
Cr huyết tương 1,0 mg/dL
 Xét nghiệm sinh hóa
Glucose khi đói 156 mg/dL (85-110)
Glucose ngẫu nhiên 215 mg/dL (<200)
HbA1c 8,2 % (3,5-5,5)
LDL 147 mg/dL (<130)

Triglycerid 200 mg/dL (35-160)
Microalbumin nước tiểu âm tính
Các XN chức năng gan bình thường

CĐ sơ bộ: Đái tháo đƣờng typ 2


Chẩn đoán xác định
 Chẩn đoán xác định đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo

đường - WHO; IDF - 2012, dựa vào một trong các tiêu chí:
- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl). Hoặc:
- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau
nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Hoặc:
- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/l theo Liên đoàn Sinh hóa Lâm sàng Quốc tế IFCC). Hoặc:
- Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết
tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl).
 Những điểm cần lưu ý:
- Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/ hoặc nghiệm pháp
dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác
nhau.
- Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại có
glucose huyết tương lúc đói bình thường. Trường hợp này phải ghi rõ chẩn
đoán bằng phương pháp nào. Ví dụ “Đái tháo đường typ 2, Phương pháp tăng
glucose máu bằng đường uống”.


THEO HIỆP HỘI ĐTĐ HOA KỲ (ADA) - 2016




Chẩn đoán ĐTĐ typ 2
 Đối tượng có yếu tố nguy cơ để sàng lọc bệnh đái tháo đường

typ 2:
- Tuổi trên 45
- BMI trên 23
- Huyết áp tâm thu ≥140 và/ hoặc huyết áp tâm trương ≥85
mmHg.
- Tiền sử được chẩn đoán mắc đái tháo đường typ 2.
- Người có rối loạn lipid máu; đặc biệt khi HDL- c dưới 0,9
mmol/l và Triglyceride trên 2,2 mmol/l.
BN BỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2


Chẩn đoán xác định
 HA của bệnh nhân là: 165/100 mmHg. Dựa vào bảng phân
loại mức độ tăng HA  BN bị tăng HA độ 2 mức độ TB.
 Dựa vào chỉ số cận lâm sàng: LDL 147 mg/dL; Triglycerid
200 mg/dL  Tăng lipid máu.

BN BỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 trên nền bệnh nhân
tăng huyết áp và tăng lipid máu


Chuẩn đoán phân biệt


CÁC BIẾN CHỨNG THƢỜNG GẶP Ở BN ĐTĐ



Kế hoạch điều trị
Nguyên tắc chung
 Mục đích
- Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức
độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có
liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường.
- Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người
không béo).
 Nguyên tắc
- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba điều trị
bệnh đái tháo đường.
- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid,
duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu,...
- Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính,
bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật,...).


Kế hoạch điều trị
Mục tiêu điều trị:


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 THEO ADA 2017


Phân tích đơn thuốc
 Vai trò các thuốc trong đơn:

 Metformin - thuốc điều trị đái tháo đường đường uống bằng cách


giảm sản xuất glucose ở gan và tăng cường sử dụng glucose ở cơ
quan. Thuốc không gây hạ đường huyết.
 Glimepiride - một sulfamide hạ đường huyết, kích thích tiết
insulin độc lập với glucose máu.
 Liraglutide (Victoza bút tiêm sẵn đa liều) là một chất giống
GLP-1, một hormone incretin nội làm tăng tiết insulin phụ thuộc
glucose, làm chậm làm rỗng dạ dày và gây ra cảm giác no.


Phân tích đơn thuốc
 Nhận xét:
• So với đơn thuốc tại nhà, trong đơn thuốc mới Xelevia được thay
bởi Victoza, 1 thuốc đường tiêm khác với insulin và điều đó sẽ giúp
kiểm soát trọng lượng của BN. Ban đầu, BN sẽ cần phải đo đường
huyết 4 lần 1 ngày.
• Việc thay thuốc ở đây là hợp lý vì 3 thuốc bệnh nhân điều trị trước
đó không giúp ông đạt mục tiêu điều trị “HbA1c ≤8% “, do đó việc
thay đổi là phù hợp. Việc chuyển sang chất chủ vận GLP-1 là đặc
biệt chỉ định cho bệnh nhân béo phì và/ hoặc những người mà việc
tăng cân do phải điều trị bằng Insulin là nỗi bận tâm lớn với họ, như
trong ca của ông Huy.
• Thuốc chủ vận GLP-1 được chỉ định dùng kết hợp với Metformin
và/ hoặc 1 sulfamid.

Thuốc đã phù hợp


Phân tích đơn thuốc
 Ông Huy nói ông vẫn còn một hộp glimepiride và metformin. Ông


chỉ cần mua Victoza.
 Sự kết hợp của Victoza với sulfamid thường phải giảm liều Sulfamid,
để hạn chế nguy cơ hạ đường huyết. Do đó, các bác sĩ kê đơn 3 mg
glimepiride thay vì liều 4 mg. Cần phải nói rõ với bệnh nhân là từ
nay bệnh nhân sẽ dùng Glimepirid liều 3 mg. Đề nghị bệnh nhân trả
lại thuốc liều 4mg cho hiệu thuốc. Bác sĩ cũng đã yêu cầu bệnh nhân
tăng cường kiểm tra đường huyết.
 Tăng dần liều Victoza được khuyến nghị để hạn chế rối loạn tiêu
hóa. Nếu cần thiết, liều có thể được tăng lên đến 1,8 mg/ngày. Các
bút tiêm được sử dụng với kim tiêm chiều dài tối đa 8 mm và đường
kính 32 G (RCP).
 Liều tối đa khuyến cáo cho metformin là 3 g mỗi ngày.

Liều dùng đã hợp lý


Tương tác thuốc trong đơn
 Không. Thỉnh thoảng thuốc chủ vận GLP-1 có thể làm tăng nguy cơ

hạ đường huyết gây ra do sulfamid.
 Chống chỉ định nào cho bệnh nhân này:
 Không: Suy thận nang có chống chỉ định việc sử dụng các
sulfonamide và metformin.
 Metformin cũng chống chỉ định trong suy gan và bệnh nhân có bệnh
lý hay hoàn cảnh dễ dẫn đến toan lactic (suy tim hoặc suy hô hấp,
suy thận, mất nước, nhiễm trùng cấp tính nặng, nghiện rượu).
 Liraglutide không chống chỉ định đặc biệt.
 Ngoài nguy cơ hạ đường huyết khi sử dụng cùng với sulfonamid, các
chất tương tự GLP-1 gây rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, tiêu chảy đôi
khi táo bón, nôn mửa …) khi bắt đầu điều trị. Hạn chế điều này bằng

cách thích ứng liều dần dần. Hơn nữa, việc sử dụng thuốc dường như
có liên quan đến nguy cơ tiềm tàng viêm tụy.