HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM
BỘ Y TẾ

Bài 1: CA LÂM SÀNG
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG
Nhóm 5 - Tổ: 2 - Lớp: Dược 5 - Khóa 2

Hà Nội - 2019


 Nhóm thực hiện:

1. Nguyễn Gia Linh
2. Vũ Ngọc Huyền
3. Đào Ngọc Thắng

Tổ 2-D5K2
Tổ 2- D5K2
Tổ 2- D5K2

MSV: 15540100135
MSV: 15540100133
MSV: 15540100147


NỘI DUNG:
I. Tóm tắt bệnh án

II. Giải quyết vấn đề

 Tên: Nguyễn Văn P,
nam, 67 tuổi
 Lý do vào viện: khó
thở nặng, thở nhanh,
mệt nhiều
 Diễn biến bệnh: Bệnh
nhân xuất hiện ho đờm,
sốt, khó thở, đau ngực,
sốt cao 39 độ
 Tiền sử: tăng huyết áp
7 năm
 Lối sống: uống rượu,
nghiện thuốc lá nặng
 Tiền sử dùng thuốc:
dùng amlodipin 10mg
mỗi ngày, 1 viên
efferalgan 500mg trước
khi nhập viện
 Tiền sử dị ứng và gia
đình: Không có gì đặc
biệt

 Cân nặng: 51kg

 Chiều cao: 165cm
 Nhịp tim: 110 lần/phút

 Huyết

áp:


140/92

mmHg
 Nhiệt độ: 39,1 độ
 Nhịp thở: 31 lần/phút
 Tinh thần lơ mơ, nói

lảm nhảm
 Phổi ran ẩm, ran nổ

bên phổi phải

 Khí máu:
• PaO2: 56mmHg
• SpO2: 85%
 Xét nghiệm
• X-Quang
lồng
ngực: có hình ảnh
đám mờ phổi phải
nghi viêm phổi,
bóng tim không to
• Creatinin:
110
micromol/l
• Ure: 9,6 mmol/L
• CRP: 16,4 mg/dL
• Bạch cầu: 17 x
10^9/L

• % bạch cầu đa nhân
trung tính: 85%


1. Xác định vấn đề
Xác định vấn
đề

Viêm phổi

Chẩn đoán xác
định

Chẩn đoán
phân biệt

Tăng huyết áp

Chẩn đoán
nguyên nhân


1.1 Viêm phổi
1.1.1 Chẩn đoán xác định
 Định nghĩa CAP bệnh viện:
Triệu chứng dai dẳng viêm đường hô hấp dưới cấp tính (ho hoặc
các dấu hiệu viêm đường hô hấp dưới khác).

Có đám mờ trong hình ảnh X-quang lồng ngực mà không giải
thích được bằng các nguyên nhân khác (phù phổi, nhồi máu phổi).

Tình trạng bệnh lí là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân nhập

viện và điều trị.


Tình trạng bệnh nhân
S

O

 Đột ngột khó thở nặng, thở nhanh, mệt nhiều  đưa vào viện cấp cứu
 Sốt cao 39oC
 Đau ngực
 Ho đờm
 Tinh thần lơ mơ, nói lảm nhảm
 Thở nhanh (31 lần/phút), nhịp tim nhanh (110 lần/phút)
 Khám phổi: có Hội chứng đông đặc: có ran ẩm, ran nổ bên phổi phải
 Cận lâm sàng:
 X-quang lồng ngực: có hình ảnh đám mờ phổi phải nghi ngờ viêm phổi
 Công thức máu:
• Bạch cầu 17 G/L (4-11 G/L)  tăng
• % Bạch cầu đa nhân trung tính = 85% (40-70%)  tăng
• CRP 16,4 mg/dL (<0,5mg/dL)  tăng
• Khí máu:
• PaO2 = 56 mmHg (80-100 mmHg)  giảm mạnh
• SpO2=85% (95-97%)  giảm
• Ure = 9,6 mmol/L  tăng

Chẩn đoán xác định: Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng điều trị tại bệnh viện



1.1.2 Chẩn đoán phân biệt
(Bệnh hô hấp - BYT 2015)
Bệnh

Triệu chứng bệnh

Tình trạng bệnh nhân

Kết luận

Lao

- Ho khạc đờm kéo dài, ho máu, sốt nhẹ về chiều - Ho có đờm, không lẫn máu

Không bị

phổi

- X-quang phổi có tổn thương nghi lao

- Không có hình ảnh tổn thương nghi lao

Lao phổi

- AFB (+)

- AFB (-)

Nhồi


- Đau ngực dữ dội, ho máu

- Đau ngực, ho không ra máu

Không bị

máu

- Điện tâm đồ (ECG) có dấu hiệu tâm phế cấp

- ECG không có gì đặc biệt.

Nhồi máu

phổi
Ung

phổi
- Tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào

thư
phổi

- Ho khạc đờm lẫn máu

- Tiền sử nghiện thuốc lá nặng, hút khoảng

Không Ung


1 bao/ ngày

thư phổi

- Ho đờm, không lẫn máu

- Khí máu: tăng thông khí (PaO2 giảm, PaCO2 - Khí máu:
giảm)



PaO2=56 mmHg  giảm mạnh



SpO2=85%  giảm

- X-quang phổi có đám mờ

- Có đám mờ

- Chụp cắt lớp vi tính, soi phế quản, sinh thiết

- Không có thông tin


1.1.3 Chẩn đoán nguyên nhân

Xét nghiệm


Kết quả

Cấy máu

Chưa có kết quả

Cấy và kiểm tra độ nhạy thường xuyên đờm và

Chưa có kết quả

các mẫu bệnh phẩm đường hô hấp khác
(± Nhuộm Gram)


2. Đánh giá bệnh nhân
Đánh giá vấn
đề

Viêm phổi

Đánh giá mức
độ nặng

Biến chứng

Tăng huyết áp

Các vấn đề
khác



2.1 Viêm phổi
2.1.1 Đánh giá mức độ nặng:
 Theo CURB65 (Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh Hô hấp - Bộ Y tế)

 Cách đánh giá: Dựa vào các yếu tố
• C: Rối loạn ý thức

• U: ure > 7 mmol/L
• R: Tần số thở ≥ 30 lần/phút
• B: huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp tâm trương < 60 mmHg
• 65: tuổi ≥ 65
 Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như

sau:
• Nhẹ: 0-1đ  điều trị ngoại trú

• Trung bình: 2đ  điều trị tại bệnh viện
• Nặng: 3-5đ  điều trị tại bệnh viện


 Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân
Biểu hiện

Tình trạng bệnh nhân

S/O

Điểm


C: Rối loạn ý thức

Tinh thần lơ mơ, nói

O

1đ

O

1đ

31

O

1đ

140/92

O

0đ

S

1đ

lảm nhảm
U: ure > 7 mmol/L


Ure = 9,6 mmol/L

R: Tần số thở ≥ 30 lần/phút Tần

số

thở

=

lần/phút
B: huyết áp tâm thu < 90 Huyết

áp

mmHg hoặc huyết áp tâm mmHg

trương < 60 mmHg
65: tuổi ≥ 65
Tổng điểm

Tuổi: 67

4đ

Bệnh nhân có điểm CURB65 = 4  Viêm phổi mức độ nặng


 Cân nhắc điều trị tại khoa ICU

Khuyến nghị điều trị tại khoa ICU đối với CAP bệnh viện (ATS 2007)
Các tiêu chí điều trị ICU

Khuyến cáo

 Tiêu chí phụ

Bệnh nhân nên được chuyển trực tiếp vào ICU khi

• Nhịp thở ≥ 30 lần/phút

có 3 trong số các tiêu chuẩn phụ (mức độ trung

• PaO2 /FiO2 ≤ 250

bình, level II)

• Viêm phổi thùy xâm nhập
• Lú lẫn

• Ure huyết ≥ 7 mmol/L
• Bạch cầu < 4000/mm3

• Tiểu cầu < 100 000/mm3
• Thân nhiệt < 36oC

• Huyết áp tụt cần truyền dịch
 2 tiêu chuẩn chính

Bệnh nhân nên được điều trị trực tiếp tại ICU


• Có sock nhiễm khuẩn

trong trường hợp bị shock nhiễm khuẩn đòi hỏi sử

• Suy hô hấp cần đến thủ thuật xâm lấn

dụng thuốc trợ mạch (mức độ mạnh, level II)


Tình trạng bệnh nhân

 Lú lẫn

 Ure huyết 9,6 mmol/L

 Nhịp thở 31 lần/phút

Khuyến cáo:
Cân nhắc
chuyển bệnh
nhân trực tiếp
vào khoa ICU
hoặc các khoa
theo dõi bệnh
nhân mức độ
cao.


2.1.2 Biến chứng

Các biến chứng thường gặp của CAP (Theo BTS 2009)
STT
1

Biến chứng

Biểu hiện

Tràn dịch màng phổi và viêm - Đau ngực sườn lưng, đau tăng lên khi hít thở sâu
mủ màng phổi

- Ho khan khi thay đổi tư thế, khó thở
- X-quang lồng ngực: mờ đậm, đồng đều, 1/3-1/2 dưới phế trường
- Chọc dò dịch màng phổi: tiêu chuẩn vàng

2

Áp xe phổi

- Sốt, đau ngực, khó thở
- Ho khạc đờm mủ có mùi hôi thối, có thể lẫn máu
- Khám phổi: ran nổ, ran ẩm

- X-quang phổi: hình hang, có các ổ áp xe, hình ảnh mức nước, mức hơi

3

Nhiễm trùng di căn

Biểu hiện nhiễm trùng tại các cơ quan khác: Viêm màng não, viêm nội tâm mạc, viêm

phúc mạc, viêm cơ xương khớp

Dựa trên các xét nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng, bệnh
nhân chưa có biến chứng của viêm phổi


2.1.3. Các vấn đề khác
(1) Suy hô hấp

Suy hô hấp

O
S
 Tiền sử: bệnh lí tim
mạch tăng huyết áp đã
7 năm
 Cách xuất hiện: đột
ngột
 Sốt, đau ngực

 Nhịp thở nhanh: 31 lần/phút (1620 lần/phút)
 Khám phổi: Có ran ẩm, ran nổ
 Thăm khám thần kinh: tinh thần lơ
mơ, nói lảm nhảm
 PaO2 = 56 mmHg khi thở khí
phòng (dưới 60 mmHg)  Chẩn
đoán xác định suy hô hấp giảm
oxy (Theo Hướng dẫn chẩn đoán
hồi sức tích cực BYT 2015)



(2) Mức lọc cầu thận giảm
Mức lọc cầu thận
giảm

Creatinin = 110
micromol/L

Theo công thức Cock Croff
& Gault với bệnh nhân nam:
ClCr= 41,63 ml/phút

 Đề xuất
•Làm thêm các xét nghiệm khác để kiểm tra chức năng thận/ phát hiện bệnh lí trên

thận của bệnh nhân
•Cần hiệu chỉnh liều đối với các thuốc thải trừ chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt

tính hoặc các thuốc gây độc với thận khi điều trị cho bệnh nhân


(3) Hút thuốc lá
Bệnh nhân nghiện thuốc lá nặng, hút
khoảng 1 bao/ngày

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ
quan trọng gây nhiễm phế cầu, làm
tăng gấp đôi nguy cơ nhiễm các
bệnh do phế cầu gây ra
Hút thuốc lá cũng được xem là

yếu tố nguy cơ gây nhiễm
Legionella (Theo ATS 2005 )

(4) Uống rượu

Bệnh nhân uống rượu hàng ngày

Một trong những yếu tố làm tăng
tỉ lệ tử vong của CAP ở người
bệnh là tình trạng nghiện rượu.
COPD nặng và nghiện rượu làm
tăng nguy cơ nhiễm P.aeruginosa
và các vi khuẩn Gram âm khác
(Theo ATS 2005 )


3.1
3.2

3.3

• Điều trị Viêm phổi
• Điều trị Tăng huyết áp
• Điều trị tổng thể


3.1 Viêm phổi
3.1.1. Chiến lược tổng thể

Tóm tắt chiến lược quản lí bệnh nhân CAP

bệnh viện
(Theo BTS 2009)


Có bệnh nhân bị viêm phổi?
Có

Không

Áp dụng guideline

Không áp dụng được guideline

Đánh giá mức độ nặng

Xem xét chẩn đoán và chiến lược quản lý
thay thế, ví dụ đợt bùng phát của COPD

Mức độ nhẹ
Điều trị tại nhà hoặc nhập bệnh viện vì
những lý do khác ngoài viêm phổi

Mức độ trung bình

Mức độ nặng

Quản lý tại bệnh viên

Quản lý tại bệnh viện


-

Sử dụng kháng sinh: lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm

-

Đánh giá lại việc sử dụng kháng sinh

-

Chiến lược quản lí chung

-

Chẩn đoán xác định

-

Lên kế hoạch giám sát và đánh giá đáp ứng điều trị

Tác nhân gây bệnh cụ thể được
xác định
Xem xét lại lựa chọn sử dụng
kháng sinh

Cải thiện
Xem xét thời gian sử dụng kháng
sinh và đường dùng.

Bệnh Legionnaires

Xuất viện và tiếp tục kế hoạch
điều trị

Thất bại điều trị
Biến chứng


3.1.2.Kế hoạch điều trị cụ thể

Phác đồ điều trị ban đầu
(Theo BTS 2009)


Chẩn đoán ban đầu CAP
Kết quả X-quang lồng ngực

Có đông đặc

Không có đông đặc

Bệnh nhân có các tiêu
chuẩn của CAP ?

Xem xét lại

Không

Có

Điều trị theo các đánh giá trên lâm sàng

và điểm mức độ nặng CURB65

0-1
Mức độ nhẹ (nguy cơ
tử vong <3%)
Những lý do nhập viện khác
(bệnh mắc kèm không ổn
định, các vấn đề xã hội)
Không

Có

Tại nhà

Nhập viện

Điều trị
kháng sinh

Điều trị
kháng sinh

2
Mức độ vừa (nguy
cơ tử vong 9%)

Nhập viện
Chăm sóc hỗ
trợ
Xét nghiệm vi

sinh
Điều trị kháng
sinh

Xem xét các
chẩn đoán khác

3-5
Mức độ nặng (nguy
cơ tử vong 15-40%)
Nhập viện
- Chăm sóc hỗ trợ (1)
- Xét nghiệm vi sinh
- Điều trị kháng sinh kinh nghiệm ban
đầu (2)

- Đánh giá đáp ứng
- Quyết định chuyển tới các khoa chăm
sóc đặc biệt (CURB65 4 hoặc 5). (3)


Phân tích quyết định lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban
đầu điều trị viêm phổi nặng

Đơn thuốc của bác sĩ:

• Amoxicilin - Clavulanat 1-2g IV 3 lần/ngày
• Clarithromycin 500 mg IV 2 lần/ngày.
• Amlodipin đường uống10mg/ngày.



 Cách sử dụng kháng sinh
(HƯỚNG DẪN TIÊM/TRUYỀN MỘT SỐ LOẠI KHÁNG SINH - Hướng dẫn sử dụng kháng
sinh của BYT)

Thuốc (tên hoạt
chất - nồng độ)

Amoxicillin clavulanate
bột pha tiêm 1.2g

Clarithromycin
lọ bột pha tiêm
500mg

Tiêm tĩnh
mach
Cách Tốc
pha
độ
1.2g/2 3-4
0 ml
phút
NCPT
.
X
X

Truyền tĩnh mạch


Cách pha

Dung môi
tương hợp

Chú ý

NaCl 0.9%,
Glu
5%, NaClGlu,
Ringer,
lactate

- SD ngay sau khi
mở/ pha loãng;
- Dung dịch truyền
sau
pha
loãng
(2mg/ml) nên SD
trong vòng 6h
- Bảo quản ở nhiệt
độ phòng (25oC)
hoặc 24-48h nếu bảo
quản dưới 50oC

Tốc độ

Hòa
tan: ≥

60
10ml
phút [2]
NCPT
pha loãng:
250ml
NaCl 0.9%
(hoặc dung
môi tương
hợp
đến
nồng
độ
2mg/ml)