TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
TRẺ VIÊM O

Á

N

T I PHÒNG KHÁM
ThS BS Nguyễn Trọng Trí
I.
-

ĐỊNH N HĨA:
Viêm dạ dày (Gastritis): là những tổn thương vi thể t n

họ của niêm mạc

dạ dày thể hiện sự đáp ứng của niêm mạc dạ dày đối với các yếu tố tấn công.
-

Viêm mạn tính: khi ó ≥ 2-5 tế à

y ph

tương à và hoặ đại thực bào trong

1 vi t ường
-

i

n t nh hoạt động: khi có sự xuất hiện của bạch cầu đa nhân t n ti u ản.

Loét dạ dày và tá tràng : là tình trạng tổn thương sâu phá v

ớp ơ ni

, làm

mất tổ chức niêm mạc một cách có giới hạn ở phần ống tiêu hóa có bài tiết acid và
pepsin.
-

hư v y h n đ án i
h

h n đ án

dạ dày à dựa t n

ởt

họ

tuy nhi n h ng ta thường

dựa t n t iệu hứng â

sàng h ặ tổn thương t n

nội s i như v y à hưa đủ để uyết đ nh đi u t

thống ại á h tiếp

n t t iệu hứng â

dày trên mô họ t ường h p nà và hi nà
II.
-

ua ài này h ng t i

uốn hệ

sàng đến h n đ án á đ nh i
ần à

t h ự đến

ứ

dạ

họ .

NGUYÊN NHÂN:
ó ất nhi u nguy n nhân gây i
ng ài
vi

i


a t

py

dạ dày như a

a i ans

i

ti st

ids

ứng

đó ần h

nhân gây VLDDTT

ột số tá nhân nhiễ

p s si p

g ài a

h ặ

t dạ dày tá t àng (VLDDTT) ở t
vi us


ai

hu n há
a

st

n ó thể d st ss d thuố
ệnh

tự

iễn như

vi us nấ

háng vi

hn

đánh giá t iệu hứng và ệnh

ng ó thể gây
n n-st

sin phi h ặ
đi

h ng h t p t ung và H.pylori.


andida
id
d

để á đ nh nguy n


III.

TIẾP CẬN KHÁM LÂM SÀNG:
-

hường dấu hiệu â

sàng và t iệu hứng thự thể ủa ệnh

nàn nếu ệnh nhi đến há
hóa ói

v những t iệu hứng điển h nh như

uất huyết ti u

áu h ặ ti u phân đ n hay ó hội hứng dạ dày tá t àng inh điển đau

ng v ng thư ng v đau i n uan n uống
đau gây thứ giấ

uổi tối


th

ệnh s

há

â

đầy

v t iệu hứng Đ

hua ó ơn
dạ dày

ơh

ạ

ạ

dài ở t

đau

:
ạ

1. D u hi u b nh sử c nh báo


uy

d đó ần
ởt

"
ng

hơi

sàng và

ng để t
au

ng

h ng ta dễ dàng ngh đến ệnh

nhi n phần ớn ệnh nhi s đến há
h i

LDDTT ất ngh

:

< 5 tuổi

au v ng thư ng v đau i n uan đến n uống

ơn đau thức giấc buổi tối
Ói m a nặng
S t cân không rõ nguyên nhân
h

t ng t ưởng h ng

nguy n nhân

Ói máu, tiêu máu
Ti n s gia đ nh ó ha
sống hung
i ns

d

ung thư dạ dày anh h

uột h ặ người

.pylori

ó s d ng thuố

háng vi

n n-st

id h ặ


ti id

ạ

2. D u hi u khám lâm sàng c nh báo
Ấn đau v ng thư ng v .
ấu hiệu thiếu

áu da anh ni

nh t hóng

ặt...

ạ

3. D u hi u CLS c nh báo
Máu n trong phân (+)
CTM: Thiếu máu Hb giả
-

g ài a ần h
iếp

s

ứa tuổi h ặ

t


ởt

á nguy n nhân h ng phải dạ dày gây đau

n đánh giá ệnh nhân đau

ng

ạn)

ớn
ng

ài


IV.

Í BAN ĐẦU TRẺ NGHI VDD T I PHÒNG KHÁM:

TIẾP CẬN XỬ
1. N
-

p

p ứ k :

Tr đến há


2. N

v t iệu hứng uất huyết ti u hóa nặng ó dấu hiệu số suy h hấp

pv

-

Tr suy kiệt nặng do đau

-

Tr

-

Tr đau

ng à

nhưng h ng ó ối

ử
đau

â

ạn huyết động họ .

ng nặng, ảnh hưởng sinh hoạt n uống của tr , đ đi u t ng ại t


h ng đáp ứng thân nhân
3. H

n uống kém, nôn ói nhi u.

ng.

v

LDDTT:

ng nếu ó

sàng h ặ

ạ

nhưng h ng ó h đ nh nh p viện

nội s i dạ dày h ng

hường h đ nh nội s i dạ dày

t ng ệnh s
ần

há

t ó h đ nh


ng h nh à á dấu hiệu

ảnh á
-

h đ nh nội s i

h n đ án:

au thư ng v
i

a

hiếu

dài

dài nặng
áu h ng

t ân h
i

nguy n nhân

t ng t ưởng h ng

nguy n nhân


áu

i u phân đ n
áu n phân
i ns
-

hi t
và

ởt

ha

đau

ng

dạ dày t

ó h đ nh nội s i dạ dày

ạn

đau
h t

ng


ạn

à

i an

t ướ nội s i và huyển

h a i u hóa để h n ngày nội s i.
uyết đ
háng nguy n
hổ t

py

i phân

h à

ti u hu n h n đ án nhiễ

thuố đi u t

này hi t
py

i và n n à

ệnh dạ dày để t ánh ảnh hưởng ết uả


ó h đ nh nội s i nh
t ướ
).

hi s d ng


4. H

ử

v

:

ng h àn ảnh h ng ta h ng thể thự hiện nội s i dạ dày ngay sau hi ó h
đ nh ó thể
-

t như sau:

Nếu tr có triệu chứng lâm sàng nặng: Nh p viện để nội soi sớm
t

ó

ần s d ng thuố

s d ng
-


để ầ

áu

t ường h p

á t ường h p há n n t ánh

t ướ nội s i để h ng ảnh hưởng ết uả nội s i.

Nếu tr không có triệu chứng lâm sàng nặng: cho thuố đi u tr triệu chứng trong
thời gian chờ nội soi, không cho PPI, tr khi tr có hội chứng dạ dày tá t àng điển
h nh nhưng phải
d ng ở t

đau

PPI
ng nghi d

anitidin
h spha ug

-

ần uống t ướ

gói t


tuổi

t

tuổi

-

tuổi

gói

ần ngày t ướ

g t

5.
-

ó thể s

t ng hi hờ nội s i:

g g ngày hia à

-

u at g

c n i soi. á thuố


t 2 tu

n

ph t.

ần ngày -

ần

ần ngày

ần sau n 30'

-

n

-

giờ

:
gưng

t nhất 2 tuần t ước nội soi nếu t ướ đó ó s d ng.

Buổi sáng ngày nội soi dặn bệnh nhân nh n n uống ngưng á thuố đang s
d ng.


-

ếu t

nội s i dạ dày ần thứ

H.pylori

6.
-

Cấy dương tính h ặ

-

Mô họ và

-

Mô học (hoặ

t st

-

Mô học (hoặ

t st


-

ần ghi s n phiếu ấy .pylori.

t st

g ài a ần h
vi
dày

:

ng dương t nh h ặ

t

háng nguy n phân
hơi thở

ng dương t nh

á nguy n nhân há gây

an t a t àn ộ dạ dày vi

hi ó dấu hiệu nội s i g i

ướt h t t àn ộ dạ dày

t ng những t ường h p này ần h


dạ dày h ặ d thuố .

ng dương t nh

t

ệnh

t đa ổ

t ở dạ

t àn thân ó ảnh hưởng


7.

ử

k

k

v

NHp

p


k

):
-

Bệnh nhân ó

t đường tiêu hóa + Clo test (+) và h ặ

.pylori/phân (+):

h phá đ tiệt tr H.pylori ngay, h n tái khám 02 tuần, dành thời gian dặn dò
bệnh nhân cách s d ng thuố đ ng

iếp t c s d ng

đủ

-

tuần sau khi

hoàn tất phá đ tiệt tr H.pylori.
-

Bệnh nhân ó
thuố

t đường tiêu hóa + Clo test và


ng ni

.pylori/phân (-): cho PPI +

ạc, h n tái khám 01 tuần tại phòng khám Tiêu Hóa, hờ kết quả

GPB s đư c trả v phòng khám. Nếu
H.pylori. Nếu cả 3 xét nghiệ

họ

h phá đ tiệt tr

đ u (-), cần chú ý khả n ng

ại ti u ản

Eosinophil hoặc Crohn

ó .pylori

i

dạ dày t ng

họ ) đi u tr PPI 02 tháng và nội soi

kiểm tra.
-


ột số t ường h p t
há

v n n n tiệt t

n n ân nh
-

ớn

t hành tá t àng và đ đi u t t ướ đó ở những nơi

py

i ại d

á

.pylori (-) t ng t ường h p này

ựa họn phá đ thay thế.

Bệnh nhân h ng ó

t đường tiêu hóa: cho thuố đi u tr triệu chứng, h n tái
họ

khám 01 tuần. Tại phòng khám, khi có kết quả xét nghiệm
i


dạ dày, nếu đủ tiêu chu n nhiễ

hứng

inh ó

p t y sang thương nội soi s quyết đ nh

có tiệt tr Hp hay không (Xem ch đ nh tiệt tr Hp). Cần dành thời gian giải thích
và tư vấn h người nhà t ướ
t iệu hứng đau
tiệt tr Hp, cần t

hi đi u tr v nếu h ng ó

ng sau tiệt t
th

thành

t

hả n ng ải thiện

ng h ng a . Nếu tr không có ch đ nh

nguy n nhân gây đau

ng khác.


H.pylori:

8.
-

hiễ

py

i

-

Nhiễ

py

i

-

Nhiễm Hp + Thiếu máu thiếu s t kháng tr đ

-

Nhiễ
ó

t đường tiêu hóa.
ha


p đư c ch n đ án

ung thư dạ dày.
ại tr các nguyên nhân khác.

ng phương pháp dựa trên m u sinh thiết mà không

t đường ti u hóa đi u tr tiệt tr Hp có thể xem xét nếu ó sang thương nốt,


ướt mứ độ TB – nặng

viêm phù n , sung huyết hoặc viê

vi

dạ dày t n

họ .
9. P

H.pylori:

a. Phác đồ tiệt trừ ban đầu: Thời gian đi u tr là 14 ngày.
PPI + Amoxicillin + Imidazole
Hoặc PPI + Amoxicillin + Clarithromycin
Hoặc Bismuth salts + Amoxicillin + Imidazole
ựa họn háng sinh t ng phá đ tiệt t
háng sinh ủa t

hấp

nếu t

h ng n n họn

an đầu n n dựa và ti n s s d ng

đ t ng s d ng á

a ith

ại

a

i u đi u t

ệnh

h

y in đầu tay.

b. Liều lượng thuốc trong phác đồ diệt trừ H. pylori:
Am i i in
a ith

g-


y in

t nida

g g ngày tối đa g

ần ngày

g g ngày tối đa

g

ần ngày

g g ngày tối đa

g

ần ngày

Bismuth (bismuth subsalicylate, bismuth subcitrate): 8mg/kg/ngày
PPI Omeprazole hay Esomeprazole: 1-2mg/kg/ngày hia
c.

ư ng

n

ần


ng thuốc:

Tất cả các thuố n n đư c dùng hai lần/ngày. PPI uống t ướ

n t nhất 30 phút,

thuốc phải đư c uống nguy n vi n để tránh sự phá huỷ của acid dạ dày. Nếu phải
s d ng li u nh , cần chọn những chế ph m có thể chia nh li u (thuốc có công
nghệ vi nang kháng acide cho t ng phân t thuốc).
Kháng sinh uống ngay sau n

ng phá đ có Bismuth, Bismuth uống sau n

01 giờ.
d. Chiến lược điều trị thay thế sau thất bại tiệt trừ:
Khi thất ại tiệt t
đi u t th

tốt nhất à dựa và

ết uả ấy và

nếu h ng ó

inh nghiệ

PPI + Metronidazole + Amoxicillin + Bismuth.
PPI + Levofloxacin (Moxifloxacin) + Amoxicillin. t
10.


H.pylori

tuổi)

ới


ể hứng
t nhất

inh tiệt t

thành

tuần ngưng

ng ần à

t nhất

iể

t a sau hi ngưng háng sinh

tuần

a. Bệnh nhân không có loét đường tiêu hóa:

-


Lâm sàng ổn + XN Hp (- th

d i â

sàng tái há

đ nh kỳ -

-

Lâm sàng ổn

d i â

sàng tái há

đ nh kỳ

p

th

tháng.
i tháng. XN

đánh giá ại H.pylori khi có triệu chứng lâm sàng tái phát.
-

â


sàng

n đau

ng + XN Hp (- th

d i â

sàng t

nguy n nhân đau

n đau

ng + XN Hp (+): nội s i đánh giá ại và cấy H.pylori, hoặc

b ng khác.
-

â

sàng

tiệt tr Hp b ng phá đ 2 th

inh nghiệ .

b. Bệnh nhân có loét đường tiêu hóa:
-


â

sàng hết đau

đi u t
-

-

Lâm sàng

tuần để
n đau

ng

ng n n nội s i đánh giá ại sau hi h àn tất iệu t nh
ứ

ng và h ặ

và tiệt t

py

i thành

ng.

: nội soi kiểm tra + Cấy H.pylori, làm


háng sinh đ .
V.
1.
2.
3.
4.
5.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Costantino de Giacomo: Helicobacter pylori gastritis and peptic ulcer disease,
Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.
John T. Boyle, MD: Abdominal pain, Texbook of Pediatric gastrointestinal
disease, 4th edition
Marion Rowland: Gastritis, Texbook of Pediatric gastrointestinal disease, 4th
edition
Miguel Saps and Carlo Di Lorenzo: Functional abdominal pain and other
functional bowel disorders, Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
NASPGHAN: Chronic Abdominal Pain in Children: A Clinical Report of the
American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Journ al of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition 40:245–248 March 2005 Lippinco tt Williams &
Wilkins, Philadelphia.


6. Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter
pylori infection in children, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2011;53(2):230-43
7. há đ đi u t B
au ng n
8. há đ đi u t B

09: i
t dạ dày tá t àng