TIẾP CẬN CHẨN ðOÁN TRẺ ðAU BỤNG MÃN
TẠI PHÒNG KHÁM
ThS BS Nguyễn Trọng Trí
I.

ðỊNH NGHĨA:
-

II.

Theo Apley, ñau bụng mãn là những cơn ñau lặp lại, nhiều hơn hoặc bằng 3 cơn
ñau, trong ít nhất 3 tháng, ảnh hưởng ñến sinh hoạt bình thường và chất lượng
cuộc sống của trẻ
Về phương diện lâm sàng, ñau kéo dài từ 1 ñến 2 tháng có thể ñược xem như là
ñau bụng mãn.
NGUYÊN NHÂN:

-

ðau bụng mãn ở trẻ em là một hội chứng do nhiều nguyên nhân, phần lớn là ñau
bụng chức năng. Tuy nhiên ñiều quan trọng là nhận diện ñược một tỷ lệ nhỏ
nguyên nhân thực thể gây ñau bụng mãn, từ nguyên nhân tại ñường tiêu hoá lẫn
nguyên nhân ngoài ñường tiêu hoá, thông qua các dấu hiệu “báo ñộng ñỏ”. (Xem
Bảng nguyên nhân ñau bụng mãn – Phác ñồ ñiều trị nội trú)
TIẾP CẬN KHÁM LÂM SÀNG:

-

Mục tiêu hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và làm một số xét nghiệp thường quy trên
bệnh nhi ñau bụng mãn là nhằm phát hiện dấu hiệu “báo ñộng ñỏ” về một nguyên
nhân thực thể.

ðây là bước tiếp cận rất quan trọng ñể khu trú nguyên nhân cũng như ñịnh vị cơ
quan ñích bị tổn thương, tránh chỉ ñịnh xét nghiệm tràn lan.
ðặc biệt chú ý tìm NGUYÊN NHÂNgây ñau bụng, tránh sa ñà vào việc tầm soát
H.pylori khi không có chỉ ñịnh, nhất là lại sử dụng các xét nghiệm tầm soát không
xâm lấn (thử máu, thử phân tìm H.pylori), không có giá trị.
Cần chú ý ñánh giá các yếu tố tâm lý xã hội tác ñộng gây khởi phát cơn ñau ở trẻ
ñau bụng mãn (gia ñình, trường học, bạn bè, thay ñổi môi trường sống, các biến cố
vui buồn trong cuộc sống, thức ăn…). ðiều chỉnh hành vi lối sống và kiểm soát
yếu tố khởi phát ñau là nguyên tắc hàng ñầu trong ñiều trị ñau bụng mãn chức
năng.
1. Dấu hiệu bệnh sử cảnh báo nguyên nhân thực thể ở trẻ ñau bụng mãn
Tuổi < 5 tuổi
ðau ngoài ñiểm quanh rốn
Cơn ñau thức giấc buổi tối
Ói mửa nặng
Sụt cân không rõ nguyên nhân
ðường tăng trưởng ñi xuống

III.

-


Trẻ ñau bụng

Cần cảnh giác ðau bụng cấp
nguyên nhân Ngoại khoa
trên nền ðau bụng mãn

Thỏa tiêu chí ðau bụng mãn


Dấu hiệu cảnh báo CLS: CTM,
Máu ẩn/phân, SA bụng, TPTNT

Tìm dấu hiệu cảnh báo LS về
nguyên nhân thực thể

Không

Có

Thỏa tiêu chí ðau bụng chức năng

Có nguyên nhân thực thể

Nguyên nhân
ngoài ñường TH

XN tìm nguyên
nhân tuỳ dấu hiệu
cảnh báo

Nguyên nhân tại
ñường TH

Bất thường
GPH

Nhiễm trùng


XN tìm nguyên nhân
tuỳ dấu hiệu cảnh báo
tổn thương cơ quan nào

HC ruột
kích thích

ðau bụng
chức năng

ðau bụng
Migrain

Phản ứng
Viêm

Chuyển hoá

Có chỉ ñịnh nội soi
DDTT hay ðại tràng
Không

Khó tiêu
chức năng

ðánh giá yếu tố tâm lý
xã hội tác ñộng gây khởi
phát cơn ñau

Theo dõi lâm sàng

Không tầm soát XN hàng loạt

Có
ðánh giá tổn
thương qua nội soi

Tìm nguyên nhân gây tổn thương,
tầm soát H.pylori nếu có loét hoặc
viêm nặng ñường tiêu hoá


Ói máu, tiêu máu
Tiêu chảy kéo dài nặng
Tiểu gắt, tiểu khó, tiểu máu
Khó nuốt
ðau khớp
Sốt không giải thích ñược
Tiền sử gia ñình có người bệnh viêm ruột mạn, ung thư dạ dày
2. Dấu hiệu khám lâm sàng cảnh báo nguyên nhân thực thể ở trẻ ñau
bụng mãn
Ấn ñau ¼ trên phải hoặc ¼ dưới phải.
Sờ thấy khối ở bụng
Gan to
Lách to
Ấn ñau trên cột sống hoặc góc sườn cột sống.
Bất thường quanh hậu môn.
Các dấu hiệu thực thể bất thường khác
3. Dấu hiệu CLS cảnh báo nguyên nhân thực thể ở trẻ ñau bụng mãn
Máu ẩn trong phân (+)
Tốc ñộ lắng máu tăng

CTM: BC/máu tăng, Thiếu máu
4. Chỉ ñịnh nội soi dạ dày tá tràng:
Nội soi cấp cứu
Xuất huyết tiêu hoá
Nuốt chất ăn mòn
Nuốt dị vật

Nội soi chẩn ñoán
ðau thượng vị kéo dài
Nuốt khó/Nuốt ñau
Ói mửa nặng kéo dài
Thiếu máu, máu ẩn/phân
Sụt cân
Tiêu chảy kéo dài
Sang thương NM trên phim XQ
Khối choáng chỗ trên phim XQ
Hc Peutz – Jegher
Tiền sử gia ñình K dạ dày

Nội soi ñiều trị
Lấy dị vật
Chích cầm máu
Chích xơ TMTQ
Mở dạ dày ra da
Nong thực quản
Cắt polyp
Chích Botox


IV.


TIẾP CẬN XỬ
TRÍ BAN ðẦU TRẺ ðBM TẠI PHÒNG KHÁM:
1. Nhập cấp cứu khi:
-

Trẻ ñau bụng mãn có rối loạn dấu hiệu sinh tồn: suy hô hấp, sốc, mất nước nặng,
rối loạn ñiện giải – toan kiềm…
2. Nhập viện
-

Trẻ suy kiệt nặng do ăn uống kém, nôn ói nhiều.
Trẻ có dâu hiệu cảnh báo một nguyên nhân thực thể, cần ñánh giá thêm bằng các
xét nghiệm chuyên sâu mà không thể thực hiện ngay tại phòng khám.
- Trẻ ñau bụng mãn ñã ñược ñiều trị ngoại trú > 2 tuần nhưng triệu chứng không
giảm, ảnh hưởng sinh hoạt của trẻ, cần nhập viện ñể tìm nguyên nhân
3. Khám chuyên khoa
-

Thể ñau bụng kịch phát cần cảnh giác loại trừ bụng ngoại khoa mới xuất hiện trên
nền ñau bụng mãn, nhất là trẻ có sốt hoặc bí trung ñại tiện, nôn vọt, tiêu máu…
cần hội chẩn Ngoại khoa.
- Khám chuyên khoa tương ứng khi nghi ngờ ñau bụng do những nguyên nhân
ngoài ñường tiêu hoá.
4. ðiều trị ngoại trú
-

Các trường hợp trẻ ñau bụng mãn kèm:
Không có dấu hiệu cảnh báo nguyên nhân thực thể
Khám lâm sàng hoàn toàn bình thường, bụng mềm không ñề kháng

Các xét nghiệm thường quy bình thường
- Cần tư vấn cho thân nhân yên tâm rằng hiện không có một nguy cơ ñe doạ nghiêm
trọng sức khoẻ ñứa trẻ (tránh dùng thuật ngữ “ðau bụng tâm lý” dễ gây hiểu nhầm
và khó chấp nhận cho thân nhân) và bệnh nhi có thể ñiều trị ngoại trú.
- Hướng dẫn thân nhân cách phát hiện và kiểm soát các yếu tố tâm lý – xã hội gây
khởi phát cơn ñau, cải thiện lối sống, giảm áp lực học tập… Cho thuốc ñiều trị
triệu chứng tuỳ theo thể lâm sàng:
Khó tiêu chức năng: Ranitidine trong 2 tuần, Phosphalugel, Simethicone
ðau bụng chức năng, ñau bụng kịch phát riêng lẻ: Ranitidine, cốm Xitrina,
bổ sung chất xơ, chế ñộ ăn Lactose free
Hội chứng ruột kích thích: Sorbitol nếu táo bón, Prokinetic:
Metoclopramide, Domperidone..., thuốc giảm co thắt. Dầu bạc hà có thể
mang lại một số lợi ích cho trẻ bị hội chứng ruột kích thích.
ðau bụng Migraine: Pizotifen
5. Hướng dẫn thân nhân cách chăm sóc tại nhà:
-

ðiều quan trọng là làm biến ñổi các yếu tố gây xuất hiện hoặc gia tăng triệu chứng
ñau.
Cần có sự hợp tác giữa gia ñình và nhà trường ñể nâng ñỡ trẻ.


-

Nếu triệu chứng ñau xảy ra liên tục, vẫn cho trẻ ñi học ñều ñặn, tham gia các hoạt
ñộng ở lớp. Trong một số trường hợp, thầy thuốc cần liên hệ với thầy cô giáo ñể
giải thích tính chất của vấn ñề.
- Trong gia ñình, nên ít chú ý trực tiếp vào triệu chứng ñau.
6. Hướng dẫn thân nhân dấu hiệu cần tái khám ngay:
V.

1.
2.
3.
4.

5.

Trong quá trình theo dõi, nếu trẻ xuất hiện bất kỳ dấu hiệu cảnh báo nào về
nguyên nhân thực thể (xem phần Tiếp cận khám lâm sàng), cần cho trẻ tái khám
ngay.
TÀI LIỆU THAM
KHẢO:
John T. Boyle, MD: Abdominal pain, Pediatric gastrointestinal disease, 4th edition
Miguel Saps and Carlo Di Lorenzo: Functional abdominal pain and other
functional bowel
disorders, Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
NASPGHAN: Chronic Abdominal Pain in Children: A Clinical Report of the
American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Journ al of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition 40:245–248 March 2005 Lippinco tt Williams &
Wilkins, Philadelphia.
Phác ñồ ñiều trị BVNð II 2013: ðau bụng mãn