1

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
TRẺ VIÊM O

Á

N

T I PHÒNG KHÁM
ThS BS Nguyễn Trọng Trí
I.
-

ĐỊNH N HĨA:
Viêm dạ dày (Gastritis): là những tổn thương vi thể t n

họ của niêm mạc

dạ dày thể hiện sự đáp ứng của niêm mạc dạ dày đối với các yếu tố tấn công.
-

Viêm mạn tính: khi ó ≥ 2-5 tế à

y ph

tương à và hoặ đại thực bào trong

1 vi t ường
-

i

n t nh hoạt động: khi có sự xuất hiện của bạch cầu đa nhân t n ti u ản.

Loét dạ dày và tá tràng : là tình trạng tổn thương sâu phá v

ớp ơ ni

, làm

mất tổ chức niêm mạc một cách có giới hạn ở phần ống tiêu hóa có bài tiết acid và
pepsin.
-

hư v y h n đ án i
h

h n đ án

dạ dày à dựa t n

ởt

họ

tuy nhi n h ng ta thường

dựa t n t iệu hứng â

sàng h ặ tổn thương t n


nội s i như v y à hưa đủ để uyết đ nh đi u t .
II.
-

NGUYÊN NHÂN: ó nhi u nguy n nhân gây i

t dạ dày tá t àng ở tr em

Nhiễm khu n: Helicobacter pylori, lao, Herpes si p

vi us

vi us nấ

VDD do stress

-

VDD d thuố

-

Bệnh

-

háng vi

iễn như


đó ần h
gây VLDDTT

III.

a

st

andida a i ans...

-

tự

ai

n n-st
hn

id h ặ

sin phi h ặ

đánh giá t iệu hứng và ệnh
h ng h t p t ung và H.pylori.

TIẾP CẬN KHÁM LÂM SÀNG:


ti st
đi

ids
d ứng
để á đ nh nguy n nhân


2

-

hường dấu hiệu â

sàng và t iệu hứng thự thể ủa ệnh

nàn nếu ệnh nhi đến há
hóa ói

v những t iệu hứng điển h nh như

uất huyết ti u

áu h ặ ti u phân đ n hay ó hội hứng dạ dày tá t àng điển hình đau

ng v ng thư ng v đau i n uan n uống
đau gây thứ giấ

uổi tối


th

ệnh s

há

â

đầy

v t iệu hứng Đ

hua ó ơn
dạ dày

ơh

ạ

ạ

dài ở t

đau

:
ạ

1. D u hi u b nh sử c nh báo


uy

d đó ần
ởt

"
ng

hơi

sàng và

ng để t
au

ng

h ng ta dễ dàng ngh đến ệnh

nhi n phần ớn ệnh nhi s đến há
h i

LDDTT ất ngh

:

< 5 tuổi

au v ng thư ng v đau i n uan đến n uống
ơn đau thức giấc buổi tối

Ói m a nặng
S t cân không rõ nguyên nhân
h

t ng t ưởng h ng

nguy n nhân

Ói máu, tiêu máu
Ti n s gia đ nh ó ha
sống hung
i ns

d

ung thư dạ dày anh h

uột h ặ người

.pylori

ó s d ng thuố

háng vi

n n-st

id h ặ

ti id


ạ

2. D u hi u khám lâm sàng c nh báo
Ấn đau v ng thư ng v .
ấu hiệu thiếu

áu da anh ni

nh t hóng

ặt...

ạ

3. D u hi u CLS c nh báo
Máu n trong phân (+)
CTM: Thiếu máu Hb giả
g ài a ần h

s

ứa tuổi h ặ

tìm dấu hiệu cảnh báo CLS khác

dạ dày): TPTNT, VS, Siêu âm b ng KS

IV.


TIẾP CẬN XỬ
1. N

p

p ứ k :

t

ởt

ớn

au

ng không do

R/Phân

Í BAN ĐẦU TRẺ NGHI VDD T I PHÒNG KHÁM:


3

-

Tr đến há

2. N


v t iệu hứng uất huyết ti u hóa nặng ó dấu hiệu số suy h hấp

pv

-

Tr suy kiệt nặng do đau

-

Tr

-

Tr đau

ng à

nhưng h ng ó ối

ử
đau

â

ạn huyết động họ .

ng nặng, ảnh hưởng sinh hoạt n uống của tr , đ đi u t ng ại t

h ng đáp ứng thân nhân

3. H

n uống kém, nôn ói nhi u.

ng.

v

LDDTT:

ng nếu ó

sàng h ặ

ạ

S nhưng h ng ó h đ nh nh p viện

nội s i dạ dày h ng

hường h đ nh nội s i dạ dày

t ng ệnh s
ần

há

t ó h đ nh

ng h nh à á dấu hiệu


ảnh á
-

h đ nh nội s i

h n đ án:

au thư ng v
i

a

hiếu

dài nặng
áu h ng

S t ân h
i

dài
nguy n nhân

t ng t ưởng h ng

nguy n nhân

áu


i u phân đ n
áu n/phân
i ns
-

Khi t
và

ha

ởt

đau

K dạ dày/t

ó h đ nh nội s i dạ dày

ng

ạn

đau
h t

ng

ạn

à


i an

t ướ nội s i và huyển

h a i u hóa để h n ngày nội s i.
uyết đ
H.pylori/phân
nh

hổ t

h à

ti u hu n h n đ án nhiễ

d ng thuố đi u t

này hi t
py

ó h đ nh nội s i

i và n n à

ệnh dạ dày để t ánh ảnh hưởng ết uả

t ướ
).


hi s


4
ng

Tr
Tr XH H ã ại trừ các
nguyên nhân khác
Đ

Tìm dấu hiệu cảnh báo trong
Bệnh s

ng mãn

Tìm dấu hiệu cảnh báo khi
khám Lâm sàng

Có d u hi u c nh báo
nguyên nhân thực thể

C nc
Đ
ng c p
B ng Ngoại khoa trên nền
Đ
ng mãn

Tìm dấu hiệu cảnh báo trong

C n lâm sàng

Nguyên nhân ngoài DDTT

Nguyên nhân tại DDTT
Ch đ nh CLS phù h p
để tìm nguyên nhân
Td Bệnh lý DDTT
(Viêm/Loét DDTT)
Hội ch n chuyên khoa
N
nh chẩ

ể xác
*

Tìm nguyên nhân gây tổn thương
t y sang thương t n nội soi

Nếu ngh nn d
py i à á
XN theo tiêu chuần ch n đ án **

i u tr theo mứ độ tổn thương t n nội
soi và b ng chứng nhiễm H.pylori
(*) Trong tình huống không thực hiện nội s i ngay đư

hướng dẫn x trí sau khi có ch đ nh nội

soi.

**

ể tránh việc cho thuố t ước khi nội soi ảnh hưởng kết quả XN Hp, có thể cho làm H.pylori/phân

ngay sau khi có ch đ nh nội soi DDTT.

4. H

ử

v

:

ng h àn ảnh h ng ta h ng thể thự hiện nội s i dạ dày ngay sau hi ó h
đ nh ó thể

t như sau:


5

Tr theo dõi VDDTT
ờ n i soi

XHTH hoặc h i chứng DDTT
ển hình, nặng

Không tri u chứng nặng


Nh p vi n
Cho thu c PPI
N i soi bán khẩn

Đ ều tr ngoại trú
Không cho thu c PPI
Sử d ng thu c ức chế H2
+/- thu c trung hòa acid
+/- thu c b o v NM
ì

N

-

á thuố

ó thể s d ng ở t

Ranitidin

/gói t

Su at g

-

ng nghi d

g/ g/ngày hia à


-

Ph spha ug

5.

đau

g t

ẩ

tuổi

t ng hi hờ nội s i:
ần uống t ướ

n

/ ần ngày -

-

t

tuổi: 5 - 20ml/ ần ngày

tuổi


gói

ần/ngày t ướ

n

ần sau n 30'
giờ

gưng PPI t nhất 2 tuần t ước nội soi nếu t ướ đó ó s d ng.
Buổi sáng ngày nội soi dặn bệnh nhân nh n n uống ngưng á thuố đang s
ếu t

nội s i dạ dày ần thứ

6.

ẩ

-

Cấy dương t nh h ặ

-

Mô họ và

-

Mô học (hoặc Clo test)


-

Mô học (hoặ

7.

-

ần

:

d ng.
-

ph t.

ẩ

ần ghi s n phiếu ấy .pylori.
H.pylori

t st

:

ng dương t nh h ặ
Kháng nguy n phân


t st
ừ H.pylori:

hơi thở

ng dương t nh

ng dương t nh


6

-

hiễ

py

i

-

Nhiễ

py

i

-


Nhiễm Hp + Thiếu máu thiếu s t kháng tr đ

-

Nhiễ
ó

t đường tiêu hóa.
ha/

ung thư dạ dày.

p đư c ch n đ án

ại trừ các nguyên nhân khác.

ng phương pháp dựa trên mẫu sinh thiết mà không

t đường ti u hóa đi u tr tiệt trừ Hp có thể xem xét nếu ó sang thương nốt,

viêm phù n , sung huyết hoặ vi

ướt mứ độ TB – nặng

vi

dạ dày t n

họ .
ừ H.pylori:


8.

a. Phác đồ tiệt trừ ban đầu: Thời gian đi u tr là 14 ngày.
PPI + Amoxicillin + Imidazole
Hoặc PPI + Amoxicillin + Clarithromycin
Hoặc Bismuth salts + Amoxicillin + Imidazole
ựa họn háng sinh t ng phá đ tiệt t ừ an đầu n n dựa và ti n s s d ng
háng sinh ủa t
hấp

nếu t

h ng n n họn

đ từng s d ng á

a ith

ại

a

i u đi u t

ệnh

h

y in đầu tay.


b. Liều lượng thuốc trong phác đồ diệt trừ H. pylori:
Am i i in
a ith

g-

y in

t nida

g/ g/ngày tối đa g

ần/ngày

g/ g/ngày tối đa

g

ần/ngày

g/ g/ngày tối đa

g

ần/ngày

Bismuth (bismuth subsalicylate, bismuth subcitrate): 8mg/kg/ngày
PPI Omeprazole hay Esomeprazole: 1-2mg/kg/ngày hia
c.


ư ng

n

ần

ng thuốc:

Tất cả các thuố n n đư c dùng hai lần/ngày. PPI uống t ướ

n t nhất 30 phút,

thuốc phải đư c uống nguy n vi n để tránh sự phá huỷ của acid dạ dày. Nếu phải
s d ng li u nh , cần chọn những chế ph m có thể chia nh li u (thuốc PPI bào
chế theo công nghệ MUPS).
Kháng sinh uống ngay sau n

ng phá đ có Bismuth, Bismuth uống sau n

01 giờ.
d. Chiến lược điều trị thay thế sau thất bại tiệt trừ:
Khi thất ại tiệt t ừ tốt nhất à dựa và

ết uả ấy và KS

nếu h ng ó

ới



7

đi u t th

inh nghiệ

PPI + Metronidazole + Amoxicillin + Bismuth.
PPI + Levofloxacin (Moxifloxacin) + Amoxicillin. t
9. Xử

k

kế

v

tuổi)

NHp

p

kế

):
Có kết qu n i soi

Có loét DDTT


Clo test (-)
và HpSA (-)

Cho PPI
Tái khám 1 tu n

Không có loét DDTT

p
ti t trừ Hp
Hẹn tái khám 2 tu n
Duy trì PPI ủ 6 - 8 tu n

Kết qu Mô học

Hp (+)

Hẹn tái khám 1 tu n
Cho thu c trung hòa acid
+/- thu c b o v NM

Clo test (+)
+/- HpSA (+)

Kết qu Mô học có VDD

S
i
soi nặ + ủ tiêu
chuẩn nhi m Hp


S
i soi
nhẹ + k ô
ủ tiêu
chuẩn nhi m Hp

Hp (-)

Ti t trừ Hp

Đ
nhân VDD khác

Ti t trừ Hp

ừng ti t
trừ Hp

Đ
nhân VDD khác
Đ ều tr PPI 8 tu n

Đã ừ
ợc chẩ
ti t trừ Hp tuyế

Ti t trừ lại bằng
p
2


v
c


8

ừ H.pylori

10.
ể hứng
t nhất

inh tiệt t ừ thành

ng ần à

tuần ngưng PPI t nhất

iể

t a sau hi ngưng háng sinh

tuần

a. Bệnh nhân không có loét đường tiêu hóa:

-

Lâm sàng ổn + XN Hp (- th


d i â

sàng tái há

đ nh kỳ -

-

Lâm sàng ổn + XN Hp (+) th

d i â

sàng tái há

đ nh kỳ

tháng.
i tháng. XN

đánh giá ại H.pylori khi có triệu chứng lâm sàng tái phát.
-

â

sàng òn đau

ng + XN Hp (- th

d i â


sàng t

nguy n nhân đau

b ng khác.
-

â

sàng òn đau

ng + XN Hp (+): nội s i đánh giá ại và cấy H.pylori, hoặc

tiệt trừ Hp b ng phá đ 2 th

inh nghiệ .

b. Bệnh nhân có loét đường tiêu hóa:
-

â

sàng hết đau

đi u t
-

â


-

tuần để

sàng òn đau

ng

ng n n nội s i đánh giá ại sau hi h àn tất iệu t nh
ứ

ng và/h ặ

và tiệt t ừ

py

i thành

ng.

: nội soi kiểm tra + Cấy H.pylori, làm

Kháng sinh đ
V.
1.
2.
3.
4.
5.


TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Costantino de Giacomo: Helicobacter pylori gastritis and peptic ulcer disease,
Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.
John T. Boyle, MD: Abdominal pain, Texbook of Pediatric gastrointestinal
disease, 4th edition
Marion Rowland: Gastritis, Texbook of Pediatric gastrointestinal disease, 4th
edition
Miguel Saps and Carlo Di Lorenzo: Functional abdominal pain and other
functional bowel disorders, Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
NASPGHAN: Chronic Abdominal Pain in Children: A Clinical Report of the
American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Journ al of Pediatric


9

Gastroenterology and Nutrition 40:245–248 March 2005 Lippinco tt Williams &
Wilkins, Philadelphia.
6. Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter
pylori infection in children, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2011;53(2):230-43
7. Phá đ đi u t B
II
au ng n
8. Phá đ đi u t B
II 09: i
t dạ dày tá t àng