RỐI LOẠN NHỊP TIM
TỪ CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ ĐẾN
THỰC HÀNH
NH LÂM SÀNG
NG


CƠ SỞ HOẠT ĐỘNG
NG
ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM


HOẠT ĐỘNG
NG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM
1.Điện thế nghỉ của tế bào cơ tim
Bảng
ng 2: Nồng
ng độ các ion nội bào và ngoại bào
Tỷ lệ ngoại
Ion

Ngoại bào

Nội bào

bào/no
o/nội bào Điện thế (mV)

Na+

145

15

9.7

+ 60

K+

4

150

0.027

-94

Cl-

120

5-30

4-24

-83 đến -36

Ca2+

2


10- 7

2 × 104

+129

Điện thế nghỉ của tế bào là -90mV. Đây là kết quả của sự
khác biệt điện thế bên trong và bên ngoài tế bào


HOẠT ĐỘNG
NG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM
1.Điện thế hoạt động
ng của tế bào cơ tim


HOẠT ĐỘNG
NG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM
Pha 0: khi có 1 kích thích, dòng
ng Natri đi nhanh vào trong tế
bào, làm điện thế màng
ng tế bào tăng nhanh, vượt ngưỡng
khử cực (ngưỡng khử cực thường
ng từ -60 đến -70mV), điện
thế màng
ng tế bào trở nên dương (+30mV). Đây là pha khởi
đầu cho quá
trình khử cực tế bào.



HOẠT ĐỘNG
NG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM
Pha 1: Dòng
ng K+ đi ra khỏi tế bào thoáng
ng qua, làm giảm
nhẹ điện thế màng
ng tế bào. Cuối pha này, điện thế màng
ng tế
bào trở về mức 0mV.


HOẠT ĐỘNG
NG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM
Pha 2: Đây là pha bình nguyên vì có sự cân bằng
ng điện thế
giữa dòng
ng Ca2+ và Na+ đi vào trong tế bào và dòng
ng K+ đi
ra khỏi tế bào.


HOẠT ĐỘNG
NG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM
Pha 3: Pha tái cực. Điện thế màng
ng tế bào trở nên âm dần
và trở về giá trò điện thế nghỉ của màng
ng tế do dòng
ng K+ đi
ra nhiều hơn dòng

ng Ca2+ và Na+ đi vào.


HOẠT ĐỘNG
NG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM
Những khác biệt giữa tế bào tạo nhòp (pacing cells) và những
tế bào không có chức năng tạo nhòp (non-pacing cells)

Hình 2: Điện thế hoạt động
ng của tế bào không tạo nhòp và tế bào tạo nhòp [29].
A: Điện thế hoạt động
ng của tế bào không có chức năng tạo nhòp
B: Điện thế hoạt động
ng của tế bào có chức năng tạo nhòp


HOẠT ĐỘNG
NG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM
Điện thế nghó của tế bào có chức năng tạo nhòp ít âm hơn.
Do đó dễ đạt đế ngưỡng khử cực hơn. Điều này giúp tạo ra 1
đặc tính quan trọng
ng của tế bào tạo nhòp là tính tự động
ng
(automaticity).


HOẠT ĐỘNG
NG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM
Pha 1, 2 của tế bào có chức năng tạo nhòp có đỉnh tròn,
không nhọn, không có pha bình nguyên.



HOẠT ĐỘNG
NG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM
Pha 3, 4 của tế bào có chức năng tạo nhòp có hiện tượng
ng khử
cực tâm trương bắt đầu ngay sau pha 3, ở pha 4.
Khử cực tâm trương là đặc điểm của tế bào có chức năng
tạo nhòp, phản ánh
nh đặc tính tạo nhòp (rhythmogenesis).


HOẠT ĐỘNG
NG ĐIỆN SINH LÝ CỦA CƠ TIM
Khi có một kích thích tạo nhòp bằng
ng năng lượng
ng điện, tế bào
cơ tim cũng sẽ được khử cực và tạo ra 1 điện thế hoạt động
ng
tương tự vậy.
Một kích thích có hiệu quả phải có cường
ng độ dòng
ng điện đủ
lớn và thời gian kích thích đủ lâu để khởi phát 1 điện thế hoạt
động
ng.
Thời điểm kích thích cũng rất quan trọng
ng, 1 kích thích chỉ có
hiệu quả khi kích thích đó không rơi vào thời kỳ trơ của tế
bào cơ tim, đặc biệt là thời kỳ trơ tuyệt đối



GIẢI PHẪU HỆ THỐNG
NG TẠO NHỊP
VÀ DẪN TRUYỀN TRONG TIM
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.

Nút xoang.
Các đường
ng dẫn truyền trong
nhó và liên nút.
Nút nhó- thất.
Bó His.
Nhánh
nh phải
Nhánh
nh trái với 2 phân nhánh
nh
chính: bán nhánh
nh trái trước
và bán nhánh
nh trái sau.
Mạng

ng lưới Purkinje.


GIẢI PHẪU HỆ THỐNG
NG TẠO NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN
Nút xoang
•Vò trí: nút xoang nằm ở phía trên và bên phải của nhó phải nơi TM chủ trên
đổ vào nhó phải, ngay vò trí của mào tận cùng
ng (sulcus terminalis).
• Nằm ngay dưới lớp thượng
ng tâm mạc 1mm. Tổn thương nút xoang thường
ng
xảy ra khi có những sang chấn từ ngoài vào
như đặt cannula trong tuần hoàn ngoài cơ thể,
phẫu thuật tim hở và các phẫu thuật vùng
ng trung
thất có đụng
ng vào nhó phải và TM chủ trên.
•Có 1 loại tế bào đặc biệt có hình sao và, nằm ở
trung tâm của nút xoang. Tế bào này có đặc tính
tạo nhòp (tế bào P).


GIẢI PHẪU HỆ THỐNG
NG TẠO NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN
Nút xoang
ĐM nút xoang là 1 nhánh
nh của động
ng mạch
ch vành

nh phải (55%),
hoặc là nhánh
nh của động
ng mạch
ch Circumflex (45%), có nhiệm
vụ cung cấp máu để nuôi nút xoang, 1 vùng
ng lớn cơ nhó và các
cấu trúc lân cận.
Chức năng của nút xoang bò ảnh
nh hưởng
ng khi ĐM này bò tổn
thương do xơ vữa, huyết khối, viêm tắc… xảy ra ở động
ng mạch
ch
vành
nh phải.


GIẢI PHẪU HỆ THỐNG
NG TẠO NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN
Các đường
ng dẫn truyền trong nhó [30][48]
Trước đây, hoạt hóa nhó được xem là 1 tiến trình hoạt hóa
lan rộng
ng dạng
ng hình tròn xuất phát từ nút xoang, giống
ng như
hiện tượng
ng gợn sóng
ng khi thả 1 hòn sỏi vào hồ nước.

Ngày nay, hoạt hóa nhó theo những đường
ng dẫn truyền bán
chuyên biệt (semi-specialized). Gồm: đường
ng dẫn truyền liên
nút (inter-nodal pathways) và đường
ng dẫn truyền trong nhó
(intra-atrial pathways) khử cực 2 nhó.
Số lượng
ng và vò trí của các đường
ng dẫn truyền liên nút và liên
nhó này vẫn chưa được biết rõ hết.


GIẢI PHẪU HỆ THỐNG
NG TẠO NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN
Các đường
ng dẫn truyền trong nhó [30][48]

Đường
ng dẫn truyền liên nút phía
trước: chia thành
nh 2 nhánh
nh, bao
gồm nhánh
nh Bachmann và nhánh
nh
xuống
ng.
Đường
ng dẫn truyền liên nút giữa

(nhánh
nh Wenckebach)
Đường
ng dẫn truyền liên nút phía
sau (nhánh
nh Thorel). Đường
ng dẫn
truyền này dài hơn so với 2 đường
ng
dẫn truyền trên.

Bachman’s bundle


GIẢI PHẪU HỆ THỐNG
NG TẠO NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN
Các đường
ng dẫn truyền trong nhó [30][48]
Với nhiều đường
ng dẫn truyền liên nút cùng
ng hiện diện
để dẫn truyền xung động
ng từ nút xoang đến nút nhó
thất, nên khả năng block dẫn truyền liên nút hầu như
không có.
Rối loạn dẫn truyền chủ yếu ở đây là block dẫn
truyền xung động
ng từ nút xoang ra các mô nhó xung
quanh, hay còn gọi là block xoang- nhó, là 1 dạng
ng của

block đường
ng thoát.


GIẢI PHẪU HỆ THỐNG
NG TẠO NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN
Nút nhó thất [30][48]
•Vò trí: Nút nhó- thất nằm ở đỉnh của tam giác Koch, bên phải của thể sợi
trung tâm (fibrous body), phần sau nằm ngay lổ của xoang vành
nh.

Koch triangle

Membranous septum


GIẢI PHẪU HỆ THỐNG
NG TẠO NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN
Nút nhó thất [30][48]
Nút nhó- thất được nuôi bởi động
ng mạch
ch nút nhó thất, xuất
phát từ ĐM vành
nh phải (nhánh
nh quặt ngược thất), khoảng
ng
20% trường
ng hợp xuất phát từ ĐM vành
nh trái (nhánh
nh

circumflex).
Tổn thương các nhánh
nh này do xơ vữa động
ng mạch
ch, huyết
khối, huyết tắc… là các nguyên nhân hay gặp gây ra rối
loạn chức năng nút nhó- thất.
Nút nhó thất là vò trí rất quan trọng
ng trong quá trình dẫn
truyền xung động
ng trong tim


GIẢI PHẪU HỆ THỐNG
NG TẠO NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN
Bó His và 2 nhánh
nh [30][48]
Bó His đi ra trước và xuống
ng dưới,
i, nằm trong vách
ch liên thất,
t, sau đó chia
làm 2 nhánh
nh (nhánh
nh phải và nhánh
nh trái).
i).
Đây cũng là đường
ng dẫn truyền độc dạo chính, nên nguy cơ bò block dẫn
truyền rất cao.



GIẢI PHẪU HỆ THỐNG
NG TẠO NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN
Bó His và 2 nhánh
nh [30][48]
Nhánh
nh phải:
i: đi xuống
ng và nằm phía bên phải của vách
ch liên thất,
t, dọc theo
bờ tự do của dãi cơ điều hòa (moderate band) đến phần đáy của cơ nhú
trước,
c, sau đó chia làm nhiều nhánh
nh nhỏ.
Nhánh
nh trái:
i: nằm ở phía sau và bên trái của vách
ch liên thất. Sau khi xuất
phát,
t, nhánh
nh trái chia liền thành
nh 2 nhánh
nh chính và 1 số nhánh
nh nhỏ. Hai
nhánh
nh chính là nhánh
nh trước trên và nhánh
nh sau dưới.i.



GIẢI PHẪU HỆ THỐNG
NG TẠO NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN
Bảng
ng 3: Đặc điểm của hệ thống
ng tạo nhòp và dẫn truyền trong tim [48]
Cấu
trúc

Vò trí

Mô học

Nút
Thượng
tâm Các tế bào P
ng
xoang mạc, TMC trên
vào nhó P

Máu nuôi

Chức năng
sinh lý

ĐM nút xoang Tạo nhòp
xuất phát từ RCA
(55%),LCx (45%)


Nút
nhó
thất

Dưới nội mạc, Ít tế bào P, tế bào ĐM nút nhó thất Chậm
dẫn
ở vách
ch liên nhó Purkinje, tế bào cơ xuất phát từ RCA truyền, ổ tạo
tim
(90%),LCx (10%) nhòp thứ cấp

Bó
His

Vách
ch liên thất Cấu trúc dạng
ng ống
ng
màng
hẹp của các sợi
ng
Purkinje, 1 ít tế
bào P

Các
Từ vách
ch liên Sợi Purkinje
bó
thất cơ bè và
nhánh

nh chia nhánh
nh vào
2 thất.

ĐM nút nhó thất từ
các nhánh
nh vách
ch
của LAD

Dẫn truyền
xung động
ng từ
nút nhó thất
đến 2 nhánh
nh

Các nhánh
nh của Khử cực thất
LAD và RCA


CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA
RỐI LOẠN NHỊP NHANH
1. Tăng tự động
ng tính: ổ ngoại lại (ectopic)
2. Vòng
ng vào lại (re-entry)
3. Khởi kích (trigger)