5/25/2016

Dinh Dưỡng
g
ĐƯỜNG RUỘT

TS. BS. Bùi Quang Vinh
Bộ Môn Nhi, ĐHYD TPHCM.

DÀN BÀI
 Nguyên tắc & lợi ích
 Chỉ định
ị
 Chống chỉ định
 Các bước tiến hành
 XĐ thức ăn
 XĐ vị trí
 XĐ bolus hay liên tục
 Theo dõi & xử trí

 Kết luận

1


5/25/2016

Nguyên Tắc Dinh Dưỡng
Đường Ruột
 Dinh dưỡng đường ruột nhiều thuận tiện hơn 
đường tĩnh mạch vì:

 Bảo tồn hoạt động sinh lý của ống tiêu hóa:

• Tăng họat tính của biểu mô nhầy
• Phát triển, sửa chữa, ngăn cản
 Duy trì vi khuẩn chí đường ruột & miễn dịch
 Dễ dàng, an toàn và rẻ hơn nuôi tĩnh mạch.
Dễ dàng an toàn và rẻ hơn nuôi tĩnh mạch
 Khái niệm dinh dưỡng nuôi dưỡng (trophic 
nutrition) & ăn nhỏ giọt phát triển tại ICU
 Nếu ruột họat động, hãy sử dụng nó.

Ích Lợi cũa Dưỡng Chất Trong Ruột
 Kích thích hoạt động TK‐nôi tiết tiêu hóa, ảnh hưởng 
nhu động, bài tiết enzym, giúp tiêu hóa.
 Ruột và gan phối hợp 
R ột à
hối hợ

 Duy trì hoạt động hệ miễn dịch
 Mô lympho ở ruột (GALT, gut‐associated lymphoid 

tissue)
 Giảm loạn khuẩn (VK đến những nơi khác).
 Điều hòa lạc khuẩn (flora) đường ruột
 Prebiotic tạo điều kiện cho VK sống
 Tương tác vi khuẩn – thụ thể TB ruột (toll‐like 
receptor) giúp hình thành đáp ứng miễn dịch.

2



5/25/2016

Ích Lợi Nuôi Đường Ruột Với Nuôi TM
 Giảm nguy cơ nhiễm trùng & bất thường chuyển hóa
 Nuôi ăn đường ruột thể tích nhỏ có thể kích thích 
t ưở thà h đ ờ TH ở t ẻ
trưởng thành đuờng TH ở trẻ sanh non.
h
 Duy trì & giúp hồi phục tính toàn vẹn của niêm mạc 
ruột non.
 Thuận lợi cho hồi phục các men tiêu hóa.
 Rẻ tiền hơn TM.
 Giống dinh dưỡng người chuẩn.

Chỉ Định DD Đường Ruột
 Giảm khả năng thu nhập đủ năng lượng cần thiết 
cho cơ thể:
 Bại não
 Rối loạn nhu động ruột
 Bệnh lý cần tăng nhu cầu năng lượng. 

 Khả năng đường ruột kém trong tiêu hóa & hấp thu 
 Chậm lớn (failure to thrive) liên quan các bệnh mãn 
Chậ lớ (f il
t th i ) liê
á bệ h ã
tính
 Là NN thường được chỉ định nhất. 


3


5/25/2016

Chống Chỉ Định: Tuyệt Đối
 Thiếu máu ống tiêu hóa
 Viêm ruột hoại tử
ộ
ạ
 Phình đại tràng nhiễm độc

 Viêm phúc mạc
 Tắc ruột cơ học

Chống Chỉ Định: Tương Đối
 Ói hoặc tiêu chảy nặng không kiểm soát được
 Chướng bụng, dịch dạ dày nhiều, nôn
g ụ g, ị
ạ y
,
 Tiêu chảy khó điều trị
 Miệng nối ra dịch nhiều

 Thận trọng nuôi ăn khi tưới máu ruột giảm trong: 
 hạ nhiệt độ, tắc ruột mạn, HC chèn ép, dùng một 

số thuốc
ố th ố
 sốc, giảm cung lượng tim, suy đa cơ quan, 

 Chỉ sau khi hồi sức ban đầu (#24 giờ đầu)
 <24 giờ sau ngưng tim, <48 giờ sau phẫu thuật 
tim, phẫu thuật tiêu hóa phức tạp.

4


5/25/2016

Cân Nhắc Đối Với Nuôi Ăn Đường Ruột
 Tiêu Hóa: tiêu chảy, nôn, chướng bụng
 Kỹ thuật: đặt ống sonde & duy trì
ỹ
ậ ặ
g
y
 Nhiễm trùng: viêm đạ dày ruột, nhiễm trùng huyết
 Thức ăn & kỹ thuật cho ăn
 Vị trí & đường truyền: miệng, sonde dạ dày, sonde 
hỗng tràng, mở dạ dày ra da
 Bệnh lý: ống tiêu hóa (chức năng), nhu cầu chuyển 
Bệ h lý ố tiê hó ( hứ ă ) h ầ h ể
hóa

Lưu Đồ Dinh Dưỡng Đường Ruột
Cần hỗ trợ DD đường ruột

Ống
g TH hoạt
ạ động?

ộ g
Ruột BT:
Sữa mẹ
Sữa CT

Không

Có
1. XĐ loại thức ăn
(sữa CT hay TA bệnh lý)

2. XĐ vị trí (dạ dày hay qua môn vị)

DDTM

Ruột bất
thường:
Thủy phân
Peptid
Phân tử
Sữa mẹ

3.XĐ phương pháp (bolus hay liên tục)
4. XĐ nhu cầu dưỡng chất hàng ngày
5. Bắt đầu nuôi ăn
6. Theo dõi biến chứng

5



5/25/2016

Xác Định Loại Thức Ăn
 Xem bài thức ăn đường ruột

2. Xác Định Vị Trí
 Chọn lựa theo các yếu tố:
 Thời gian nuôi ăn
g

• ngắn ngày (<3 tháng):  mũi‐DD
• dài ngày (>3 tháng): mở DD
 Bệnh lý nội hay ngoại khoa
 Có sẵn ống, dụng cụ, phương tiện ?

6


5/25/2016

2. Xác Định Vị Trí: Dạ Dày
Đường

Chỉ Định

Miệng‐DD, Ngắn ngày (6–8 tuần)
Mũi‐DD
Không
g nhập
p đủ

Từ chối ăn
Ăn ban đêm
Không mút/bú được
Mở DD

Dài ngày
g ống
g TH
Dị dạng
Tổn thương hoặc tắc
thực quản
Chậm lớn

Biến Chứng
Hít sặc
Loét mũi
Tắc ống
Tràn khí màng phổi
Xuất huyết, chảy máu
cam
Di lệch
Hít sặc
Hư ống
Xuất huyết
Nhiễm trùng vết thương
Tràn khí phúc mạc
Dò miệng ống

2. Xác Định Vị Trí: Qua Môn Vị
Đường


Chỉ Định

Biến Chứng

Mũi‐Tá
Mũi
Tá tràng
à
Dạ dày‐tá tràng
Mở tá tràng
Nytasoduodenal

Dị
Dị dạng
d
ố TH trên
ống
TH  ê
bẩm sinh
Nhu động DD kém
Nguy cơ hít sặc cao
Trào ngược DD‐TQ 
nặng
Phần ruột trên chỗ
tắc còn hoạt động

Khí
Khí thành
hà h ruột

ộ
Xuất huyết
Di lệch ống
Hư ống
Tắc ruột
Dò miệng ống
Nhiễm trùng vết
thương

7


5/25/2016

3. Phương Pháp DD Đường Ruột:
Bolus & Nuôi Ngắt Quãng (1)
 Chỉ định: 
 khó nuốt
khó ốt
 chán ăn
 Bổ sung cho ăn miệng.  

 Thuận lợi:  
 phù hợp sinh lý
p
ợp
ý
 bệnh nhân dễ đi lại
 không cần máy bơm 
 thời gian linh động.


3. Phương Pháp DD Đường Ruột:
Bolus & Nuôi Ngắt Quãng (2)
 Bất lợi:
 Tăng nguy cơ hít sặc
 Khó dung nạp khi bệnh nhân có 

• Trào ngược DD‐TQ nặng 
• Chậm thoát dạ dày.
 Nguy cơ hội chứng DUMPING
Nguy cơ hội chứng DUMPING
• KHÔNG ĐƯỢC nuôi ăn ngắt quãng với ống thông 
qua môn vị.

8


5/25/2016

3. Phương Pháp DD Đường Ruột:
Liên Tục

 Chỉ định: 

 Chậm thoát dạ dày
Chậm thoát dạ dày
 Nguy cơ hít sặc cao
 Diện tích hấp thu hạn chế.

 Thuận lợi:  

 Là PP dùng cho nuôi ăn ruột non 
 Truyền chậm nên dễ dung nạp
 Có thể dùng qua đêm để làm giảm sự gián đoạn 

hoạt động & việc ăn qua miệng ban ngày.

4. XĐ Nhu Cầu Dưỡng Chất Hàng Ngày

9


5/25/2016

5. Bắt Đầu Nuôi Ăn

Nuôi Ăn Liên Tục (Continuous)
Tuổi

Khởi đầu

Tăng

Mục đích

Sinh non

1‐2 ml/kg/g

10‐20 ml/kg/ng


0‐12 tháng
1‐6 tuổi
>7 tuổi

1 ml/kg/g
1‐2 ml/kg/g
25 ml/g

1 ml/kg q2‐8g
1‐2 ml/kg/q2‐8g
25 ml q2‐8g

120‐175 
ml/kg/ng
1‐5 ml/kg/g
6 ml/kg/g
100‐150 ml/g

10


5/25/2016

Nuôi Ăn Bolus/Gián Đoạn
Tuổi

Khởi đầu

Tăng


Mục đích

Sinh non
0‐12 tháng
1‐6 tuổi
>7 tuổi

2‐2 ml/kg/cữ
5‐10 ml/kg q2‐3g
10‐15ml/kg q2‐3g
90‐120 ml q3‐4g

2‐4 ml/cữ
10‐30 ml/cữ
30‐45 ml/cữ
60‐90 ml/cữ

120‐175 ml/kg/ng
20‐30 ml/kg q4‐5g
10‐20 ml/kg q4‐5g
330‐480 ml q4‐5g

6. Theo Dõi DD Đường Ruột (1)
 Dung nạp của ruột: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, bụng 
chướng, tiêu
 Lượng ứ đọng TĂ qua sonde:
 Kiểm tra thường xuyên trong những ngày đầu, khi 

thay qua truyền nhỏ giọt, khi có triệu chứng
 Chuyển sang truyền nhỏ giọt khi lượng ứ đọng 

>50% lượng bolus hay >2 giờ bơm qua sonde
50% ượ g bo us ay g ờ bơ qua so de
 Súc ống sau  bất kỳ truyền nhỏ giọt nào
 Bơm 3‐5 ml ở nhũ nhi
 Bơm 20‐30 ml ở trẻ em & NL.

11


5/25/2016

6. Theo Dõi DD Đường Ruột (2)
Vấn đề
Tiêu chảy
hay đau
quặn bụng

Phòng ngừa hay can thiệp
Giảm tốc độ
Nhận & tránh dùng thuốc gây tiêu chảy
Tăng thành phần chất xơ
Xem lại áp suất thẩm thấu & chất phụ gia
Sữa bán phân tử và phân tử nếu có CĐ
Nôn hay  Bảo
Bảo đảm sữa CT ở nhiệt độ phòng trước
buồn nôn khi bơm qua sonde
Nâng đầu cao
Xem xest nuôi ăn qua môn vị.

6. Theo Dõi DD Đường Ruột (3)

Vấn đề

Phòng ngừa hay can thiệp

Tăng
g đường
g Giảm tốc độ
huyết
Dùng sữa có ít đường đơn
Xem xét dùng insulin nếu có CĐ.
Táo
Bảo đảm thu nhập nước tối ưu
Tăng thu nhập nước tự do
Thay dùng sản phẩm chứa chất xơ.

12


5/25/2016

6. Theo Dõi DD Đường Ruột (4)
Vấn đề

Phòng ngừa hay can thiệp

Ứ đọng sữa Theo dõi vị trí đặt ống cho đúng
trong dạ
Nếu ứ lại nhiều (> thể tích truyền trong
dày
2 giờ, >½ lượng bolus) ngưng ăn và

kiểm tra lại trong 1 giờ.
Xem xét nuôi ăn qua môn vị liên tục
Tư thế BN nằm nghiêng phải.
Ống sonde Đảm bảo súc ống sau khi bơm, kiểm
nghẹt
tra ứ đọng TĂ, và
Ă
mỗi
ỗ 4‐8 giờ khi nuôi ăn
liên tục.
Bảo đảm đúng kích thước ống và loại
sữa
Xem xét nuôi ăn qua môn vị và liên tục.

7. Nuôi Ăn Chuyển Tiếp
 Chuyển từ nuôi ăn qua sonde sang ăn miệng
 Là một quá trình kéo dài
ộ q
 Khó khăn nếu trẻ mật kích thích miệng trong giai 

đoạn phát triển quan trọng & mẹ không có kỹ 
năng nuôi ăn đúng.
 Các vấn đề: 
ợ buồn nôn nôn ói khi kích thích miệng
• ợ, buồn nôn, nôn ói khi kích thích miệng
• Mất chu kỳ đói‐no
 Phòng ngừa bằng đánh giá & kích thích vận động 
miệng (oromotor stimulation) do chuyên gia thanh 
học (speech pathologist).


13


5/25/2016

7. Nuôi Ăn Chuyển Tiếp (2)
 Chuyển từ nuôi TM qua nuôi đường ruột
 Khi chức năng ruột hồi phục lại
 Chậm hơn nếu bệnh tiêu hóa mãn 
Chậm hơn nếu bệnh tiêu hóa mãn
 Các bước:

• Đối chiếu đậm độ calo của PN với của EN
• Khi tốc độ EN dung nạp được, giảm PN + tăng 
EN
 Nếu cần giới hạn thể tích:
• Tiếp tục truyền lipid đến khi đạt tốc độ EN 
• Dùng sữa đậm đặc
• Nhu cầu EN 10% thường > nhu cầu PN 10%.

Kết Luận
 Các tiến bộ đáng kể về kỹ thuật đặt ống, các loại ống 
thông, dụng cụ bơm, sữa thay thế
 DD đường ruột thành công trong đa số trường hợp 
làm giảm nhu cầu DD tĩnh mạch.
 Cho phép điều trị tại nhà.

14