BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT
DENGUE


1. Đại cương:
• Bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch, do 4 typ Dengue gây ra.
• Vi rút được truyền từ người - người do muỗi đốt.
• Mỗi năm có khoảng 50-100 triệu người nhiễm.
• Lưu hành vùng nhiệt đới. Việt Nam là nước bệnh lưu hành nặng.
• Đặc trưng của bệnh: Sốt - xuất huyết - thoát huyết tương, có thể
dẫn đến sốc và TV


2. Tác nhân gây bệnh
•Dengue thuộc nhóm Flavivirus, họ
Flaviridae, loài Arbor.
•Hình cầu, đường kính 35-50 nm, chứa
1 sợi ARN.
•Có 4 týp: D1,D2,D3,D4, có ngưng kết
chéo giữa các týp.
•Việt Nam: lưu hành cả 4 type vi rút
Dengue, D2 phổ biến hơn.


3. Dịch tễ học
3.1. Nguồn bệnh: người bệnh và động vật linh trưởng.
3.2. Vật chủ trung gian:
• Muỗi Aedes aegypti, Aedes albopictus.
• Phân bố khắp mọi nơi: đồng bằng, ven biển, miền núi.
• Sống ở nơi nước đọng, có người ở.
• Đốt vào ban ngày, chủ yếu vào sáng sớm và chiều tối.

• Aedes đẻ trứng => bọ gậy: dụng cụ chứa nước.
• Mật độ muỗi thường tăng vào mùa mưa.
3.3. Cơ thể cảm nhiễm:
• Chủ yếu là trẻ em < 15 tuổi. Lứa tuổi chiếm đa số từ 5-9 tuổi.
• Có thể gặp cả người lớn.
3.4. Mùa dịch: Tại Việt Nam
• Miền Bắc: bắt đầu từ tháng 6-7, đạt đỉnh cao vào tháng 8 - 11.
• Miền nam: quanh năm, đỉnh cao vào tháng 6,7, 8


4. Sinh bệnh học và giải phẫu bệnh:
4.1. Cơ chế bệnh sinh:
•

VR Dengue => cơ thể => tế bào đại thực bào (Kupffer, hạch bạch huyết…)

•

Phản ứng lại ĐTB nhiễm vi rút => hoạt hóa bổ thể => giải phóng chất trung
gian viêm (protease, INFγ, TNFα, IL-2….) => rối loạn sinh bệnh học:
– Tăng tính thấm => thoát huyết tương => cô đặc máu, giảm khối lượng tuần hoàn => sốc.
•

Nếu sốc kéo dài => thiếu oxy ở các mô, toan chuyển hóa

•

Sốc kéo dài cũng sẽ dẫn tới nguy cơ đông máu nội quản rải rác.

– Rối loạn đông máu: do giảm tiểu cầu, thành mạch và RL yếu tố đông máu.

– Thoát huyết tương và rối loạn đông máu tạo thành vòng xoắn bệnh lý.

•

Một số giả thuyết giải thích bệnh cảnh SXHD nặng:
– Thuyết của Hammon: nhiễm đồng thời hai týp vi rút Dengue.
– Giả thuyết về chủng vi rút có độc lực mạnh của Leon Rose.
– Giả thuyết tăng cường miễn dịch của Halstead.


4.2.Giải phẫu bệnh:
•

Xuất huyết ở da, dưới da, niêm mạc, tim, gan, dưới màng nhện và ở não.

•

Quanh thành mạch: Xuất huyết + thâm nhiễm các tế bào lympho và mono

•

Gan: hoại tử tế bào gan, tế bào gan sưng phồng, hoại tử hyalin ở các tế bào
Kupffer, tăng sinh bạch cầu đơn nhân, giảm bạch cầu đa nhân ở các xoang.

•

Có KN vi rút Dengue: ở gan, lách, tuyến ức, hạch lympho. tủy xương, não,
tim, thận, gan, phổi , hạch và đường tiêu hóa.

•


Tủy xương có sự suy giảm tất cả các tế bào tạo huyết


5. Lâm sàng
5.1. Thời kỳ ủ bệnh: từ 3-15 ngày, không có biểu hiện lâm sàng.
5.2. Thời kỳ khởi phát:
• Lâm sàng:
– Sốt > 390C - 40º C, đột ngột, liên tục.
– Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn, đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

• Khám:
– Da xung huyết hoặc phát ban dát đỏ.
– Làm nghiệm pháp dây thắt thường dương tính.
– Có thể có các xuất huyết.

• Xét nghiệm:
– Hematocrit, tiểu cầu bình thường.
– Số lượng bạch cầu thường giảm trong giai đoạn này.


5.3.Thời kỳ toàn phát:
•

Từ ngày thứ 3 - 7 của bệnh

•

Biểu hiện thoát huyết tương:
– Tràn dịch MP, màng bụng, nề mi mắt, 50% BN có gan to.

– Nặng hơn: biểu hiện hội chứng sốc.

•

Các biểu hiện xuất huyết.

•

Biểu hiện suy tạng: viêm gan nặng, suy thận cấp, viêm não, viêm cơ tim.

•

Sốc: xảy ra ngày thứ 3 - 7 của bệnh, thường có dấu hiệu cảnh báo.

•

Xét nghiệm:
– He tăng,
– số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3 (<10 x 109 G/L).
– Số lượng bạch cầu ở ngưỡng bình thường.
– Protit máu giảm, men AST, ALT thường tăng.
– Siêu âm hoặc chụp X - quang có thể phát hiện tràn dịch.


5.4. Thời kỳ lui bệnh:.
• Hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn.
• Có thể có nhịp tim chậm.
• Nếu có sốc: bệnh thường ổn định trong vòng 48-72 giờ.
• Xét nghiệm:
– Hematocrit, bạch cầu về bình thường khi sốt giảm.

– Số lượng tiểu cầu trở về ngưỡng bình thường vào ngày thứ 7 – 10 của bệnh.


6. Xét nghiệm.
6.1. Xét nghiệm không đặc hiệu:
• Bạch cầu: bình thường hoặc hạ.
• Tiểu cầu < 100.000/ mm3, từ ngày thứ 3 của bệnh trở đi.
• He > 20%: biểu hiện sự cô đặc máu và thoát huyết tương.
• XQ phổi và siêu âm: Tràn dịch
• Transaminase huyết thanh tăng.
• Giảm protein và natri máu: đặc biệt ở bệnh nhân có sốc
• Sốc kéo dài: thường có toan chuyển hóa.
• Bổ thể (chủ yếu C3a,C5a) giảm.
• Xét nghiệm đông máu: trường hợp nặng yếu tố V,VII,X giảm.
• Đôi khi trong nước tiểu có albumin.


6.2. Xét nghiệm chẩn đoán sự có mặt của vi rút Dengue:
• Xác định sự có mặt của vi rút:
– PCR, hóa mô miễn dịch, phân lập vi rút.
– Vi rút có nồng độ cao trong máu trong 4 ngày đầu của bệnh.
– Bệnh phẩm: máu, gan, lách, hạch, tuyến ức.

• Huyết thanh chẩn đoán:
– Kháng nguyên NS1: thường dương tính trước ngày thứ 5
– Xét nghiệm nhanh: tìm kháng thể IgM, IgG, thường dương tính từ ngảy thứ 5
– Phương pháp: Mac – ELISA, ức chế hồng cầu, phản ứng cố định bổ thể, phản ứng
trung hòa.




7. Chẩn đoán
7.1. Chẩn đoán lâm sàng: Bệnh SXHD được chia làm 3 thể
7.1.1. SXHD
• Sốt cao đột ngột, liên tục 3-7 ngày và có ít nhất 2 trong các
dấu hiệu:
–
–
–
–

Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
Da xung huyết, phát ban.
Biểu hiện xuất huyết.

• Cận lâm sàng
– Hematocrit bình thường, hoặc tăng.
– Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm nhẹ.
– Số lượng bạch cầu thường giảm.



7.1.3. SXHD nặng: Là SXHD + Một hoặc nhiều biểu hiện sau:
– SXHD có sốc, hoặc thoát dịch màng phổi, dịch ổ bụng gây khó thở.
– Xuất huyết nặng.
– Có suy tạng.

• SXHD có sốc:
– Xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh.

– SXHD có sốc có 2 mức độ:
• SXHD có sốc: Mạch nhanh nhỏ, HA kẹt hoặc tụt, kèm theo da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì.
• SXHD có sốc nặng: Mạch khó bắt, huyết áp không đo được.

• Xuất huyết nặng:
– Chảy máu cam nặng, rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm và xuất
huyết nội tạng.

• Suy tạng nặng:
–
–
–
–

Suy gan cấp, men AST, ALT ≥ 1000 U/L.
Suy thận cấp.
Rối loạn tri giác.
Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.


8. Điều trị.
8.1. Điều trị SXHD.
•

Điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở.

•

điều trị triệu chứng, phát hiện dấu hiệu cảnh báo.


Điều trị triệu chứng:
•

Sốt cao trên 39ºC, dùng thuốc hạ sốt, chườm mát,

•

Nằm thoáng mát, mặc quần áo mỏng.

•

Paracetamol, liều từ 10-15mg/kg/4-6 giờ. Tổng liều <60mg/kg/24h.

•

Không dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen.

Bù dịch bằng đường uống:
•

Oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nước dừa, cam, chanh, …)
hoặc nước cháo loãng với muối.

Tình trạng đặc biệt nên nhập viện: PN mang thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì,
cao tuổi; có bệnh kèm theo.


8.2. Điều trị SXHD có dấu hiệu cảnh báo
• Cần nhập viện điều trị.
• Truyền dịch nếu: không uống được, nôn nhiều, lừ đừ, He tăng cao.

• Dịch truyền: Ringer lactate (hoặc NaCl 0.9%).
– Khởi đầu 6-7ml/kg/giờ X 1 - 2 giờ, sau đó đánh giá lại
– Nếu He giảm, mạch và huyết áp ổn định, tiểu nhiều:
– 5ml/kg/giờ X 4 - 5 giờ,
– Sau đó 3ml/kg/giờ X 4 - 5 giờ.
– Ngừng truyền dịch khi mạch, huyết áp ổn định, hết nôn, uống được và bài niệu tốt


Sốc còn bù, huyết áp tâm thu còn giữ vững nhưng có dấu hiệu giảm tưới máu
Dịch truyền hồi sức bằng tinh thể đẳng trương 5-10ml/kg/giờ trong 1 giờ

Có

Cải thiện

Không

Kiểm tra HCT

Truyền TM dịch tinh thể 5ml-7ml/kg/giờ trong 12 giờ sau đó:

HCT tăng/cao

HCT thấp

Giảm xuống 3-5 ml/kg/ trong 2-4 giờ ;
Giảm xuống 2-3 ml/kg/giờ trong 2-4 giờ

Truyền dịch liều bolus lần 3


Có biểu hiện chảy máu rõ ràng

10-20ml/kg trong 1 giờ

Nếu bệnh nhân tiếp tục cải thiện, dịch truyền có
thể giảm nữa

Truyền máu tươi toàn phần

Theo dõi HCT 6-8 giờ một lần
Cải thiện

Nếu bệnh nhân không ổn định, xử lý theo mức
độ HCT:
- Nếu HCT tăng, xem xét truyền dịch liều bolus
hoặc tăng dịch truyền
- Nếu HCT giảm, xem xét truyền máu tươi toàn
phần

Dừng sau 48 giờ

Có

Không

Nếu bệnh nhân đỡ hơn, giảm xuống 7-10ml/kg/giờ trong 1-2 giờ
Sau đó tiếp tục giảm


Sốc hạ huyết áp

Dịch truyền hồi sức 20ml/kg,
dịch tinh thể đẳng trương hoặc dịch keo trong 15 phút
Cố gắng đo được HCT trước khi truyền

Có

Cải thiện

Không
Xem lại HCT lần đầu

Dịch tinh thể/keo 10ml/kg/giờ trong 1 giờ, sau
đó tiếp tục:

HCT tăng/cao

Dich tinh thể 5ml-7ml/kg/giờ trong 1-2 giờ ;

HCT thấp

Truyền dịch liều bolus lần 3

Giảm xuống 3-5 ml/kg/giờ trong 2-4 giờ ;

Có biểu hiện chảy máu rõ ràng

10-20ml/kg trong 1 giờ

Truyền máu tươi toàn phần


Giảm xuống 2-4 ml/kg/giờ trong 2-4 giờ
Cải thiện

Theo dõi HCT 6 giờ một lần
Nếu bệnh không ổn định, xử lý theo HCT:

Có

Không

- Nếu HCT tăng: bolus hoặc tăng dịch truyền
-Nếu HCT giảm, xem xét truyền máu toàn phần

Lặp lại lần 3 HCT

-Dừng sau 48 giờ
HCT tăng/cao

HTC giảm

Truyền dịch liều bolus lần 3
10-20ml/kg trong 1 giờ

Cải thiện

Có

Không
Lặp lại lần 3 HCT



8.3. Điều trị SXHD nặng
SXHD có sốc:
•

Truyền Ringer lactate hoặc NaCl 0.9%: 15-20 ml/kg X 1 giờ.

•

Nếu sau 1 giờ cải thiện (HA hết kẹt, mạch rõ, nước tiểu nhiều):
– 10ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-2 giờ;
– Sau đó truyền dịch như trong SXHD có dấu hiệu cảnh báo.

•

Nếu sau 1 giờ: sốc không cải thiện
– Thay bằng CPT 15-20ml/kg/giờ X Trong 1 giờ. Sau đó đánh giá lại:
– Nếu sốc cải thiện: giảm tốc độ 10 ml/kg/giờ X trong 1-2 giờ.
– Nếu sốc tiếp tục cải thiện: 7.5ml/kg/giờ => 5ml/kg/giờ X trong 2-3 giờ.
– Nếu tiếp tục ổn định: truyền như SXHD có dấu hiệu cảnh báo.

•

Nếu sốc chưa cải thiện: đo ALTMTT để quyết định

•

Sốc chưa cải thiện + He giảm nhanh: cần phát hiện xuất huyết nội tạng



SXHD có sốc nặng (mạch=0, HA=0).
• Nằm đầu thấp và thở oxy
• Bơm tĩnh mạch ringer lactat 20 ml/kg X trong 15 phút:
• Nếu mạch rõ, huyết áp hết kẹt: Thay bằng CPT 10ml/kg X 1 giờ =>
Ringerlactat 10ml/kg/1giờ, như trong SXHD có sốc còn bù.
• Nếu còn sốc nhẹ: Thay bằng CPT 15-20 ml/kg/giờ. Khi giảm đến
5ml/kg/giờ => như SXHD có dấu hiệu cảnh báo.
• Nếu mạch, HA vẫn không đo được: Bơm CPT 20 ml/kg/15 phút, và đo
CVP. Nếu đo được mạch, huyết áp, thay bằng CPT 15-20 ml/kg/giờ.


Những lưu ý khi truyền dịch:
• Nếu có quá tải: furosemid 0,5-1 mg/kg /1 lần.
• Cần lưu ý lượng dịch đã truyền.
• Không cần bù dịch sau khi hết sốc 24 giờ.
• Nếu có tái sốc:
– Lượng CPT < 1.000 ml đối với Dextran 40
– Lượng CPT < 500 ml đối với Dextran 70.
– Nếu không cải thiện: đo ALTMTT.

• Điều chỉnh điện giải và kiềm toan.
• Nếu HA không ổn định cần phân biệt với các nguyên nhân:
– Hạ đường huyết.
– Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch.
– Xuất huyết nội tạng.
– Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu.


Điều trị xuất huyết nặng
• Cần xác định nhóm máu để khi cần truyền máu kịp thời.

• Chỉ định truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần:
– Xuất huyết nặng.
– Khi bù đủ dịch nhưng sốc không cải thiện, hematocrit giảm nhanh.

• Truyền tiểu cầu
– Khi tiểu cầu < 50.000/mm3 kèm theo xuất huyết nặng.
– Tiểu cầu dưới 5.000/mm3 + Không xuất huyết.

• Truyền plasma tươi, tủa lạnh: khi có rối loạn đông máu.


Điều trị suy tạng nặng
• Tổn thương gan, suy gan cấp
– Đảm bảo hô hấp và tuần hoàn.
– Điều chỉnh điện giải, thăng bằng toan kiềm và đường máu.
– Điều chỉnh rối loạn đông máu/xuất huyết tiêu hóa:
– Điều trị/phòng xuất huyết tiêu hóa.

• Rối loạn tri giác/co giật:
– Chống phù não.
– Chống co giật.
– Điều chỉnh lượng dịch, các chất điện giải, thăng bằng kiềm toan và đường máu.

• Suy thận cấp:
– Lọc máu nếu suy đa tạng kèm theo hoặc suy thận cấp.
– Chỉ định chạy thận nhân tạo khi có suy thận cấp.


8.4. Thở oxy: người bệnh có sốc.
8.5. Điều chỉnh điện giải, thăng bằng kiềm toan và đường máu.

•

Đảm bảo đường máu 6-8 mmol/l.

•

Điều chỉnh điện giải:
– Natri < 120mmol/L: truyền NaCl 3% liều 6-10ml/kg/trong 1 giờ.
– Natri 120-125 mmol/L: truyền NaCl 3% liều 6-10ml/kg trong 2-3 giờ.
– Hạ kali máu: bù bằng đường tĩnh mạch hoặc đường uống.

•

Rối loạn toan kiềm: bù bicarbonate 1-2mEq/kg.

8.6. Sử dụng các thuốc vận mạch:
•

Nếu đã truyền dịch đủ, ALTMTT >10 cm nước, HA kẹt:

•

Dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg cân nặng /phút.

•

Nếu HA chưa lên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg/phút.