CAI THỞ MÁY
Mặc dù vai trò của thở máy trong điều trị suy hô hấp nặng đã quá rõ ràng
nhưng vẫn có thể xảy ra những nguy cơ không thể lường hết được và những tác
dụng không mong muốn. Vì vậy một trong những nguyên tắc chung của thở
máy là cố gắng giảm tối đa thời gian thở máy và rút ống nội khí quản (NKQ)
sớm nhất có thể được. Xác định đúng thời gian bắt đầu cai máy, sử dụng tiêu
chuẩn và phương pháp cai máy nào cho phù hợp là hết sức quan trọng và
không phải dễ dàng.
I SINH LÝ BỆNH CAI THỞ MÁY
1. 1. Điều kiện cai máy thành công
Điều kiện quan trọng nhất để cai thở máy thành công là khả năng co cơ hô hấp
của bệnh nhân phải đủ mạnh để có khả năng sinh công bằng hoặc lơn hơn công
hô hấp tạo ra được nhịp thở tự nhiên. Nếu không thì sau một thời gian ngắn cố
gằng thở tự nhiên, cơ hô hấp của bệnh nhân sẽ yếu đi và gây suy hô hấp trở lại. Vì
vậy, để ngăn ngừa yếu cơ hô hấp trong cai thở máy, thầy thuốc phải xác định
được xem liệu lực co cơ hô hấp của bệnh nhân có đủ mạnh để tạo ra được công
hô hấp cho nhịp thở tự nhiên hay không?
1. 2. Xác định công hô hấp
Để xác định công hô hấp của bệnh nhân cần dựa vào các yếu tố sau:
1.2.1. Các yếu tố phụ thuộc bệnh nhân
- Độ giãn nở của phổi (Compliance -C)
Độ giãn nở của phổi được tính bằng công thức sau:
C = ΔV / ΔPtp
Trong đó: + ΔV là chênh lệch thể tích phổi trước và sau khi giãn nở nhờ luồng
khí vào phổi và tính bằng:
Vphổi cuối thì hít vào trừ đi Vphổi cuối thì thở ra (Vt)
+ ΔPtp là chênh lệch áp lực khí ở ngoài đường hô hấp hay áp lực khí
quyển khi bệnh nhân thở tự nhiên trừ đi áp lực trong phế nang hay áp
lực trong màng phổi.
Vì độ giãn nở của phổi tăng lên khi thể tích phổi tăng đến một giới hạn
nhất định do đó nếu áp dụng PEEP sẽ làm tăng độ đàn hồi của phổi do không khí

vào được các vùng phổi kém thông khí trước đó. Tuy vậy nếu áp dụng PEEP quá
1
cao sẽ làm cho các phế nang phồng quá mức, khi đó độ giãn nở của phổi lại giảm
xuống. Như vậy PEEP phù hợp có nghĩa là làm tăng dung tích cặn chức năng
(FRC) lên tối đa nhưng không làm phồng phổi qúa mức.
Khi có các nguyên nhân làm giảm độ giãn nở của phổi như tràn dịch, tràn
khí màng phổi, xẹp phổi, phù phổi, viêm phổi hoặc chướng bụng thì cần phải điều
trị các nguyên nhân trên trước khi tiến hành cai máy.
3;12;15
- Sức kháng đường hô hấp (Resistanse - R)
R = Ptp/f
Trong các bệnh lí làm sức kháng đường hô hấp tăng lên, chẳng hạn như
trong hen phế quản, viêm tiểu phế quản tắc nghẽn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn
tình (COPD) thì công hô hấp của bệnh nhân cũng tăng thêm. Vì vậy trước khi cai
máy cần cho thuốc giãn phế quản và hút đờm dãi để làm giảm sức kháng đường
hô hấp xuống.
Cũng cần phải điều chỉnh máy thở sao cho tỷ lệ I/E hợp lí, thường là thời
gian thở ra E phải dài hơn nhiều so với thời gian thở vào I và tần số thở không
được quá cao.
19;21

- Sử dụng oxygen (VO
2
) và sản sinh carbon dioxide (VCO
2
)
Trong những hoàn cảnh đặc biệt làm cho sử dụng oxygen và sản sinh
carbon dioxide tăng lên, chẳng hạn như khi bệnh nhân sốt, hay gặp trong các bệnh
nhiễm trùng thì cần phải điều trị sốt và nhiễm trùng trước khi tiến hành cai máy.
- PEEPi (áp lực cuối thì thở ra nội tại)

- Mức độ tỉnh táo của bệnh nhân
- Cảm giác đau và các stress tác động đến bệnh nhân
1.2.2. Các yếu tố phụ thuộc hệ thống máy thở và nội khí quản
- Cỡ ống nội khí quản hay canuyn
- Ngưỡng Triger
- Hệ thống dòng đòi hỏi
- Tốc độ dòng khí
- Mức độ đồng thì giữa bệnh nhân và máy thở
1.2.3. Trung tâm hô hấp
Bệnh nhân chỉ có thể thở tự nhiên được khi trung tâm hô hấp giữ được
chức năng điều khiển co cơ hô hấp để phát ra nhịp thở và lực co cơ hô hấp đủ
mạnh. Sự phát lệnh của trung tâm hô hấp để sinh ra nhịp thở không được quá
nhanh hoặc quá chậm. Do vậy nếu bệnh nhân cần sử dụng các thuốc giảm đau và
an thần thì phải tính toán liều lượng thích hợp sao cho không ảnh hưởng đến khả
năng phát lệnh của trung tâm hô hấp.
2
Các yếu tố có thể ảnh hưởng tới trung tâm hô hấp như: rối loạn thăng bằng
kiềm toan, rối loạn điện giải, các bệnh của hệ thần kinh trung ương, tăng áp lực
nội sọ, chẹn thần kinh – cơ. Do đó cần phải điều chỉnh và xử trí các rối loạn trên
trước khi tiến hành cai thở máy.
18
1.2.4. Cơ hô hấp
Sức mạnh và khả năng chịu đựng của cơ hô hấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố
khác nhau. Một trong những yếu tố đó là sự phồng phổi quá mức. Khi phổi bị
phồng quá mức sẽ đẩy cơ hoành nằm ngang và cơ học hô hấp sẽ bị ảnh hưởng do
mất cân xứng giữa tỷ lệ lực co cơ và chiều dài cơ. Vì vậy cần phải giải quyết
phồng phổi quá mức trước khi cai thở máy.
Để cơ hô hấp co có hiệu quả thì nó phải được cung cấp đủ oxygen. Ở người
bình thường, cơ hô hấp chỉ cần tiêu thụ khoảng 1-3% oxygen của cơ thể nhưng có
thể tăng lên tới 50% ở người cai thở máy. Cung cấp oxygen cho cơ hô hấp, đặc

biệt là cơ hoành phụ thuộc vào dòng máu tới cơ hoành. Dòng máu tới cơ hoành
lại phụ thuộc vào lưu lượng tim. Do vậy chỉ có thể tiến hành cai thở máy khi bệnh
nhân có huyết động và chức năng tim ổn định
16;18;20
II. CHIẾN LUỢC CAI MÁY THỞ
2.1. Mục tiêu và ý nghĩa của các trường hợp khó cai thở máy.
Thông thường những bệnh nhân thở máy trong thời gian ngắn sẽ không gặp
khó khăn gì đáng kể khi cai thở máy nhưng với những bệnh nhân phải thở máy
dài ngày thì cai thở máy gặp rất nhiều khó khăn, đặc biệt là ở các bệnh nhân có
tổn thương phổi nghiêm trọng.
Nếu đột ngột ngừng thở máy thông khí áp lực dương để chuyển sang thở tự
nhiên qua ống chữ T không có hỗ trợ có thể làm cho áp lực âm trong lồng ngực
thay đổi đột ngột, dẫn đến rối loạn huyết động, làm tăng hậu nạp (afterload) và
gánh nặng cho cơ hô hấp có thể gây suy tim trái mất bù và mệt cơ hô hấp. Điều
đó càng làm khó thêm quá trình cai thở máy
20
. Yếu tố stress tâm sinh lý cũng là
một cản trở cho cai thở máy, đặc biệt hay xảy ra ở những bệnh nhân đã có lần cai
thở máy thất bại. Một nghiên cứu đa trung tâm còn cho thấy nếu cai máy thành
công thì tử vong sẽ giảm và ngược mại cai máy thất bại sẽ tăng tỷ lệ tử vong
(2,6% so với 27%)
6
. Để cai thở máy nhanh và thành công cần phải xác định được
3 mục tiêu:
1. Xác định thời điểm bắt đầu tiến hành cho bệnh nhân cai máy
2. Lựa chọn tiêu chuẩn cai máy phù hợp
3. Sử dụng kỹ thuật cai máy thích hợp
2.2. Khi nào bắt đầu cai máy
3
Nhìn chung cai máy bắt đầu đặt ra ngay sau khi không còn lý do gì để lưu

giữ ống nội khí quản (NKQ) và thở máy nữa
1;2;15
. Xác định thời điểm này không
khó đối với các bệnh nhân suy hô hấp cấp tính nhưng lại rất khó đối với các bệnh
nhân phải thở máy dài ngày. Khi bệnh nhân có nhịp thở tự nhiên cũng không phải
là lý do chính để ngừng thông khí nhân tạo vì hiện nay đã có nhiều mode thở hiện
đại được áp dụng. Vì thế thời điểm bắt đầu cai máy tốt nhất là khi có thể giảm
dần các thông số thông khí nhân tạo xâm nhập đó là:
- Giảm FiO
2
hoặc giảm I/E mà không ảnh hưởng đến tình trạng trao đổi khí.
- Có thể sử dụng các cách khác như giảm PEEP
17
Tuy nhiên nếu ta đã sử dụng các phương thức thở máy cho phép bệnh nhân vẫn
duy trì nhịp thở tự nhiên thì rất khó xác định thời điểm này.
4;7;13
Theo nghĩa hẹp thì thời điểm bắt đầu cai máy được tính từ lúc thầy thuốc
quyết định rút dần sự hỗ trợ của máy để cho bệnh nhân được tự thở nhiều hơn và
sử dụng công hô hấp nhiều hơn. Để chọn được thời điểm này một cách tốt nhất
thì cần phải xác định xem liệu bệnh nhân có sử dụng được cơ hô hấp của mình để
tự thở mà không cần sự hỗ trợ của máy được chưa?
16
2.3 Các thông số tiên đoán cai máy thành công
Có nhiều thông số khác nhau để xác định thời điểm cai máy thở. Các tiêu
chuẩn dùng để tiên đoán cai máy thành công dựa vào 3 lĩnh vực là: Tim mạch, hô
hấp và streess tâm lý
2.3.1. Thông số cai máy ở trẻ lớn và người lớn
• PaO
2
/FiO

2
> 150-200
• PEEP 5-8cmH
2
O
• FiO
2
< 50%
• pH > 7,25
• Tần số thở <30-38 lần/phút
• Vt 4-6ml/kg
• Thông khí/phút 10-15L/phút
• Áp lực âm thì hít vào – 20 đến – 30 cmH
2
O
• Huyết động ổn định
• Không quá kích thích hoặc lo lắng, sợ sệt
Tuy nhiên tiêu chuẩn này cũng có bất lợi vì chỉ đánh giá trong thời gian ngắn
nên độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán thành công không cao trong những
trường hợp thở máy dài ngày
13;15;21;23
. Do đó nếu áp dụng các tiêu chuẩn này để cai
máy trong điều kiện hiện nay khi mà các thầy thuốc đang sử dụng các mode thở
hiện đại thì có thể làm cho thời gian cai máy kéo dài không cần thiết.

4
2.3.2. Thông số cai máy ở trẻ nhỏ
• FiO
2
< 0,6

• PEEP < 8cmH2O
• Tổng tần số thở của bệnh nhân và máy < 1,5 lần tần số thở theo tuổi
• Vt > 4ml/kg
• f/Vt < 11
• pH > 7,35
• SpO
2
bình thường
• Lực hít vào tối đa - 20cmH2O
• Thở tự nhiên trong 2 giờ liên tục
• Cho thở tự nhiên hoàn toàn khi áp lực hỗ trợ và PEEP bằng 5cmH
2
O
Mặc dù với các tiêu chuẩn khách quan trên tương đối chặt chẽ nhưng một số
nghiên cứu vẫn cho thấy nó không có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong tiên đoán
cai thở máy thành công
10;11;13;18;24
2.3.3. Các chỉ số Oxygen hoá máu
- Tỉ số PaO
2
/FiO
2
- Chênh lệch Oxygen giữa phế nang với động mạch (AaDO
2
)
- Tỉ số Oxygen giữa động mạch với phế nang (PaO
2
/PAO
2
)

Cách tính
AaDO
2
= Phân áp oxygen phế nang – Phân áp oxygen động mạch hay
= PAO
2
– PaO
2
PAO
2
được ước tính theo công thức sau:

(PB –PH
2
O) x FiO
2
– PaCO
2

PAO
2
=
R
Trong đó: - PB là áp lực khí ở xung quanh
- PH
2
O áp lực hơi nước ở phổi tại nhiệt độ cơ thể là 37
0
C là 47mmHg
- R là thương số hô hấp = 0,8 ở bệnh nhân có chế độ ăn và chuyển hoá

bình thường. Các chỉ số này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhưng các tỷ số
PaO
2
/PAO
2
và Pimax không được tính toán và đo lường thường quy trong
thực hành lâm sàng nên chỉ số CROP hiếm khi được áp dụng

C x Pimax x (PaO
2
/ PAO
2
)
CROP =
5