BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯC HÀ NỘI

PHẠM PHAN HẢI YẾN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC
KHÁNG SINH CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRU
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HỒN HẢO
TỈNH BÌNH DƢƠNG NĂM 2017

LUẬN VĂN DƯC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1

HÀ NỘI - 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯC HÀ NỘI

PHẠM PHAN HẢI YẾN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC
KHÁNG SINH CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRU
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HỒN HẢO
TỈNH BÌNH DƢƠNG NĂM 2017
Chuyên ngành : Tổ chức quản lý dược
Mã số

: CK 60 72 04 12

LUẬN VĂN DƯC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1
Người hướng dẫn:

PGS.TS.Nguyễn Thò Song Hà

Thời gian thực hiện: Từ 02/07/2018 đến 02/11/2018

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và làm luận văn, tôi đã nhận được sự
hướng dẫn, giúp đỡ, sự góp ý nhiệt tình của quý thầy cô trường Đại học
Dược Hà Nội. Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn
chân thành nhất đến PGS.TS.Nguyễn Thò Song Hà - Trưởng phòng sau Đại
học trường Đại học Dược Hà Nội đã giành nhiều thời gian và tâm huyết
hướng dẫn nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn chuyên khoa I.
Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô trong Ban giám hiệu, phòng sau
Đại học, Bộ môn Tổ chức Quản lý Dược - trường Đại học Dược Hà Nội,
đặc biệt là những thầy cô đã tận tình dạy bảo, giúp đỡ, tạo điều kiện để tôi
học tập và hoàn thành tốt chương trình đào tạo.
Đồng thời tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp,
phòng Công nghệ thông tin cùng khoa Dược bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo
tỉnh Bình Dương đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi về thời gian cũng như trong
quá trình thu thập số liệu để viết luận văn.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng hoàn thiện luận văn bằng tất cả sự
nhiệt tình và năng lực của mình, tuy nhiên không thể tránh khỏi những
thiếu sót, rất mong nhận được những sự đóng góp quý báo của quý thầy
cô, các anh chò và các bạn đồng nghiệp.
TP.Hồ Chí Minh, ngày

tháng


Học viên

Phạm Phan Hải Yến

năm 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1. Tổng quan về thuốc kháng sinh ............................................................. 3
1.1.1. Khái niệm kháng sinh ..................................................................... 3
1.1.2. Phân loại kháng sinh ....................................................................... 3
1.1.3. Cơ chế tác dụng của kháng sinh...................................................... 5
1.1.4. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh ...................................................... 7
1.1.5. Phối hợp kháng sinh ...................................................................... 13
1.2. Qui định kê đơn thuốc nội trú trong quá trình sử dụng thuốc tại bệnh
viện ..............................................................................................................16
1.2.1. Kê đơn nội trú trong quá trình sử dụng thuốc ............................... 16
1.2.2. Các chỉ số về sử dụng kháng sinh ................................................. 18
1.3. Thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong những năm gần đây ......... 23
1.3.1. Thực trạng kê đơn kháng sinh trên Thế giới:................................ 23
1.3.2. Thực trạng kê đơn kháng sinh ở Việt Nam: .................................. 24
1.4. Vài nét về bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo.............................................. 27
1.4.1. Tổ chức và nhân lực bệnh viện ..................................................... 27
1.4.2. Tổ chức và nhân sự khoa Dƣợc .................................................... 29
1.4.3. Mô hình bệnh tật ........................................................................... 29
1.4.4. Thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện ......................................... 30
1.5. Tính cấp thiết của đề tài ................................................................... 30

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 31
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 31
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................... 31
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................ 31
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu...................................................................... 31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 33
2.2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu ........................................................ 33
2.2.3. Mẫu nghiên cứu............................................................................. 34
2.2.4. Chỉ tiêu và các biến số nghiên cứu ............................................... 35


2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu ............................................................. 38
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 40
3.1. Phân tích thực trạng thực hiện các qui định trong việc kê đơn thuốc
điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo năm 2017 .................. 40
3.1.1. Kết quả ghi tiền sử bệnh, tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng ....... 40
3.1.2. Kết quả ghi chỉ định ...................................................................... 40
3.1.3. Kết quả ghi đầy đủ tên thuốc, nồng độ, hàm lƣợng ...................... 41
3.1.4. Kết quả ghi thứ tự kháng sinh trong kê đơn ................................. 41
3.2. Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều trị
nội trú tại bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo năm 2017 ................................ 42
3.2.1. Tỷ lệ cơ cấu bệnh tật theo mã ICD 10 .......................................... 42
3.2.2. Tỷ lệ bệnh án có sử dụng kháng sinh ............................................ 43
3.2.3. Thay thế kháng sinh và kháng sinh đồ .......................................... 44
3.2.4. Cơ cấu kháng sinh theo cấu trúc hóa học ..................................... 45
3.2.5. Cơ cấu KS theo nguồn gốc xuất xứ .............................................. 46
3.2.6. Cơ cấu kháng sinh theo tên biệt dƣợc gốc và generic .................. 46
3.2.7. Cơ cấu kháng sinh theo đƣờng dùng............................................. 47
3.2.8. Kê đơn phối hợp kháng sinh ......................................................... 47
3.2.9. Số kháng sinh trung bình trong bệnh án theo khoa phòng ........... 49

3.2.10. Chuyển đƣờng dùng kháng sinh ................................................. 50
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 52
4.1. Việc tuân thủ các quy định về kê đơn thuốc kháng sinh trong bệnh án
điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo ..................................... 52
4.2. Phân tích việc kê đơn kháng sinh trong điều trị nội trú ....................... 53
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 63
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Tên viết tắt

Ý nghĩa

BGD

Biệt dƣợc gốc

BHYT

Bảo hiểm y tế
Bệnh nhân

BN
BVĐK


Bệnh viện đa khoa

BV TW QĐ

Bệnh viện trung ƣơng quân đội
Giá trị sử dụng

GTSD

Khoảng cách

KC
KCB

Khám chữa bệnh

KM

Khoản mục

KS

Kháng sinh

KSĐ

Kháng sinh đồ

BA


Bệnh án
Kháng sinh dự phòng

KSDP

Bệnh viện

BV

Danh mục thuốc

DMT

Vi Khuẩn

VK

Liều trung bình duy trì hàng
DDD

Difined Dose Daily

ngày với chỉ định chính của một
thuốc

STG
WHO

Standard Treatment Guide
World Health

Organization

Hƣớng dẫn điều trị chuẩn
Tổ chức y tế thế giới


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.
Bảng 1.2.
Bảng 1.3.
Bảng 1.4.
Bảng 1.5.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.

Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.

Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học ................................. 4
Lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật ......................... 9
Vị trí bài xuất chính của một số kháng sinh ............................... 12
Cơ cấu nhân lực bệnh viện Hoàn Hảo ........................................ 28
Mô hình bệnh tật tại bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo năm 2017 ... 29
Tỷ lệ ghi đầy đủ tiền sử bệnh, tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng ..... 40
Tỷ lệ ghi kết quả chẩn đoán bệnh ............................................... 40
Tỷ lệ kết quả ghi đầy đủ tên thuốc, nồng độ, hàm lƣợng ........... 41
Tỷ lệ kết quả ghi thứ tự kháng sinh trong kê đơn ....................... 41
Nhóm bệnh theo mã ICD ............................................................ 42
Tỷ lệ bệnh án có sử dụng kháng sinh theo khoa điều trị ............ 43
Tỷ lệ BA có thay thế KS và làm KSĐ ........................................ 44
Thời điểm chỉ định làm KSĐ ...................................................... 44
Tỷ lệ phù hợp giữ chỉ định KS và kết quả KSĐ ......................... 45
Cơ cấu kháng sinh theo nhóm cấu trúc hóa học ......................... 45
Cơ cấu KS theo nguồn gốc xuất xứ ............................................ 46
Cơ cấu kháng sinh theo tên biệt dƣợc gốc và generic ................ 46
Cơ cấu kháng sinh theo đƣờng dùng .......................................... 47
Tỷ lệ BA kê đơn phối hợp KS .................................................... 47
Tỷ lệ các kiểu phối hợp kháng sinh ............................................ 48
Đánh giá tƣơng tác khi phối hợp kháng sinh .............................. 48
Số kháng sinh trung bình trong bệnh án theo khoa phòng ......... 49
Tỷ lệ BA chuyển KS từ đƣờng tiêm, truyền sang đƣờng uống .. 50
Các kiểu điều trị khi chuyển đƣờng dùng kháng sinh ................ 50
Các hoạt chất KS dạng uống sử dụng khi chuyển đƣờng dùng .. 51



DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1: Mô hình sử dụng thuốc tại bệnh viện.............................................. 16
Hình 1.2: Sơ đồ tổ chức bệnh viện .................................................................. 28


ĐẶT VẤN ĐỀ
Việc sử dụng kháng sinh hợp lý đang trở thành một vấn đề toàn cầu tuy
nhiên hiện nay có rất nhiều nguyên nhân khác nhau dẫn đến việc sử dụng
kháng sinh không hợp lý. Việc kê đơn không hợp lý dẫn đến việc điều trị
không hiệu quả và không an toàn, bệnh không khỏi hoặc kéo dài, làm cho
bệnh nhân lo lắng, chƣa kể đến chi phí điều trị cao.
Kháng sinh tạo ra một cuộc cách mạng trong y học, chữa trị những
nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng và năng ngừa nhiều ca tử vong mà trƣớc đó
không thể tránh khỏi. Tuy nhiên, chi sau một thời gian ngắn sử dụng, nhiều vi
khuẩn đã trở nên đề kháng với thuốc. Một số vi khuẩn thậm chí còn kháng tất
cả các loại kháng sinh. Các chủng vi khuẩn kháng thuốc này đã và đang lan
rộng trên toàn cầu. Trong khi đó, việc tìm ra các kháng sinh mới trở nên khó
khăn hơn. Trong những năm gần đây hầu nhƣ rất ít kháng sinh mới đƣợc đƣa
ra thị trƣờng.
Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra kháng kháng sinh là hệ quả tất yếu của
việc sử dụng kháng sinh, bắt kể hợp lý hay không hợp lý. Vậy làm thế nào đề
ngăn chặn sự lan rộng của chủng vi khuẩn kháng thuốc? Tổ chức y tế thế giới
WHO đã phát động chiến dịch toàn cầu về kiểm soát sử dụng kháng sinh. Tại
Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành "Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh" và " Hƣớng
dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện” nhằm tăng cƣờng sử
dụng kháng sinh hợp lý, giảm tác dụng không mong muốn của kháng sinh,
giảm chi phí chữa bệnh và giảm tình trạng vi khuẩn kháng thuốc.
Để làm đƣợc điều đó thì bệnh viện là một trong những nơi đầu tiền cần

thực hiện đúng quy tắc sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý từ đó giúp hạn
chế vi khuẩn kháng thuốc từ đó hạn chế sự lây lan của vi khuẩn kháng thuốc,
hạn chế nhiễm trùng bệnh viện, góp phần giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong

1


cũng nhƣ gánh nặng về y tế và kinh tế xã hội. Do đó việc đánh giá thực trạng
sử dụng kháng sinh hiện nay là hết sức cần thiết để phản ánh thực trạng và
góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc kháng sinh.
Bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo là một trong những bệnh viện lớn nằm
giáp ranh giữa TP.Hồ Chí Minh và Bình Dƣơng. Tại đây, kháng sinh là một
nhóm thuốc quan trọng, đƣợc sử dụng hầu hết cho các khoa phòng. Tình hình
sử dụng kháng sinh tại bệnh viện rất đƣợc ban Giám đốc quan tâm. Tuy nhiên
hiện nay, chƣa có một nghiên cứu nào đƣa ra cái nhìn tổng quát về việc sử
dụng kháng sinh của bệnh viện theo bộ tiêu chỉ của WHO và của Bộ Y tế Việt
Nam đƣa ra.
Với mong muốn góp phần nâng cao chất lƣợng kê đơn kháng sinh tại
bệnh viện và đóng góp vào các nghiên cứu giúp cải thiệt tình hình sử dụng
kháng sinh hiện nay trên cả nƣớc, đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc
kháng sinh cho bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo
năm 2017” đƣợc thực hiện với hai mục tiêu:
1. Phân tích thực trạng thực hiện các qui định trong việc kê đơn thuốc
kháng sinh trong bệnh án điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo
năm 2017.
2. Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh cho bệnh nhân điều
trị nội trú tại bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo năm 2017.
Từ kết quả nghiên cứu đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả sử
dụng kháng sinh tại bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo đƣợc hợp lý, an toàn và
kinh tế hơn.


2


CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về thuốc kháng sinh
1.1.1. Khái niệm kháng sinh
Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacteria
substances) đƣợc tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm,
Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác [3].
Hiện nay kháng sinh đƣợc mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn nguồn
gốc tổng hợp nhƣ các sulfonamid và quinolon.
1.1.2. Phân loại kháng sinh
1.1.2.1. Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Tính nhạy cảm của kháng sinh đƣợc xác định dựa vào nồng độ ức chế
tối thiểu và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu. Dựa vào tính nhạy cảm này ngƣời ta
chia kháng sinh thành 2 nhóm chính: kháng sinh diệt khuẩn và kháng sinh
kìm khuẩn.
* Kháng sinh diệt khuẩn:
Là kháng sinh có nồng độ diệt khuẩn tối thiểu tƣơng đƣơng với nồng độ ức
chế tối thiểu và dễ dàng đạt đƣợc nồng độ diệt khuẩn tối thiểu trong nƣớc
tƣơng. Nhóm này bao gồm: penicillin, cephalosporin, aminosid polymyxin.
* Kháng sinh kìm khuẩn:
Là kháng sinh có nồng độ diệt khuẩn tối thiểu lớn hơn nồng độ ức chế
tối thiểu và khó đạt đƣợc nồng độ bằng nồng độ diệt khuẩn tối thiểu trong
huyết tƣơng. Nhóm này gồm: tetracycline, cloramphenicol, macrolid.

3



1.1.2.2. Dựa vào cơ chế tác dụng của kháng sinh
Dựa vào cơ chế tác dụng chia thành các nhóm:
- Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: β-lactam, vancomycin,
bacitracin, fosfomycin.
- Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn:
cloramphenicol, tetracyclin, macrolid, lincosamid và aminoglycosid.
- Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân: co-trimoxazol.
- Thuốc làm thay đổi tính thấm của màng tế bào: polymycin,
amphotericin.
1.1.2.3. Dựa vào cấu trúc hóa học
Dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh đƣợc chia thành cách nhóm nhƣ sau
Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học [3]
STT

TÊN NHÓM
Beta- lactam

PHÂN NHÓM
Các penicillin
Các cephalosporin
Các beta-lactam khác
Carbapenem
Monobactam
Các chất ức chế beta- lactamase

1

2

3
4
5
6

Aminoglycosid
Macrolid
Lincosamid
Phenicol
Tetracyclin

Thế hệ 1
Thế hệ 2
Glycopeptid
Polypeptid
Lipopeptid
Thế hệ 1
Các fluoroquinolon: Thế hệ 2, 3,4

Peptid
7
8

9

Quinolon
Các nhóm kháng sinh khác
Sulfonamid
Oxazolidinon
5- nitroimidazol


4


1.1.3. Cơ chế tác dụng của kháng sinh
Sau khi vào tế bào, kháng sinh đƣợc đƣa tới đích tác động – 4 thành
phần cấu tạo cơ bản của tế bào (xem them bài “Đại cƣơng về vi khuẩn học”,
phần “Cấu tạo tế bào vi khuẩn”) và phát huy tác dụng: kìm hãm sự sinh
trƣởng và phát triển hoặc tiêu diệt vi khuẩn, đặc biệt có hiệu quả ở các vi
khuẩn đang sinh trƣởng và phát triển mạnh (giai đoạn 2/ log phase – phát triển
theo cấp số nhân) bằng cách:
1.1.3.1. Ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn:
Các kháng sinh nhóm beta-lactam, fosfomycin và vancomycin ngăn
cản sinh tổng hợp lớp peptidoglycan nên không tạo đƣợc khung murein-tức là
vách không đƣợc hình thành. Tế bào con sinh ra không có vách, vừa không
sinh sản đƣợc vừa dễ bị tiêu diệt hoặc bị li giải, đặc biệt ở vi khuẩn Gramdƣơng. Nhƣ vậy, những kháng sinh này có tác dụng diệt khuẩn nhƣng chỉ với
những tế bào đang phát triển (degenerative bactericide).
1.1.3.2. Gây rối loạn chức năng màng bào tương:
Chức năng đặc biệt quan trọng của màng bào tƣơng là thẩm thấu chọn
lọc; khi bị rối loạn các thành phần (ion) bên trong tế bào bị thoát ra ngoài và
nƣớc từ bên ngoài ào ạt vào trong, dẫn tới chết, ví dụ polymyxin B, colistin.
Với cơ chế tác động này, polymyxin có tác dụng diệt khuẩn tuyệt đối
(absolute bactericide), tức là giết cả tế bào đang nhân lên và cả tế bào ở trạng
thái nghỉ - không nhân lên.
1.1.3.3. Ức chế tổng hợp protein:
Tham gia tổng hợp protein ngoài ribosom còn có các ARN thông tin và
các ARN vận chuyển. Điểm tác động là ribosom 70S của vi khuẩn: tại tiểu
phần 30S ví dụ nhƣ aminoglycoside (nơi ARN thông tin trƣợt qua),
tetracyclin (nơi ARN vận chuyển mang acid amin tới) hoặc tại tiểu phần 50S
5



(nơi acid amin liên kết tạo polypeptide) nhƣ erythromycin, chloramphenicol,
clindamycin. Kết quả là các phân tử protein không đƣợc hình thành hoặc
đƣợc tổng hợp nhƣng không có hoạt tính sinh học làm ngừng trệ quá trình
sinh trƣởng và phát triển.
1.1.3.4. Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic:
Gồm 3 cấp độ:
- Ngăn cản sự sao chép của AND mẹ tạo AND con, ví dụ do kháng sinh
gắn vào enzyme gyrase làm AND không mở đƣợc vòng xoắn, nhƣ
nhóm quinolone.
- Ngăn cản sinh tổng hợp ARN, ví dụ do gắn vào ezym ARNpolymerase
nhƣ rifampicin.
- Ức chế tổng hợp các chất chuyển hoá cần thiết cho tế bào: quá trình
sinh tổng hợp acid folic – coenzyme cần cho quá trình tổng hợp các
purin và pyrimidin (và một số acid amin) bị ngăn cản bởi sulfamid và
trimethoprim
Nhƣ vậy, mỗi kháng sinh chỉ tác động lên một vị trí nhất định trong
thành phần cấu tạo, ảnh hƣởng đến một khâu nhất định trong các phản ứng
sinh học khác nhau của tế bào vi khuẩn, dẫn đến ngừng trệ sinh trƣởng và
phát triển của tế bào.
Nếu vi khuẩn không bị li giải hoặc không bị nắm bắt (thực bào) và tiêu
diệt, thì khi không còn tác động của kháng sinh (ngừng thuốc) vi khuẩn sẽ có
thể hồi phục/ sống trở lại (reversible). Chỉ cần 1 tế bào sống sót, với tốc độ
sinh sản nhanh chóng, sau vài giờ số lƣợng tế bào vi khuẩn đã không thể đếm
đƣợc(ví dụ E.coli nếu 20 phút “đẻ 1 lứa” thì sau 5 giờ: từ 1 tế bào mẹ - ban
đầu phát triển thành 215 tế bào và sau 10 giờ là 230 – hơn 1 tỷ); sẽ nguy hiểm
hơn nữa nếu tế bào sống sót đó đề kháng kháng sinh.

6



1.1.4. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
1.1.4.1. Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, mà mỗi nhóm
kháng sinh chỉ có tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định. Do đó trƣớc
khi quyết định sử dụng 1 loại kháng sinh nào đó cần phải qua thăm khám lâm
sàng thƣờng qui và xét nghiệm vi khuẩn học.
▪ Thăm khám lâm sàng: Là bƣớc quan trọng nhất và cần thực hiện trong
mọi trƣờng hợp, bao gồm việc lấy thân nhiệt, thăm khám và phỏng vấn
bệnh nhân.
▪ Các xét nghiệm lâm sàng: Bao gồm xét nghiệm máu, X-Quang và đo
các chỉ số sinh hóa, sẽ góp phần khẳng định sự chẩn đoán của ngƣời
thầy thuốc.
▪ Tìm vi khuẩn gây bệnh: Là phƣơng pháp chính xác nhất để xác định
nguyên nhân gây bệnh. Tuy nhiên, việc phân lập vi khuẩn gây bệnh đòi
hỏi thời gian và phƣơng tiện tốn kém nên không nhất thiết phải thực
hiện ngay từ đầu. Việc xác định vi khuẩn gây bệnh đặc biệt cần thiết
trong các trƣờng hợp nhiễm trùng nặng nhƣ: nhiễm trùng não, nhiễm
trùng mắc phải ở bệnh viện. [8]
1.1.4.2. Lựa chọn kháng sinh hợp lý
Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc vào 2 yếu tố:
▪ Ngƣời bệnh: Cần xem xét bao gồm lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức
năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh,
bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng...Nếu là phụ nữ: cần lƣu ý đối tƣợng phụ
nữ có thai, đang cho con bú để cân nhắc lợi ích/nguy cơ.
▪ Vi khuẩn: Muốn đạt đƣợc hiệu quả điều trị thì kháng sinh phải có hoạt
lực cao với vi khuẩn gây bệnh và thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh. Cần

7



lƣu ý các biện pháp phối hợp để làm giảm mật độ vi khuẩn và tăng
nồng độ kháng sinh tại ổ nhiễm khuẩn nhƣ làm sạch ổ mũ, dẫn lƣu, loại
bỏ tổ chức hoại tử...khi cần.
1.1.4.3. Sử dụng kháng sinh đúng liều, đúng cách và đủ thời gian
Không có qui định cụ thể về độ dài đợt điều trị với mọi loại nhiễm
khuẩn nhƣng nguyên tắc chung là:
▪ Sử dụng kháng sinh đến khi hết vi khuẩn trong cơ thể + 2-3 ngày ở
ngƣời bình thƣờng và + 5-7 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
▪ Với nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thƣờng kéo dài khoảng 7-10 ngày,
nhƣng với nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng
sinh khó thâm nhập thì đợt điều trị kéo dài hơn.
1.1.4.4. Dự phòng kháng sinh hợp lý
Kháng sinh dự phòng đƣợc dùng nhằm hạn chế những nguy cơ nhiễm
khuẩn sau mổ, khi chƣa có nhiễm khuẩn. Vì vậy kháng sinh dự phòng khác
với kháng sinh điều trị sớm, khi quá trình nhiễm khuẩn đã hình thành hoặc
khi có ổ nhiễm khuẩn xuất hiện trong khi tiến hành phẫu thuật.
Trong điều trị nội khoa nên sử dụng kháng sinh dự phòng khi có các
yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn.[8]
Theo tài liệu hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh do Bộ Y tế ban hành kèm
theo Quyết định 708/QĐ-BYT [11] hƣớng dẫn về lựa chọn kháng sinh dự
phòng trong một số phẫu thuật thông thƣờng nhƣ bảng sau:

8


Bảng 1.2. Lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
Khuyến cáo dự Kháng sinh thay thế
phòng

nếu dị ứng Penicillin

Các loại phẫu thuật - thủ thuật

Phẫu thuật thần kinh
Mở hộp sọ, đặt dẫn lƣu dịch não tủy, cấy
bơm dƣới mạc tủy

Cefazolin

Clindamycin

Mở cung sau đốt sống

Cefazolin

Clindamycin

Gắn đốt sống

Cefazolin

Clindamycin HOẶC
vancomycin

Gắn đốt sống ở ngƣời bệnh có tụ cầu
vàng kháng methicillin (MRSA) xâm
nhập/nhiễm khuẩn

Cefazolin và

vancomycin

Vancomycin

Các thủ thuật qua xƣơng bƣớm

Ceftriaxone

Moxifloxacin 400mg
trong 60 phút

Phẫu thuật chỉnh hình
Không khuyến

Không khuyến

cáo dự phòng

cáo dự phòng

Cefazolin

Vancomycin

Thay khớp toàn bộ ở ngƣời bệnh có tụ
cầu vàng kháng methicillin (MRSA) xâm
nhập/nhiễm khuẩn

Cefazolin và
vancomycin


Vancomycin

Nắn xƣơng gãy bên ngoài hoặc cố định
bên trong

Cefazolin

Clindamycin HOẶC
vancomycin

Cắt cụt chi dƣới

Cefotetan

Clindamycin VÀ
gentamicin2

Gắn đốt sống

Cefazolin

Clindamycin HOẶC
vancomycin

Cefazolin
vàvancomycin

Vancomycin


Cefazolin

Clindamycin

Các phẫu thuật sạch vùng bàn tay, gối
hoặc bàn chân, nội soi khớp
Thay khớp toàn bộ

Gắn đốt sống ở ngƣời bệnh có tụ cầu
vàng kháng methicillin (MRSA) xâm
nhập/nhiễm khuẩn
Mở cung sau đốt sống

9


1.1.4.5. Lựa chọn đường đưa thuốc
▪ Đƣờng uống đƣợc ƣu tiên vì tính an toàn, tiện dụng và giá thành rẻ. Sinh
khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên đƣợc coi là hấp thu đƣờng
uống tƣơng tự đƣờng tiêm. Những trƣờng hợp này chỉ nên dùng đƣờng
tiêm khi không thể uống đƣợc. Việc chọn kháng sinh mà khả năng hấp thu
ít bị ảnh hƣởng bởi thức ăn sẽ bảo đảm đƣợc sự tuân thủ điều trị của ngƣời
bệnh tốt hơn và khả năng điều trị thành công cao hơn.
▪ Đƣờng tiêm chỉ đƣợc dùng trong những trƣờng hợp sau:
* Khi khả năng hấp thu qua đƣờng tiêu hóa bị ảnh hƣởng (do bệnh lý

đƣờng tiêu hóa, khó nuốt, nôn nhiều...)
* Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt đƣợc bằng

đƣờng uống: điều trị nhiễm khuẩn ở các tổ chức khó thấm thuốc

(viêm màng não, màng trong tim, viêm xƣơng khớp nặng...), nhiễm
khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh.
Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đƣờng uống khi có thể. [3]
1.1.4.6. Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học
▪ Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ,
kháng sinh đƣợc lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính
thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh đƣợc
phát hiện.
▪ Ƣu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc.
▪ Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:
* Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối

hợp mới đủ phổ tác dụng (đặc biệt những trƣờng hợp nghi ngờ có vi
khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn nội bào).
* Hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm

tác dụng.
* Hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc

(ví dụ: điều trị lao, HIV...)

10


1.1.4.7. Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
▪ Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chƣa có bằng chứng về vi khuẩn
học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (do không có Labo vi sinh,
không thể lấy đƣợc bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện
đƣợc nhƣng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn.
▪ Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có

phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn
nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn.
▪ Kháng sinh phải có khả năng đến đƣợc vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu
quả nhƣng không gây độc.
▪ Trƣớc khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn
trong những trƣờng hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh phù hợp hơn.
▪ Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có thể để có đƣợc
cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu.
▪ Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại
lâm sàng trƣớc khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh.
▪ Cần thƣờng xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn
tại địa phƣơng để lựa chọn đƣợc kháng sinh phù hợp.
1.1.4.8. Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh
 Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn
(ADR), do đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trƣớc khi quyết định kê
đơn. Mặc dù đa số trƣờng hợp ADR sẽ tự khỏi khi ngừng thuốc nhƣng
nhiều trƣờng hợp hậu quả rất trầm trọng, ví dụ khi gặp hội chứng
Stevens-Johnson, Lyell…ADR nghiêm trọng có thể dẫn tới tử vong
ngay là sốc phản vệ. Các loại phản ứng quá mẫn thƣờng liên quan đến
tiền sử dùng kháng sinh ở ngƣời bệnh, do đó phải khai thác tiền sử dị
ứng, tiền sử dung thuốc ở ngƣời bệnh trƣớc khi kê đơn và phải luôn sẵn
sàng các phƣơng tiện chống sốc khi sử dụng kháng sinh.
11


 Gan và thận là 2 cơ quan chính thải trừ thuốc, do đó sự suy giảm chức
năng những cơ quan này dẫn đến giảm khả năng thải trừ kháng sinh,
kéo dài thời gian lƣu của thuốc trong cơ thể, làm tăng nồng độ dẫn đến
tăng độc tính. Do đó phải thận trọng khi kê đơn kháng sinh cho ngƣời
cao tuổi, ngƣời suy giảm chức năng gan – thận vì tỷ lệ gặp ADR và độc

tính cao hơn ngƣời bình thƣờng.
 Vị trí bài xuất chính chỉ nơi kháng sinh đi qua ở dạng còn hoạt tính. Từ
bảng 1.3 cho thấy hai kháng sinh có thể ở cùng một nhóm nhƣng đặc
tính dƣợc động học không giống nhau. Đặc điểm này giúp cho việc lựa
chọn kháng sinh theo cơ địa ngƣời bệnh.
 Cần hiệu chỉnh lại liều lƣợng và/hoặc khoảng cách đƣa thuốc theo chức
năng gan - thận để tránh tăng nồng độ quá mức cho phép với những
kháng sinh có độc tính cao trên gan và/hoặc thận.
 Với ngƣời bệnh suy thận, phải đánh giá chức năng thận theo độ thanh
thải creatinin và mức liều tƣơng ứng sẽ đƣợc ghi ở mục “Liều dùng cho
ngƣời bệnh suy thận”.
 Với ngƣời bệnh suy gan, không có thông số hiệu chỉnh nhƣ với ngƣời
bệnh suy thận mà phải tuân theo hƣớng dẫn của nhà sản xuất, thƣờng là
căn cứ vào mức độ suy gan theo phân loại Child-Pugh.
Bảng 1.3. Vị trí bài xuất chính của một số kháng sinh
Vị trí bài xuất chính
Thận
Gan
Gan
Gan
Gan
Gan
Thận
Gan
Gan
Thận

Kháng sinh
Cefotaxim
Cefoperazol

Lincomycin
Clindamycin
Erythromycin
Azithromycin
Tetracyclin
Doxycyclin
Pefloxacin
Ofloxacin
12


1.1.5. Phối hợp kháng sinh
Trong thực tế để nâng cao hiệu quả điều trị, một số trƣờng hợp cần thiết
chúng ta phải phối hợp kháng sinh.
1.1.5.1. Cơ sở lí thuyết cho phối hợp kháng sinh là nhằm mục đích:
- Làm giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng: với những đề kháng do
đột biến thì phối hợp kháng sinh sẽ làm giảm xác suất xuất hiện một
đột biến kép. Ví dụ: xác suất đột biến kháng streptomycin là 10-7 và đột
biến kháng rifampicin là 10-9 ,thì xác suất đột biến đề kháng cả 2 kháng
sinh nàu là 10-16. Đay chính là lí do phải phối hợp kháng sinh trong
điều trị lao và phong; ngoài ra còn áp dụng cho một số bệnh phải điều
trị kéo dài nhƣ viêm màng trong tim và viêm tuỷ xƣơng.
- Điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra, ví dụ do cả vi
khuẩn hiếu khí và kị khí thì phối hợp beta-lactam với metronidazole
nhƣ trƣờng hợp viêm phúc mạc, áp xe não, áp xe phổi, một số nhiễm
khuẩn phụ khoa…Nhƣ vậy mỗi kháng sinh diệt một loại vi khuẩn, phối
hợp kháng sinh sẽ diệt nhiều loại vi khuẩn hơn
- Làm tăng khả năng diệt khuẩn: ví dụ sulfamethoxazol và trimethoprim
(trong Co-trimoxazol) tác động vào 2 điểm khác nhau trong quá trình
sinh tổng hợp acid folic hoặc cặp phối hợp kinh điển beta-lactam

(penicillin hoặc cephalosporin) với aminoglycoside (gentamicin hoặc
tobramycin hay amikacin).
1.1.5.2. Kết quả của phối hợp kháng sinh
Mỗi kháng sinh đều có ít nhiều tác dụng không mong muốn; khi phối
hợp thì những tác dụng phụ này cũng sẽ cộng lại hoặc tăng lên. Không nên hy
vọng phối hợp thì hạ đƣợc liều lƣợng từng thuốc vì có thể dẫn đến nguy cơ
xuất hiện vi khuẩn kháng kháng sinh.

13


Phối hợp kháng sinh có thể dẫn đến tác dụng cộng (addition) hoặc hiệp
đồng (synergism) hoặc đối kháng (antagonism) hay không thay đổi
(indifference) so với 1 thuốc đơn lẻ.
 Tác dụng đối kháng: 2 mà tác dụng không bằng 1 thuốc
- Phối hợp các kháng sinh có cùng một tác động sẽ có tác dụng đối kháng
vì chúng đẩy nhau ra khỏi đích, ví dụ phối hợp erythromycin với
clindamycin (hoặc lincomycin) và chloramphenicol.
- Dùng tetracyclin cùng penicillin có thể dẫn đến tác dụng đối kháng, vì
penicillin có tác dụng tốt trên những tế bào đang nhân lên, trong khi
tetracyclin lại ức chế sự phát triển của những tế bào này.
 Tác dụng hiệp đồng (đơn giản hoá có thể nói: 1+1 lớn hơn 2):
- Trimethoprim và sulfamethoxazol ức chế 2 chặng khác nhau trên cùng
một con đƣờng tổng hợp coenzym – acid folic cần thiết cho vi khuẩn
phát triển nên 2 thuốc này có tác dụng hiệp đồng và đƣợc phối hợp
thành một sản phẩm (Co-trimoxazol).
- Cặp phối hợp kinh điển: một beta-lactam với một aminoglycoside cho
kết quả hiệp đồng do beta-lactam làm mất vách tạo điều kiện cho
aminoglycoside dễ dàng xâm nhập vào tế bào và phát huy tác dụng. Ví
dụ phối hợp piperacilin với aminoglycoside điều trị nhiễm khuẩn nặng

do trƣớc khuẩn mủ xanh; penicillin với gentamicin nhằm diệt liên cầu.
-

Phối hợp penicillin với một chất ức chế beta-lactamase giúp cho penicillin
không bị phân huỷ và phát huy tác dụng; ví dụ phối hợp amoxicillin với
acid clavulanic hoặc ampicillin với sulbactam hay ticarcilin với acid
clavulanic. Acid clavulanic hoặc sulbactam đơn độc không có tác dụng
của một kháng sinh, nhƣng có ai lực mạnh với beta-lactamase do plasmid
của tụ cầu và nhiều trực khuẩn đƣờng ruột sinh ra.

-

Phối hợp 2 kháng sinh cùng ức chế sinh tổng hợp vách vi khuẩn, nếu mỗi
kháng sinh tác động vào một protein gắn penicillin (PBP) – enzym trong
quá trình tổng hợp vách thì sẽ có tác dụng hiệp đồng; ví dụ phối hợp

14


ampicillin (gắn PBP1) với mecilinam (gắn PBP2) hay ampicillin với
ticarcilin.
 Chỉ dẫn chung cho phối hợp kháng sinh
-

Phối hợp kháng sinh là cần thiết cho một số ít trƣờng hợp nhƣ điều trị
lao, phong, viêm màng trong tim, Brucellosis.

-

Ngoài ra, có thể phối hợp kháng sinh cho những trƣờng hợp: bệnh nặng

mà không có chẩn đoán Vi sinh hoặc không chờ đƣợc kết quả xét
nghiệm; ngƣời suy giảm đề kháng; nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn
khác nhau.

-

Khi phối hợp, cần dùng đủ liều và nên lựa chọn những kháng sinh có
tính chất dƣợc động học gần nhau hoặc có tác dụng hiệp đồng. Tác dụng
kháng khán khuẩn in vivo (trong cơ thể) thay đổi tuỳ theo số lƣợng và
tuổi (non- đang sinh sản hay già) của vi khuẩn gây bệnh cũng nhƣ các
thông số dƣợc động học của các kháng sinh đƣợc dùng phối hợp.

-

Một số ví dụ: nhiễm khuẩn nặng do tụ cầu có thể dùng các phối hợp
khác nhau nhƣ oxacilin (hoặc flucloxacilin) với acid fusidic hoặc
cephalosporin thế hệ 1 với aminoglycoside hoặc aminoglycosid với
clindamycin. Khi nhiễm vi khuẩn kị khí thì dùng metronidazol phối
hợp để chữa viêm phúc mạc hay các nhiễm khuẩn ổ bụng; nếu nghi
nhiễm vi khuẩn kị khí ở vùng đầu và đƣờng hô hấp thì dung
clindamycin (kháng sinh này có tác dụng tốt trên cả vi khuẩn Gramdƣơng và vi khuẩn kị khí).

-

Quan sát in vivo cho thấy phần lớn các phối hợp kháng sinh có kết quả
không khác biệt (indifferent) so với dùng một kháng sinh, trong khi đó
các tác dụng không mong muốn do phối hợp lại thƣờng gặp hơn; vì vậy
cần thận trọng và giám sát tốt ngƣời bệnh khi kê đơn kháng sinh.

15



1.2. Qui định kê đơn thuốc nội trú trong quá trình sử dụng thuốc tại
bệnh viện

Chẩn
đoán

Tuân
thủ điều
trị

SỬ DỤNG
THUỐC

Kê đơn

Giao
phát

Hình 1.1: Mô hình sử dụng thuốc tại bệnh viện
1.2.1. Kê đơn nội trú trong quá trình sử dụng thuốc
 Khi ngƣời bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện, bác sĩ điều trị phải khai
thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các thuốc ngƣời bệnh đã
dùng trƣớc khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng
của ngƣời bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc điện tử theo qui định của
Bộ y tế) để chỉ định thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc.
 Thuốc chỉ định cho ngƣời bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:
- Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;
- Phù hợp với tình trạng bệnh lý và cơ địa ngƣời bệnh;

- Phù hợp với tuổi và cân nặng;
- Phù hợp với hƣớng dẫn điều trị (nếu có);
- Không lạm dụng thuốc.

16


 Cách ghi chỉ định thuốc
- Chỉ định thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh
án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu. Trƣờng hợp sửa chữa
bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh.
- Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lƣợng),
liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa
các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đƣờng dùng thuốc và
những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc.
- Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đƣờng tiêm, uống, đặt, dùng ngoài
và các đƣờng dùng khác.
 Qui định về đánh số thứ tự ngày dùng thuốc đối với một số nhóm thuốc
cần thận trọng khi sử dụng.
- Nhóm thuốc phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc gồm:
 Thuốc phóng xạ;
 Thuốc gây nghiện;
 Thuốc hƣớng tâm thần;
 Thuốc kháng sinh;
 Thuốc điều trị lao;
 Thuốc corticoid.
- Đối với bệnh mạn tính cần sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hƣớng
tâm thần, thuốc điều trị lao, thuốc corticoid và thuốc điều trị ung thƣ
dài ngày thì đánh số thứ tự ngày dùng thuốc theo đợt điều trị cần ghi
rõ ngày bắt đầu và ngày kết thúc sử dụng thuốc.

 Chỉ định thời gian dùng thuốc
- Trƣờng hợp ngƣời bệnh cấp cứu, thầy thuốc chỉ định thuốc theo diễn
biến của bệnh.
- Trƣờng hợp ngƣời bệnh cần theo dõi để lựa chọn thuốc hoặc lựa
chọn liều thích hợp, thầy thuốc chỉ định thuốc hàng ngày.

17