Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 

Nghiên cứu Y học

HIỆN TƯỢNG KHÁNG CÓ LIÊN QUAN ĐẾN TIẾN TRÌNH 
 CHẬM LÀM SẠCH KÝ SINH TRÙNG PLASMODIUM FALCIPARUM 
SAU ĐIỀU TRỊ THUỐC DIHYDROARTEMISININ‐PIPERAQUINE 
 TẠI MỘT VÙNG SỐT RÉT LƯU HÀNH CÓ GIAO LƯU BIÊN GIỚI 
CAMPUCHIA, 2013 
Huỳnh Hồng Quang*, Nguyễn Văn Chương* 
TÓM TẮT 

Đặt vấn đề: Sốt rét (SR) hiện vẫn là vấn đề y tế công cộng tại các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, kể cả Việt 
Nam. Sự xuất hiện kháng thuốc artemisinins do Plasmodium falciparumtại Campuchia, Thái Lan, Việt Nam và 
Mianma gần đây có thể đe dọa chiến lược loại trừ và các thành quả vốn đạt được trong phòng chống sốt rét.  
Mục  tiêu:  Nghiên cứu tiến hành nhằm đánh giá hiệu lực thuốc phối hợp dihydroartemisinin‐piperaquine 
(DHA‐PPQ) trong điều trị sốt rét do P. falciparum chưa biến chứng.  
Phương pháp: Thiết kế thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên, tự chứng đánh giá hiệu lực theo phân loại 
của Tổ chức Y tế thế giới: Đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng đầy đủ (ACPR), thất bại điều trị sớm (ETF), thất 
bại lâm sàng muộn (LCF), thất bại ký sinh trùng muộn (LPF) và tỷ lệ ký sinh trùng dương tính ngày D3 như 
một chỉ điểm kháng thuốc.  
Kết quả: Toàn bộ dữ liệu cho thấy tỷ lệ chữa khỏi của DHA‐PPQ là 100%, không có ca thất bại điều trị sớm 
(ETF), thất bại lâm sàng muộn (LCF) và thất bại ký sinh trùng muộn (LPF). Đặc biệt, tỷ lệ tồn tại ký sinh trùng 
ngày D3 là 26,1% như một chỉ điểm nguy cơ kháng thuốc cao (thông qua đường cong làm sạch ký sinh trùng).  
Kết luận: Hiệu lực thuốc DHA‐PPQ rất cao, lý tưởng cho điều trị sốt rét do P. falciparum, nhưng sự làm 
sạch ký sinh trùng chậm đáng kể sau điều trị DHA‐PPQ, cho thấy hoặc là đã xuất hiện kháng thuốc DHA‐PPQ 
tại điểm Đăk Nông, hoặc lan rộng kháng thuốc đến điểm này từ nguồn biên giới Campuchia. Phác đồ thuốc này 
cần phải giám sát hiệu lực để có thay đổi chính sách thuốc tốt hơn. Điều này cho thấy cần có những nỗ lực ngăn 
chặn kháng theo Hướng dẫn của Mạng lưới kháng thuốc sốt rét toàn cầu.  
Từ khóa: Plasmodium falciparum, kháng thuốc, hiệu lực. 
ABSTRACT 

DRUG RESISTANCE ASSOCIATED WITH DELAYED CLEARANCE OF PLASMODIUM 
FALCIPARUM FOLLOWING DIHYDROARTEMISININ‐PIPERAQUINE TREATMENT  
IN MALARIAL ENDEMIC ZONE IN THE VIETNAM‐CAMBODIA BORDER, 2013 
Huynh Hong Quang, Nguyen Van Chuong  
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 247 ‐ 252 
Background:  Malaria  in  the  tropics  and  subtropics  regions,  including  Vietnam,  remains  a  public  health 
problem. The recent emergence of artemisinin resistant Plasmodium falciparum malaria in Cambodia, Thailand, 
Vietnam, and Myanmar (WHO, 2013) could threaten the prospects of malaria elimination and the achievements 
in malaria control program.  
Objectives:  The  study  aims  to  determine  whether  the  efficacy  of  dihydroartemisinin‐piperaquine  (DHA‐
* Viện Sốt rét KST‐CT Quy Nhơn 
Tác giả liên lạc: Ts. Huỳnh Hồng Quang   

Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 

ĐT: 0905103496 

Email:  

247


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014

PPQ) for the treatment of patients with uncomplicated P. falciparum malaria in an endemic zone on the Vietnam‐
Cambodia border.  
Methods:  A  non‐randomized  controlled  clinical  trial  of  in  vivo  was  applied.  Outcome  of  treatment  was 

defined  according  to  WHO  classification,  including  primary  outcome  of  ACPR  (Adequate  clinical  and 
parasitological  response),  ETF  (Early  treatment  failure),  LTF  (Late  treatment  failure,  including  LPF_Late 
parasitological failure and LCF_Late clinical treatment) and secondary outcome of proportion of positive asexual 
parasite on day 3 as an indirect clinical resistant marker.  
Results: The overall data showed that the cure rate of DHA‐PPQ was 100% in Daknong sentinel, without 
case  in  ETF, LCF,  and  LPF.  Particularly,  with  26.1%  positive  parasite  on  or  after  D3  after  commencement  of 
ACTs treatment as indirect clinical marker for resistance high risk (by parasite clearance slope).  
Conclusion:  DHA‐PPQ  was  efficacious  and  it  seemed  as  a  potential  candidate  for  first‐line  treatment  of 
uncomplicated P. falciparum malaria. Delayed Plasmodium falciparum clearance following DHA‐PPQ treatment 
suggested the emergence of DHA‐PPQ resistance in Daknong, Vietnam or the spread of it from Cambodia to this 
location. Therefore, the efforts to prevent resistance according to the Worldwide Antimalarial Resistance Network 
guidelines are needed.  
Key words: Plasmodium falciparum, drug resistance, efficacy 
ĐẶT VẤN ĐỀ 

Sốt  rét  ‐  bệnh truyền  nhiễm  tiếp tục đe dọa 
đến nhân loại với gánh nặng bệnh tật và tử vong 
cao hàng năm. Thành công của phòng chống sốt 
rét  không  thể  không  kể  đến  sự  đóng  góp  quan 
trọng  của  thuốc  có  hiệu  lực  cao(7).  Thuốc  phối 
hợp  có  gốc  artemisinin  (ACTs_artemisinin 
combination therapies) là lựa chọn đầu tay trong 
điều  trị  SR  do  Plasmodium  falciparum  đa  kháng 
thuốc, góp phần giảm đi con số tử vong và tỷ lệ 
chuyển sang sốt rét ác tính đáng kể do đặc tính 
thuốc  tác  động  nhanh  trên  thể  vô  tính  và  phân 
liệt. Song, gần đây xuất hiện chủng P. falciparum 
kháng thuốc artemisinine tại các vùng biên giới 
Việt Nam ‐ Campuchia ‐ Thái Lan ‐ Mianma như 
một mối đe dọa quan trọng(7), có thể làm thất bại 

nhiều  thành  quả  đạt  được  trước  đây  và  sẽ  là 
thách  thức  lớn  trong  quản  lý  ca  bệnh  do  thuốc 
mới  và  vắc‐xin  vẫn  còn  đang  trong  giai  đoạn 
nghiên cứu.  
Nhiều kinh nghiệm cho thấy kháng thuốc sẽ 
dẫn đến rút ngắn tuổi thọ thuốc, nếu không áp 
dụng  các  biện  pháp  ngăn  chặn  thì  việc  đầu  tư 
phát triển thuốc mới là vô nghĩa. Việt Nam chia 
sẻ  một  dải  dài  biên  giới  Campuchia  –  quốc  gia 
tập  trung  chủng  P. falciparum  đa  kháng,  nên  sẽ 
có “cơ hội” chia sẻ và lan rộng động lực kháng 
248 

thuốc  sớm.  Do  vậy,  việc  nghiên  cứu  phát  hiện 
sớm  thực  trạng  nhạy  kháng  thuốc  là  cần  thiết 
nhằm thay đổi chính sách thuốc quốc gia(1,2). Đề 
tài này tiến hành nhằm mục tiêu đánh giá hiệu 
lực  thuốc  phối  hợp  dihydroartemisinin‐
piperaquine trong điều trị sốt rét do P. falciparum 
chưa biến chứng. 
ĐỐI  TƯỢNG ‐  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 

Địa điểm và thời gian 
Địa điểm: xã Đăk Drong và Cư Knia, huyện 
Cư Jut, tỉnh Đăk Nông;  
Thời gian: từ tháng 3/2013 ‐ 12/2013. 
Thiết kế nghiên cứu 
Thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên, tự 
chứng  theo  đề  cương  Mạng  lưới  kháng  thuốc 
toàn cầu (WWARN, 2012)(6). 

Cỡ mẫu 
Trong  nghiên  cứu  này,  tỷ  lệ  thất  bại  thuốc 
phối hợp DHA‐PPQ theo một nghiên cứu trước 
đây là 10%, thì tỷ lệ thất bại lâm sàng quần thể 
ước  tính  là  p  (10%),  CI:  95%,  độ  chính  xác  (d): 
10%.  Khi  đó  cỡ  mẫu  tối  thiểu  cần  nghiên  cứu 
đánh giá: n  50 bệnh nhân. 

Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 
Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ(5,6) 

Tiêu chuẩn chọn 
Các bệnh nhân tuổi từ 15 trở lên đến dưới 70 
tuổi,  nhiễm  đơn  loài  P.  falciparum,  mật  độ  ký 
sinh  trùng  sốt  rét  (KSTSR)  thể  vô  tính  P. 
falciparum  trong  máu  từ  1.000  ‐  100.000/μl  máu, 
nhiệt  độ  nách  hoặc  tai  ≥  37,5°C  hoặc  nhiệt  độ 
dưới lưỡi/ đại tràng ≥ 38°C, chưa dùng một loại 
thuốc SR nào (kiểm tra qua thử nước tiểu), bệnh 
nhân,  hoặc  người  thân,  hoặc  giám  hộ  đồng  ý 
hợp tác nghiên cứu. 

Tiêu chuẩn loại 
Phụ nữ đang có thai, hoặc đang cho con bú, 
người  đang  có  bệnh  rối  loạn  tâm  thần  kinh, 
động kinh, nôn mửa, tiêu chảy trầm trọng hoặc 


Nghiên cứu Y học

thể  trạng  không  hấp  thu  được  thuốc,  sốt  rét  có 
biến chứng hoặc mắc các bệnh nhiễm trùng phối 
hợp.  Nhiễm  sốt  rét  phối  hợp  P.  falciparum  +  P. 
vivax  hoặc  loài  khác,  bệnh  nhân  đã  dùng  TSR 
hoặc kháng sinh có hoạt tính chống sốt rét trong 
48 giờ trước đó. 
Phân tích và xử lý số liệu 
Kết quả nghiên cứu thu thập được tổng hợp, 
phân tích và xử lý theo phần mềm in vivo phiên 
bản 7.1 Pascal Ringwald, TCYTTG (2009). 
Thời  gian  sạch  KSTSR  (được  định  nghĩa  là 
khoảng thời gian tính bằng giờ kể từ liều điều trị 
đầu  tiên  cho  đến  khi  xét  nghiệm  có  2  lam  máu 
liên tiếp âm tính với thể vô tính P. falciparum). 

Đánh giá về mặt hiệu lực theo Tổ chức Y tế thế giới (2009) 
Bảng 1: Phân loại kết quả về đánh giá hiệu lực thuốc (TCYTTG, 2009) 
Phân loại đánh giá hiệu quả điều trị theo tiêu chuẩn TCYTTG (2009)
Thất bại điều trị sớm
Xuất hiện các dấu chứng của sốt rét nguy hiểm hoặc nghiêm trọng vào ngày D1, xuất hiện D2
(ETF_Early Treatment Failure)
hoặc D3, kèm có mặt KSTSR trong máu
KSTSR vào ngày D2 cao hơn D0 bất kể thân nhiệt
Xuất hiện KSTSR trong máu vào ngày D3 đi kèm thân nhiệt ≥ 37,5ºC
KSTSR trong máu vào ngày D3 ≥ 25% so với mật độ KSTSR ngày D0
Thất bại điều trị muộn
Xuất hiện các dấu chứng sốt rét nặng và nguy hiểm vào bất kỳ
Thất bại lâm sàng muộn

(LTF_Late Treatment Failure), (LCF_Late Clinical Failure) ngày nào từ D4 đến D42 với sự có mặt của KSTSR trong máu,
không có tiêu chuẩn nào của ETF trước đó
Có mặt KSTSR trong máu và thân nhiệt ≥ 37,5ºC hoặc có tiền sử
sốt trong vùng sốt rét lan truyền thấp đến trung bình ở bất kỳ ngày
nào từ D4 đến D42, không có bất kỳ dấu hiệu nào của ETF trước
đó
Thất bại ký sinh trùng muộn Có mặt KSTSR trong máu vào bất kỳ ngày nào từ D7 đến D42 và
(LPF_Late Parasitological thân nhiệt < 37,5ºC, không có bất kỳ tiêu chuẩn nào của ETF và
LCF trước đó.
Failure)
Đáp ứng lâm sàng, KST đầy đủ - Không có xuất hiện KSTSR trong máu vào D42, bất luận nhiệt độ nách thế nào và không có
(ACPR_Adequate Clinical and
bất kỳ tiêu chuẩn nào của ETF, LCF và LPF trước đó.
Parasitological Response)

KẾT QUẢ 

Đặc  điểm  chung  về  lâm  sàng  và  cận  lâm 
sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 
Về mặt lâm sàng, phần lớn số ca có sốt hoặc 
có  tiền  sử  bị  sốt  trong  48  giờ  trước  khi  vào 
nghiên cứu, lần lượt 58,7% và 34,8%; thân nhiệt 
trung bình là 38,20C. Số ngày có sốt trung bình là 
2,5 ngày. Số ca có lách lớn chủ yếu là độ I và độ 
II chiếm 26,1%. Mật độ thể vô tính trung bình P. 

Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 

falciparum là 26.274/ L máu, số ca có giao bào là 
8,7%. 

Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng và ký sinh trùng trên 
bệnh nhân nghiên cứu 
Đặc điểm nhóm bệnh nhân
Thân nhiệt (0C)
- Số bệnh nhân có sốt trên 37,50C
- Số ca có sốt trong vòng 48 giờ
- Không có tiền sử/ hoặc sốt hiện tại
- Nhiệt độ trung bình bệnh nhân

Thời điểm bắt đầu
nghiên cứu n (%)
27 (58,7%)
16 (34,8%)
3 (6,5%)
38,20C

249


Nghiên cứu Y học 

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014

Thời điểm bắt đầu
nghiên cứu n (%)
2,5 (ngày)
- Số ngày có sốt trung bình trước
D0
Tình trạng lách
- Bệnh nhân có lách lớn

12 (26,1%)
- Bệnh nhân không có lách lớn
34 (73,9%)
- Bệnh nhân cắt lách toàn/bán phần
0 (0%)
Mật độ thể vô tính P. falciparum
26.274
- Mật độ KSTSR thể vô tính/L (TB
± ĐLC)
4 (8,7%)
- Số bệnh nhân có giao bào ngày
D0
- Mật độ KST thể giao bào
25 (6 - 44)
Đặc điểm nhóm bệnh nhân

Nhận  xét:  với  46  ca  phân  tích  hiệu  lực  làm 
sạch  KSTSR  và  cải  thiện  sốt  cho  thấy  thời  gian 
cắt  sốt  trung  bình  là  30  giờ;  thời  gian  làm  sạch 
KST trong 36 giờ. 
Bảng 5: Số ca tồn tại KSTSR P. falciparum sau 3 
ngày điều trị 
Kết quả phân tích
Giá trị các thông số
12 26,1% Vô tính
Số trường hợp tồn tại KSTSR
ngày D3
Số trường hợp còn tồn tại KSTSR 1 2,17% Vô tính +
sau D3
giao bào


Nhận  xét:  Số  liệu  có  12/46  ca  sau  điều  trị 

Hiệu  lực  phác  đồ  DHA‐PPQ  trong  điều  trị 
bệnh nhân sốt rét do P. falciparum 

thuốc  DHA‐PPQ  liệu  trình  3  ngày  vẫn  còn  tồn 

Hiệu lực phác đồ thuốc Dihydroartemisinine ‐ 
piperaquine phosphate 

đến ngày D4 và sang D5 mới sạch hoàn toàn.  

Hiệu lực

Bảng 3: Phân loại hiệu lực phác đồ DHA‐PPQ đối 
với sốt rét P. falciparum 
Chỉ số đánh giá
ETF, LCF, LPF
ACPR
Tổng số phân tích
Rút khỏi nghiên cứu
Mất theo dõi (sau D4 - 7)
Tổng số nghiên cứu

Số lượng
0
33
33
1

12
46

Tỷ lệ (%)
0
100%

26,1%

Nhận xét: phân tích 46 trường hợp, có 1 ca rút 
khỏi nghiên cứu  và 12  ca mất  theo dõi từ ngày 
D4  trở  đi.  Tỷ  lệ  đáp  ứng  lâm  sàng  và  ký  sinh 
trùng  đầy  đủ  là  tuyệt  đối  100%  trong  số  33  ca 
phân  tích  đến  42  ngày,  chưa  phát  hiện  ca  nào 
thất bại điều trị.  

Hiệu lực làm sạch ký sinh trùng và cắt sốt của 
thuốc DHA‐PPQ 
Bảng 4: Hiệu lực cắt sốt và làm sạch KSTSR P. 
falciparum của DHA‐PPQ 
Kết quả phân tích
Tổng số ca phân tích (n = 46)
Số ngày sốt TB trước nghiên cứu
Mật độ KSTSR trung bình ngày D0
Thời gian sạch KSTSR trung bình
(PCT)
Nhiệt độ cơ thể TB ngày Do
Thời gian cắt sốt trung bình (FCT)

250 


Thông số thời
gian(giá trị trung
bình)
2,5 ± 1,5 ngày
26.274/L (12.121 49.862)
59,5 giờ (36,2 - 79,6)
38,20C (36,2 - 40,5)
30,7 giờ (29,0-32,4)

tại  thể  vô  tính  P. falciparum  và  1  ca  còn  tồn  tại 
Bảng 6: Tỷ lệ tồn tại ký sinh trùng thể vô tính P. 
falciparum sau điều trị 3 ngày 
Diễn tiến làm sạch KSTSR
P. falciparum
STT Code Tuổi
D0
D1
D2 D3 D4 D5
Phác đồ DHA-PPQ (Arterakine)
1 01DNAK 52 48.006 57.901 219 16 0 0
2 06DNAK 16 38.878 9.856 920 497 26 0
3 08DNAK 45 15.450 5.228 459 28 0 0
4 10DNAK 21 35.474 4.447 200 20 0 0
5 14DNAK 27 1.762 400
48 36 0 0
6 26DNAK 18 7.781 3.500 695 60 0 0
7 29DNAK 19 10.973 1.360 620 28 0 0
8 30DNAK 19 29.580 14.440 891 24 0 0
9 33DNAK 25 62.866 26.010 2.860 420 0 0

10 35DNAK 33 37.913 5.380 560 52 0 0
11 41DNAK 25 27.314 3.013 600 28 0 0
12 44DNAK 21 94.045 11.053 1.700 52 0 0
MĐKSTSRtrung bình
34.170 11.882 814 105 2 0
D0/L
Mã bệnh nhân

Sự  tồn  tại  và  giảm  dần  mật  độ  KSTSR  theo 
từng ngày qua mỗi 24 giờ đã giảm dần, không có 
phản ứng tăng KSTSR sau điều trị, nhất là ngày 
D1, song tốc độ giảm chậm. Tính trung bình, mật 
độ  KSTSR  thể  vô  tính  giảm  theo  từng  ngày 
34.170    11.882    814    105    2    0/  mm3 
máu  ngoại  vi  (từ  ngày  D0    D1    D2    D3   
ngày D4). 

Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 
BÀN LUẬN 

Đặc điểm chung về lâm sàng và ký sinh trùng 
trên nhóm nghiên cứu 
Về mặt lâm sàng, nhóm bệnh nhân đưa vào 
nghiên  cứu,  phần  lớn  có  biểu  hiện  sốt  hiện  tại 
hoặc/ và có tiền sử bị sốt trong vòng 48 giờ trước 
khi  đưa  vào  nghiên  cứu.  Số  bệnh  nhân  có  sốt 
trên 37,50C hiện tại là 27 ca (58,7%), số ca có tiền 

sử  sốt  trong  vòng  48  giờ  qua  là  16  (34,8%)  và 
thân  nhiệt  trung  bình  của  bệnh  nhân  là  38,20C. 
Số ngày có sốt trung bình trước khi điều trị là 2,5 
ngày,  điều  này  cho  thấy  sự  tiếp  cận  của  bệnh 
nhân với cơ sở y tế vẫn còn chậm, dễ dẫn đến sốt 
rét ác tính nếu không can thiệp kịp thời. Số bệnh 
nhân  có  lách  lớn  chủ  yếu  là  lách  độ  I  và  độ  II 
chiếm 26,1% và số ca có lách trong giới hạn bình 
thường là 73,9%, chưa phát hiện bệnh nhân nào 
cắt lách, kể cả qua siêu âm bụng kiểm tra.  
Liên  quan  đến  KSTSR  thể  vô  tính  P. 
falciparum, mật độ trung bình của thể vô tính là 
26.274/  L  máu  ngoại  vi,  số  bệnh  nhân  có  giao 
bào  là  4  trường  hợp  (8,7%)  với  mật  độ  trung 
bình của giao bào thấp chỉ là 25 (6 ‐ 44), cho thấy 
mật độ như thế là lý tưởng trong đánh giá hiệu 
lực trên thử nghiệm in vivo và ở đây chỉ số giao 
bào chỉ là thông số mô tả chứ không nhằm mục 
đích  đánh  giá  hiệu  lực  của  nó  trong  việc  làm 
sạch  giao  bào  vì  bản  thân  thuốc  DHA‐PPQ 
không giết giao bào.  
Hiệu lực phác đồ DHA‐PPQ trong điều trị SR 
do P. falciparum 
Qua  phân  tích  đánh  giá  46  trường  hợp  P. 
falciparum  chưa  biến  chứng  điều  trị  bằng  thuốc 
phối  hợp  arterakine,  liệu  trình  3  ngày.  Số  liệu 
cũng cho thấy có 1 ca rút khỏi nghiên cứu và 12 
trường hợp mất theo dõi từ ngày D4 trở đi, điều 
này cho thấy các nghiên cứu in vivo hiện nay rất 
khó khăn trong vấn đề theo dõi đủ liệu trình cần 

thiết tối thiểu. Tỷ lệ đáp ứng lâm sàng và ký sinh 
trùng đầy đủ cao, tuyệt đối 100% trong số 33 ca 
phân  tích  đủ  liệu  trình  đến  42  ngày,  chưa  phát 
hiện ca nào thất bại điều trị sớm (ETF), thất bại 

Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 

Nghiên cứu Y học

lâm sàng muộn (LCF) hay thất bại ký sinh trùng 
muộn (LPF).  
Vì tất cả 46 ca đều theo dõi được đến D4, sau 
đó mới có 12 ca mất theo dõi nên tất cả đều đưa 
vào phân tích hiệu lực làm sạch KSTSR và cắt sốt 
đầy  đủ.  Với  46  trường  hợp  phân  tích  hiệu  lực 
làm sạch KSTSR và cắt sốt, cải thiện triệu chứng 
lâm sàng cho thấy số ngày trung bình bệnh nhân 
có sốt ở nhà là 2,5 ± 1,5 ngày, thân nhiệt ngày Do 
là 38,20C và sau khi dùng thuốc, có thời gian cắt 
sốt  khoảng  30  giờ.  Đồng  thời  mật  độ  KSTSR 
ngày D0 chỉ 28.244/ L, sau đó hiệu lực làm sạch 
KST trong 36 giờ, nghĩa là chưa đến 2 ngày. 
Trong số 46 ca, có đến 12 ca sau điều trị liều 
thuốc đặc hiệu DHA‐PPQ đầu tiên kéo dài liệu 
trình  3  ngày  vẫn  còn  tồn  tại  thể  vô  tính  của  P. 
falciparum với nhiều mức độ khác nhau và trong 
số đó có 1 ca còn tồn tại thể vô tính đến ngày D4 
và sang ngày D5 mới sạch hoàn toàn thể vô tính 
(ở đây không đánh giá sự làm sạch giao bào). Sự 
tồn tại và giảm dần của mật độ KSTSR theo từng 

ngày qua mỗi 24 giờ, không có ca nào phản ứng 
tăng  KSTSR  sau  điều  trị,  nhất  là  từ  D0  chuyển 
sang ngày D1, song tốc độ giảm chậm đến ngày 
D3.  Tính  trung  bình  chung,  cho  thấy  mật  độ 
KSTSR thể vô tính giảm của các bệnh nhân giảm 
theo từng ngày từ D0 đến D4 như sau: 34.170  
11.882  814  105  2  0/ mm3 máu ngoại vi 
(từ  ngày  D0    D1    D2    D3    ngày  D4).  Điều 
này  chỉ  ra  một  nguy  cơ  cao  phát  triển  kháng 
thuốc  do  áp  lực  thuốc  trong  vùng  này  (tại  chỗ) 
hoặc  có  nguồn  gốc  từ  chủng  ký  sinh  trùng 
Campuchia sang. 
Thử nghiệm in vivo về hiệu lực DHA‐PPQ là 
hỗ trợ cho các kết quả dựa trên chứng cứ nhằm 
thay đổi chính sách thuốc tại Việt Nam. Số liệu ở 
đây  chỉ  ra  thuốc  DHA‐PPQ  đang  sử  dụng  tại 
Việt Nam như lựa chọn ưu tiên có hiệu lực cao 
và  dung  nạp  tốt.  Theo  định  nghĩa  của  Chương 
trình  sốt  rét  toàn  cầu  của  Tổ  chức  Y  tế  thế  giới 
(WHO/Global  Malaria  Programme)  và  Mạng 
lưới  kháng  thuốc  sốt  rét  toàn  cầu  (World  wide 
antimalarial 
drug 
resistance 

251


Nghiên cứu Y học 


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014

Network_WWARN)  định  nghĩa  sự  tồn  tại  ký 
sinh  trùng  dương  tính  ngày  D3  như  một  chỉ 
điểm  lâm  sàng  gián  tiếp  kháng  thuốc  (WHO, 
2011).  Hơn  nữa,  gần  đây  TCYTTG  đã  sử  dụng 
một định nghĩa: (i) Một sự gia tăng thời gian làm 
sạch ký sinh trùng khi bằng chứng có hơn 10% 
số  ca  còn  tồn  tại  ký  sinh  trùng  ở  ngày  D3  sau 
điều trị ACTs (nghi ngờ kháng); hoặc (ii) Một sự 
thất bại điều trị có bằng chứng có tồn tại ký sinh 
trùng  ngày  D3  và  hoặc  có  tồn  tại  ký  sinh  trùng 
vào D7 hoặc tái phát lại sau ngày D7 trong vòng 
42 ngày theo dõi, sau điều trị cùng với nồng độ 
thuốc trong máu đủ (xác định kháng). Như thế, 
trong  phân  tích  này,  tỷ  lệ  ký  sinh  trùng  dương 
tính  vào  ngày  D3  ≈  21,6%  (>  10%),  do  thiếu  dữ 
liệu phân tích về mặt dược động học cũng như 
gen học để xác định các locus kháng nên những 
ca  này  còn  khẳng  định  các  đột  biến  sau  khi  có 
kết quả phân tích từ TCYTTG(8,4).  
Trong  nghiên  cứu  này  chưa  phát  hiện  ca 
nào tồn tại thể vô tính sau 72 giờ có liên quan 
đến  bất  thường  lách,  nên  có  thể  do  một  lý  do 
khác,  chẳng  hạn  dung  nạp  ký  sinh  trùng 
chăng?  Vì  trường  hợp  thất  bại  điều  trị  có  liên 
quan đến lách bất thường nên có thể khiến cho 
quá trình chậm làm sạch ký sinh trùng vì lách 
vốn  dĩ  là  “mồ  chôn”  các  hồng  cầu  nhiễm  và 
không nhiễm. Điều này có thể phù hợp với các 

nghiên cứu trước đây bởi Teuscher (2010) cho 
thấy sau điều trị với artesunate – dẫn suất của 
artemisinins, các thể nhẫn của P. falciparum trở 
nên  “ngủ”  và  khoảng  0,001–1,313%  số  ca  hồi 
phục  phát  triển  tùy  thuộc  vào  chủng  và  liều 
thuốc. Hơn nữa, trong sốt rét, các hồng cầu bị 
ký  sinh  nhưng  thực  tế  không  chứa  KST  tìm 
thấy  trong  hệ  thống  tuần  hoàn.  Điều  này  có 
thể  có  sự  gia  tăng  nhờ  vào  sự  loại  bỏ  do  lách 
với  các  KST  trong  hồng  cầu  bị  tổn  thương  và 
nhìn thấy phần lớn hồng cầu nguyên vẹn. 

tuyệt đối 100%, nhưng sự tồn tại KST thể vô tính 
ở thời điểm sau 72 giờ (ngày D3) cao (26,1%) sau 
điều  trị  DHA‐PPQ  như  một  chỉ  điểm  kháng 
thuốc cao. Do vậy, việc cần thiết là nỗ lực giám 
sát  thường  quy  hiệu  lực  thuốc  tại  vùng  SRLH 
như ở Đăk Nông để sớm cảnh báo về tình trạng 
kháng thuốc cũng như thay đổi chính sách thuốc 
theo từng giai đoạn. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1.

Huỳnh Hồng Quang, Triệu Nguyên Trung và cs. (2011). Hiệu 
lực  thuốc  sốt  rét  phối  hợp  Arterakine  và  Artequick‐
primaquine  trong  điều  trị  sốt  rét  P.  falciparum  chưa  biến 
chứng: Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng thăm dò liều tại 
Gia Lai. 2010”. Tạp chí y học thực hành. 796. 125‐133. 

2.


Huỳnh  Hồng  Quang,  Triệu  Nguyên  Trung,  Li  Guoqiao  và 
cs.(2008).Đánh  giá  hiệu  lực  các  thuốc  phối  hợp  có  gốc 
artemisinine  (ACTs)  trong  điều  trị  sốt  rét  do  P.  falciparum 
chưa  biến  chứng  tại  vùng  SRLH.  miền  Trung‐Tây  Nguyên. 
Việt Nam (2004‐2008). Tạp chí y học TP. Hồ Chí Minh. 12(4)28‐
34. 

3.

Takala‐Harrisona 
S, 
Clark: 
‐  aff‐2  TG, 
Jacob  CG,  et  al  (2013).  Genetic  loci  associated  with  delayed 
clearance  of  Plasmodium  falciparum  following  artemisinin 
treatment in Southeast Asia. PNAS. 110(1) 240‐245. 

4.

Valecha  N, et al.  (2010).  An  open‐label.  randomised  study  of 
dihydroartemisinin‐piperaquine  versus  artesunate  + 
mefloquine  for  falciparum  malaria  in  Asia.  PLoS  ONE  5(7): 
e11880. 

5.

WHO  (2010).  Global  report  antimalarial  drugs  efficacy  and 
drugs resistance 2000‐2010. Geneva. Pp. 34‐78. 


6.

WHO (2011). Methods and technique for assessing exposure 
to  antimalarial  drugs  in  clinical  field  studies.  Informal 
consultation  organized  by  the  WHO  with  the  technical 
supports  of  the  world  wide  antimalarial  resistance  network 
(WWARN). Geneva. Pp. 103‐123. 

7.

WHO (2013). Emergency response to artemisinin resistance in 
the greater Mekong subregion. Regional framework for action 
2013‐2015. Geneva. Pp. 230‐254. 

8.

Zwang J, Ashley EA, Karema C, DʹAlessandro U, et al(2008). 
Safety  and  efficacy  of  Dihydroartemisinin‐Piperaquine  in 
falciparum  malaria:  A  prospective  multi  ‐  centre  individual 
patient  data  analysis.  PLoS  ONE  4(7):  e6358. 
doi:10.1371/journal.pone.0006358. 

Ngày nhận bài báo: 

 

 

 9/5/2014 


Ngày phản biện nhận xét bài báo:  

11/6/2014 

KẾT LUẬN 

Ngày bài báo được đăng:  

14/11/2014 

Với hiệu lực DHA‐PPQ hiện đang như một 
thuốc ưu tiên trong điều trị SR do P.falciparum là 

 

 

 

252 

Chuyên Đề Y Tế Công Cộng