BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO     BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NCKH Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
======

LƯƠNG CÔNG CHÁNH

NGHI£N CøU §IÒU TRÞ UNG TH¦ GAN 
B»NG PHÉU THUËT C¾T GAN NéI SOI

Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa
Mã số

: 62.72.01.25

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2015
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
VIỆN NCKH Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
VIỆN NCKH Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Cánbộhướngdẫn:
1. PGS.TS. NguyễnCườngThịnh
2. PGS.TS. NguyễnAnhTuấn
Phản biện 1:

Phản biện 2:

Phản biện 3:

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp 
trường
vào hồi:    giờ     ngày     tháng    năm 


Có thể tìm hiểu luận án tại: 
- Thưviệnquốcgia

-

ThưviệnViện NCKH Y Dượclâmsàng 108.


4
A. GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư  gan (UTG) nguyên phát mà chủ  yếu là ung thư  biểu mô 
tế bào gan là một bệnh ác tính phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới. 
Năm 2008, trên thế  giới  ước tính có khoảng 748.000 ca mới mắc và 
696.000 người chết vì căn bệnh này. Bệnh gặp nhiều  ở  Châu Phi,  
Châu Á, trong khi  ở Châu Âu và Bắc Mỹ  ít gặp hơn. Tại  Việt Nam, 
UTG là loại ung thư phổ biến, chiếm 20,8% trong tổng số các loại ung  
thư, với số mới mắc khoảng hơn 23000 người.
Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UTG được áp dụng như: 
phẫu thuật cắt gan, ghép gan, đốt nhiệt cao tần, tiêm cồn qua da, các 
phương pháp điều trị tắc mạch…Tuy nhiên, phẫu thuật cắt gan vẫn 
được đánh giá là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất.
Sự  phát triển mạnh mẽ  của phẫu thuật nội soi vào những năm 
gần đây đã có ảnh hưởng lớn tới phẫu thuật gan mật. Trên thế giới, 
đã có nhiều nghiên cứu về  phẫu thuật cắt gan nội soi (CGNS) điều 

trị UTG, tuy nhiên, vẫn còn những ý kiến khác nhau về chỉ định phẫu 
thuật, xác định và tiếp cận khối u trong khi mổ, kiểm soát cầm máu, 
đảm bảo diện cắt sạch tế  bào ung thư... Tại Việt Nam, phẫu thuật 
CGNS điều trị UTG vẫn còn nhiều tồn tại: số lượng các trung tâm y  
tế  có khả  năng CGNS điều trị  UTG còn ít, chỉ  định CGNS điều trị 
UTG tại các trung tâm khác nhau cũng khác nhau, những nghiên cứu  
về    kết quả  phẫu thuật CGNS  điều trị  UTG chưa  được  đầy đủ. 
Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề  tài “Nghiên cứu điều trị  ung 
thư gan bằng phẫu thuật cắt gan nội soi” với 2 mục tiêu:
1.
Nhận xét một số  đặc điểm bệnh nhân ung thư  gan được  
chỉ định cắt gan nội soi. 
2.
Đánh giá kết quả  phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị  ung  
thư gan và xác định một số yếu tố liên quan đến thời gian  
sống thêm, thời gian tái phát.


5
TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Do ưu điểm của phẫu thuật nội soi(PTNS), nên ngày nay PTNS đã  
thay thế  cho phần lớn các phẫu thuật mở trong  ổ  bụng và trở  thành  
phẫu thuật thường quy. Tuy nhiên, những kỹ  thuật khó, phức tạp 
như phẫu thuật CGNS trong ung thư thì mới chỉ thực hiện ở các trung 
tâm ngoại  khoa lớn. Lựa chọn người  bệnh bị  UTG  để  thực  hiện 
phẫu thuật, phẫu thuật theo phương pháp nào và tìm hiểu các yếu tố 
ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật CGNS là những câu hỏi cần giải  
đáp. Chính vì vậy, đặt vấn đề “nghiên cứu điều trị ung thư gan bằng  
phẫu thuật nội soi” với mục tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật CGNS  
điều trị  UTG và xác định các yếu tố  liên quan đến kết quả  phẫu  

thuật là việc làm cần thiết, góp phần nâng cao chất lượng điều trị 
UTG, phát triển PTNS trong nước, phù hợp với giai đoạn phát triển 
của khoa học kỹ thuật.
Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI
­ Là nghiên cứu chi tiết đầu tiên tại Việt Nam về  phẫu thuật  
CGNS điều trị ung thư gan.
­ Nghiên cứu cho biết một số đặc điểm bệnh nhân UTG được 
chỉ  định cắt gan nội soi phù hợp với điều kiện thực tế  hiện nay tại 
Việt Nam
­ Nghiên cứu đã đưa ra được các kết quả  cụ  thể  chứng minh  
tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị UTG  
cũng như  xác định được một số  yếu tố liên quan đến kết quả  phẫu  
thuật.
Từ  những kết quả  nghiên cứu thu  được giúp cho người phẫu 
thuật viên có chỉ định phẫu thuật CGNS trong UTG chính xác hơn và 
có thêm căn cứ để đánh giá khả năng, tính an toàn của phẫu thuật.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 128 trang với 4 phần chính:
Đặt vấn đề:
2 trang
­Chương 1:Tổng quan tài liệu
37 trang
­ Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 trang
­ Chương 3: Kết quả nghiên cứu
30 trang
­ Chương 4: Bàn luận
39 trang
Kết luận:
2 trang
Kiến nghị:                                                                       1 trang



6
Luận án có 33 bảng, 22 biểu đồ, 23 hình  ảnh, 140 tài liệu tham 
khảo
(24 tiếng Việt, 116 tiếng Anh)
B.NỘI DUNG LUẬN ÁN
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Chẩn đoán và điều trị ung thư gan
1.1.1. Chẩn đoán xác định ung thư gan
Ung thư gan là tổn thương ác tính thường xuất hiện trên nền gan  
xơ, ngoài tiêu chuẩn vàng là sinh thiết thấy tế bào ung thư, hiện nay 
còn có các tiêu chuẩn chẩn đoán cho phép chẩn đoán xác định UTG.
Theo hướng dẫn chẩn đoán của Hội nghiên cứu bệnh lý gan Hoa 
Kỳ (AASLD) (2011), chẩn đoán UTG được tiến hành như sau:
* Khối u gan có kích thước < 1cm: Cần được theo dõi và kiểm tra 
định kỳ bằng siêu âm 3 tháng/lần để  theo dõi sự  phát triển của khối  
u.
* Khối u gan kích thước từ >1cm: chẩn đoán bằng CLVT, CHT có 
tiêm thuốc đối quang.  Chỉ  cần có   hình  ảnh UTG điển hình (ngấm  
thuốc mạnh thì động mạch và dấu hiệu thải thuốc thì TM hoặc thì 
muộn) trên 1 kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thì cho phép chẩn đoán xác 
định. 
1.1.2. Các phương pháp điều trị ung thư gan
Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị  UTG được áp dụng, lựa  
chọn phương pháp điều trị  phụ  thuộc vào giai đoạn của bệnh, mỗi  
phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng.
Các phương pháp điều trị UTG bao gồm hai nhóm chính:
­ Điều trị triệt căn: cắt gan, ghép gan, đốt nhiệt cao tần, tiêm cồn.

­ Điều trị tạm thời: các phương pháp gây tắc mạch, điều trị đích.
­ Ngoài ra còn điều trị giảm nhẹ cho UTG giai đoạn cuối.
Mặc dù đa số các tác giả đồng ý rằng ghép gan là lựa chọn điều trị 
tốt nhất, song cắt gan vẫn là biện pháp điều trị  chủ  yếu bởi hầu hết  
bệnh nhân UTG không đủ điều kiện để ghép gan. 


7
1.2. Phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị ung thư gan
1.2.1. Thuật ngữ và phân loại cắt gan nội soi
Theo hướng dẫn đồng thuận quốc tế  Louisville 2008, có 3 loại kỹ 
thuật nội soi: nội soi hoàn toàn,nội soi với bàn tay trợ giúp và nội soi kết 
hợp.
Phân loại CGNS theo mức độ  tổn thương và giới hạn cắt gan: có 2 
loại 
­ Cắt gan nhỏ:cắt gan không điển hình, cắt HPT2,3,4b,5,6,cắt thùy 
gan trái (HPT2­3).
­ Cắt gan lớn: cắt nửa gan (phải hoặc trái), cắt nửa gan mở rộng, 
cắt 3 HPT, cắt gan ở những vị trí HPT 1,4a,7,8.
1.2.2. Chỉ định cắt gan nội soi
Theo hầu hết các tác giả, chỉ định CGNS dựa trên các yếu tố chính  
sau:
* Thể trạng chung bệnh nhân
Bệnh nhân có thang điểm thể trạng (PST) ≤ 2. 
* Vị trí khối u
Chỉ định tốt nhất cho khối u nằm ở vị trí HPT 2,3,4b,5,6 của gan. 
* Kích thước và số lượng u
Những khối u đơn độc có kích thước ≤ 5cm hoặc ≤ 3u và kích  
thước khối u≤ 3cm.
* Chức năng gan

Chỉ định tốt nhất cho BN có chức năng gan Child –Pugh A và B.
* Giai đoạn U
Những BN có khối u ở giai đoạn I và II.
1.2.3. Kỹ thuật cắt gan nội soi
Một số kỹ thuật CGNS được các tác giả sử dụng
* Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson và tĩnh mạch gan  ở  
trong nhu mô gan
Cắt nhu mô gan trên cơ sở các mốc giải phẫu được đánh dấu trên  
bề  mặt gan để  bộc lộ  rõ cuống cửa và TMG, sau đó cắt cuống cửa,  
cắt TMG và phần nhu mô còn lại.
*   Cắt   gan   với   cách   tiếp   cận   cuống   Glisson   ở   ngoài   gan   theo  
Takasaki


8
Phẫu tích bộc lộ  và cắt cuống cửa (cả  3 thành phần trong bao 
Glisson)  ở  cửa gan tương  ứng với phần gan cần cắt bỏ, sau đó cắt  
nhu mô gan và TM gan.
* Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson  ở  trong nhu mô gan  
theo Machado
Kỹ  thuật được thực hiện dựa trên đường mở  nhỏ  theo mốc giải 
phẫu  ở  mặt dưới nhu mô gan, sau đó sử  dụng stapler để  cắt cuống  
Glisson theo các mốc này.
* Cắt gan không điển hình
Cắt gan theo giới hạn của khối u gan
1.2.4. Kết quả cắt gan nội soi điều trị ung thư gan
* Trên thế  giới đã có nhiều nghiên cứu về kết quả  CGNS điều trị 
UTG
­ Nghiên cứu của Chung C.D qua 11 báo cáo CGNS điều trị UTG  
cho thấy: cắt gan nhỏ 91%, cắt gan lớn chỉ chiếm tỷ lệ 9%, thời gian  

mổ  trung bình từ120­280,9 phút, lượng máu mất trung bình từ  103­
808,3ml, tỷ  lệ  phải truyền máu từ  5­33%, tỷ  lệ  chuyển mổ  mở  từ 
3,3­25,9%. Tỷ  lệ  sống chung toàn bộ  sau 1 năm (85­100%), 3 năm 
(67­100%), 5 năm (50­97%). Tỷ  lệ  sống không bệnh sau 1 năm (60­
90%), 3 năm (50­64%), 5 năm (31­50%). Tác giả kết luận: phẫu thuật 
CGNS điều trị  UTG là kỹ  thuật an toàn, kết quả  về  ung thư  học là 
chấp nhận được ngay cả trong trường hợp xơ gan.
­   Nghiên  cứu   của   Zhou.Y.M     qua   10   báo   cáo  so  sánh  kết   quả 
CGNS so với mổ mở điều trị UTG thấy rằng: không có sự khác biệt 
về thời gian mổ giữa 2 nhóm, có 6 báo cáo cho thấy lượng máu mất  
trong mổ ở nhóm mổ nội soi thấp hơn mổ mở. Tỷ lệ biến chứng sau 
mổ ở nhóm mổ nội soi là 16,5% so với nhóm mổ mở là 26,7%. Trong  
số  các biến chứng liên qua đến gan (suy gan, cổ trướng…),  ở nhóm 
mổ nội soi gặp ít hơn. Tỷ  lệ tử vong sau mổ, tỷ lệ sống toàn bộ  và 
sống không bệnh là như nhau ở cả 2 nhóm.
­  Nghiên cứu phân tích gộp của Nguyen K.T qua 127 báo cáo trên 
thế giới với 2804 trường hợp CGNS thấy rằng:


9
Tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ là 10,5% và 0,3%. Không có  
tử vong trong mổ, phần lớn các trường hợp tử vong sau mổ là do suy  
gan. Biến chứng liên quan đến gan: Rò mật 1,5%, suy gan 1,0%.
Diện cắt sạch tế bào ung thư đạt 82­100%
*Tại Việt Nam, phẫu thuật CGNS được thực hiện lần đầu tiên  
vào tháng 12 năm 2004, cho đến nay chỉ  một số  trung tâm lớn triển 
khai được kỹ thuật này.
­ Năm 2006, tác giả  Đỗ  Tuấn Anh báo cáo 22 trường hợp CGNS  
trong đó: cắt u máu gan 45%, UTG 32%, áp xe gan do sỏi 23%. Cắt  
gan nhỏ (86.4%), cắt gan lớn (13,6%). PTNS hoàn toàn (59,1%), nội  

soi hỗ trợ 40,9%. Thời gian mổ trung bình 155 phút, truyền máu trong  
mổ  13,9%, không có tai biến trong mổ. Có 2 trường hợp có biến 
chứng sau  ổ: 1 áp xe tồn dư, 1 chảy máu diện cắt phải mổ  lại cầm  
máu. Không có tử vong sau mổ, thời gian nằm viện 8,4 ngày
­  Nghiên cứu của Trần Công Duy Long năm 2014 cho thấy: cắt  
gan lớn 13,6%, cắt gan nhỏ 86,4%. Thời gian mổ trung bình: 112±56 
(30­345)phút. Lượng máu mất trung bình: 100 (20­1200)ml. Thời gian  
nằm viện sau mổ: 6,5±2,0 (3­19) ngày. Không có tử  vong trong mổ. 
Biến  chứng  sau  mổ:   2,4%   (cổ   trướng:  0,6%,  viêm   phổi:   0,6%,  rò 
mật: 1,2%). Thời gian sống toàn bộ  sau 1 năm: 94,2%, 3 năm: 72,9% 
và 5 năm: 72,9%. Thời gian sống không bệnh sau 1 năm: 79,1%, 3 
năm: 57% và 5 năm: 26,3%.
Năm 2008, 2013, các tác giả  Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Cường  
Thịnh, Đỗ  Mạnh Hùng... cũng có những nghiên cứu về  CGNS, tuy  
nhiên những báo cáo về  kết quả  CGNS điều trị  UTG cho đến thời  
điểm hiện tại chưa được đầy đủ. 
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU


10
Bao gồm các bệnh nhân chẩn đoán trước mổ là ung thư gan nguyên 
phát, được chỉ định cắt gan nội soi tại Bệnh viện TƯQĐ 108 và Bệnh 
viện Việt Đức từ  tháng 01/2011 đến tháng 11/2014 thỏa mãn các tiêu 
chuẩn lựa chọn nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
­ Bệnh nhân chẩn đoán trước mổ là ung thư gan nguyên phát
­ Chỉ định mổ cắt gan nội soi 
­ Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ xác định là ung thư gan

­ Có bệnh án ghi chép đầy đủ


11
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
­ Các đối tượng không có đủ một trong các tiêu chuẩn nói trên
­  Các bệnh  nhân  tử   vong sau khi  ra viện hoặc   sau  mổ  do  các 
nguyên nhân không liên quan tới UTG như tai nạn giao thông, tai nạn  
lao động hay các bệnh lý cấp tính khác.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế và mẫu nghiên cứu
­ Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng
­ Cỡ mẫu được tính theo công thức:
p (1 – p)
n = Z2 (1 – α/2)
d2
Trong đó: 
Z(1 – α/2):Giá trị giới hạn tương ứng độ  tin cậy. Trong nghiên cứu này  
chúng tôi chọn α=0,05 và độ tin cậy là 95%, tương ứng với Z(1­α/2) = 1,96.
p: tỷ lệ chuyển mổ mở của phẫu thuật CGNS điều trị UTG. Nghiên  
cứu này chúng tôi lấy tỷ lệ chuyển mổ mở p=0,15 theo tác giả Vigano.L 
(2011)
d: sai số tối thiểu cho phép, chúng tôi lấy d=0,1 
Thay vào công thức:
1,962 x 0,15 x 0,85
n =
= 48,9
0,12
Như  vậy, số  lượng bệnh nhân tối thiểu cần có là 49 bệnh  
nhân.

2.2.2. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng
Đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cận lâm sàng
2.2.3. Phương pháp phẫu thuật cắt gan nội soi
2.2.3.1. Một số  đặc điểm bệnh nhân ung thư  gan được chỉ  định  
cắt gan nội soi
* Thể trạng chung của bệnh nhân
Bệnh nhân có thang điểm thể trạng ≤ 2.
* Chức năng gan


12
Phân loạitheo Child­PughA, Child­Pugh B
* Vị trí khối u
Chỉ định CGNS cho khối u ở các HPT 1,2,3,4b,5,6,7
* Kích thước và số lượng u
­  Các khối u đơn độc có kích thước ≤ 5cm, khối u có kích thước >  
5cm nằm ở ngoại vi của gan.
­ Nhiều khối u (≤ 3u, kích thước mỗi u ≤ 3cm)
* Giai đoạn u
Khối u ở giai đoạn I, giai đoạn II
2.2.3.2. Kỹ thuật cắt gan nội soi
* Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson và TMG ở trong nhu mô 
gan
­ Tư  thế  BN, vị trí và số  lượng trocar, đánh giá tổn thương trong  
mổ
­ Di động gan
­ Cắt nhu mô gan
­ Cắt cuống cửa và tĩnh mạch gan
­ Kiểm tra cầm máu,rò mật, lấy bệnh phẩm và đóng vết mổ.
* Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki 

 ­ Tư thế BN, vị trí và số lượng trocar, đánh giá tổn thương trong mổ.
­ Di động gan
­ Phẫu tích bộc lộ cuống cửa. Kẹp tạm thời cuống vừa phẫu tích 
bằng bulldog nội soi hoặc dây garo.
­ Xác định vùng thiếu máu trên bề mặt gan, đánh dấu bằng dao đơn 
cực
­ Cắt cuống cửa bằng stapler mạch máu hoặc kẹp cắt bằng clip
­ Cắt nhu mô gan theo ranh giới của đường thiếu máu vừa được tạo  
ra.
­ Cắt tĩnh mạch gan bằng stapler mạch máu hoặc kẹp cắt bằng  
clip.
­ Kiểm tra chảy máu, rò mật, lấy bệnh phẩm và đóng vết mổ.
* Cắt gan không điển hình


13
           Cắt gan theo giới hạn khối u
2.2.4. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan
2.2.4.1. Trong mổ
Đánh giá thời gian mổ, lượng máu mất trong mổ và tỷ lệ BN phải  
truyền máu, tỷ  lệ  chuyển mổ  mở, tai biến trong mổ.  Đánh giá mối 
liên quan vị  trí u, tình trạng xơ  gan với thời gian mổ  và lượng máu  
mất.
2.2.4.2. Kết quả sớm
Đánh giá các biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ.
2.2.4.3. Kết quả  xa và một số  yếu tố  liên quan thời gian sống  
thêm, thời gian tái phát sau mổ
BN được hẹn khám lại sau mổ 3 tháng một lần trong năm đầu, 6 
tháng một lần từ năm thứ 2 trở đi để phát hiện tình trạng tái phát hay  
tử  vong. Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố  kích thước khối u,  

độ  biệt hóa tế  bào khối u và nồng độ  AFP trước mổ  với thời gian  
sống thêm và thời gian tái phát.
2.2.5. Xử lý số liệu
Tất cả  các số  liệu được nhập và xử  lý bằng phần mềm SPSS  
20.0, sử dụng các thuật toán thống kê để tính các giá trị trung bình, tỷ 
lệ phần trăm. Sử dụng các test thống kê (t­test, Chi­ spuare) để kiểm 
định, so sánh và tìm mối tương quan. Đánh giá mối mối liên quan của 
các yếu tố với thời gian tái phát, thời gian sống thêm bằng Log­rank  
test. 
Thời gian sống thêm, thời gian tái phát được tính theo phương  
pháp Kaplan­  Meier.  Kết  quả   được coi  là  có ý  nghĩa  thống kê nếu 
p<0,05.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu qua 67 bệnh nhân UTG được chỉ  định CGNS, chúng 
tôi thu được một số kết quả sau:


14
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
3.1.1. Triệu chứng thực thể
Bảng 3.3: Triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể
Số BN
Tỷ lệ %
Vàng da
05
7,5
Gan to
05

7,5
Sờ thấy u gan
01
1,5
Nhận xét: Triệu chứng được phát hiện gan to, vàng da, sờ thấy u 
gan có tỷ lệ thấp 7,5%, 7,5% và 1,5%.


15
3.1.2. Nồng độ AFP
< 20ng/ml
20­200ng/ml
> 200ng/ml

22.4%
53.7%
23.9%

Biểu đồ 3.3: Nồng độ AFP
Nhận xét: Nồng độ  AFP huyết thanh trung bình trong nghiên cứu  
là   2835,05±11624,16   ng/ml   (0,92­72510,00ng/ml).   Nhóm   AFP   < 
20ng/ml (53,7%). Nhóm AFP > 200ng/ml (22,4%), trong đó có 10,4% 
có AFP >1000ng/ml.
3.1.3. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
 Trên hình ảnh chụp CLVT ổ bụng, khối u có đặc điểm điển hình  
UTG (92,5%), các tổn thương phối hợp như: có dịch ổ bụng (3,0%),  
hạch ổ bụng (10,4%), huyết khối nhánh TM cửa (3,0%)
3.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN ĐƯỢC 
CHỈ ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI
3.2.1. Thể trạng chung của bệnh nhân

BN có thang điểm thể trạng ≤ 2 chiếm tỷ lệ 100% (0 điểm: 74,6%, 1 
điểm: 16,4% và 2 điểm:9,0%).
3.2.2. Chức năng gan
BN được phân loại Child­ Pugh A (95,5%), Child­Pugh B (4,5%).


16
3.2.3. Vị trí khối u gan
Bảng 3.11: Vị trí khối u gan trên siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu  
trong mổ
Vị trí 
khối u

Siêu âm

Đối chiếu trong mổ

CLVT

Số BN

Tỷ lệ 
%

Số BN

Tỷ lệ 
%

Số BN


Tỷ lệ%

HPT 2,3

33

49,2

33

49,2

33

49,2

HPT 6

28

41,8

26

38,8

24

35,8


HPT 7

01

1,5

02

3,0

02

3,0

HPT 1/4b/5/5­6

1/2/2/0
(05)

7,5

1/3/1/1
(06)

9,0

1/3/1/3
(08)


12,0

Tổng

67

100

67

100

67

100

Nhận xét: Vị trí khối u  ở  HPT 2,3 và HPT 6 chiếm tỷ  lệ  cao trên  
siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ. Khối u  ở HPT 1,4b,5,5­
6,7 có tỷ lệ thấp hơn.
3.2.4. Kích thước và số lượng u
Bảng 3.12: Kích thước và số lượng u trên siêu âm, chụp CLVT và đối  
chiếu trong mổ
Chụp 
Đối chiếu trong mổ
Đặc  Siêu âm
CLVT
điểm 
Số 
Tỷ lệ 
Số 

Tỷ lệ 
Số 
Tỷ lệ 
khối u
BN
%
BN
% 
BN
%
U đơn độc có 
09
13,4
10
14,9
04
6,0
kt <3cm
U đơn độc kt 
31
46,3
31
46,3
37
55,2
3­5cm
U đơn độc kt 
23
34,3
21

31,3
21
31,3
>5cm
Nhiều u (≤3u, 
04
6,0
05
7,5
05
7,5
≤3cm)


17
Tổng

67

100

67

100

67

100

Nhận xét: Đa số  BN có khối u đơn độc, nhiều khối u chiếm tỷ  lệ 

thấp.
Kích thước trung bình khối u qua siêu âm: 4,57±1,62cm,CLVT: 
4,73±1,71cm và đối chiếu trong mổ 4,67±1,51cm.
Không có sự khác biệt giữa kích thước trung bình khối u qua siêu  
âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ (p=0,58, p=0,67, p=0,94).
3.2.5. Giai đoạn u
BN ở giai đoạn I (89,6%), giai đoạn II (10,4%).
3.3. KỸ THUẬT CẮT GAN NỘI SOI
3.3.1. Loại cắt gan
Bảng 3.15: Loại cắt gan
Loại cắt 
gan
Cắt gan lớn

Cắt gan nhỏ

Số BN

Tỷ lệ %
Cắt gan trái 

01

1,8

HPT5­6­7

01

1,8


HPT3

01

1,8

HPT6

07

12,3

Thùy gan trái (HPT2,3)

26

45,6

07

14,0

Phân thùy 
sau

HPT6
HPT7

   08


Cắt gan không điển hình
(HPT1/3/4b/5/6)
Tổng

01
13
(01/01/02/01/08)

22,8

57

100

Nhận xét: Tỷ  lệ  phẫu thuật nội soi thành công là 57/67 (85,1%),  
trong đó cắt gan nhỏ (96,4%), cắt gan lớn (3,6%). 
3.3.2. Kỹ thuật nội soi
Kỹ  thuật nội soi hoàn toàn được thực hiện  ở  53BN (93,0%), kỹ 
thuật nội soi kết hợp (7,0%).


18
3.3.3. Kỹ thuật cắt gan

Biểu đồ 3.8: Kỹ thuật cắt gan
Kỹ  thuật cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson và TMG trong  
nhu mô gan chiếm tỷ lệ cao (56,1%), kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson ở 
ngoài  gan theo Takasaki  (21,1%).  Kỹ  thuật  cắt gan không điển hình 
(22,8%).

3.3.4. Phương pháp kiểm soát cuống gan
Bảng 3.16: Phương pháp kiểm soát cuống gan
Phương pháp
Số BN
Tỷ lệ %
Kiếm soát cuống chọn lọc
07
12,3
Kiểm   soát   toàn     bộ   (nghiệm   pháp 
09
15,8
Pringle )
Kết hợp 2 phương pháp
05
8,8
Không kiểm soát cuống
36
63,1
Tổng
57
100
Nhận xét: Kiểm soát cuống chọn lọc (12,3%), kiểm soát cuống toàn 
bộ (15,8%), tỷ lệ không kiểm soát cuống (63,1%).
3.3.5. Tỷ lệ và nguyên nhân chuyển mổ mở
Số  BN chuyển sang mổ  mở là 10/67 (14,9%). Nguyên nhân chính 
chuyển mổ  mở  là chảy máu 7/10 (70%). Chảy máu do tai biến tổn  
thương mạch máu và do vỡ  khối u.Khối u xâm lấn vào cơ  quan lân  
cận làm di động gan khó khăn, mất nhiều thời gian (20%),   khối u  



19
nằm sát mạch máu lớn nên cắt nhu mô gan khó khăn, khó đảm bảo 
diện cắt hết tế bào ung thư và có nguy cơ chảy máu (10%).


20
3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

3.4.1. Kết quả trong mổ
Bảng 3.17: Kết quả trong mổ
Chỉ số
Kết quả
Thời gian mổ trung bình (phút)
108,4±34,8 (50­210)
Lượng máu mất trung bình (ml)
396,1±351,8 (30­2000)
Số BN phải truyền máu (n,%)
14 (24,6)
Tai biến trong mổ (n,%)
05 (7,5)
Tử vong (n,%)
0
Nhận xét: Thời gian mổ  trung bình 108,4±34,8phút, lượng máu 
mất   trung   bình:   396,1±351,8ml.   Tai   biến   trong   mổ   05   BN   (7,5%),  
không có tử vong trong mổ.
­ Có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian mổ: của nhóm cắt thùy 
gan trái với các vị trí còn lại (HPT1,4b,5,6,7) với p=0,04, của nhóm có  
xơ gan và không xơ gan với p=0,007.
­ Có sự  khác biệt có ý nghĩa về  lượng máu mất trong mổ: của  
nhóm cắt thùy gan trái với các vị trí còn lại với p=0,000, của nhóm có  

xơ gan và không xơ gan với p=0,003.
3.4.2. Kết quả sớm
3.4.2.1. Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ xảy ra ở 08BN (14%) trong đó: tràn dịch màng 
phổi (10,5%), cổ chướng (7,0%), chảy máu (3,5%), rò mật (1,8%),  ổ 
đọng dịch (1,8%). Không có trường hợp nào bị suy gan sau mổ.
3.4.2.2. Thời gian nằm viện sau mổ
Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 7,7±2,9 (3­21) ngày.


21
3.4.3. Kết quả xa
3.4.3.1. Thời gian sống thêm

Thời gian (tháng)
Biểu đồ 3.14: Thời gian sống thêm toàn bộ
­  Thời  gian sống  thêm  toàn bộ  tính  theo  phương  pháp  Kaplan­
Meier   là   36,8±3,0   tháng.Tỷ   lệ   BN   sống   thêm   toàn   bộ   sau   1   năm 
(93,8%), 2 năm (84,2%) và sau 3 năm (66,8%).
­ Thời gian sống thêm không bệnh tính theo phương pháp Kaplan­
Meier là 22,6±2,4 tháng.
­   Thời   gian   sống   thêm   trung   bình   của   nhóm   có   nồng   độ 
AFP<200ng/ml là 40,8±1,6 tháng, nhóm AFP ≥200ng/ml là 27,9±4,2 
tháng (p=0,002)
­ Thời gian sống thêm trung bình của nhóm có kích thước khối u ≤  
5cm là 40,2±2,5 tháng, nhóm có kích thước >5cm là 31,8±3,6 tháng 
(p=0,041).


22

3.4.3.2. Thời gian tái phát

Thời gian (tháng)
Biểu đồ 3.16: Thời gian tái phát
­ Thời gian tái phát trung bình tính theo phương pháp Kaplan­Meier 
là 18,6±2,1 tháng.
­   Thời   gian   tái   phát   trung   bình   của   nhóm   có   nồng   độ 
AFP<200ng/ml là 21,5±1,4 tháng, nhóm AFP ≥ 200ng/ml là 18,4±2,3 
tháng (p=0,042).
­ Thời gian tái phát trung bình của nhóm có độ  biệt hóa cao là  
28,4±2,4 tháng, nhóm có độ biệt hóa kém là 16,4±2,3 tháng (p=0,037).

CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
­  Ở  Việt Nam cũng như  nhiều nước trên thế  giới phần lớn bệnh 
nhân UTG đến khám và được chẩn đoán  ở  giai đoạn muộn, chức  
năng gan kém, các triệu chứng lâm sàng đã rõ ràng. Ở giai đoạn sớm 
các triệu chứng thường mờ nhạt và không đặc hiệu. Kết quả  nghiên 
cứu cho thấy: thời gian từ  khi xuất hiện triệu chứng t ới khi khám  
phát hiện bệnh ≤ 3 tháng chiếm tỷ lệ cao 92,5%, số BN đi khám sau 3 
tháng chỉ chiếm 7,5%. Có tới 35,8% số BN tình cờ phát hiện u gan khi  
đi kiểm tra sức khỏe nên các triệu chứng như vàng da, gan to gặp với  
tỷ  lệ  là 7,5 và 7,5%, chỉ  có 01 BN (1,5%) là sờ  thấy u gan, không có  


23
trường hợp nào lách to hay cổ chướng được ghi nhận qua khám lâm  
sàng.
­ AFP là chất chỉ  điểm khối u quan trọng trong UTG.  Năm 2005, 

Hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ  (AASLD) khuyến cáo sử  dụng AFP  
trong chẩn đoán các khối u > 2cm, đối với các khối u này, nồng độ 
AFP >200ng/ml là đủ để chẩn đoán UTG. Tuy nhiên, trong hướng dẫn  
vào năm 2011, tiêu chuẩn này cũng đã được loại bỏ.
Trong khuyến cáo chẩn đoán UTG của hội gan h ọc Nhật B ản  
năm 2011, AFP >200ng/ml và có xu hướng tăng dần vẫn đượ c sử 
dụng như một tiêu chuẩn phối hợp để chẩn đoán UTG.
Kết quả  NC cho thấy: nhóm BN có AFP< 20ng/ml chiếm tỷ  lệ 
cao nhất 53,7%, nhóm AFP > 200ng/ml (22,4%), trong đó có 10,4 % 
có AFP >1000ng/ml.
Nghiên cứu của Hanazaki, Peng cho thấy nồng  độ  AFP có liên 
quan tỷ  lệ  thuận với kích thước, số  lượng u và tình trạng xâm lấn  
mạch. Kết quả  NC cho thấy AFP>1000ng/ml chỉ chiếm 10,4%, thấp  
hơn một số NC khác có thể là do tỷ lệ BN có nhiều khối u và khối u  
xâm lấn mạch có tỷ lệ thấp hơn (7,5% và 3,0%).
­ Chụp CLVT đóng vai trò hết sức quan trọng trong chẩn  đoán 
cũng như  điều trị UTG. Kết quả  NC cho thấy: 100% số trường hợp  
được xác định u gan qua chụp CLVT. Khối u có đặc điểm điển hình 
của UTG trên phim chụp CLVT là 92,5%. Các tổn thương phối hợp  
như hạch ổ bụng, huyết khối nhánh TM cửa được ghi nhận ở 10,4%  
và 3,0%, tỷ lệ này qua đánh giá của siêu âm là 3,0% và 0%. Như vậy, 
khả năng phát hiện các tổn thương phối hợp của CLVT là cao hơn so 
với siêu âm, đặc biệt trong phát hiện huyết khối TM cửa.
4.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN ĐƯỢC 
CHỈ ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI
4.2.1. Thể trạng chung của bệnh nhân
BN trong NC được lựa chọn dựa theo phân loại giai đoạn của 
BCLC.   Kết   quả   NC   cho   thấy:   BN   có   thang   điểm   thể   trạng   ≤   2  
(100%)   trong   đó:   BN   có   thể   trạng   tốt,   hoạt   động   bình   thường 



24
(74,6%).   Kết   quả   NC   cũng   tương   tự   kết   quả   của   Chen.H.Y, 
Tranchart.H: tỷ lệ BN có thang điểm thể trạng ≤ 2 từ 86,6%­100%.
4.2.2. Chức năng gan
Chức năng gan được xem là yếu tố quan trọng nhất, liên quan đến 
biến chứng và tử  vong sau phẫu thuật cắt gan. Đánh giá chức năng  
gan trước mổ dựa trên phân loại Child­Pugh là phổ biến và được hầu 
hết các phẫu thuật viên sử dụng. Kết quả NC cho thấy: BN được chỉ 
định phẫu thuật  ở  Child A (95,5%), Child B (4,5%). Kết quả  này 
cũng tương tự NC của các tác giả  Dagher, Inagaki,  Yoon, BN được  
chỉ  định CGNS  ở  giai đoạn Child A từ  89,7­92,5%, Child B từ  6,7­
10,3%.
4.2.3. Vị trí khối u
Vị  trí u gan có vai trò hết sức quan trọng trong lựa chọn chỉ định 
CGNS.Các trường hợp có khối u nằm  ở  HPT 2,3,4b,5,6 (còn được 
gọi là HPT nội soi). Với những khối u  ở vị trí này, kỹ  thuật cắt gan  
không điển hình, cắt HPT gan hay cắt thùy gan trái là chỉ  định tốt 
nhất cho CGNS. Chúng tôi  chỉ  định CGNS điều trị  UTG trên cơ  sở 
hướng dẫn đồng thuận quốc tế  Louisville (2008),  ở  giai  đoạn sau 
của kỹ  thuật có chỉ  định cho BN có khối u  ở  HPT1 và HPT7 nhưng  
với tỷ lệ thấp (1,5% và 3,0%)
Kết quả NC cho thấy: vị trí khối u  ở HPT 2,3 chiếm tỷ lệ 49,2% 
trên cả siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ. Khối u  ở HPT 6 
(38,8%),khối u ở HPT 1,4b,5,5­6,7 (12,0%) trên phim  chụp CLVT.
Nghiên  cứu   của   Cherqui,   Pulitano   cũng  cho  kết   quả   tương   tự:  
khối u  ở HPT 2,3 chiếm tỷ lệ cao từ 46,7%­63,6%, khối u HPT4b,5  
6,7 có tỷ lệ thấp hơn.
4.2.4. Kích thước và số lượng u
Hầu hết các tác giả thống nhất lựa chọn BN cắt gan nội soi điều 

trị UTG dựa  theo tiêu chuẩn Milan (khối u đơn độc ≤5cm, hoặc ≤3u,  
kích thước u<3cm). 
Kết   quả   NC   cho   thấy:   khối   u   đơn   độc   có   kích   thước   ≤   5cm  
(61,2%).Nhiều khối u và kích thước u <3cm (7,5%). Kích thước trung 


25
bình khối u là 4,73±1,71cm. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấykích thước  
u> 5cm không phải là chống chỉ  định CGNS. Tỷ  lệ  BN có khối u 
>5cm   trong   NC   là   31,3%,   tỷ   lệ   phẫu   thuật   nội   soi   thành   công   là 
85,1%, kết quả theo dõi sau mổ của nhóm khối u có kích thước >5cm  
là khá tốt với thời gian sống thêm trung bình là 31,8±3,6 tháng.Nghiên 
cứu của Buell.J.F(2008)cho thấy:BN có kích thước khối u trung bình 
là 6,4cm (44,4%). Tác giả  kết luận, CGNS là kỹ  thuật an toàn và có 
tính khả thi.
4.2.5. Giai đoạn u
Đối với phẫu thuật cắt gan, phân loại theo TNM của AJCC (2010)  
được nhiều tác giả  sử  dụng, đặc biệt là với các bệnh nhân có chức  
năng gan trong giới hạn bình thường. Kết quả NC cho thấy: 60 BN ở 
giai đoạn I (89,6%), giai đoạn II (10,4%), không có BN  ở  giai đoạn 
III, IV.
Nghiên cứu của Chen (2008) qua 116 trường hợp CGNS  điều trị 
UTG, tỷ lệ BN ở giai đoạn I và II là 95,7%, giai đoạn III, IV là 4,3%.
4.3. KỸ THUẬT CẮT GAN NỘI SOI
4.3.1. Loại cắt gan
Cho đến nay, phần lớn các báo cáo về  CGNS điều trị  UTG là 
phẫu   thuật   cắt   gan   nhỏ   như   cắt   gan   không   điển   hình,   cắt   các 
HPT2,3,4b,5,6, cắt thùy gan trái. Kết quả  các nghiên cứu cho thấy: 
cắt   gan  lớn  được  thực  hiện  với   tỷ   lệ   từ   5,8­13,6%,   cắt   gan  nhỏ 
chiếm tỷ  lệ  từ  86,4­94,2% (cắt gan không điển hình từ  15­75%, cắt 

thùy gan trái từ 13%­52,5%).
Trong nghiên cứu này: loại cắt gan được thực hiện chủ yếu là cắt 
gan nhỏ (96,4%) trong đó: cắt thùy gan trái 45,6%, cắt gan không điển 
hình 22,8%. Cắt gan lớn chỉ chiếm (3,6%).
4.3.2. Kỹ thuật nội soi
Kỹ  thuật nội soi hoàn toàn được thực hiện  ở  hầu hết các nghiên 
cứu, đặc biệt là ở  Châu Âu. Kết quả  NC cho thấy: kỹ thuật nội soi 
hoàn toàn được thực hiện với tỷ  lệ  93,0%, nội soi kết hợp 7,0%.  
Chúng tôi sử  dụng kỹ  thuật nội soi kết hợp trong trường hợp ki ểm