Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

DỊ DẠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN:
CHẨN ĐOÁN, PHƯƠNG PHÁP DÙNG CỒN TUYỆT ĐỐI
Nguyễn Đình Luân*, Trần Minh Hiền*, Lê Anh Huy*, Young Soo Do**

TÓM TẮT
Tổng quan: Dị dạng mạch máu ngoại biên là một trong những bệnh lý không thường gặp, tuy nhiên vấn đề
điều trị là một thách thức cho y học. Cồn tuyệt đối là một trong những vật liệu chứng minh tính hiệu quả rất cao
trong điều trị dị dạng mạch máu.
Mục tiêu và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi báo cáo loạt trường hợp (8 trường hợp) được chẩn đoán
và điều trị tại BV Nhân Dân Gia Định bằng phương pháp can thiệp nội mạch.
Kết quả: Trong số các bệnh nhân, có 5 trường hợp giảm rõ rệt dị dạng, 3 trường hợp cải thiện triệu chứng
lâm sàng. Một trường hợp cần phải phối hợp phẫu thuật tái tạo. Duy nhất một trường hợp có biểu hiện biến
chứng hoại tử da sau can thiệp, tuy nhiên chỉ điều trị nội khoa.
Kết luận: Dù chỉ có loạt các trường hợp ban đầu, tuy nhiên, chúng tôi hy vọng sử dụng các kỹ thuật tiên
tiến và hình ảnh học nâng cao, chúng tôi hy vọng sẽ giúp cải thiện chiến lược điều trị bệnh lý dị dạng mạch máu
ngoại biên.
Từ khóa: Dị dạng mạch máu, cồn tuyệt đối

ABSTRACT
PERIPHERAL AVMs: DIAGNOSTIC, ABSOLUTE ALCOHOL TREATMENT
Nguyen Dinh Luan, Tran Minh Hien, Le Anh Huy, Young Soo Do
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 256 - 261
Introduction: Peripheral AVMs is not popular lesion; however, management is still a challenging in modern
medicine. Absolute alcohol is one of effective material which can be used to clinically management of peripheral
AVMs
Objective and Method: We report series within 8 peripheral AVMs, which were diagnosed and treated in
Gia Dinh hospital by endovascular management.

Results: Of 8 cases, 5 patients have been significant improved by imaging and clinical symptoms, 3 of them
within targeted treatment have been clinically improved. Surgical combination is applied post procedure and has
been reconstructedoperation in one case. One case has skin necrosis complication but medical management and
disappeared a month later.
Conclusion: Even though, we have had series within primary result, but we hope that we can manage these
lesions based on carefully analyzing imaging and using advanced technique to help these kinds of peripheral
AVMs in near future.
Key word: Arteriovenous malformations, absolute alcohol.
Nguyên nhân của dị dạng mạch máu cho đến
TỔNG QUAN
hiện tại vẫn chưa được xác định hoàn toàn, có
Dị dạng mạch máu là một trong những bệnh
thể là do bẩm sinh, hoặc tác động tại chỗ kích
lý không thường gặp, nhưng luôn là bệnh lý khó
hoạt các tế bào tại chỗ chuyển thể từ những đột
chẩn đoán và điều trị nhất cho đến hiện nay.
*Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Đình Luân ĐT: 0944222672

256

Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016
biến gien thể khảm trong quá trình di trú hoặc
nhân đôi.
Dị dạng mạch máu có thể gặp bất cứ nơi nào

trong cơ thể được biểu hiện bằng những vết,
mãng đỏ ở da không đi kèm theo bất kỳ triệu
chứng gì hoặc biểu hiện nhiều triệu chứng như
đau, chèn ép dây thần kinh, suy tim, và đôi khi
có thể gây tử vong.
Trên thế giới, vấn đề điều trị dị dạng mạch
máu vẫn còn đang có nhiều tiến bộ, trong đó vai
trò của điều trị can thiệp nội mạch đã chứng
minh hiệu quả và nổi bật về khả năng điều trị
giảm triệu chứng và có thể chữa khỏi hoàn toàn.
Có nhiều phương pháp và vật liệu để điều trị dị
dạng mạch máu, trong đó cồn tuyệt đối được
xem như là vật liệu gây tắc búi dị dạng đủ mạnh
để điều trị khỏi hoàn toàn dị dạng mạch máu(3,4,5).
Wayne Yakes và Young Soo Do là hai trong số
những người tiên phong và đã có những báo cáo
hiệu quả rất ấn tượng.
Tại Việt nam, dị dạng mạch máu hoàn toàn
chưa có những phương pháp điều trị hiệu quả,
phẫu thuật hoặc theo dõi là giải pháp trước đây.
Gần đây, phương pháp điều trị can thiệp nội
mạch cho nhiều kết quả khả quan được thực
hiện tại Việt nam, có tác dụng làm giảm triệu
chứng và điều trị một phần dị dạng. Tuy nhiên
chưa có báo cáo nào cho thấy điều trị khỏi hoàn
toàn dị dạng. Với sự giúp đỡ của hai chuyên gia
hàng đầu thế giới Wayne Yakes và Young Soo
Do, chúng tôi đã tiến hành thực hiện loạt trường
hợp sử dụng cồn tuyệt đối để điều trị dị dạng
mạch máu.

MỤC TIÊU
Chúng tôi báo cáo loạt trường hợp được chẩn
đoán dị dạng mạch máu nhằm để đánh giá tính
hiệu quả lâm sàng trong sử dụng cồn tuyệt đối
điều trị dị dạng mạch máu.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi báo cáo loạt trường hợp (8 trường
hợp) dị dạng mạch máu được chẩn đoán và điều
trị tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 2013 đến
2016. Tất cả các trường hợp đều được chẩn đoán

Nghiên cứu Y học

dị dạng mạch máu từ vùng đầu mặt cổ đến các
vị trí ngoại biên khác. Tất cả các trường hợp đều
được thông qua hội đồng y đức và được báo cáo
hồi cứu. Trong 8 trường hợp, có 3 nữ, 5 nam,
triệu chứng lâm sàng từ: biến dạng mặt(7), chảy
máu chân răng(7), đau(7), chảy máu vành tai(2).
Tất cả các trường hợp được chẩn đoán dựa
trên triệu chứng lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi
tính, hình ảnh cộng hưởng từ, và hình ảnh chụp
mạch máu được xem như là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán xác định, đánh giá cấu trúc dị dạng,
và quan trọng hơn là dựa theo cấu trúc mạch để
đưa ra chiến lược điều trị.

Kỹ thuật tắc mạch sử dụng cồn tuyệt đối
Tất cả bảy trường hợp thực hiện được hổ trợ

từ GS Young Soo Do, chuyên gia trong lĩnh vực
điều trị dị dạng mạch máu từ Trung tâm Y khoa
Samsung, đại học SungkyungKwan, sau khi
đánh giá và phân tích hình ảnh học kể cả hình
ảnh khảo sát mạch máu số hoá xoá nền với BS.
Nguyễn Đình Luân. Trường hợp nhỏ tuổi nhất
là 16 tuổi, lớn tuổi nhất là 37 tuổi. Hầu hết các
trường hợp đều được xuyên kim trực tiếp vào
nhân dị dạng với hướng dẫn của siêu âm, hoặc
đánh dấu theo mốc xương trong quá trình khảo
sát mạch máu. Cồn sử dụng để làm thuyên tắc là
cồn tuyệt đối ethanol với nồng độ 99% nếu vị trí
kim hoặc microcatheter đạt được vị trí an toàn(4).
Trong trường hợp có hoặc nghi ngờ có liên quan
đến các nhánh mạch máu bình thường khác,
hoặc bơm cồn trực tiếp từ nhánh động mạch
nuôi, cồn tuyệt đối được pha loãng với chất cản
quang với tỷ lệ 50:50.
Tổng liều cồn được sử dụng cho mỗi lần can
thiệp không vượt quá 1mg/kg cân nặng(3). Trong
trường hợp nếu dung vượt quá 20 ml cồn trong
một lần điều trị can thiệp, đo áp lực động mạch
phổi bít phải được thực hiện trong quá trình
điều trị ca thiệp.
Trong quá trình can thiệp, đánh giá màu sắc
da vùng điều trị bơm cồn luôn được theo dõi
nếu nghi ngờ.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016


257


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

Nghiên cứu Y học
KẾT QUẢ

Bảng 1: Các trường hợp bị dị dạng mạch máu và biểu hiện triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân
1, nam
2, nam

Tuổi
14
19

3, nam
4, nam

23
38

5, nữ
6, nữ
7, nữ
8, nữ

16
22

27
39

Triệu chứng lâm sàng
Chẩn đoán
Biến dạng xương hàm dưới phải.
Dị dạng mao mạch xương hàm dưới phải
Khối mô mềm ở vùng trán và mắt gây biến Dị dạng mạch máu trán trái và hốc mắt trái
dạng mặt.
Đau, biến dạng vùng chân trái
Dị dạng mạch máu bàn chân trái
Chảy máu vành tai phải, biến dạng vùng tai và
Dị dạng mạch máu quanh tai phải
quang tai phải.
Biến dạng mặt phải, chảy máu răng.
Dị dạng mạch máu mặt, hàm trên phải
Biến dạng ngón IV tay trái, đau
Dị dạng mạch máu ngón IV tay trái
Biến dạng đùi phải
Dị dạng mạch máu đùi phải.
Biến dạng mặt phải
Dị dạng mạch máu mặt phải.

Tất cả tám trường hợp đều có được chẩn
đoán rõ ràng với tiêu chuẩn vàng là hình ảnh
học khảo sát mạch máu bằng chụp mạch máu số
hoá xoá nền, dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của
tổ chức ISSVA (International Society for Study of
Vascular Anomalie) 2010, và bảng phân loại dị
dạng mạch máu của tác giả Wayne Yakes.


Triệu chứng lâm sàng của các bệnh nhân đa
dạng bao gồm: biến dạng do tổn thương dị dạng
mạch máu gây rối loạn dinh dưỡng và thay đổi
cấu trúc mô mềm (cả 8 bệnh nhân), khối dị dạng
tổn thương gây đau gặp chủ yếu ở những bệnh
nhân có khối dị dạng nằm ở đoạn chi xa (2 bệnh
nhân, bệnh nhân số 3, 6), chủ yếu là ở các vị trí
bàn tay, ngón tay và bàn chân, ngón chân. Ba
trong số bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng lâm
sàng chảy máu, các vị trí thường gặp có triệu
chứng chảy máu chính là vùng đầu mặt cổ, với
chảy máu răng (dị dạng ở vùng xương hàm,
vành tai, bệnh nhân số 1,4, 5).

Hình 2: Trường hợp 2, nam 19 tuổi với sang thương
mô mềm trán mắt trái.
Hình 1: Phân loại dị dạng mạch máu theo Wayne
Yakes:
Type I: thông động tĩnh mạch trực tiếp; Type
II: dị dạng mạch máu với búi nhân dị dạng rõ
ràng; Type IIIa: Dị dạng mạch máu với nhiều
nhánh động mạch và tiểu động mạch đổ vào
tĩnh mạch dẫn lưu giãn; Type IIIb: Dị dạng mạch
máu với nhiều mạng mao mạch xuất phát từ
nhiều nhánh động mạch, tiểu động mạch đổ vào
tĩnh mạch giãn; Type IV: mao mạch đổ vào hệ
thống tĩnh mạch, hợp nhất tĩnh mạch giãn với
nhiều tĩnh mạch dẫn lưu.


258

Hình 3: Trường hợp 3, nam, 23 tuổi với sang thương
ở bàn chân trái, gây đau.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

Nghiên cứu Y học

Hình 7: Nhân dị dạng khu trú ở vùng mặt phải nằm
sát bản xương xương hàm trên phải và rãnh mũi mặt
ở trường hợp 5.
Hình 4: Trường hợp 4, nam, 38tuổi với sang thương
vành tai gây chảy máu
Bốn trong số tám bệnh nhân đã được điều trị
bằng các kỹ thuật trước đó bao gồm hai trường
hợp phẫu thuật thắc mạch máu (động mạch
cảnh ngoài bệnh nhân số 1, 2, 4, 5), ba trường
hợp được điều trị bằng tắc mạch với các vật liệu
gây tắc mạch khác như keo, gelfoam, điều trị tắc
mạch nhằm mục đích giảm nguy cơ chảy máu
khi cấp cứu (bệnh nhân số 1, 4, 5).

Hình 5: Hình ảnh động mạch cột sống ghi nhận động
mạch cảnh ngoài trái đã bị thắt, tuần hoàn bang hệ từ
động mạch cột sống nuôi dị dạng ở trường hợp 2.


Hình 6: Hình ảnh mạch máu nuôi dị dạng type IV
theo Yakes ở trường hợp 4.

Quá trình tiến hành điều trị bằng cồn tuyệt
đối. Tất cả các bệnh nhân đều được gây mê tĩnh
mạch, có sử dụng giảm đau tăng cường. Do tất
cả các bệnh nhân đều dự tính sử dụng cồn với
lượng chấp nhận được, nên không sử dụng
Swan-ganz để đo áp lực động mạch phổi bít
đánh giá mức tăng áp phổi.
Có ba(bệnh nhân 1,4,8)trong số tám bệnh
nhân được điều trị bằng cồn trong hai lần với
tổng lượng cồn sử dụng khoảng 10 ml cho mỗi
lần điều trị. Phối hợp điều trị với keo là một
bệnh nhân (bệnh nhân 1).

Hình 8: Hình ảnh kiểm tra ghi nhận tổn thương dị
dạng mao mạch đã giảm rất nhiều, chỉ còn một phần ở
phần trên xương hàm dưới gần góc thái dương hàm ở
trường hợp 1.

Hình 9: Hình ảnh khảo sát kiểm tra ghi nhận tổn
thương dị dạng mạch máu vùng trán đã hoàn toàn
được điều trị. Tổn thương ở vùng hốc mắt trái vẫn
còn một tồn tại tổn thương nhân dị dạng (<30% so
với ban đầu) ở trường hợp 2.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016

259



Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

Nghiên cứu Y học

Hình 11: Hình ảnh khảo sát mạch máu kiểm tra ghi
nhận tổn thương nhân dị dạng gần như đã triệt tiêu ở
trường hợp 4.

Hình 10: Khảo sát mạch máu sau khi điều trị, ghi
nhận tổn thương dị dạng đã giảm rất nhiều (<40%
kích thước nhân dị dạng còn tồn tại) trường hợp 3.

Hình 12: Khảo sát sau điều trị, dị dạng giảm một
phần kích thước. Tuy nhiên cần nhiều đợt điều trị
hơn.
Chẩn đoán được phân loại và kết quả điều
trị dựa trên lâm sàng và dựa trên hình ảnh sau
khi điều trị bằng cồn.

Bảng 2: Kết quả điều trị các trường hợp
Bệnh nhân

Type

Kết quả điều trị dựa trên lâm sàng

1, nam, 14 tuổi


II

Tổn thương đã được điều trị gần hoàn toàn.
Xương hàm đã được phục hồi, mất hoàn toàn
nguy cơ chảy máu.

2, nam, 19 tuổi

II

3, nam, 23 tuổi

IIIa

4, nam, 38 tuổi

IV

5, nữ, 16 tuổi

II

6, nữ, 22 tuổi

IIIa

Tổn thương hoàn toàn bình thường sau khi phối
hợp giữa điều trị cồn và phẫu thuật tạo hình. Tổn
thương ở vùng mắt vẫn còn ít và biến dạng mô
mềm do di chứng rối loạn dinh dưỡng vùng.

Triệu chứng đau ở vùng bàn chân đã giảm
(6/10), giảm bớt biến dạng bàn chân.
Triệu chứng biến dạng và chảy máu vành tay đã
giảm gần như hoàn toàn (>95%)
Bệnh nhân hoàn toàn không còn triệu chứng
chảy máu răng nguy kịch, biến dạng mặt đã giảm
nhiều
Triệu chứng đau và giảm sưng phù ngón IV.

7, nữ, 27 tuổi
8, nữ, 39 tuổi

IIIb
II

Còn biến dạng đùi phải
Giảm biến dạng mặt phải

Có một bệnh nhân (bệnh nhân 4) bị biến
chứng sau khi điều trị, đó là hoại tử một phần
vành tai. Tuy nhiên, hoại tử chỉ giới hạn, và hoàn
toàn kiểm soát bằng điều trị nội khoa. Ba trong
số bệnh nhân được điều trị gần như khỏi hoàn
toàn (>90%) nhân dị dạng và triệu chứng lâm
sàng cũng như hình ảnh học, trong đó có một

260

Kết quả điều trị dựa trên hình ảnh
học

Trên 70% nhân dị dạng đã được điều
trị khỏi, khoảng 30% nhân dị dạng
vẫn còn nhưng đã giảm không gây
triệu chứng.
95% nhân dị dạng ở vùng trán và mắt
đã được giải quyết. Còn một nhân dị
dạng rất nhỏ ở vùng ngoài hốc mắt.
Nhân dị dạng còn 40%, với dạng lan
toả của nhân dị dạng.
Dị dạng mạch máu quanh tai phải đã
được điều trị giảm >90%)
Dị dạng mạch máu giảm kích thước #
30%.
Dị dạng gần như hoàn toàn điều trị
khỏi.
Khoảng 30% dị dạng được giải quyết.
Nhân dị dạng giảm kích thước # 30%.

bệnh nhân(1) cần phải phối hợp phẫu thuật tạo
hình.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016

Nghiên cứu Y học

thế giới, trong đó tiên phong là Wayne Yakes và
Young Soo Do, đã chứng minh bằng nhiều bài

báo và nghiên cứu được đăng tải trên thế giới.
Tại Việt nam, chúng tôi hy vọng tiếp tục phát
triển kỹ thuật này và có nhiều kết quả hơn để
góp phần vào giải quyết vấn đề điều trị hiệu quả
trong bệnh lý phức tạp và khó điều trị này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hình 13: Hình ảnh vành tai ngay sau khi bơm cồn
vào nhân dị dạng ở bệnh nhân số 4.

1.

2.

3.

4.

5.

Hình 14: kết quả sau khi điều trị bơm cồn tuyệt đối ở
trường hợp 4.
Các bệnh nhân còn lại điều trị chỉ làm giảm
triệu chứng và giảm kích thước nhân dị dạng.
Tất cả các bệnh nhân này bước đầu nhận
phương pháp điều trị tương đối hiệu quả, tuy
nhiên cần nhiều lần để nhận được điều trị tích
cực giúp loại bỏ hoàn toàn nhân dị dạng.

KẾT LUẬN


6.

7.

Phatouros CC et al. (1999) Intraventricular Contrast
Medium Leakage during Ethanol Embolization of an
Arteriovenous Malformation. AJNR Am J Neuroradiol
20:1329–1332, August 1999.
Koebbe CJ et al. (2003) Alcohol embolization of carotidcavernous indirect fistula. Neurosurgery, 2003, Vol.52, No
5; 1111 – 1115.
Ryu CW et al. (2007) Percutaneous Direct Puncture Glue
Embolizationof High-Flow Craniofacial Arteriovenous
Lesions: A New Circular Ring Compression Device with a
Beveled Edge. AJNR Am J Neuroradiol 28:528 –30; Mar
2007.a A. Loring, MD
Loring LA, Hallisey M. (1995) Arteriography and
interventional therapy for diseases of the hand. RSNA
1995.
Zheng LZ et al. (2003) Ethanol Embolization of Auricular
Arteriovenous Malformations: Preliminary Results of 17
Cases. AJNR Am J Neuroradiol 30:1679–84. Oct 2009.
Stefanutto TB et al. (2003) Bronchospasm Precipitated by
Ethanol Injection in Arteriovenous Malformation. AJNR
Am J Neuroradiol 24:2050–2051.
Young SD et al. (2005) Ethanol Embolization of
Arteriovenous Malformations: Interim Results. Radiology;
235:674–682.

Ngày nhận bài báo:


15/08/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

22/09/2016

Ngày bài báo được đăng:

15/11/2016

Kết quả bước đầu trong loạt trường hợp dị
dạng mạch máu được điều trị bằng vật liệu gây
tắc là cồn tuyệt đối đã cho thấy tính khả thi và
tính hiệu quả của phương pháp. Các tác giả trên

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016

261