Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ SỚM NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG CẤP CỨU
ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐƯỜNG MẬT VÀ VIÊM TỤY CẤP THỂ PHÙ NỀ
DO SỎI ỐNG MẬT CHỦ VÀ ỐNG GAN CHUNG
Lê Quang Nhân*, Mai Viễn Phương*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của nội soi mật - tụy ngược dòng (NSMTND) cấp cứu trong điều trị
viêm đường mật và viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi ống mật chủ và ống gan chung.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả dọc. Chúng tôi thu thập và phân tích số liệu từ 75 trường
hợp được NSMTND cấp cứu trong thời gian từ 01/2014 đến 07/2015 tại khoa Nội soi Bệnh viện Đại học Y
Dược TP.HCM.
Kết quả: Có 32 bệnh nhân nam và 43 bệnh nhân nữ. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 48,3 tuổi. Trong đó
có 9 trường hợp sốc nhiễm trùng do sỏi OMC (có 4 nam và 5 nữ), 6 trường hợp viêm mủ đường mật kèm viêm
tụy cấp thể phù nề do sỏi OMC (có 2 nam và 4 nữ), 20 trường hợp viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi OMC (có 8
nam và 12 nữ) và 46 trường hợp viêm mủ đường mật do sỏi ống mật chủ và ống gan chung (có 18 nam và 28
nữ). Tỉ lệ thành công của ERCP là 98,6%. Thời gian nằm viện trung bình là 6,2 ngày. Kết quả qua theo dõi
trong 1 tháng không thấy có tai biến và biến chứng.
Kết luận: Những kết quả của chúng tôi cho thấy NSMTND cấp cứu hiệu quả và an toàn trong điều trị
viêm đường mật và viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi ống mật chủ và sỏi ống gan chung.
Từ khóa: Chụp hình đường mật - tụy ngược dòng qua nội soi, sỏi đường mật ngoài gan, sỏi ống mật chủ,
sỏi ống gan chung, sốc nhiễm trùng đường mật do sỏi ống mật chủ, viêm mủ đường mật cấp tính, viêm tụy cấp
thể phù nề.

ABSTRACT
INITIAL RESULTS OF EMERGENCY ERCP IN TREAMENT OF ACUTE OBSTRUCTIVE
SUPPURATIVE CHOLANGITIS AND EDEMATOUS PANCREATITIS CAUSED BY COMMON BILE
DUCT AND COMMON HEPATIC DUCT STONES

Le Quang Nhan, Mai Vien Phuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 131 - 135
Objectives: To assess the initial results of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in
treatment of acute obstructive suppurative cholangitis and edematous pancreatitis caused by common bile duct
(CBD) and common hepatic duct (CHD) stones.
Methods: This is a observation study of 75 patients. These patients were treated by emergency ERCP from
Jan 2014 to July 2015 in the endoscopy department, University Medical Center of HCM city.
Results: There were 32 males and 43 females with mean age 48.3. Of them, there were 9 cases of septic
shock caused by CBD stones (4 male and 5 female patients), 6 cases of acute obstructive suppurative cholangitis
combined with acute edematous pancreatitits by CBD stones (2 male and 4 female patients), 20 cases of acute
edematous pancreatitis caused by CBD stones (8 male and 12 female patients) and 46 cases of acute obstructive
suppurative cholangitis caused by CBD and CHD stones (18 male and 28 female patients). The success rate of
* Khoa Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM
Tác giả liên lạc: TS BS. Lê Quang Nhân
ĐT: 0908853389

Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016

131


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

ERCP is 98.6%. Average length of stay is 6.2 days. The overall results were no complications of ERCP after 1
month follow-up.
Conclusion: Our study shows that emergency ERCP can be used effective and safe in treatment of acute

obstructive suppurative cholangitis and edematous pancreatitis caused by CBD and CHD stones.
Keywords: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), extrahepatic stone, common bile
duct (CBD) stone, common hepatic duct (CHD) stone, septic shock caused by CBD stone, acute obstructive
suppurative cholangitis, acute edematous pancreatitis.

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Viêm đường mật và viêm tụy cấp do sỏi ống
mật chủ (OMC) và ống gan chung (OGC) là
bệnh lý thường gặp trong cấp cứu. Phẫu thuật
cấp cứu mở OMC gắp sỏi và dẫn lưu đường
mật với ống T đã từ lâu được xem là phương
pháp điều trị hữu hiệu. Tuy nhiên, phẫu thuật
cấp cứu trong các trường hợp này có tỉ lệ tử
vong và biến chứng cao, nhất là đối với sỏi tái
phát(2,8). Từ khi có NSMTND, NSMTND đã góp
phần cải thiện tỉ lệ tử vong và biến chứng trong
điều trị viêm đường mật và viêm tụy cấp thể
phù nề do sỏi OMC và OGC.

Thiết kế nghiên cứu

Hiện tại chưa có nghiên cứu được báo cáo
về kết quả NSMTND điều trị viêm đường mật
và viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi OMC và
OGC. Đây là lý do chúng tôi thực hiện nghiên
cứu này.


Nghiên cứu mô tả dọc.

Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân trên 15 tuổi được chẩn
đoán viêm đường mật và viêm tụy cấp thể phù
nề do sỏi OMC và OGC có chỉ định NSMTND
cấp cứu.

Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu
- Bệnh nhân trên 15 tuổi.
- Bệnh nhân có viêm đường mật và viêm
tụy cấp thể phù nề do sỏi OMC và OGC.
- INR PT và aPTT < 1,3.

Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân nhỏ hơn 15 tuổi hoặc không
đồng ý NSMTND.

Mục tiêu nghiên cứu

- Có nhồi máu cơ tim cấp.

Mục tiêu tổng quát
Đánh giá kết quả sớm của NSMTND cấp
cứu trong điều trị viêm đường mật và viêm tụy
cấp thể phù nề do sỏi đường mật ngoài gan.

- Bệnh nhân có viêm tụy cấp thể hoại tử.

Mục tiêu cụ thể:

- Xác định tỉ lệ thành công của NSMTND
cấp cứu trong điều trị viêm đường mật và
viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi đường mật
ngoài gan.
- Xác định tỉ lệ tử vong, tai biến và biến
chứng của NSMTND (bao gồm chảy máu,
viêm tụy cấp tiếp diễn, thủng gây viêm phúc
mạc).

132

- Hoặc bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực
quản độ II, độ III.
- Bệnh nhân có tiền sử cắt dạ dày, hẹp thực
quản, tâm vị hoặc hẹp môn vị.

Cách tiến hành
- Bệnh nhân có chỉ định NSMTND với các
kết quả đông máu INR PT và aPTT < 1,3.
- Trong khi NSMTND có gây mê nội khí
quản, sau khi thông thành công vào đường mật
chính, dịch mật được hút ra để cấy và kháng
sinh đồ nếu có mủ trong dịch mật. Sau khi xác
định số lượng và kích thước sỏi mật qua chụp
hình đường mật, chúng tôi cắt cơ vòng Oddi
rộng khoảng 75%. Tùy kích thước sỏi mà chúng
tôi dùng bóng kéo, rọ kéo hoặc rọ tán sỏi cơ học.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016



Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Nghiên cứu Y học

Để kiểm tra sạch sỏi, chúng tôi kiểm tra bằng
bóng và chụp hình đường mật. Trước khi
ngừng thực hiện thủ thuật, chúng tôi bơm rửa
đường mật và kiểm tra có chảy máu vết cắt
Oddi hay không.

4,6%), tất cả đều nhạy với Meropenem hoặc
Cefoperazon phối hợp với Sulbactam, ngoài
ra có 10 trường hợp (13,3%) vi trùng không
mọc. Không thực hiện cấy máu ở tất cả các
bệnh nhân.

Đối với các trường hợp viêm đường mật, từ
ngày thứ nhất sau NSMTND, bệnh nhân ăn
uống bình thường kèm dùng thuốc kháng sinh
điều trị. Đối với các trường hợp sốc nhiễm trùng
đường mật, bệnh nhân ăn uống bình thường trở
lại khi sốc đã được điều trị ổn. Đối với các
trường hợp viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi
OMC, bệnh nhân ăn uống trở lại bình thường
khi không còn đau bụng, ói, siêu âm kiểm tra
không có biến chứng viêm tụy cấp thể hoại tử,
amylase máu giảm dần.

- Trong các trường hợp viêm tụy cấp do sỏi

OMC, trị số trung bình của amylase máu trước
khi NSMTND là 895 IU/L, sau 2 ngày NSMTND
thì trị số này giảm đi trung bình 600 IU/L.

KẾT QUẢ
Trong thời gian từ 01/2014 đến 07/2015, tại
khoa Nội soi Bệnh viện Đại học Y Dược
TP.HCM, chúng tôi đã thực hiện NSMTND cấp
cứu cho 29 bệnh nhân nam và 43 bệnh nhân nữ.
Tuổi trung bình của bệnh nhân: 48,3 ± 10,2
tuổi.
Bảng 1. Phân bố giới theo đặc điểm bệnh lý
Tổng số ca Nam Nữ
Sốc nhiễm trùng đường mật do sỏi
OMC
Viêm mủ đường mật kèm viêm tụy
cấp thể phù nề do sỏi OMC
Viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi OMC
Viêm mủ đường mật do sỏi OMC và
OGC
Tổng số ca

9

4

5

6


2

4

20

8

12

46

18 28

75

32 43

- Trong các trường hợp viêm đường mật do
sỏi đường mật ngoài gan, trị số trung bình của
bilirubin liên hợp trước khi NSMTND là 5,7
mg/dL, sau 2 ngày NSMTND thì trị số này giảm
đi trung bình 4 mg/dL.
+ Số lượng bạch cầu trung bình là 12.300 /
mm3.
+ Kết quả cấy dịch mật: Escherichia Coli
ESBL (+) (46 trường hợp, chiếm 70,7%),
Klebsiella ESBL (+) (16 trường hợp, chiếm
24,6%) và ESBL (-) (3 trường hợp, chiếm


- Đối với các trường hợp có sỏi đường mật
ngoài gan, chúng tôi ghi nhận không còn sỏi
đường mật trong lúc NSMTND kiểm tra bằng
bóng và chụp hình đường mật, cũng như qua
kiểm tra bằng siêu âm bụng trước khi xuất viện
và khi tái khám sau 1 tháng.
- Đối với các trường hợp viêm tụy cấp do sỏi
OMC: không ghi nhận có viêm tụy cấp tiến
triển hoặc có biến chứng nặng khi theo dõi
amylase máu và nước tiểu, siêu âm bụng trước
khi xuất viện và khi tái khám sau 1 tháng.
- Thời gian trung bình thực hiện NSMTND
là 43 phút.
- Tỉ lệ thành công của ERCP là 98,6%. Thời
gian nằm viện trung bình là 6,2 ngày.
- Kết quả qua theo dõi trong 1 tháng không
thấy có tai biến và biến chứng.

BÀN LUẬN
Viêm đường mật và viêm tụy cấp là các biến
chứng có thể gặp ở khoảng 30% bệnh nhân có
sỏi mật, đây là các biến chứng thường gặp trong
cấp cứu với tỉ lệ tử vong cao(11). Viêm đường
mật do sỏi sẽ dẫn đến 100% tử vong nếu không
điều trị(2). Bên cạnh đó nếu chẩn đoán và điều trị
không kịp thời sẽ làm tăng tỉ lệ tử vong ở các
bệnh nhân bị viêm đường mật do sỏi(2).
Phương pháp điều trị kinh điển trong viêm
đường mật là mổ cấp cứu dẫn lưu mật với tỉ lệ
tử vong có thể lên đến 40%(2). Từ những năm

thập niên 1970 cho đến những năm gần đây với
sự phát triển của NSMTND trong điều trị sỏi
đường mật ngoài gan, giải áp mật qua
NSMTND cho các bệnh nhân viêm đường mật

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016

133


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

do sỏi là lựa chọn đầu tiên vừa giúp tránh một
cuộc mổ vừa giúp giảm tỉ lệ tử vong. Sullivan
nhận thấy NSMTND giải áp mật là phương
pháp điều trị thay thế cho phẫu thuật mở ống
mật chủ ở những bệnh nhân lớn tuổi có nhiều
yếu tố nguy cơ(10). Trong viêm mủ đường mật
do sỏi, lấy sỏi qua NSMTND là lựa chọn đầu
tiên, nếu không thuận lợi, nên xét đến vấn đề
đặt stent dẫn lưu trong hoặc đặt stent mũi mật(4). Để giải áp mật trong điều trị viêm đường
mật, Lee và Hui đề nghị NSMTND cắt cơ vòng
Oddi và đặt stent đường mật(3,5).
Trong nghiên cứu, chúng tôi thực hiện
NSMTND cấp cứu có cắt cơ vòng và kéo sỏi một
thì với tỉ lệ thành công là 98,6%, tỉ lệ sạch sỏi là
100% và không có trường hợp nào tử vong, sở
dĩ chúng tôi đạt được thành công như vậy là vì

các bệnh nhân đã được hồi sức tích cực có huyết
động học ổn định trong lúc NSMTND cấp cứu
nên chúng tôi cắt cơ vòng kéo sỏi trong một thì
và tránh đặt stent nhựa giải áp mật tạm thời để
sau này lấy sỏi thì hai. Một số tác giả khuyên
nên đặt stent ở những bệnh nhân có nguy cơ
tim mạch cao hoặc có rối loạn đông máu, việc
cắt cơ vòng kéo sỏi to sẽ kéo dài thời gian gây
mê ảnh hưởng đến chức năng gan. Theo
Gogel(2), tỉ lệ thành công của cắt cơ vòng trong
viêm đường mật do sỏi là hơn 95% với tỉ lệ sạch
sỏi là 90%, tỉ lệ tử vong là 1%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, cấy và
kháng sinh đồ dịch mật trong NSMTND điều trị
viêm đường mật được thực hiện thường qui.
Theo Negm(7), tác giả ghi nhận tỉ lệ thành công
trong cấy dịch mật trong viêm đường mật là
72%, trong đó vi trùng thường gặp trong viêm
đường mật là E. coli và nhóm Enterobacter Gram
dương. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng
cho kết quả tương tự và rất may là các chủng vi
trùng này vẫn nhạy với kháng sinh Meropenem
hoặc Cefoperazon phối hợp với Sulbactam.
Theo Negm(7), nguyên nhân cấy dịch mật có kết
quả âm tính có thể do có tắc nghẽn đường mật
nhiều nơi.

134

Trong viêm tụy cấp do sỏi đường mật ngoài

gan, Cotton(1) khuyến cáo thực hiện NSMTND
cắt cơ vòng kéo sỏi thì một. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, tất cả các trường hợp chẩn đoán
viêm tụy cấp thể phù nề do sỏi ống mật chủ đều
được dựa trên kết quả xét nghiệm amylase máu
và nước tiểu, chụp CT bụng có cản quang. Ngay
sau NSMTND 1 ngày, tình trạng viêm tụy cấp
cải thiện rõ rệt với triệu chứng đau bụng vùng
thượng vị và amylase máu giảm trung bình sau
2 ngày NSMTND là 600 IU/L, siêu âm không
còn sỏi, đường mật trong gan không giãn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ thành
công của NSMTND cắt cơ vòng kéo sỏi ống mật
chủ là 100%, tỉ lệ này cũng phù hợp với kết quả
nghiên cứu của Liu(6). Tất cả các bệnh nhân đều
có cải thiện rõ rệt về đau bụng và sốt sau 24 giờ
NSMTND cấp cứu, sau 2 ngày NSMTND thì trị
số trung bình của bilirubin liên hợp giảm đi 4
mg/dL. Có được kết quả như trên là do chúng
tôi theo đúng khuyến cáo của thế giới khi thực
hiện NSMTND trước 72 giờ sau khi khởi bệnh
và trong vòng 24 giờ nhập viện, chính nhờ can
thiệp NSMTND sớm nên tỉ lệ khỏi bệnh tăng và
không có trường hợp nào tử vong khi điều trị
các bệnh nhân viêm tụy cấp do sỏi OMC, kết
quả này cũng giống như kết quả nghiên cứu của
Tenner(10).

KẾT LUẬN
Những kết quả sớm của chúng tôi cho thấy

NSMTND cấp cứu hiệu quả và an toàn trong
điều trị viêm đường mật và viêm tụy cấp thể
phù nề do sỏi OMC và OGC.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.

4.

Cotton P.B (1984). Endoscopic management of bile duct
stones: (apples and oranges). Gut, 25: 587-97.
Gogel HG, Bruce AR, Volpicelli NA, et al. (1987). Acute
suppurative obstructive cholangitis due to stones: treatment
by urgent endoscopic sphincterotomy. Gastrointest Endosc,
33: 210-13.
Hui CK, Lai KC, Yuen MF, et al. (2003). Does the addition of
endoscopic sphincterotomy to stent insertion improve
draingae of the bile duct in acute suppurative cholangitis?
Gastrointest Endosc, 58: 500-4.
Itoi T, Kawai T, Atsushi S, et al. (2008). Efficacy and safety of
1-step transnasal endoscopic nasobiliary drainage for the
treatment of acute cholangitis in patients with previous

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016


5.

6.
7.

8.

endoscopic sphincterotomy (with video). Gastrointest
Endosc, 68: 84-90.
Lee DWH, Chan ACW, Lam YH, et al. (2002). Biliary
decompression by nasobiliary catheter or biliary stent in
acute suppurative cholangitis: a prospective randomized
trial. Gastrointest Endosc, 56: 361-5.
Liu CL, Lo CM, Fan ST (1997). Acute biliary pancreatitis:
diagnosis and management. World J Surg, 21: 149-54.
Negm AA, Schott A, Vonberg RP, Weismueller TJ, et al.
(2010). Routine bile collection for microbiological analysis
during cholangiography and its impact on the management
of cholangitis. Gastrointest Endosc,72(2): 284-91.
Nguyễn Thế Hiệp (1996). Mổ cấp cứu nhiễm trùng đường
mật do sỏi. Ngoại khoa, 9: 325-29.

9.
10.

11.

Nghiên cứu Y học


Sullivan DM, Ruffin-Hood T, Griffin WO (1982). Biliary tract
surgery in the elderly. Am J Surg, 143: 218-20.
Tenner S, Baillie J, Dewitt J, et al. (2013). American college of
gastroenterology guideline: management of acuter
pancreatitis. Am J Gastroenterol, 1-16.
Zhang WZ, Chen YS, Wang JW, et al. (2002). Early diagnosis
and treatment of sever acute cholangitis. World J
Gastroenterol, 8(1): 150-2.

Ngày nhận bài báo:

10/03/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

15/03/2016

Ngày bài báo được đăng:

25/03/2016

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016

135