Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠO HÌNH LẠI MIỆNG NỐI ỐNG GAN – HỖNG
TRÀNG VÌ HẸP SAU CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ NÔI SOI:
BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP
Đỗ Minh Hùng*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tỉ lệ hẹp miệng nối ống gan – hỗng tràng thay đổi từ 0 – 6% ở trẻ em và lên đến 24% ở người
lớn khi miệng nối thực hiện ổ rốn gan.
Báo cáo 1 trường hợp: Một bệnh nhân nam 54 tuổi có tiền sử phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ
nhập viện vì hẹp miệng nối ống gan – hỗng tràng gây ra nhiều đợt viêm đường mật và sỏi ống gan chung. Sau
khi gỡ dính và phẫu tích vùng miệng nối, miệng nối hẹp được xác định. Chúng tôi bộc lộ, lấy sỏi và tạo hình lại
miệng nối ống gan – hỗng tràng. Hậu phẫu không có rò mật và bệnh nhân được được xuất viện vào ngày hậu
phậu thứ 7.
Kết luận: Làm lại miệng nối ống gan – hỗng tràng bằng phẫu thuật nội soi cho trường hợp hẹp miệng nối
thì an toàn và khả thi.
Từ khóa: hẹp miệng nối, nối ống gan – hỗng tràng, phẫu thuật nội soi.

ABSTRACT
LAPAROSCOPIC REVISIONAL HEPATICOJEJUNOSTOMY FOR ANASTOMOTIC STRICTURE
AFTER LAPAROSCOPIC CHOLEDOCHAL CYST EXCISION: A CASE REPORT
Do Minh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 342 - 345
Introduction: incidence of hepaticojejunostomy anastomotic stricture range from 0 – 6% in children when
the anastomosis is performed on the hepatic hilum, while it may reach up to 24% in adults.
Case report: A 54-year-old male with a past medical history of laparoscopic excision for choledochal cyst now
present with a stenosis at the hepaticojejunostomy that is causing recurrent cholangitis episodes and stone at the
common hepatic duct. After the lysis of the adhesion and dissection of the anastomotic area, a stricture was
identified. We exposed, removed stones and redid the hepaticojejunostomy. No leaks were document, and the

patient was discharged home on postoperative day 7.
Conclusion: Laparoscopic redo anastomosis for the treatment of hepaticojejunostomy stricture is safe and
feasible.
Key words: Anastomotic stricture, Hepaticojejunostomy, laparoscopic surgery.
miệng nối thay đổi rõ rệt theo tuổi của bệnh
ĐẶT VẤN ĐỀ
nhân được phẫu thuật. Tỉ lệ hẹp miệng nối ống
Nang ống mật chủ lả một bệnh lý lành tính
gan – hỗng tràng thay đổi từ 0 – 6% ở trẻ em(11)
hiếm gặp của đường mật. Điều trị lựa chọn được
và lên đến 24% ở người lớn(4) khi miệng nối thực
chấp thuận hiện nay là cắt toàn bộ nang cùng với
hiện ở rốn gan.
túi mật và nối ống gan – hỗng tràng Roux-en-Y.
Ở những bệnh nhân hẹp miệng nối, xử trí
Theo dõi lâu dài những bệnh nhân được cắt
từng bước và đa phương thức bằng những đợt
nang nối ống gan – hỗng tràng, tình trạng hẹp
điều trị và thường yêu cầu kết hợp của nhiều
* Khoa Ngoại Tiêu Hoá bệnh viện Bình Dân 371 Điện Biên Phủ, Phường 4, Quận 3, Tp Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS. BS. Đỗ Minh Hùng
ĐT: 0944112211
Email:

342

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

cách tiếp cận. Lựa chọn điều trị bao gồm điều trị
bảo tồn với nong bóng xuyên hỗng tràng, xuyên
gan qua da, nội soi và phẫu thuật sửa lại miệng
nối tùy theo tình trạng lâm sàng và sự tồn tại của
những biến chứng kết hợp. Một kỹ thuật kết hợp
giữa nội soi và xuyên gan qua da có thể hiệu quả
trong một số trường hợp phức tạp(2). Cũng qua
nội soi ruột non Monkemuller và cộng sự(7) đã
đưa ra phân loại hẹp miệng nối ống gan – hỗng
tràng qua hình ảnh nội soi và chụp đường mật
ngược dòng.

Nghiên cứu Y học

đứng bên trái, phẫu thuật viên phụ đứng bên
phải và phẫu thuật viên cầm đèn soi đứng giữa
hai chân bệnh nhân. Sử dụng 4 trocars gồm 1
trocar 10 mm cho đèn soi, 1 trocar 10 mm ở
thượng vị, 2 trocars 5 mm ở hạ sườn phải đường
trung đòn và nách trước.

Phẫu thuật sửa miệng nối chỉ nên xem xét
sau khi xử trí bảo tồn thất bại hoặc trong một số
trường hợp hiếm mất chức năng kết hợp của
quai Roux. Phẫu thuật được thực hiện trong
trường hợp nhiễm trùng mạn tính và sau một
thời gian dài can thiệp xuyên gan qua da(2).

Báo cáo trường hợp
Bệnh nhân nam 54 tuổi đã được cắt nang ống

mật chủ loại I nối ống gan – hỗng tràng kiểu
Roux-en-Y vào tháng 16/3/11. Trong thời gian
theo dõi 4 năm bệnh nhân có những giai đoạn
viêm đường mật và sỏi ở ống gan chung ngay
trên miệng nối được điều trị nội khoa bằng
thuốc vì bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật lại.
Khám lâm sàng bệnh nhân có đau hạ sườn phải,
vàng da, sẹo mổ cũ. Công thức bạch cầu bình
thường, men gan tăng, gama GT tăng, chụp cộng
hưởng từ mật tụy có sỏi ống gan chung gây giãn
đường mật trong gan 2 bên (Hình 1). Đánh giá
theo tiêu chuẩn Terblanche thuộc mức độ IV
(Bảng 1).
Bảng 1: Phân loại chức năng miệng nối ống gan –
hỗng tràng theo Terblanche(2)
Độ I
Độ II

Không có triệu chứng đường mật
Triệu chứng thoáng qua, hiện tại không có bất kỳ
triệu chứng nào
Độ III Các triệu chứng liên quan rõ ràng cần điều trị nội
khoa
Độ IV Hẹp tái phát đòi hỏi phải can thiệp hoặc đe dọa tính
mạng

Bệnh nhân được mổ lại vào 18/3/15 với tư thế
nằm ngữa hai chân dạng, phẫu thuật viên chính

Hình 1: Cộng hưởng từ mật tụy cho thấy hình ảnh

hẹp miệng nối, sỏi và giãn ống gan hai bên.
Thám sát ổ bụng thấy ruột non dính thành
bụng trước, che hết vùng miệng nối, dưới gan
(Hình 2). Sau khi gỡ dính, vùng miệng nối ống
gan – hỗng tràng được phẫu tích và miệng nối
hẹp được xác định với ống gan chung ngay
trên miệng nối giãn có sỏi (Hình 3). Chúng tôi
tiến hành xẻ trên miệng nối dọc từ ống gan
chung xuống hỗng tràng theo chiều vuông góc
với miệng nối cũ và lấy sỏi ống gan từ miệng
nối (Hình 4). Nội soi đường mật kiểm tra 2 ống
gan không còn thấy sỏi. Tiến hành khâu tạo
hình lại miệng nối rộng rãi (Hình 5). Thời gian
phẫu thuật là 150 phút.
Theo dõi hậu phẫu không xì rò, ống dẫn lưu
được rút vào ngày hậu phẫu thứ 5, xuất viện vào
ngày hậu phẫu thứ 7. Theo dõi hậu phẫu ngắn
hạn theo Terblanche thuộc mức độ I.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016

343


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Hình 2: Dính ruột non, mạc nối lớn


Hình 4: Sỏi được lấy ra khỏi ống gan

BÀN LUẬN
Hẹp miệng nối sau phẫu thuật cắt nang ống
mật chủ là biến chứng nguy hiểm nhất trong số
các biến chứng sớm và muộn vì hẹp miệng nối
có thể gây biến chứng thứ phát như viêm đường
mật tái phát, sỏi mật(4,10). Những yếu tố nguy cơ
làm hẹp miệng nối bao gồm loại nang, đặc biệt
hay gặp ở nang loại IV-A và có khuynh hướng
tăng lên tỉ lệ thuận với kích thước nang, thời
gian xuất hiện triệu chứng sớm(4,10,11), tuổi(13). Về
mô học có sự thấm nhập tế bào viêm làm lớp
niêm mạc ống gan chung bị tổn thương nghiêm
trọng gây sẹo xấu ở miệng nối(4).
Hẹp miệng nối ống gan – hỗng tràng được
định nghĩa là hẹp ở miệng nối gây tắc và ứ đọng
mật(1). Để tạo một miệng nối ống gan – hỗng
tràng tốt đòi hỏi miệng nối(1) không căng, (2) rộng
rãi, (3) nối niêm – niêm, (4) đường mật được tưới
máu tốt và (5) dẫn lưu tất cả các phần của gan(2,3,9).
Thiếu một hoặc nhiều điều kiện này sẽ gây nguy
hại cho chất lượng miệng nối và nguy cơ hẹp
miệng nối phát triển(2). Hẹp miệng nối có thể gây
ra viêm đường mật tái diễn đe dọa tính mạng và

344

Hình 3: Miệng nối ống gan-hỗng tràng


Hình 5: Tạo hình lại miệng nối.
sau nhiều năm có thể tiến triển thành xơ gan
mật, suy gan, tử vong.
Chẩn đoán và điều trị hẹp miệng nối ống
gan – hỗng tràng thường khó. Bất kỳ trường hợp
nào có tăng nhẹ γ-GT, men gan và sốt thoáng
qua nên nghĩ đến khả năng hẹp miệng nối(2). Một
khi hẹp miệng nối xảy ra triệu chứng biểu hiện
nổi bật là viêm đường mật chiếm 80% các trường
hợp, vàng da đơn thuần chỉ xảy ra trong 15%(6).
Tuy nhiên, những triệu chứng này không đặc
hiệu và có thể liên quan đến những nguyên
nhân khác như sỏi đường mật trong gan mà
không hẹp miệng nối, hội chứng mõm cùng…
Điều trị hẹp miệng nối ống gan – hỗng tràng
bằng nhiều phương thức và từng bước. Tiếp cận
xuyên gan qua da vẫn là một lựa chọn với tỉ lệ
thành công đạt được từ 90 – 100%(1,5). Gần đây,
nhiều báo cáo xử dụng nong bóng nội soi ngược
dòng có thể dễ dàng đặt stent và tán sỏi với tỉ lệ
thành công cao(8).
Phẫu thuật sửa lại miệng nối chỉ nên xem
xét sau khi những phương pháp điều trị bảo
tồn thất bại(2,12). Phẫu thuật được thực hiện

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016
trong trường hợp nhiễm trùng mạn tính và sau

một thời gian dài can thiệp xuyên gan qua da.
Làm lại miệng nối ống gan – hỗng tràng là một
phẫu thuật khó, là một thách thức điều trị đòi
hỏi một chuyên gia phẫu thuật gan mật có kinh
nghiệm. Việc xác định cấu trúc giải phẫu và
những bất thường trong lúc phẫu thuật có thể
gặp khó khăn và đòi hỏi chụp đường mật trong
lúc mổ. Trước đây phẫu thuật chủ yếu thực
hiện lại bằng mổ mở. Tại bệnh viện chúng tôi
không thực hiện được kỹ thuật tán sỏi xuyên
gan qua da, cũng không thực hiện được nội soi
ruột non ngược dòng để giải quyết tình trạng
hẹp miệng nối này. Bệnh nhân đã có quá trình
viêm nhiễm đường mật tái diễn và sỏi ống gan
ngay trên miệng nối nhưng chưa đồng ý can
thiệp, đánh giá theo Terblanhce thuộc mức độ
IV nên chúng tôi can thiệp lại bằng phẫu thuật
nội soi, một kỹ thuật đòi hỏi phẫu thuật viên
phải có nhiều kinh nghiệm về phẫu thuật gan
mật và nội soi. Dính là vấn đề nang giải đầu
tiên khi thực hiện phẫu thuật. Gở dính và tìm
miệng nối ống gan – hỗng tràng là điều khó
khăn khi thực hiện phậu thuật nội soi. Điểm
thuận lợi của trường hợp này là sỏi to nằm
ngay trên miệng nối giúp phát hiện miệng nối
được dễ dàng hơn. Chúng tôi đã thực hiện xẻ
vuông góc ở mặt trước miệng nối lấy sỏi sau đó
tạo miệng nối lại rộng rãi bằng cách khâu
ngang. Theo dõi bệnh nhân sau mổ đến nay là 6
tháng bệnh nhân không còn triệu chứng đường

mật nào.

KẾT LUẬN
Sau những can thiệp điều trị hẹp miệng nối
ống gan – hỗng tràng bằng ngã xuyên gan qua

Nghiên cứu Y học

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.


12.

13.

Bonnel DH, Fingerhut AL (2012). Percutaneous transhepatic
balloon dilatation of benign bilioenteric strictures: Long-Term
results in 110 patients. Am J Surg, 203: 675-683.
Cauchy F, Belghiti J (2015). Hepaticojejunostomy anastomotic
stricutures, in Management of complex perioperative
complications, Gastrointest Surgery. Chap 23: 239-248.
Cho M. J, Hwang S, Lee Y. J, Kim K. H, Ahn C. S, Moon D. B,
Lee S. K, Kim M. H, Lee S. S, Park D. H, Lee S. G (2011).
Surgical experience of 204 cases of adult choledochal cyst
disease over 14 years, World J Surg, 35 (5): 1094-1102.
Kim J. H, Choi T. Y, Han J. H, Yoo B. M, Hong J, Kim M. W,
Kim W. H (2008). Risk factors of postoperative anastomotic
stricture after excision of choledochal cysts with
hepaticojejunostomy, J Gastrointest Surg, 12 (5): 822-828.
Kocher M, Caerna M, Havlık R, Kra´l V, Gryga A, Duda M
(2007). Percutaneous treatment of benign bile duct strictures.
Eur J Radiol, 62: 170-174.
Lasnier C, Kohmeh-Shahri N, Paineau J (2005). Biliary-enteric
anastomosis malfunction: retrospective study of 20 surgical
cases. Review of literature. Ann Chir, 130: 566-572.
Monkemuller K, Jovanovic (2011). Endoscopic and retrograde
cholangiographic appearance of hepaticojejunostomy
strictures: A practical classification, World J Gastrointest
Endosc, 3 (11): 213-219.
Parlak E, Cicek B¸ Disibeyaz S, Cengiz C, Yurdakul M,

Akdogan M, Kılıc MZ¸ Sasmaz N, Cumhur T, Sahin B (2010).
Endoscopic retrograde cholangiography by double balloon
enteroscopy in patients with Roux-en-Y hepaticojejunostomy,
Surg Endosc, 24: 466-470
Tanaka M, Shimizu S, Mizumoto K, Yokohata K, Chijiiwa K,
Yamaguchi K, Ogawa Y (2001). Laparoscopically assisted
resection of choledochal cyst and roux-en-y reconstruction,
Surg Endosc, 15 (6): 545-552.
Todani T (1997). Congenital choledochal dilatation
classification, clinical features, and long-term results, J Hep Bil
Pancr Surg, 4: 276-282.
Todani T, Waranabe Y, Urushihara N, Noda T, Morotomi Y
(1995) Biliary complications after excisional procedure for
choledochal cyst. J Pediatr Surg. 30: 478-481.
Wang D. C, Liu Z. P, Li Z. H, Li D. J, Chen J, Zheng S. G, He Y,
Bie P, Wang S. G (2012). Surgical treatment of congenital
biliary duct cyst, BMC Gastroenterol, 12 (29):1-6.
Yamataka A, Ohshiro K, Okada Y, Hosoda Y, Fujiwara T,
Kohno S, Sunagawa M, Futagawa S, Sakakibara N, Miyano T
(1997).
Complications
after
cyst
excision
with
hepaticoenterostomy for choledochal cysts and their surgical
management in children versus adults, J Pediatr Surg, 22
(7):1097-1102.

da, nội soi ngược dòng thất bại hoặc trong

trường hợp đặc biệt, chúng tôi tin rằng phẫu
thuật nội soi sữa lại miệng nối thì khả thi và an
toàn, là một lựa chọn khi được thực hiện bởi một
phẫu thuật viên kinh nghiệm.

Ngày nhận bài báo:

30/10/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

15/11/2015

Ngày bài báo được đăng:

22/02/2016

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016

345