Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP TĂNG ÁP CỬA KHÔNG XƠ GAN
VỚI CHUYỂN DẠNG HANG TĨNH MẠCH CỬA DO HỘI CHỨNG
TĂNG TIỂU CẦU NGUYÊN PHÁT TIỀM ẨN
Lưu Ngọc Mai*, Lâm Hoàng Cát Tiên*

TÓM TẮT
Mở đầu: Chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa do huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính là một biến chứng của hội
chứng tăng tiểu cầu nguyên phát - thể thường gặp nhất trong các rối loạn tăng sinh tủy. Ở bệnh nhân có lách to
và cường lách, chẩn đoán hội chứng tăng tiểu cầu nguyên phát có thể bị bỏ sót khi bệnh nhân có số lượng tiểu cầu
bình thường.
Báo cáo ca lâm sàng: Chúng tôi báo cáo 1 trường hợp bệnh nhân nữ 28 tuổi nhập viện vì vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản do tăng áp cửa không xơ gan với chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa. Bệnh nhân phát hiện lách to
và thiếu máu thiếu sắt từ 3 năm trước nhưng không theo dõi điều trị. Xét nghiệm máu ban đầu cho thấy số lượng
tiểu cầu bình thường. Bệnh nhân chỉ được chẩn đoán mắc hội chứng tăng tiểu cầu nguyên phát với đột biến gen
JAK2 V617F khi số lượng tiểu cầu tăng cao sau can thiệp thuyên tắc bán phần lách để điều trị phòng ngừa vỡ
giãn tĩnh mạch thực quản tái phát.
Kết luận: Cần loại trừ rối loạn tăng sinh tủy ngay cả khi số lượng tiểu cầu bình thường ở bệnh nhân tăng
áp cửa không xơ gan có lách to.
Từ khóa: chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa, tăng tiểu cầu nguyên phát

ABSTRACT
LATENT ESSENTIAL THROMBOCYTHEMIA IN A PATIENT WITH NON-CIRRHOTIC PORTAL
HYPERTENSION AND CAVERNOUS TRANSFORMATION
Luu Ngoc Mai, Lam Hoang Cat Tien
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 118-122
Background: Portal cavernoma due to chronic portal venous thrombosis (PVT) is a complication of essential
thrombocythemia (ET) - the most common form of myeloproliferative neoplasms. The diagnosis of ET may be

initially missed in patients with splenomegaly and hypersplenism because of normal platelet count.
Case report: We present a young female patient admitted with esophageal variceal rupture associated with
non-cirrhotic portal hypertension and cavernous transformation. The patient had a history of splenomegaly and
iron deficiency anemia 3 years previously but was not followed up. The initial laboratory investigations revealed
normal platelet count. The diagnosis of ET with positive JAK2 V617F mutation was only established when the
peripheral thrombocytosis became relevant after performing partial splenic embolization to prevent recurrent
gastroesophageal variceal bleeding.
Conclusions: The diagnosis of myeloproliferative neoplasms should be considered in non-cirrhotic portal
hypertension patients with splenomegaly but normal peripheral platelet count.
Key words: portal cavernoma, cavernous transformation, essential thrombocythemia
cavernoma) được đặc trưng bởi một mạng lưới
GIƠITHIỆU
dày đặc các tĩnh mạch bàng hệ ngoằn ngoèo
Chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa (portal
*Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS.BS. Lưu Ngọc Mai
ĐT: 0985108132

118

Email:

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019
vùng rốn gan và/hoặc quanh tĩnh mạch cửa,
hình thành để bù trừ lại sự suy giảm lưu lượng
máu tĩnh mạch cửa đến gan do huyết khối tĩnh
mạch cửa mạn tính. Ở người lớn, sự phát triển

chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa luôn liên
quan đến huyết khối xảy ra trước đó, trong khi
ở trẻ em thì chuyển dạng hang có thể do bất
thường bẩm sinh(9). Chuyển dạng hang tĩnh
mạch cửa có thể gặp trong nhiều bệnh lý như
xơ gan, ung thư, sau chấn thương hay phẫu
thuật ổ bụng, nhiễm trùng ở lách, các bệnh lý
liên quan đến tình trạng tăng đông hay do sử
dụng thuốc tránh thai đường uống kéo dài.
Khi không có xơ gan hoặc bệnh lý mạch máu
trong gan, các yếu tố nguy cơ hình thành
huyết khối tĩnh mạch hiện diện ở 75% các bệnh
nhân bị huyết khối tĩnh mạch cửa(9). Trong đó,
yếu tố nguy cơ hệ thống thường gặp nhất là
các rối loạn tăng sinh tủy (chiếm tỉ lệ 25 - 35%).
Yếu tố nguy cơ tại chỗ hầu hết liên quan đến
các tình trạng viêm nhiễm trong ổ bụng và chỉ
chiếm một phần ba số bệnh nhân.

BÁOCÁOCALÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, có tiền sử phát hiện
lách to từ 3 năm trước. Xét nghiệm máu ở thời
điểm này ghi nhận số lượng bạch cầu là 7,25
G/L, tiểu cầu là 291 G/L, hemoglobin là 10,9 g/L
với MCV là 75,9 fL và MCH là 23,4 pg, điện di
hemoglobin và định lượng sắt huyết thanh bình
thường, định lượng nồng độ ferritin máu giảm
cho thấy có tình trạng thiếu máu thiếu sắt. Xét
nghiệm chức năng gan, thận bình thường. MSCT
bụng ghi nhận lách to, tĩnh mạch cửa trong gan

teo hẹp, hình ảnh dãn tĩnh mạch vùng rốn gan
ôm lấy ống mật chủ. Bệnh nhân không được chỉ
định làm thêm xét nghiệm tầm soát nguyên
nhân lách to, chỉ được điều trị bù sắt đường
uống khoảng 3 tháng thì tổng phân tích tế bào
máu trở về bình thường. Sau đó bệnh nhân tự
ngưng tái khám.
Đợt bệnh này, bệnh nhân nhập cấp cứu bệnh
viện Nguyễn Tri Phương vì ói ra máu bầm đen
kèm tiêu phân đen 2 ngày. Bệnh nhân không sốt,
không đau bụng, mệt và chóng mặt khi thay đổi

Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

tư thế. Khám lâm sàng ngoài biểu hiện da xanh,
niêm nhạt, điều đáng chú ý là lách to độ 4, mật
độ chắc, không đau. Bệnh nhân không có các
triệu chứng lâm sàng của bệnh gan mạn như
vàng da, sao mạch, lòng bàn tay son. Khám
bụng không báng, gan không sờ chạm. Xét
nghiệm máu tại thời điểm cấp cứu ghi nhận
hemoglobin 36 g/L, hematocrit 13,9%, MCV 71,6
fL, MCH 18,6 pg, bạch cầu 26,97 G/L, tiểu cầu
742 G/L. Bệnh nhân được truyền dịch, truyền
hồng cầu lắng 4 đơn vị. Sau 2 ngày, kết quả xét
nghiệm máu cho thấy hematocrit tăng lên là
23,7%, số lượng bạch cầu là 11,47 G/L, tiểu cầu là
366 G/L. Xét nghiệm các chỉ số PT, APTT,

fibrinogen, chức năng gan và chức năng thận
đều trong giới hạn bình thường. Xét nghiệm tầm
soát viêm gan siêu vi B, C âm tính. Các xét
nghiệm tự miễn (ANA, Anti-dsDNA, Anti-Sm,
Anti LKM-1) đều âm tính. Hoạt tính protein S và
protein C giảm nhẹ, lần lượt là 55,6% và 50%.
Nồng độ anti thrombin III bình thường.
Fibroscan gan cho kết quả F0. MSCT bụng ghi
nhận lách to, không thấy hình ảnh thân tĩnh
mạch cửa và tĩnh mạch lách, rất nhiều tĩnh mạch
bàng hệ vùng rốn lách và vùng rốn gan bao
quanh ống mật chủ, cho thấy có chuyển dạng
hang tĩnh mạch cửa (Hình 1). Nội soi tiêu hóa
trên phát hiện tĩnh mạch thực quản giãn độ 3 có
dấu son, giãn tĩnh mạch phình vị kiểu GOV-2.
Bệnh nhân được can thiệp cột thắt tĩnh mạch
thực quản và điều trị nội khoa ổn định.
Khi tình trạng xuất huyết tiêu hóa ổn, xét
nghiệm máu kiểm tra cho thấy bạch cầu 9,27
G/L, hemoglobin 74 g/L, hematocrit 25,4%, tiểu
cầu 363 G/L. Bệnh nhân được chuyển đi can
thiệp nội mạch gây thuyên tắc bán phần động
mạch lách để phòng ngừa vỡ giãn tĩnh mạch
tái phát, bảo tồn khoảng 60% nhu mô lách. Sau
thủ thuật chụp mạch kỹ thuật số xoá nền
(Digital Subtraction Angiography – DSA), tiểu
cầu máu tăng dần từ 559 G/L (ngày làm thủ
thuật) lên 855 G/L (sau 5 ngày) và lên 1002 G/L
(sau 20 ngày). Bệnh nhân được chuyển đến
chuyên khoa huyết học và được thực hiện sinh


119


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

thiết tủy, kết quả phù hợp hội chứng tủy tăng
sinh, hướng tăng tiểu cầu nguyên phát (hình
2). Bệnh nhân được làm thêm xét nghiệm tìm
đột biến gen JAK2 V617F cho kết quả dương
tính. Chẩn đoán hội chứng tăng tiểu cầu
nguyên phát được xác định và bệnh nhân
được khởi động điều trị hydroxyurea phối hợp
với aspirin, song song với việc theo dõi xét
nghiệm tổng phân tích tế bào máu. Sau xuất
viện, bệnh nhân vẫn còn đau tức nhẹ vùng hạ
sườn trái, xét nghiệm số lượng tiểu cầu giảm
còn 656 G/L ở thời điểm 3 tháng sau can thiệp
nội mạch.

Hình 1: MSCT bụng có cản quang thì tĩnh mạch:
lách to, chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa (A), nhiều
tuần hoàn bàng hệ vùng rốn lách (B)

Hình 2: Nhuộm HE lam tủy xương: Dòng mẫu tiểu
cầu hiện diện 15 mẫu tiểu cầu/1 quang trường 40x,
một số kích thước lớn, phân thùy nhiều (QT40x)


120

THẢOLUẬN
Sự hình thành chuyển dạng hang tĩnh mạch
cửa là một quá trình bù trừ để nối tắt cho tĩnh
mạch cửa bị tắc nghẽn. Đây là hiện tượng để
giúp gan duy trì chức năng bình thường. Sau khi
huyết khối thành lập, tĩnh mạch cửa có thể tái
thông hoặc không được tái thông. Ở những bệnh
nhân mà tĩnh mạch cửa không được tái thông
hoặc chỉ tái thông một phần, các tĩnh mạch bàng
hệ (thường là các tĩnh mạch cạnh đường mật) sẽ
dãn ra và mở rộng. Quá trình này mất một
khoảng thời gian, từ một tuần tới một năm(3). Vì
vậy, chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa được xem
là một dấu hiệu của huyết khối tĩnh mạch cửa
mạn tính. Tuy nhiên, nếu sự thành lập chuyển
dạng hang tĩnh mạch cửa không đủ để đảm
nhận lưu lượng máu từ lách và mạc treo tràng
thì tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trước
xoang hoặc xơ gan sẽ xảy ra sau đó(4). Bệnh nhân
có huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính thường
không có triệu chứng cơ năng. Biểu hiện lâm
sàng có thể có lách to, thiếu máu, xuất huyết tiêu
hóa(4). Vàng da ứ mật có thể xuất hiện do sự chèn
ép đường mật bởi các mạch máu bàng hệ quấn
quanh ống mật.
Ở người lớn, nguyên nhân thường gặp gây
chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa là xơ gan và
bệnh ung thư(4). Những nguyên nhân khác bao

gồm phẫu thuật bụng, bệnh lý tụy, nhiễm
trùng lách, các tình trạng tăng đông, và sử
dụng thuốc tránh thai đường uống. Trong một
nghiên cứu của Ogren và cs tại Thụy Điển trên
23796 mẫu sinh thiết cho thấy tần suất huyết
khối tĩnh mạch cửa mạn tính là 1%. Trong số
đó, 28% bị xơ gan, 67% liên quan đến ung thư
gan mật nguyên phát và thứ phát, 3% có rối
loạn tăng sinh tủy(6). Rối loạn tăng sinh tủy là
nhóm bệnh lý thường gặp nhất trong những
trường hợp huyết khối tĩnh mạch cửa mạn
tính không xơ gan và không liên quan bệnh lý
ác tính. Đây là một nhóm các rối loạn liên quan
đến tình trạng tăng đông, bao gồm hội chứng
tăng tiểu cầu nguyên phát, đa hồng cầu
nguyên phát và xơ hóa tủy. Hội chứng tăng

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019
tiểu cầu nguyên phát thường liên quan đến các
biến chứng thuyên tắc các mạch máu lớn trong
ổ bụng(5).
Trong trường hợp ca lâm sàng của chúng
tôi, bệnh nhân được chỉ định chụp cắt lớp vi
tính đa lát cắt (multislice‐CT- MSCT) bụng có
cản quang vì có tăng áp lực tĩnh mạch cửa
nhưng không xơ gan. Kết quả cho thấy có
chuyển dạng hang tĩnh mạch cửa, gợi ý bệnh

nhân có huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính.
Chẩn đoán rối loạn tăng sinh tủy chưa được
nghĩ đến vì tiểu cầu ban đầu chỉ tăng nhẹ và
trở về mức bình thường khi tình trạng xuất
huyết tiêu hóa ổn. Sau can thiệp tắc mạch lách
bán phần nhằm làm giảm áp tĩnh mạch cửa để
phòng ngừa vỡ giãn tĩnh mạch tái phát, số
lượng tiểu cầu tăng lên rất nhanh. Sự tăng tiểu
cầu này có thể bị quy kết là tăng phản ứng sau
can thiệp thuyên tắc lách. Tuy nhiên tiểu cầu
tiếp tục gia tăng thêm sau đó cho thấy hội
chứng tăng tiểu cầu nguyên phát đã bị che lấp
do lách to và cường lách.
Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng tăng tiểu
cầu nguyên phát theo WHO 2016(1)
Tiêu chuẩn chính
9
1. Số lượng tiểu cầu ≥450 × 10 /L
2. Sinh thiết tủy cho thấy sự tăng sinh chủ yếu dòng mẫu
tiểu cầu với tăng số lượng mẫu tiểu cầu kích thước lớn,
trưởng thành với nhân đa thùy. Không có sự tăng đáng kể
hay chuyển trái của dòng bạch cầu hạt hoặc dòng hồng
cầu. Rất hiếm khi thấy tăng sợi reticulin trong tủy.
3. Không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO đối
với bệnh bạch cầu mạn dòng tủy BCR-ABL1 (+), đa hồng
cầu nguyên phát, xơ tủy vô căn, hội chứng rối loạn sinh tủy
và các bệnh lý ác tính dòng tủy khác.
4. Hiện diện đột biến JAK2, CALR, hoặc MPL.
Tiêu chuẩn phụ
Hiện diện một dấu ấn đơn dòng hoặc không có bằng

chứng tăng tiểu cầu phản ứng.

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng tăng tiểu
cầu nguyên phát đòi hỏi phối hợp nhiều yếu tố
(Bảng 1). Theo hướng dẫn của tổ chức y tế thế
giới năm 2016, chẩn đoán hội chứng tăng tiểu
cầu nguyên phát đòi hỏi đáp ứng đủ 4 tiêu
chuẩn chính hoặc 3 tiêu chuẩn chính đầu tiên
kèm theo tiêu chuẩn phụ(1). Gần đây, sự phát
hiện ra đột biến V617F ở gen Janus Kinase 2 ở

Chuyên Đề Nội Khoa

Nghiên cứu Y học

nhiều bệnh nhân tăng tiểu cầu nguyên phát đã
cung cấp một chiến lược chẩn đoán phân tử mới.
Hiện nay, việc tầm soát đột biến JAK2 V617F là
bước đầu tiên để chẩn đoán hội chứng tăng sinh
tủy(10). Đột biến này hiện diện ở 24% những bệnh
nhân huyết khối tĩnh mạch cửa không xơ gan và
không do bệnh lý ác tính(8). Ở ca lâm sàng này,
bệnh nhân thỏa đầy đủ 4 tiêu chuẩn chính để
chẩn đoán hội chứng tăng tiểu cầu nguyên phát.
Tuy nhiên, vào thời điểm ban đầu, dấu chứng
quan trọng nhất để nghĩ đến rối loạn tăng sinh
tủy là sự hiện diện của lách to nhưng số lượng
tiểu cầu bình thường và có lúc giá trị tiểu cầu
tương đối cao. Thông thường ở những bệnh
nhân có bệnh lý gan mạn có lách to và cường

lách, tiểu cầu thường giảm hoặc ở giới hạn dưới
của mức bình thường (Bảng 1).
Điều trị hội chứng tăng tiểu cầu nguyên phát
thường bao gồm aspirin và các thuốc làm giảm
tế bào máu như hydroxyurea. Khi có sự thành
lập huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính, vai trò
của kháng đông còn tranh cãi. Ở những bệnh
nhân có các bệnh lý gây tăng đông không điều
chỉnh được, việc điều trị kháng đông kéo dài nên
được xem xét vì có bằng chứng cho thấy giúp
giảm nguy cơ huyết khối tái phát mà không làm
tăng nguy cơ xuất huyết(2). Tiền sử xuất huyết
tiêu hóa hoặc nội soi có tĩnh mạch thực quản
giãn lớn kèm dấu son không phải là chống chỉ
định của kháng đông. Tuy nhiên, ở những bệnh
nhân có huyết khối tĩnh mạch cửa mà tình trạng
tăng đông không nặng, nguy cơ và lợi ích của
việc sử dụng kháng đông còn chưa rõ ràng. Các
giãn tĩnh mạch ở thực quản dạ dày hình thành
sau khi huyết khối xuất hiện khoảng 1 năm và có
nguy cơ vỡ gây xuất huyết. Mục tiêu điều trị ở
thời điểm này là phòng ngừa xuất huyết tiêu
hóa, sử dụng ức chế beta không chọn lọc hoặc
cột thắt tĩnh mạch thực quản để phòng ngừa tiên
phát và phối hợp cả hai để phòng ngừa thứ
phát(7). Hiện nay, với việc phòng ngừa và kiểm
soát hiệu quả cả tình trạng xuất huyết và huyết
khối, tiên lượng của bệnh nhân chủ yếu phụ
thuộc vào độ tuổi và tiến triển của bệnh lý nền(9).


121


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

KẾT LUẬN
Nhìn chung, đối với những bệnh nhân
tăng áp cửa không xơ gan có chuyển dạng
hang tĩnh mạch cửa do huyết khối tĩnh mạch
cửa mạn tính, cần loại trừ rối loạn tăng sinh
tủy, đặc biệt là hội chứng tăng tiểu cầu nguyên
phát khi có lách to nhưng số lượng tiểu cầu
trong giới hạn bình thường.

5.

6.

7.
8.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.


4.

Arber DA, Orazi A, Hasserjian R et al (2016). “The 2016
revision to the World Health Organization classification of
myeloid neoplasms and acute leukemia”. Blood, 127(20):23912405.
Condat B, Pessione F, Hillaire S et al (2001). “Current outcome
of portal vein thrombosis in adults: risk and benefit of
anticoagulant therapy”. Gastroenterology, 120(2):490–497.
De Gaetano AM, Lafortune M, Patriquin H et al (1995).
« Cavernous transformation of the portal vein: patterns of
intrahepatic and splanchnic collateral circulation detected
with Doppler sonography”. AJR Am J Roentgenol, 165 (5):
1151-1155.
Harmanci O, Bayraktar Y (2007). “Portal hypertension due to
portal venous thrombosis: etiology, clinical outcomes”. World

122

9.

10.

J Gastroenterol,13:2535–2540.
Landolfi R, Di Gennaro L, Falanga A (2008). “Thrombosis in
myeloproliferative disorders: pathogenetic facts and
speculation”. Leukemia, 22:2020–2028.
Ogren M, Bergqvist D, Björck M et al (2006). « Portal vein
thrombosis: prevalence, patient characteristics and lifetime
risk: a population study based on 23,796 consecutive
autopsies”. World J Gastroenterol, 12:2115–2119.

Plessier A, Rautou PE, Valla DC (2012). « Management of
hepatic vascular diseases”. J Hepatol, 56 Suppl 1:25-38.
Qi X, Yang Z, Bai M, et al (2011). « Meta-analysis: the
significance of screening for JAK2V617F mutation in BuddChiari syndrome and portal venous system thrombosis”.
Aliment Pharmacol Ther, 33:1087–1103.
Valla DC, Cazals-Hatem D (2018). “Vascular liver diseases on
the clinical side: definitions and diagnosis, new concepts”.
Virchows Archiv, 473(1): 3–13.
Vardiman JW, Thiele J, Arber DA et al (2009). « The 2008
revision of the World Health Organization (WHO)
classification of myeloid neoplasms and acute leukemia:
rationale and important changes”. Blood, 114:937–951.

Ngày nhận bài báo:
Ngày phản biện nhận xét bài báo:

08/11/2018
07/12/2018

Ngày bài báo được đăng:

10/03/2019

Chuyên Đề Nội Khoa