TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC

LẤY GAN PHẢI BẰNG MỔ NỘI SOI TỪ NGƯỜI CHO SỐNG
ðỂ GHÉP GAN TẠI BỆNH VIỆN VIỄN ðÔNG, ðÀI LOAN
Trần Quế Sơn1, Kuo-Hsin Chen2
1

2

Trường ðại học Y Hà Nội, Hà Nội, Việt Nam; Bệnh viện Viễn ðông, ðài Bắc, ðài Loan

Bài viết mô tả kỹ thuật lấy gan từ người cho sống bằng mổ nội soi, tạo hình tĩnh mạch gan giữa ñể ghép
gan. Nghiên cứu mô tả trường hợp ñược phẫu thuật. Kết quả cho thấy, thời gian lấy gan 540 phút, lượng
máu mất trong mổ 200 ml, thời gian thiếu máu lạnh 70 phút (rửa và tạo hình tĩnh mạch gan), thời gian thiếu
máu nóng 50 phút, không phải truyền máu trong và sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện 7 ngày không có
biến chứng, chức năng gan b ình thường. Lấy mảnh ghép gan phải bằng phẫu thuật nội soi, có tạo hình tĩnh
mạch gan giữa là một kỹ thuật có thể thực hiện trong ghép gan.
Từ khóa: Cắt gan nội soi, mảnh gan ghép, người cho sống

I. ðẶT VẤN ðỀ
Ca ghép gan ñầu tiên ñược thực hiện năm
1989, bà mẹ 29 tuổi hiến gan cho con bị bệnh

HBV (-), HIV (-), GOT 24 U/l, GPT 21 U/l, Al-

lý teo ñường mật bẩm sinh [1]. Từ thành công

cho ñược chụp cắt lớp vi tính, ño thể tích gan,

ban ñầu ñó, ñến nay có rất nhiều công trình

dựng hình ñộng mạch gan, tĩnh mạch cửa,

ghép gan ñã ñược báo cáo [2 - 6], không

tĩnh mạch gan, chụp cộng hưởng từ dựng

những ñiều trị cho trẻ nhỏ mắc bệnh gan giai
ñoạn cuối mà còn áp dụng cho người lớn.
Nguồn cho từ bệnh nhân chết não rất hạn chế
do ñó việc lấy tạng ghép từ người cho sống là
một giải pháp khả thi cho những người bệnh
cần tạng ñể ghép. Hiện nay phẫu thuật nội soi

hình ñường mật. Thể tích gan toàn bộ 1247
cm3, thể tích gan phải không bao gồm tĩnh
mạch gan giữa 600 cm3 chiếm 52,3% thể tích
gan toàn bộ, với trọng lượng người nhận 52
kg thì tỷ lệ trọng lượng mảnh ghép so với

ñể lấy mảnh gan ghép có thể giúp người hiến

trọng lượng cơ thể là 1,15% ñủ ñể ghép,

tạng rút ngắn ñược thời gian nằm viện, ñỡ

lượng gan còn lại ñủ ñể gan người nhận tái

ñau, mất máu ít và an toàn. Chúng tôi giới
thiệu ca lấy gan phải của con trai cho mẹ bị


sinh, nguy cơ suy gan thấp.

ung thư gan, xơ gan ñược thực hiện tại bệnh
viện Viễn ðông - ðài Loan có áp dụng kỹ thuật
mổ nội soi.

II. CA LÂM SÀNG
Người cho: C.Y.D, nam, 35 tuổi, khỏe mạnh,
ðịa chỉ liên hệ: Trần Quế Sơn, Bộ môn Ngoại, Trường ðại
học Y Hà Nội
Email:
Ngày nhận: 12/7/2015
Ngày ñược chấp thuận: 9/9/2015

2015

bumin 40 g/l, cao 170 cm, nặng 56 kg. Người

TCNCYH 96 (4) - 2015

Hệ thống mạch máu của gan khi dựng
hình không có biến ñổi giải phẫu với 2 nhánh
tĩnh mạch cửa phải và trái, 2 nhánh ñộng
mạch gan phải và trái xuất phát từ ñộng
mạch gan riêng, tĩnh mạch gan giữa và tĩnh
mạch gan trái ñổ vào cùng 1 thân chung.
Trên phim cộng hưởng từ, giải phẫu ñường
mật với một ống gan phải. Người cho và gia
ñình ñược giải thích về nguy cơ biến chứng
của phẫu thuật 40%, nguy cơ tử vong 0,2%,

tình nguyện cho gan.

131


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC

H1. Tĩnh mạch cửa trái

H2. Tĩnh mạch cửa phải

H3.Tĩnh mạch gan

H4. Tĩnh mạch gan giữa

H5. ðộng mạch gan phải

H6. Chụp ñường mật xác ñịnh

và tĩnh mạch gan trái ñổ vào

xuất phát từ ñộng mạch

ống gan phải

thân chung

gan riêng

Người nhận: mẹ ñẻ, 66 tuổi, cao 155 cm,


trên bề mặt gan, sử dụng dao siêu âm

nặng 52 kg, BMI 21,6. ðược chẩn ñoán ung

(HAMONIC ACE, Ethicon, Cincinnati USA) ñể

thư gan, xơ gan (T2N0M0, stage II, BCLC B).

phá vỡ nhu mô gan dọc bên phải tĩnh mạch

Tiền sử ñược mổ nội soi cắt lách, cắt gan hạ

gan giữa ñến vị trí ñổ vào tĩnh mạch chủ của

phân thùy VIII cách 3 năm, nút ñộng mạch
gan hóa chất (TACE) 3 lần sau mổ do u tái

tĩnh mạch gan phải, mạch máu ñược cầm
máu bằng Hem-o-lok hoặc clip, diện cắt nhu

phát. Lần này ñược chẩn ñoán xơ gan Child

mô ñược cầm máu bằng Bipolar hoặc dao

C, chỉ ñịnh ghép gan. Ca ghép gan ñược tiến

ñiện chế ñộ Fulgurte mức cường ñộ 60. Khi

hành ngày 28/8/2014. Trên người cho, ñộng


phẫu tích bộc lộ ñược ống gan phải, tiến hành

mạch túi mật, ống cổ túi mật ñược giải phóng

chụp ñường mật qua cổ túi mật, ống gan phải

và kẹp clip. Tiếp ñó, phẫu tích vào cuống gan,

ñược cắt tại vị trí chia ñôi 2 ống gan sau khi

bộc lộ ñộng mạch gan, tĩnh mạch cửa phải và

ñã kẹp 2 Hem-o-lock (H8). Nhu mô gan ñược

luồn lắc, không kẹp cuống gan trong suốt quá

phá vỡ ñến khi gặp tĩnh mạch gan phải ñổ vào

trình phẫu thuật, di ñộng gan phải, giải phóng

tĩnh mạch chủ dưới, cắt tĩnh mạch gan bằng

hạ phân thùy I khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ

GIA stappler, giải phóng gan phải khỏi dây

dưới, các tĩnh mạch từ hạ phân thùy I ñổ trực

chằng vành và tam giác phải, ñộng mạch gan


tiếp vào tĩnh mạch chủ ñược kẹp clip, dùng

phải và tĩnh mạch cửa ñược kẹp bằng Hem-o-

siêu âm nội soi trong mổ ñể kiểm tra vị trí của

lok. Mảnh gan ghép ñược cho vào túi nilon và

các tĩnh mạch gan, sau ñó ñánh dấu diện cắt

ñưa ra ngoài qua ñường mở nhỏ dưới rốn dài

132

TCNCYH 96 (4) - 2015


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
10 cm. Mảnh ghép ñược ñưa ra một bàn phía

tĩnh mạch từ hạ phân thùy V và VIII nối với

sau, ngâm trong nước ñá lạnh, sau khi rửa

tĩnh mạch gan giữa người nhận. Nối tĩnh

gan bằng dung dịch Custodiol, mảnh gan

mạch cửa bằng miệng nối tận - tận giữa tĩnh


ghép nặng 590 gram, ñường kính ñộng mạch

mạch cửa phải người cho và tĩnh mạch cửa

gan 3 mm, tĩnh mạch cửa 13 mm, ống gan
phải 4 mm, tĩnh mạch gan phải ñường kính 15

người nhận. Nối ñộng mạch gan phải mảnh
ghép với ñộng mạch gan chung người nhận

mm ñược nối thêm bằng ñọan mạch nhân tạo.

bằng phẫu thuật vi phẫu với chỉ premilen 8/0.

Tĩnh mạch từ hạ phân thùy V và VIII ñược tạo

Thả clamp mạch máu, kiểm tra các ñiểm chảy

hình bằng một mảnh ghép mạch.

máu trên bề mặt diện cắt gan. Sau khoảng 30

Trên người nhận, lấy toàn bộ gan ñược bắt

phút, khi tốc ñộ dòng chảy ổn ñịnh, chúng tôi

ñầu ngay sau khi ca lấy tạng ñược tiến hành.

tiến hành siêu âm thấy dòng chảy trong tĩnh


Khi gan bệnh ñược lấy ra, mảnh gan bắt ñầu

mạch cửa, tĩnh mạch gan và ñộng mạch tốt,

ñược ghép cho người nhận bằng việc thực

không thấy huyết khối. Nối mật ruột kiểu

hiện các miệng nối: Tĩnh mạch gan phải mảnh

Roux-en-Y có ñặt ống dẫn lưu plastic 8F qua

ghép nối với tĩnh mạch gan phải người nhận,

miệng nối.

H7. Tĩnh mach cửa, ñộng mạch gan

H8. Kẹp và cắt cuống gan phải

H9. Cắt tĩnh mạch gan phải

H10. Tạo hình tĩnh mạch gan giữa

Thời gian lấy mảnh ghép gan phải trong 540 phút, máu mất trong mổ 200 ml, không phải
truyền máu trong và sau mổ. Thời gian nằm viện của người cho và nhận lần lượt là: 7 và 14 ngày
với chức năng gan bình thường.

2015


TCNCYH 96 (4) - 2015

133


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC

III. BÀN LUẬN
Cắt gan lớn bằng phẫu thuật nội soi sử
dụng 3 kỹ thuật là mổ nội soi hoàn toàn, mổ
nội soi có bàn tay hỗ trợ hoặc mổ nội soi kết
hợp với mở nhỏ (Hybrid laparoscopy) [7], áp
dụng ñể cắt bỏ các khối u gan lành tính cũng
như ác tính với thời gian nằm viện ngắn, mất
máu trong mổ ít, an toàn, hồi phục nhanh [7 10]. Theo Nguyen [11] trong tổng số 2804 ca
cắt gan ñược báo cáo, 75% số ca ñược mổ
nội soi hoàn toàn, gan ở hạ phân thùy II, III,
IVb, V và VI có thể thực hiện bằng mổ nội soi
hoàn toàn, nhưng cắt gan hạ phân thùy I, VII,
VIII và IVa còn ít do việc tiếp cận và phẫu tích
ở các vị trí này rất khó khăn. Trong gần 3000
báo cáo, cắt gan lớn từ 3 hạ phân thùy trở lên
còn ít, trong ñó cắt gan phải (9%), cắt gan trái
(6,8%), cắt gan phân thùy bên (hạ phân thùy II

nhiều khó khăn hơn so với việc sử dụng bàn
tay hỗ trợ cũng như kỹ thuật “hybrid”. Tuy
nhiên, nhiều báo cáo cho thấy, mổ nội soi có
thể làm giảm lượng máu mất trong mổ cũng

như không phải truyền máu trong và sau phẫu
thuật so với mổ mở do ñó giảm nguy cơ ñối
với người cho tạng [12]. Theo tác giả Soubrane O [5] năm 2013 tại trung tâm ghép gan,
bệnh viện St Antoin, Paris, Pháp thì ñiều kiện
ñể tiến hành cắt gan phải ñể ghép tại trung
tâm của ông phải có ba ñiều kiện: Một là, thực
hiện thành thạo cắt gan phải nội soi trong
bệnh lý u gan; hai là, thực hiện trên 50 ca cắt
thùy trái ở người cho sống; ba là, những ca
ñầu tiên phải ñược lựa chọn trên trên những
ñối tượng không có bất thường về giải phẫu,
ñặc biệt là giải phẫu ñường mật.
Tại Bệnh viện Viễn ðông, ðài Bắc, ðài

và III) ñược coi như phẫu thuật thường quy

Loan, tác giả Kuo-Hsin Chen [13] ñã trực tiếp

ñối với các khối u ở vị trí này [11]. Mổ nội soi
trong ghép gan phát triển chậm hơn so với mổ

tiến hành hơn 300 ca cắt gan, trong khoảng
thời gian từ 2010 - 2012 tác giả ñã tiến hành

nội soi trong ghép thận bởi việc phẫu thuật

cắt gan phải nội soi cho 25 trường hợp, trong

vào nhu mô gan khó khăn do sự phức tạp của


ñó có 2 trường hợp lấy gan phải ñể ghép với

mạch máu, ñường mật trong gan, chức năng

lượng máu mất trong mổ trung bình 460 ml,

mảnh ghép cũng như phần gan còn lại của

thời gian mổ trung bình 425 phút (180 ñến

người hiến tạng. Hai câu hỏi thường ñặt ra:

590 phút), không có dò mật cũng như chảy

một là, những yếu tố nào làm tăng nguy cơ

máu cần phải can thiệp sau mổ. Ghép gan từ

ñối với người hiến tạng, với mảnh ghép cũng

người cho sống rất ñược quan tâm những

như người nhận; hai là, phẫu thuật này có

năm thập niên 1990, phát triển mạnh mẽ nhất

thuận lợi hay khó khăn gì? Lấy mảng gan

vào năm 2001 ở Mỹ, ước tính số ca ghép gan


ghép bằng nội soi khác so với mổ cắt gan do

từ người cho sống chiếm ñến 10% tổng số ca

u gan bởi trong suốt quá trình phẫu thuật,

ghép gan ñược tiến hành tại thời ñiểm ñó [14].

không ñược kẹp cuống gan, do ñó có thể làm

Tuy nhiên, các báo cáo về những biến chứng

tăng lượng máu mất trong mổ, ngoài ra phải

gây tử vong ñược thông báo làm cho tỷ lệ

ñảm bảo nhu mô gan, ñộng mạch, ñường mật
cũng như tĩnh mạch gan không bị dập nát.

ghép gan từ người cho sống giảm xuống, hiện

Trong ghép tạng, việc ñảm bảo an toàn cho

thận từ người cho sống là 40% [14]. Mảnh

người nhận ñược ñặt lên hàng ñầu, có thể

ghép phân thùy bên có tỷ lệ tử vong thấp nhất

phải chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở trong


từ 0,05% ñến 0,1% nhưng tăng lên 20% ñối

trường hợp cần thiết. Cắt gan ñược thực hiện

với lấy mảnh ghép gan phải, gấp 5 - 10 lần tỷ

bằng mổ nội soi hoàn toàn là một kỹ thuật có

lệ chết khi lấy thận, tỷ lệ này từ 0,02% ñến

134

nay chỉ khoảng 4%, trong khi ñó tỷ lệ ghép

TCNCYH 96 (4) - 2015


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
0,04% [7; 15]. Theo Cheah [15] báo cáo trong

report from the A2ALL Consortium. Annals of

11553 ca ghép gan có 23 bệnh nhân tử vong,

surgery, 242(3), 314 - 323, discussion 323 - 315.

ngoài ra còn một số báo cáo khác như 2 ca tử

3. Park K.M., Lee S.G., Lee Y.J et al


vong ở Pháp và 4 ca tử vong ở Mỹ trong ñó

(1999). Adult-to-adult living donor liver trans-

có 1 ca tử vong trong mổ do chảy máu năm
2010. Mục ñích của cắt gan ghép nội soi là

plantation at Asian Medical Center, Seoul,
Korea. Transplantation proceedings, 31(1-2),

ñảm bảo sự an toàn cho người hiến tạng ñồng

456 - 458.

thời giúp họ hồi phục nhanh chóng sau mổ.
Rủi ro cũng như tỷ lệ tử vong của cắt gan trên
người cho phụ thuộc vào ba yếu tố, ñó là thể

Totally

laparoscopic

right

- lobe

hepatectomy for adult living donor liver trans-

trạng người cho; lượng gan còn lại sau khi lấy


plantation: useful strategies to enhance safety.

gan; lượng máu truyền trong và sau mổ. Do

American journal of transplantation : official

vậy ñể giảm tối ña nguy cơ tử vong, phẫu

journal of the American Societ y of Transplan-

thuật viên phải có kỹ năng phẫu thuật gan mật

tation and the American Society of Transplant

thành thạo, cắt bỏ lượng gan vừa ñủ và hạn

Surgeons, 13(12), 3269- 3273.

chế tối ña truyền máu [2; 4; 5; 15].

IV. KẾT LUẬN

5. Soubrane O., Perdigao Cotta F., Scatton

O

(2013).

Pure


laparoscopic

right

hepatectomy in a living donor. American jour-

Mảnh ghép gan phải có thể ñược thực hiện

nal of transplantation: official journal of the

bằng mổ nội soi tại một trung tâm có kinh

American Society of Transplantation and t he

nghiệm phẫu thuật cắt gan lớn bằng phẫu

American Society of Transplant Surgeons, 13

thuật nội soi. Mức ñộ an toàn, lợi ích của mổ

(9), 2467 - 2471.

nội soi trên người cho sống cần phải ñược
nghiên cứu trên một số lượng lớn mới có thể

6. Suh K.S., Yi N.J., Kim J et al (2008).
Laparoscopic hepatectomy for a modified right

có kết luận ñược.


graft in adult-to-adult living donor liver trans-

Lời cảm ơn
Nhóm tác giả xin gửi lời cảm ơn ñến PGS
Kuo-Hsin Chen, Trưởng khoa ngoại tổng hợp
bệnh viện Viễn ðông, ðài Bắc, ðài Loan ñã
cung cấp số liệu cũng như trực tiếp phẫu
thuật ca ghép gan.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Strong R.W., Lynch S.V., Ong T.H et al
(1990). Successful liver transplantation from a
living donor to her son. The New E ngland journal of medicine, 322, 21, 1505 - 1507.

2015

4. Rotellar F., Pardo F., Benito A et al
(2013).

plantation. Transplantation proceedings, 40
(10), 3529 - 3531.
7. Buell J.F., Cherqui D., Geller D.A et al
(2009). The international position on laparoscopic liver surgery: The Louisville Statement,.
Annals of surgery, 250(5), 825 - 830.
8. Cannon R.M.,Brock G. N., Marvin M.R.,
et al (2011). Laparoscopic liver resection: an
examination of our first 300 patients. J Am Coll
Surg, 213(4), 501 - 507.
9. Chen K.H., Jeng K.S., Huang S.H et

al (2013). Laparoscopic caudate hepatectomy

2. Olthoff K.M., Merion R.M., Ghobrial

for cancer: an innovative approach to the

R.M et al (2005). Outcomes of 385 adult - to-

no-man's land. J Gastrointest Surg, 17(3),

adult living donor liver transplant recipients: a

522 - 526.

TCNCYH 96 (4) - 2015

135


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
10. Chen P.D., Wu C.Y., Wu Y.M (2014).

14. Annual Data Report of the US Organ

Expanding the selection criteria of laparo-

Procurement and Transplantation Network.

scopic hepatectomy for hepatocellular carci-


Preface (2014). American journal of transplan-

noma. Chin J Cancer Res, 26(4), 360 - 361.

tation: official journal of the American S ociety

11. Nguyen K.T., Gamblin T.C., Geller
D.A (2009). World review of laparoscopic liver

of Transplantation and the American S ociety

resection - 2,804 patients. Annals of surgery,
250(5), 831 - 841.
12. Ghobrial R.M., Freise C.E., Trotter
J.F et al (2008). Donor morbidity after living
donation for liver transplantation. Gastroenterology, 135(2), 468 - 476.

of Transplant Surgeons, 14(1), 5 - 7.
15. Cheah Y.L., Simpson M.A., Pomposelli J.J et al (2013). Incidence of death
and

potentially

life-threatening

near-miss

events in living donor hepatic lobectomy: a
world-wide


survey.

Liver

transplantation:

13. Chen K. H (2013). Laparoscopic Right

official publication of the American Association

Hepatectomy – Selective Hilum Dissection

for the Study of Liver Diseases and the Inter-

Technique.

national Liver Transplantation Society, 19(5),

http:// www.sages.org/meetings/

annual - meeting/2013).

499 - 506.

Summary
LAPAROSCOPIC RIGHT GRAFT HEPATECTOMY IN A LIVING DONOR
FOR TRANSPLANTATION
We performed a modified right hepatectomy completely by laparoscopic techniques preserving
the MHV branches in adult-to-adult living donor liver transplantation (LDLT). We prospectively
surveyed one case that was performed on August 2014. The operative time to extract the donor

liver was 540 minutes. Blood loss during operation was 200 ml for donor without hanging
maneuver. The cold ischemia times was 70 mimute (including the time of the liver graft flusted
with Custodiol solution and MHV reconstruction) and the warm ischemia time was 50 minutes.
The donor did not require blood transfusion or reoperation. He was discharged on postoperative
day 7 with normal liver functions and without complications. Conclusions: A hepatectomy
performed by laparoscopic techniques for a right graft with preservation of the MHV branches was
technically feasible.
Key words: Laparoscopic hepatectomy, liver graft, living donor

136

TCNCYH 96 (4) - 2015