TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
TS.BS Huỳnh Thoại Loan
I. Sinh lý bệnh của hiện tượng phù
II. Nguyên nhân
III. Biểu hiện lâm sàng và đánh giá bệnh nhân phù
IV. Xét nghiệm cận lâm sàng
V. Điều trị
VI. Kết luận và khuyến cáo
Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
Slide 1


I. Sinh lý b ệ nh c ủ a hi ệ n t ượ ng phù


Phù là hiện tượng gia tăng dịch tại vùng mô kẽ và mô sưng nề
lên, có thể khu trú hoặc toàn thân. Phù toàn thân hay còn gọi là
phù anasarca.



Phù có thể khu trú tại càc màng bao gồm báng bụng, tràn dịch
màng phổi.

Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ

Slide 2


Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
Slide 3


I. Sinh lý b ệ nh c ủ a hi ệ n t ượ ng phù


Cơ chế bệnh sinh của hiện tượng phù:


Thay đổi huyết động vùng mao mạch tạo điều kiện thuận lợi
để dịch di chuyển từ lòng mạch ra mô kẽ.



Dịch mô kẽ không thể thoát theo đường bạch huyết vào hệ
tĩnh mạch.



Hiện tượng ứ đọng dịch và muối (do chế độ ăn, hay do truyền
dịch) dẫn đến tăng thể tích tuần hoàn và từ đó làm gia tăng
áp lực thủy tĩnh.


Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
Slide 4


I. Sinh lý bệnh của hiện tượng phù
I.1 Thay đổi huyết động vùng mao mạch


Di chuyển dịch từ lòng mạch ra mô kẽ xảy ra khi có thay đổi một
trong các thành phần sau theo luật Starling.


Tăng áp lực thủy tĩnh



Giảm áp lực keo



Gia tăng tính thấm thành mạch.

I.2 Dẫn lưu hệ bạch huyết bị tắc nghẽn


Dẫn lưu hệ bạch huyết bị khiếm khuyết do phát triển bất thường,
tắc nghẽn, hay rối loạn chức năng.


Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
Slide 5


I. Sinh lý bệnh của hiện tượng phù
I.3 Ứ đọng nước và muối


Hiện tượng ứ đọng nước muối có thể nguyên phát (suy thận)
hoặc thứ phát do giảm cung lượng tim (suy tim), do kháng lực
mạch máu toàn thân (xơ gan).

Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
Slide 6


II. Nguyên nhân
1. Gia tăng áp lực thủy tĩnh do ứ nước và muối.
a. Suy tim


Phù trong suy tim là do gia tăng áp lực tĩnh mạch do ứ đọng
nước và muối.




Hiện tượng này làm tăng áp lực thủy tĩnh tại mao mạch và làm
gia tăng vận chuyển dịch từ lòng mạch vào mô kẽ.



Vị trí phù thay đổi và tùy theo bệnh lý tim.

Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
Slide 7


II. Nguyên nhân
a. Suy tim


Các dấu hiệu lâm sàng khác của suy tim ở trẻ lớn là: nhịp tim
nhanh, thở nhanh, ran ngáy ở phổi, nhịp tim gallop, gan to, và
phù.



Mặc dù phù mặt có thể gặp trong suy thất phải, nhưng ít gặp ở
trẻ em hơn người lớn. Phù ngoại vi ít gặp ở trẻ nhỏ bị suy tim.


Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
Slide 8


II. Nguyên nhân
b. Viêm cầu thận cấp




Phù trong viêm cầu thận cấp có thể toàn thân hoặc khu trú.
Phù chủ yếu do hiện tượng ứ đọng muối và nước.
Viêm cầu thận cấp có thể do nhiều nguyên nhân:
 Thường nhất là viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng
 Các nguyên nhân khác như: bệnh thận IgA, viêm thận bẩm
sinh (hội chứng Alport), bệnh cầu thận tăng sinh màng
 Các bệnh toàn thận kèm viêm cầu thận bao gồm: bệnh luput
ban đỏ, ban Henoch-Schonlein, bệnh tự kháng thể kháng bào
tương bạch cầu, bệnh màng đáy cầu thận...
 Nồng độ C3 huyết thanh giúp ích cho chẩn đoán phân biệt
các loại viêm cầu thận.
Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
Slide 9



II. Nguyên nhân
c. Suy thận:


Trẻ bị suy thận cấp hay mạn đều phù do hiện tượng ứ đọng
nước và muối.



Có rất nhiều nguyên nhân gây suy thận cấp và mạn.

d. Thuốc


Các thuốc điều trị cao huyết áp làm giãn mạch có thể gây ra ứ
đọng nước và muối làm gia tăng áp lực thủy tĩnh. Ví dụ các thuốc
như minoxidil và các thuốc ức chế canxi.

Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
Slide 10


II. Nguyên nhân
2. Gia tăng áp lực thủy tĩnh do tắc nghẽn
a. Tắc tĩnh mạch:



Phù khu trú do tắc tĩnh mạch do chèn ép từ bên ngoài, do huyết
khối, hoặc sung huyết.



Tùy theo nguyên nhân gây tắc mà phù khu trú tại vùng tổn
thương.



Mức độ nặng của phù tùy theo vị trí huyết khối và hệ thống tĩnh
mạch bàng hệ. Thông thường, viêm tắc tĩnh mạch kèm đau,
sưng, và đôi khi sờ thấy tĩnh mạch.

Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
Slide 11


II. Nguyên nhân
a. Tắc tĩnh mạch:




Sau đây là các nguyên nhân gây ra hoặc tăng nguy cơ huyết
khối tĩnh mạch ở trẻ em :

 Đặt catheter tĩnh mạch, nhất là trẻ sơ sinh
 Bệnh tim bẩm sinh tím
 Viêm mạch máu
 Tăng độ nhớt máu (bệnh đa hồng cầu, bệnh hồng cầu liềm)
 Thuốc (ví dụ thuốc ngừa thai)
 Tình trạng bất động
 Bệnh lý ác tính
 Bệnh toàn thân (thận hư, bệnh luput ban đỏ)
Các bệnh di truyền: bất thường protein C, protein S, antithrombin III, yếu tố V Leiden hay bệnh homocystin niệu.
Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
Slide 12


II. Nguyên nhân
b. Xơ gan:


Xơ gan là tổn thương nhu mô gan không hồi phục với hiện tượng
xơ trong gan. Trẻ xơ gan có thể tăng áp tĩnh mạch cửa làm tăng
áp lực tĩnh mạch dưới gan, làm xuất hiện báng bụng và phù hai
chân

Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
Slide 13



II. Nguyên nhân
3. Giảm áp lực keo


Tình trạng giảm albumin máu dẫn đến giảm áp lực keo làm dịch
thoát ra từ lòng mạch ra mô kẽ.



Giảm albumin máu gặp trong suy gan, suy dinh dưỡng, bệnh ruột
mất protein, và hội chứng thận hư.

4. Gia tăng tính thấm thành mạch:


Thay đổi tính thấm thành mạch thường do các yếu tố nội tại như
cytokin (như yếu tố hoại tử mô, interleukin), và các yếu tố gây
dãn mạch khác như histamine, bradykinin, prostaglandin, và yếu
tố bổ thể (C2a), và ngoại lai (ví dụ nọc rắn).
Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
Slide 14


II. Nguyên nhân
Phù mạch



Phù mạch kèm hiện tượng phù lớp da ở sâu và niêm mạc do
tăng tính thấm thành mạch. Các vùng có thể bị ảnh hưởng
thường là mặt, môi, lưỡi, hoặc thanh quản. Phù mạch có thể
phân biệt với phù toàn thân bằng các đặc tính sau:


Xuất hiện rất nhanh (vài phút đến vài giờ)



Phân bố không đối xứng



Ảnh hưởng môi, thanh quản, ruột.



Vài dạng phù mạch kèm phản ứng phản vệ.

Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
Slide 15


II. Nguyên nhân

5. Hội chứng thận hư (HCTH)


Hội chứng thận hư là một trong những nguyên nhân thường gặp
nhất của tình trạng phù toàn thân ở trẻ em.



Hội chứng này bao gồm tiểu protein, giảm albumin máu, và tăng
lipid máu, kèm phù toàn thân.

Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
Slide 16


II. Nguyên nhân
6. Rối loạn chức năng hoặc tắc nghẽn hệ bạch huyết


Trong các trường hợp này trẻ sẽ có hiện tượng phù khu trú do
dẫn lưu bạch huyết vượt quá khả năng của hệ bạch huyết dẫn
đến hiện tượng tích tụ dịch nhiều protein ỏ vùng mô kẽ.



Các bất thường này có thể là nguyên phát hay thứ phát.


Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
Slide 17


II. Nguyên nhân


Phù bạch huyết nguyên phát: đây là trường hợp phù bạch huyết
do bẩm sinh hoặc mắc phải kèm các bất thường bệnh mạch
bạch huyết, gồm các bất thường như sau:


Giảm số lượng các nhánh mạch bạch huyết



Thiểu sản mạch bạch huyết (↓ đường kính mạch bạch huyết)



Tăng sản mạch bạch huyết (↑ đường kính các nhánh mạch
bạch huyết)



Bất sản mạch bạch huyết (không có một số thành phần trong
hệ thống bạch hyết)




Xơ hạch bạch huyết
Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
Slide 18


II. Nguyên nhân


Phù bạch huyết thứ phát: gặp trong các trường hợp sau:


Bệnh ung thư



Nhiễm trùng: bệnh giun chỉ, do tác nhân Wuscheria bancrofti
thường gây phù bạch huyết ở trẻ em.



Bệnh tự miễn: mạch bạch huyết có thể bị ảnh hưởng trong
một số bệnh: sarcoidosis, viêm khớp thiếu niên dạng thấp,
bệnh Crohn


Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
Slide 19


III. Biểu hiện lâm sàng và đánh giá bệnh nhân phù


Mục tiêu của việc đánh giá bệnh nhân phù bao gồm:


Xác định cơ chế bệnh sinh gây phù, phân biệt phù toàn thân
hay phù khu trú.



Nhận định các trường hợp phù có thể gây nguy hiểm tính
mạng như: phản vệ, phù mạch kèm phù tahnh quản, giảm
cung lượng tim (đặc biệt do viêm cơ tim hoặc viêm màng
ngoài tim co thắt), bệnh gan, và bệnh thận.

Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
Slide 20



III. Biểu hiện lâm sàng và đánh giá bệnh nhân phù
I.1 Bệnh sử:


Vị trí xuất hiện phù



Thời gian xuất hiện các triệu chứng, giúp phân biệt nguyên nhân
bẩm sinh và mắc phải



Các triệu chứng kèm theo hướng đến bệnh lý cơ quan như khó
thở trong phù phổi.



Các dấu hiệu hướng đến chẩn đoán viêm họng do liên cầu khuẩn
trong trường hợp viêm cầu thận cấp hậu nhiễm.

Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
Slide 21


III. Biểu hiện lâm sàng và đánh giá bệnh nhân phù
I.1 Bệnh sử:



Tiền sử gia đình trong bệnh phù mạch có tính cách gia đình



Tình trạng tăng cân đột ngột trong HCTH



Thời điểm xuất hiện phù, ví dụ phù ở bé gái mới sinh, có thể
trong HC Turner



Tiền sử dị ứng, dùng thuốc gợi ý phù mạch do dị ứng

Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
Slide 22


III. Biểu hiện lâm sàng và đánh giá bệnh nhân phù
I.2 Khám lâm sàng


Đánh giá tăng trưởng




Đánh giá toàn diện hệ tim mạch, các dấu hiệu sinh tồn. Phát hiện
nhịp tim nhanh, thở nhanh, tiếng gallop, ran ở phổi, hoặc gan to
ở bệnh nhân suy tim, thở nhanh và ran ở phổi khi bệnh nhân phù
phổi. Cao huyết áp có thể gặp ở bệnh nhân suy thận cấp hoặc
mạn, hoặc việm cầu thận cấp. Cần lưu ý huyết áp theo tuổi, giới,
và chiều cao.)

Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
Slide 23


III. Biểu hiện lâm sàng và đánh giá bệnh nhân phù
I.2 Khám lâm sàng


Đánh giá mức độ phù


Phù: ngoại vi có thể phát hiện bằng dầu ấn lõm, thường xuất
hiện vùng hai chân khi bệnh nhân ở tư thế đứng, hoặc vùng
cùng cụt nếu bệnh nhân thường xuyên nằm.



Nếu phù không ấn lõm, có thể là phù bạch huyết hay phù

niêm.

Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
Slide 24


III. Biểu hiện lâm sàng và đánh giá bệnh nhân phù
I.2 Khám lâm sàng


Đánh giá phù như sau:


Phù toàn thân: Cần xác định xem bệnh nhân có kèm tràn dịch
màng phổi, phù phổi, báng bụng, phù bìu, phù môi lớn, hoặc
các vết rạn da do phù.



Khám phổi để phát hiện tràn dịch màng phổi bằng dấu hiệu
gõ đục vùng thấp, ran trong phù phổi.



Khám bụng để xác định báng bụng, bụng căng, gõ đục vùng
thấp và dấu hiệu sóng vỗ vùng bụng. Bệnh nhân HCTH có
thể có phù mi mắt.

Bệnh viện Nhi Đồng 1
Thành phố Hồ Chjí MInh

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ
Slide 25