1

đặt vấn đề
Bệnh

phổi

tắc

nghẽn

mạn

tính

(COPD:

Chronic

Obstructive Pulmonary Disease) là một danh từ dùng để chỉ
một nhóm bệnh lý đờng hô hấp có đặc tính chung là sự tắc
nghẽn đờng thở không hồi phục hoàn toàn. Đây là một nhóm
bệnh hô hấp thờng gặp trên thế giới cũng nh ở nớc ta [1312],
[40], [80].
Năm 1990, nghiên cứu về tình hình bệnh tật toàn cầu
của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) ớc tính tỷ lệ mắc COPD trên
toàn thế giới là 9,33/1000 dân đối với nam và 7,33/1000 dân
đối với nữ [49]. Hiện nay trên toàn thế giới có khoảng 600
triệu ngời mắc bệnh [35].
ở Việt Nam, theo Ngô Quý Châu và CS (2005) tỷ lệ
mắc COPD trong dân c thành phố Hà Nội chung cho cả hai

giới là 2% (nam: 3,4% và nữ: 0,7%) [3]. Tỷ lệ mắc COPD ở
những ngời trên 40 tuổi ở thành phố Hải Phòng là 5,65%
(nam: 7,91% và nữ: 3,63%) [58]. Trong một nghiên cứu tại
thành phố Bắc Giang về tỷ lệ mắc COPD ở những ngời trên
40 tuổi là 2,3% (nam: 3,0% và nữ: 1,7%) [1].
COPD là bệnh thờng kéo dài, xen kẽ giữa những giai đoạn
ổn định là các đợt cấp có thể đe doạ tính mạng ngời bệnh
[18], [30]. Các nguyên nhân chính xuất hiện đợt cấp của
bệnh gồm: vi khuẩn, vi rút và yếu tố môi trờng trong đó vi
khuẩn là nguyên nhân chủ yếu chiếm 50 - 70% [46], [56],


2

[61], [68]. Nghiên cứu của Nguyễn Đình Tiến (1999) cho thấy
trong nhóm bệnh nhân đợt cấp COPD, tỷ lệ cấy vi khuẩn
trong đờm dơng tính là 53/73 (72,6 %), còn cấy dịch phế
quản dơng tính là 48/90 (53,3%) [19].
Nghiên cứu tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, trong số
3606 bệnh nhân vào điều trị từ 19962000 tỷ lệ bệnh nhân
chẩn đoán lúc ra viện là COPD chiếm 25,1%, đứng đầu trong
các bệnh lý về phổi [4]. Bệnh nhân COPD vào viện vì đợt
cấp của bệnh với các triệu chứng lâm sàng đa dạng nhng thờng có biểu hiện nhiễm khuẩn trên lâm sàng và thờng phải
sử dụng kháng sinh trong liệu pháp điều trị [15]. Tuy nhiên
tại đây vẫn cha có công trình nghiên cứu nào cụ thể về tỷ
lệ bội nhiễm vi khuẩn và các chủng vi khuẩn gây bệnh trong
đợt cấp COPD, vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi
khuẩn gây bệnh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính với mục tiêu:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,
vi khuẩn gây bệnh ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính.
2. Nhận xét mối

liên quan giữa vi khuẩn gây

bệnh với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.


3


4

Chơng 1

Tổng quan
1.1. Một số đặc điểm về COPD

1.1.1. Sơ lợc lịch sử
Sự hiểu biết về COPD đã bắt đầu từ hơn 200 năm trớc
đây nhng đến tận những năm cuối thế kỷ XX thì sự nghiên
cứu về COPD mới phát triển.
Năm 1966, Burows đã lần đầu tiên đa ra thuật ngữ
COPD để thống nhất giữa thuật ngữ viêm phế quản mạn hay
đợc dùng ở châu Âu và thuật ngữ khí phế thũng đợc dùng
chủ yếu ở Hoa Kỳ [65].
Từ năm 1992, thuật ngữ COPD đã chính thức thay thế

cho các tên gọi khác về bệnh và áp dụng trên toàn thế giới,
nó đợc dùng trong phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9 và lần
thứ 10 [79].
Năm 1995, năm đánh dấu bớc ngoặt khi hội lồng ngực Mỹ
(ATS), hội hô hấp Châu Âu (ERS) và các hội lồng ngực khác đồng
loạt đa ra các hớng dẫn về chẩn đoán điều trị COPD.
Năm 1998, WHO và NHLBI đề ra sáng kiến toàn cầu về
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) và đa ra bản khuyến
cáo về chẩn đoán, điều trị và phòng COPD. Hàng năm GOLD
đều đa ra bản cập nhật về chẩn đoán và điều trị bệnh
[41].
1.1.2. Định nghĩa
- Theo GOLD 2006 [40]: COPD là tình trạng bệnh lý có
đặc trng bằng hạn chế lu thông khí, sự hạn chế này là hồi


5

phục không hoàn toàn. Sự hạn chế lu lợng khí này tiến triển
từ từ và có liên quan đến phản ứng viêm bất thờng của phổi
- phế quản đối với các khí hay phân tử độc hại. Không xếp
vào COPD những trờng hợp không có rối loạn thông khí tắc
nghẽn.
- Theo ATS/ERS (2005): Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
là bệnh có thể phòng và điều trị, đợc đặc trng bởi sự hạn
chế thông khí hồi phục không hoàn toàn. Sự hạn chế này thờng xuyên tiến triển và có liên quan đến đáp ứng viêm bất
thờng của phổi với các phần tử độc hoặc các chất khí, mà
nguyên nhân chủ yếu là do hút thuốc lá [26].
Hội lồng ngực Mỹ còn đa ra giản đồ Venn để diễn tả mối
liên quan giữa các bệnh của đờng thở trong việc hình thành

những thể bệnh COPD [54], [77].
Viêm phế quản mạn

khí phế thũng

Hen phế quản
1
Hình 1.1. Giản
đồ Venn2

COPD
Chú thích

3

5
8

4
7

6

+ 3,4,5,6,7,8 là vùng có tắc nghẽn không hồi
10 phục là vùng
COPD.
9

+ 9: Tắc nghẽn lu lợng khí thở hồi phục (hen phếTắc
quản)

nghẽn
lu lợng khí
do không phải là COPD.
thở
+ 1,2,: VPQM và KPT không có tắc nghẽn lu lợng khí thở
nên không gọi là COPD.


6

+ 10: Các bệnh tắc nghẽn lu lợng khí thở do nguyên
nhân xơ hoá kén, hoặc viêm phế quản bít tắc không phải
là COPD.
1.1.3. Dịch tễ học
Theo WHO năm 1990 tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ tơng ứng trong 1000 dân là: 9,33 ở nam và 7,33 ở nữ [49]. Tỷ
lệ gây tử vong do COPD năm 1990 đứng thứ 6, hiên nay
đứng thứ 4 và dự kiến đến năm 2020 đứng thứ 3 trong 10
bệnh chính gây tử vong trên toàn thế giới. Hàng năm có
khoảng 3 triệu ngời chết do COPD [41].
Năm 2000, Mỹ thông báo ớc tính 10 triệu ngời lớn có triệu
chứng lâm sàng của COPD nhng có khoảng 24 triệu ngời có
bằng chứng về tắc nghẽn đờng thở [54]. Năm 2002 ớc tính
chi phí cho COPD ở Mỹ là 32,1 tỷ USD trong đó 18 tỷ USD
cho chi phí điều trị trực tiếp và 14,1 tỷ USD cho chi phí
gián tiếp [57].
ở Trung Quốc năm 1990 thông báo số ngời COPD cao hơn
hẳn các nớc cùng khu vực với tỷ lệ trong 1000 dân là 26,20
với nam giới và 23,70 với nữ giới. Tỷ lệ mắc COPD của 12 nớc
châu á Thái Bình Dơng với ngời trên 30 tuổi là 6,3%: thay
đổi từ 3,5% ở Hồng Kông và Sigapore, đến 6,7% ở Việt

Nam [75].
ở nớc ta mới nghiên cứu về dịch tễ học COPD trên từng
khu vực nhất định nhng tỷ lệ mắc COPD chung cho cả hai
giới ở ngời trên 40 tuổi là khoảng 2 5 % [1], [3], [10], [58].


7

ở Việt Nam, ngời ta ớc tính số tiền mà chính phủ phải chi
trả cho COPD bao gồm cả chi phi khám, điều trị và số ngày
công bị mất vào khoảng 6000-9000 tỷ đồng tơng đơng với
tổng thu khập của toàn ngành công nghiệp thuốc lá thu đợc
mỗi năm [18].
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ
- Các yếu tố liên quan đến môi trờng: khói thuốc là yếu
tố nguy cơ quan trọng nhất gây COPD. Có tới 80-90% những
ngời mắc COPD có hút thuốc lá [42]. Trong khi đó chỉ có
khoảng 15% ngời hút thuốc dẫn tới COPD.
Trong một nghiên cứu của Bohodana A trong 598 ngời trớc
cai thuốc đợc đo phế dung kế cho thấy 493 (82,4%) ngời có
chỉ số FEV1 bình thờng, 105 bệnh nhân (17,6 %) tắc nghẽn
đờng thở (FEV1 < 80% trị số lý thuyết) [32].
- Yếu tố chủ thể gồm: yếu tố nguy cơ về gen, yếu tố
dinh dỡng và nhiễm trùng đờng hô hấp.
Yếu tố nguy cơ về gen: là sự thiếu hụt yếu tố alpha-1
antitrysin gây tăng sản xuất các protease gây tiêu huỷ
protein ở nhu mô phổi, đây là bệnh có tính chất di truyền.
Thiếu men alpha-1 antitrysin nặng sẽ gây KPT toàn tiểu
thuỳ ở ngời trẻ tuy nhiên tỷ lệ này rất thấp (chiếm 1-3% số trờng hợp COPD). Bệnh sẽ nặng hơn ở ngời hút thuốc [38].
- Tình hình kinh tế xã hội thấp cũng là yếu tố nguy cơ

của COPD.
1.1.5. Cơ chế bệnh sinh


8

Cơ chế bệnh sinh của COPD rất phức tạp, hiện nay có
một số giả thuyết nh sau:
- Tăng đáp ứng viêm của đờng thở: COPD đặc trng bởi
viêm mạn tính toàn bộ đờng dẫn khí, nhu mô phổi và mạch
máu phổi. Tập trung các tế bào viêm đặc biệt là tế bào
bạch cầu lympho (nổi trội là CD8) và bạch cầu đa nhân trung
tính ở niêm mạc đờng thở. Các tế bào viêm hoạt hoá giải
phóng nhiều chất trung gian hoá học gồm: Leucotrien B4
(LTB4), Interleukin 8 (IL-8), yếu tố hoại tử u alpha (TNF-) có
khả năng phá huỷ cấu trúc nhu mô phổi hoặc duy trì tình
trạng viêm bạch cầu đa nhân trung tính.
- Mất cân bằng giữa protease và kháng protease là cơ
chế bệnh sinh quan trọng nhất làm phát triển khí phế thũng và
mất đàn hồi phổi không hồi phục. Trong COPD cân bằng
nghiêng về hớng tăng ly giải protein hoặc do tăng protease
hoặc do giảm kháng protease [57].
- Mất cân bằng oxy hoá và kháng oxy hoá: Các dấu ấn
kích hoạt oxy hoá (Hydrogen peroxid, 8-isoprestane) tăng
trong bề mặt biểu mô đờng hô hấp, trong đờm và trong
máu của bệnh nhân COPD.
Kích hoạt oxy hoá có một số hậu quả xấu ở phổi bao
gồm kích hoạt các yếu tố gây viêm, bất hoạt kháng
proteinase, kích thích tiết đờm [39].
Các cơ chế trên tơng tác với nhau gây ra COPD thông

qua sơ đồ


9

Khói thuốc
Yêú tố chủ thể
Các chất chống
oxy hoá

Kháng
proteinases

Đáp ứng viêm của
đờng thở

Proteinase
Stress oxy hoá
Cơ chế sửa
chữa
Bệnh lý
COPD
Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh của COPD theo GOLD
2006
1.1.6. Sinh bệnh học
COPD dẫn tới những hậu quả sau [8], [12], [24], [38]:
- Tắc nghẽn đờng dẫn khí trong COPD
+ Sự huỷ hoại nhu mô phổi gây ra tắc nghẽn đờng dẫn
khí, giảm lu lợng luồng khí thở ra gắng sức qua hai cơ chế:
làm giảm sức kéo căng tròn đờng dẫn khí của nhu mô phổi

và làm giảm lực đàn hồi phổi.
+ Sự biến đổi của đờng dẫn khí: bao gồm các hiện tợng viêm mạn tính, đờng kính của đờng dẫn khí bị thu hẹp
do viêm.


10

- Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp trong
COPD: do các biến đổi bất lợi về mặt cơ học, trung tâm hô
hấp phải gia tăng hoạt động để giữ một mức thông khí phế
nang cần thiết.
- Các bất thờng cơ hô hấp ở bệnh nhân COPD: do tăng lợng khí hít vào, tăng kích thích cơ hô hấp từ trung ơng, lồng
ngực căng phồng cùng với các yếu tố chuyển hoá bất lợi làm cơ
hô hấp hoạt động không tốt đa đến tình trạng mệt cơ, nhất
là cơ hoành.
- Bất thờng giữa thông khí và tới máu (bất thờng VA/Q):
dùng phơng pháp đồng vị phóng xạ cho thấy ở bệnh nhân
COPD có cả shunt mao mạch do nghẽn tắc đờng dẫn khí
(VA/Q giảm) và lẫn khoảng chết phế nang do khí phế thũng
(VA/Q tăng).
- Tăng tiết đờm: tăng tiết đờm, kết quả của ho tăng tiết
mạn tính, một đặc trng của viêm phế quản mạn và không liên
quan quan trọng với hạn chế đờng thở. Sự tăng tiết đờm do
tăng số lợng tế bào có chân và phì đại các tuyến dới niêm mạc
đáp ứng của đờng thở với khói thuốc và tác nhân độc. Nhiều
chất hoá ứng động và protease kích thích tăng tiết đờm
thông qua kích hoạt các cảm thụ quan của yếu tố tăng trởng
biểu mô (EGFR: Epidermal growth factor).
- Tăng áp động mạch phổi: tăng áp động mạch phổi
nhẹ đến vừa có thể xuất hiện muộn trong tiến triển của

COPD do co thắt các động mạch phổi nhỏ kết quả cuối cùng
là thay đổi cấu trúc của chúng.


11

- ảnh hởng toàn thân: trong COPD tăng các đặc trng có
tính chất hệ thống đặc biệt ở những bệnh nhân nặng, nó
có sự ảnh hởng chủ yếu đến khả năng sinh tồn và các biến
chứng của bệnh.

1.1.7. Cơ chế bảo vệ của phổi
1.1.7.1. Cơ chế bảo vệ phổi của ngời bình thờng
Mặc dù có nhiều loại vi khuẩn c trú ở đờng hô hấp trên
(mỗi ml nớc bọt có khoảng 105 vi khuẩn các loại) và phổi hít
phải vi khuẩn từ không khí, nhng các tác giả đều khẳng
định đờng hô hấp dới nắp thanh môn của ngời khoẻ mạnh là
vô khuẩn.
Nhiều tác giả nghiên cứu về cơ chế bảo vệ của phổi
đều kết luận rằng phổi chống lại tác nhân gây bệnh bằng
các cơ chế: cơ học, dịch thể và tế bào. Các cơ chế này tác
động trên suốt chiều dài đờng thở [23]:
- Tại tầng khí phế quản
+ Cơ chế cơ học: đào thải các chất tiết và dị vật đờng
thở chủ yếu nhờ hai phơng tiện cơ bản là thảm nhày nhung
mao và phản xạ ho. Cấu trúc nhung mao và chất nhầy coi nh
coi nh một tấm thảm nhày lăn đa các dị vật nhỏ, vi khuẩn lên
hầu họng và nhờ ho đẩy chúng ra ngoài hoặc có thể nuốt
vào đờng tiêu hoá.
+ Cơ chế dịch thể:



12

* Các Ig: IgA tiết là globulin miễn dịch chính trong các
chất tiết đờng thở đặc biệt là đờng thở lớn. IgA tiết có khả
năng ngăn vi khuẩn hoặc virus bám vào đờng thở, hoạt hoá
bổ thể hoặc tác dụng opsonin hoá, tăng cờng khả năng thực
bào, kích thích quá trình sinh tổng hợp IgG. Ngoài IgA tiết
còn có các globulin miễn dịch nh IgG, IgM có vai trò quan
trọng trong cơ chế bảo vệ của phổi. IgG có khả năng
opsonin hoá và hoạt hoá bổ thể, IgM là một globulin miễn
dịch tác định bổ thể tốt nhất.
* Các protein ở phổi có chức năng ngăn cản sự phát triển
của vi khuẩn và kích thích huy động tế bào viêm. Các
protein này gồm: transferin, lactoferin, lysozyme, các globulin
miễn dịch, các bổ thể C4, C1q, C3a và C3b.
* Các chất trung gian hoá học viêm có tác dụng hoạt hoá
tế bào viêm nh các cytokin nh là interleukin và interfeon, yếu
tố hoại tử u và các yếu tố hoá ứng động.
* Dới tác dụng của một số chất nhất là hoá ứng động tế
bào, các tế bào đợc huy động tới phổi cùng với các tế bào tại
chỗ có vai trò bảo vệ đờng thở. Các tế bào bảo vệ đờng thở
bao gồm: tế bào biểu mô phế quản và tế bào làm nhiệm vụ
thực bào (đại thực bào phế nang, bạch cầu đa nhân trung
tính và bạch cầu đơn nhân, bạch cầu lympho T - B).
- Khu vực phế nang: các hạt nhỏ (vi khuẩn, bụi ...) đờng
kính dới 2,5 àm thờng lắng đọng đáng kể ở phế nang (chiếm
khoản 50% số lợng hạt hít phải).
Quá trình thanh thải của phế nang chia ra nh sau:



13

+ Loại không hấp thụ: vận chuyển các hạt từ phế nang tới
đờng thở có thảm nhày nhung mao nhờ chất diện hoạt hoặc
đại thực bào. Chỉ một lợng nhỏ các hạt đợc thanh thải theo cơ
chế này.
+ Loại hấp thụ: làm chết tế bào sau đó đợc chuyển tới
khoảng kẽ và bị thực bào. Một số các vi khuẩn không bị tiêu
diệt vẫn nằm trong các đại thực bào chúng có thể di chuyển
tới vùng có nhung mao, nhờ hệ thống này đẩy ra ngoài hoặc
theo mạch lympho tới các hạch khu vực và bị thực bào.
Ngoài ra chất surfactant có tác dụng làm ổn định phế
nang, duy trì tình trạng mở của đờng thở nhỏ và làm phơng tiện vận chuyển các hạt nhỏ từ bề mặt phế nang
chuyển tới đờng thở nhỏ.
1.1.7.2. Cơ chế bảo vệ của phổi ở bệnh nhân COPD
Bệnh nhân COPD dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp dới là do
sự suy giảm sức đề kháng của phổi [12], [30]
- Rối loạn thảm nhày nhung mao: các tác giả đều cho
rằng hút thuốc lá có vai trò chính gây rối loạn chức năng
thảm nhày nhung mao.
Tổn thơng viêm phế quản cũng làm cho đờng thở bị
bội nhiễm thờng xuyên. Cũng chính do độc tính của vi
khuẩn bội nhiễm, đặc biệt là trực khuẩn mủ xanh làm rối
loạn chức năng của biểu mô phế quản làm giảm chức năng
bảo vệ của chúng và gây tổn thơng tế bào.
- Do tăng tiết nhầy quá mức: tăng sản phì đại các tuyến
chế nhày và các tế bào đài làm tăng số lợng dịch nhầy.



14

Thay đổi đặc tính của nhày: tăng độ quánh, giảm độ
chun giãn, phối hợp với những bất thờng về bài tiết và đào thải
chất nhầy của thảm nhày nhung mao gây ùn tắc và tạo các nút
nhầy trong phế quản. Do tăng tiết nhầy và làm thay đổi đặc
tính của nhầy tạo môi trờng thuận lợi cho vi khuẩn tồn tại và
phát triển.
- Cơ chế bảo vệ dịnh thể và tế bào bị giảm hiệu lực:
do bị nhiễm độc khói thuốc lá và thay đổi các đặc tính
của dịch nhầy phế quản còn làm cho các đại thực bào phế
nang không còn khả năng di động và thực bào. ở những ngời
hút thuốc và COPD thấy chức năng của các tế bào đơn nhân
giảm rõ rệt, điều đó giải thích tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng lên ở
những bệnh nhân này.
Đợt ổn định COPD có các vi khuẩn c trú ở đờng hô hấp
dới mà có thể là một kích thích quan trọng đáp ứng viêm của
đờng thở và bởi vậy thúc đẩy đợt cấp xảy ra.
1.2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn COPD

1.2.1. Chẩn đoán COPD
Theo khuyến cáo của GOLD 2007 [43]

Gợi ý chẩn đoán COPD ở bất kỳ bệnh nhân nào trên 40
tuổi có ít nhất một trong các chỉ điểm sau:
- Khó thở với đặc điểm:
+ Tiến triển (nặng dần theo thời gian).
+ Khó thở tăng lên khi vận động.
+ Liên tục (xuất hiện hàng ngày).



15

+ Khó thở Đợc bệnh nhân mô tả phải gắng sức để
thở, thở nặng, thiếu không khí hoặc thở hổn hển.
- Ho mạn tính: có thể gián đoạn và có thể ho khan.
- Khạc đờm mạn tính: bất cứ bệnh nhân nào có khạc
đờm mạn tính đều có thể chỉ điểm COPD.
- Tiền sử: tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc
biệt là khói thuốc lá, bụi và hóa chất công nghiệp, khói bếp.
Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào kết quả đo
thông khí, tốt nhất bằng phế dung kế thấy có tắc nghẽn lu
lợng thở hồi phục không hoàn toàn (FEV 1/FVC < 70%). Test
HPPQ là một chỉ định bắt buộc ngoài việc định danh
kiểu tắc nghẽn còn giúp chẩn đoán phân biệt với hen phế
quản.
Chẩn đoán xác định COPD khi:
- FEV1/VC < 70% và/hoặc FEV1/FVC < 70%.
- Sau test HPPQ: FEV1/VC < 70% và/hoặc FEV1/FVC < 70%.
- Có hoặc không triệu chứng ho, khạc đờm mạn tính.
1.2.2. Phân loại giai đoạn COPD
Theo GOLD 2006, COPD đợc chia làm 4 giai đoạn [40]:
- Giai đoạn I (nhẹ):
+ FEV1/VC < 70%.
+ FEV1 80% trị số lý thuyết (TSLT).
+ Có hoặc không có triệu chứng ho, khạc đờm mạn
tính.
- Giai đoạn II (vừa):
+ FEV1/VC < 70%.



16

+ 50% FEV1 < 80% TSLT.
+ Thờng có các triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm,
khó thở).

- Giai đoạn III (nặng):
+ FEV1/VC < 70%.
+ 30% FEV1 < 50% TSLT.
+ Khó thở xuất hiện tăng dần và tái phát đợt cấp làm
ảnh hởng đến chất lợng cuộc sống.
- Giai đoạn IV (rất nặng):
+ FEV1/VC < 70%.
+ FEV1 < 30% TSLT hoặc FEV1 < 50% TSLT nhng kèm
theo biến chứng suy hô hấp mạn (PaO2 < 60 mmHg).
+ Chất lợng cuộc sống bị ảnh hởng nặng nề, các đợt
cấp có thể đe doạ tử vong.
1.3. Đợt cấp COPD

1.3.1. Định nghĩa
Đến nay cha có sự thống nhất trên toàn thế giới về định
nghĩa đợt cấp của COPD.
- Theo GOLD 2006 [42]: Đợt cấp của COPD là một sự
kiện trong diễn biến tự nhiên của bệnh đợc đặc trng bởi sự
thay đổi các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và khạc đờm
ngoài những diễn biến hàng ngày, khởi phát cấp tính và đòi
hỏi thay đổi trị liệu thờng quy đối với bệnh nhân.



17

- Theo ATS/ERS 2005: Đợt cấp COPD là một sự thay đổi
cấp tính các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc
đờm ngoài những diễn biến hàng ngày và đòi hỏi phải thay
đổi trị liệu thờng quy đối với bệnh nhân.
1.3.2. Các nguyên nhân
Trong đợt cấp của COPD, phần lớn là do yếu tố nhiễm trùng
(vi khuẩn, vi rút), tuy nhiên, cũng có đến 1/3 trờng hợp không
xác định đợc nguyên nhân nhiễm trùng. Có thể nguyên nhân
của các trờng hợp này là do yếu tố môi trờng hoặc thứ phát
sau các bệnh khác nh viêm phổi, suy tim, chấn thơng, sau
phẫu thuật [47].
Nghiên cứu của Celli B.R và CS (2007) thấy nguyên nhân
của đợt cấp COPD gồm: vi khuẩn (30%), virus (23%), vi khuẩn
và virus (29%) và các nguyên nhân khác (20%) [34].
1.3.2.1. Nguyên nhân tiên phát
- Nhiễm trùng ở phổi:
+ Nhiễm virus: ớc tính 30% nguyên nhân đợt cấp là do
virus

gây ra, các chủng virus thờng gặp là: Rhino virus,

virus cúm [74].
Trong một nghiên cứu ở Hồng Kông (2007) về vius từ 262
mẫu dịch hút mũi họng của 196 bệnh nhân đợt cấp COPD
sau đó đựơc làm PCR và cấy virus cho thấy 58 mẫu xét
nghiệm (22,1%) có kết quả PCR dơng tính gồm : virus cúm
(A,B) chiếm 10%, Conovirus 4,6%, Rhino virus 3,1% và các

virus khác là 2,3% [50].


18

+ Nhiễm vi khuẩn: Nhiễm trùng là nguyên nhân chính và
có ý nghĩa quan trọng nhất trong các đợt cấp của bệnh. Tỷ lệ
nhiễm vi khuẩn trong đợt cấp COPD chiếm 50 - 70%, các tác
nhân gây bệnh thờng gặp nhất S. pneumoniae, M.
catarrhalis, H. influenzae, ngoài ra có thể gặp các loại vi khuẩn
gram âm (Enterobacterciae), trực khuẩn mủ xanh [44], [46] ,
[48].
Nghiên cứu tại bệnh viện Đại học quốc tế Đài Loan của Lin
SH và CS trên 494 bệnh nhân đợt cấp COPD từ năm 1/2000
đến 12/2004 có 328 bệnh nhân có nhiễm vi khuẩn (66,4%)
gồm :

K.pneumoniae

(19,6%),

P.aeruginosa

(16,8%),

H.influenzae (7,5%), A.baumannii (6,9%), E.species (6,1%),
S.aureus (6,1%) và S.pneumoniae (2,4%) [52].
+ Nhiễm nấm: thờng hiếm gặp.
Trong một nghiên cứu của Pant S, Walter E.H và cộng sự
trên 24 bệnh nhân đợt cấp COPD đợc điều trị bằng corticoid

thì có 6 trờng hợp (25,1 %) có liên quan đến vi khuẩn, 6 trờng hợp có liên quan đến virus (25,1 %) và chỉ có 1 trờng
hợp (4 %) tìm thấy nấm A. fumigatus [60].
- Ô nhiễm không khí làm tăng các triệu chứng đờng hô
hấp và tăng tỷ lệ chết của COPD, điều này đựơc thể hiện
trong các nghiên cứu dịch tễ học. Còn vi khuẩn, virus đơn
độc hoặc kết hợp làm thúc đẩy đợt cấp.
1.3.2.2. Nguyên nhân thứ phát
- Viêm phổi.
- Tắc mạch phổi.
- Chấn thơng lồng ngực, gẫy xơng sờn.


19

- Sử dụng các thuốc an thần, thuốc gây nghiện, các ức
chế giao cảm, thuốc lợi tiểu.
- Suy tim phải và/hoặc trái hay loạn nhịp tim.
- Tràn khí màng phổi tự phát.
- Phẫu thuật.
- Rối loạn chuyển hoá: tiểu đờng, rối loạn điện giải, rối
loạn dinh dỡng.
- Oxy liệu pháp không chế ngự đợc bệnh.
Nghiên cứu của Trailescu M.A và CS (2006) trên 537 bệnh
nhân đợt cấp COPD từ 1/2001 đến 12/2005, thấy nguyên
nhân đợt cấp gồm: chủ yếu là nhiễm khuẩn đờng hô hấp
chiếm 53,5% (vi khuẩn 33,5%, virus 20%); suy tim phải và
trái, rối loạn nhịp tim là 16,9%; nguyên nhân không cụ thể
10,5%; không rõ nguyên nhân 10% và bệnh giai đoạn cuối là
9% [76].
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng

1.3.3.1. Triệu chứng cơ năng
- Ho mạn tính: biểu hiện gián đoạn hoặc cả ngày (thờng là cả ngày), hiếm khi chỉ xảy ra vào ban đêm. Ho thờng
là triệu chứng đầu tiên trong tiến triển của COPD. Ho mạn
tính là một trong những chỉ điểm quan trọng để xem xét
chẩn đoán COPD [42].
- Khạc đờm mạn tính: thờng khạc đờm dính sau cơn
ho, khạc đờm 3 tháng hoặc hơn trong 1 năm, và ít nhất
trong 2 năm liên tục. Lúc đầu thờng ho, khạc đờm vào buổi


20

sáng, sau đó khạc đờm cả ngày, đờm nhầy, số lợng ít (< 60
ml/24 giờ).
Trong đợt cấp của bệnh thì sự tăng lên về số lợng đờm
và đặc biệt là sự hoá mủ của đờm là một trong những chỉ
điểm của bội nhiễm và đợc chỉ định dùng kháng sinh. Theo
nghiên cứu của Stockey R.A và CS (2000), trong đợt cấp COPD
cấy vi khuẩn dơng tính ở 38% trờng hợp có tăng tiết đờm,
trong khi đó 84% trờng hợp cấy đờm dơng tính khi có đờm
mủ [69].
- Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất với các đặc
điểm: tiến triển; liên tục; tăng lên khi hoạt động hoặc có
nhiễm trùng hô hấp hoặc khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ
nh khói thuốc, bụi và hoá chất, khói bếp.
Phân loại mức độ khó thở theo MRC dyspnea scale [59]:
Độ 1: Khó thở khi gắng sức nhiều.
Độ 2: Khó thở khi đi nhanh hoặc lên dốc.
Độ 3: Khó thở khi đi chậm hơn ngời cùng tuổi.
Độ 4: Khó thở khi đi bộ 100 mét.

Độ 5: Khó thở khi gắng sức nhẹ.
Trong đợt cấp COPD khó thở là triệu chứng thờng gặp
nhất [17].
Nghiên cứu của Parker và CS (2005), thấy 100% bệnh nhân
đợt cấp COPD có tăng khó thở, 80% có tăng ho, 70% có tăng khạc
đờm và 60% có đờm mủ [62].
- Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng sau:


21

+ Thở khò khè và cảm giác bóp chặt ngực.
+ Các triệu chứng có trong trờng hợp bệnh nặng, sút
cân, biếng ăn, ho ra máu, lo lắng, bồn chồn hoặc đái ít.
1.3.3.2. Các triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể ít có giá trị trong chẩn đoán
COPD đặc biệt trong các giai đoạn sớm của bệnh. Các dấu
hiệu tắc nghẽn đờng thở thờng vắng mặt cho đến khi có
dấu hiệu giảm chức năng phổi,

thờng có độ nhạy và độ

đặc hiệu thấp.
- Lồng ngực hình thùng, xơng sờn nằm ngang, khoảng
liên sờn giãn.
- Phần dới lồng ngực co vào trong thì hít vào, nhịp thở
lúc nghỉ thờng trên 20 lần/phút, thở nông, bệnh nhân phải
chúm môi khi thở ra, thì thở ra kéo dài, sử dụng cơ hô hấp
phụ, co rút khoảng liên sờn.
- Gõ ngực vang, vùng đục của gan thay đổi.

- Nghe: có thể thấy rì rào phế nang giảm, ran rít, ran
ngáy, ran ẩm, ran nổ.
- Có thể thấy mạch nghịch đảo: chênh lệch huyết áp
tâm thu giữa thở ra và thở vào 10 mmHg. ở bệnh nhân
COPD, huyết áp tâm thu có thể giảm từ 15 - 20 mmHg lúc
bệnh nhân hít vào gắng sức.
- Tím môi, đầu chi hoặc tím toàn thân khi có suy hô
hấp.


22

- ứ trệ tuần hoàn ngoại vi khi có suy tim phải: gan to,
tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi tĩnh mạch cổ dơng tính, phù
chân.
- Giai đoạn cuối của COPD thờng hay có biến chứng sau:
+ Đợt cấp COPD.
+ Suy hô hấp mạn tính.
+ Tâm phế mạn.
+ Tràn khí màng phổi.
+ Bệnh nhân thờng tử vong do suy hô hấp cấp tính
trong đợt cấp của bệnh.
1.3.4. Cận lâm sàng
1.3.4.1. Thăm dò chức năng hô hấp
Đo chức năng thông khí
Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế đợc coi là cách
đánh giá khách quan sự tắc nghẽn lu lợng thở. Đây là một phơng pháp tốt nhất để phát hiện và theo dõi COPD thông qua
theo dõi chỉ số FEV1 và FEV1/FCV theo chuỗi. Ngời ta nhận
thấy rằng khi FEV1 giảm xuống dới 1 lít thì có khoảng 50% số
bệnh nhân sống thêm trên 5 năm [9], [11], [53].

Trong COPD, đo thông khí phổi có thể thấy những thay
đổi sau:
Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh.
Dung tích thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình
thờng nhng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng.


23

Dung tích sống thở chậm (VC): chính xác hơn FVC vì
không hạn chế bởi áp lực động của đờng hô hấp (hiện tợng
xẹp đờng thở sớm khi thở ra nhanh).
Tỷ số FEV1/FVC thờng < 70% [5], [26], [42] nhng có trờng
hợp FEV1 và FVC cùng giảm, lúc này tỷ số này sẽ không phản
ánh đùng mức độ bệnh nên tỷ số thờng đợc dùng là FEV1/VC
[9].
Đo thể tích khí cặn:
Trong COPD nhiều bệnh nhân dung tích toàn phần
phổi tăng do khí phế thũng phổi chiếm u thế nên thể tích
cặn RV tăng [20], [33].
Đo thành phần khí máu động mạch [39].
Thay đổi thành phần khí máu động mạch là một mắt
xích quan trọng trong sinh lý bệnh của COPD, nó thay đổi
theo tiến triển của bệnh. Đo khí máu động mạch là rất cần
thiết cho việc đánh giá mức độ nặng của đợt kịch phát, nên
đo cho tất cả các bệnh nhân bị COPD có FEV1 < 50% TSLT.
Thông thờng PaO2 giảm từ giai đoạn đầu còn PaCO 2 chỉ
tăng ở giai đoạn nặng của bệnh [25], [38].
Trong đợt cấp, bệnh nhân có suy hô hấp khi PaO 2 < 60
mmHg và/hoặc SaO2 < 90%, có hoặc không có PaCO2 > 45

mmHg.
Tình trạng nhiễm toan (pH < 7,36) kết hợp với tăng
PaCO2 máu (45 - 60 mmHg) ở bệnh nhân có suy hô hấp là
một chỉ định thở máy.
1.3.4.3. Chẩn đoán hình ảnh [12], [30].


24

Xquang phổi chuẩn:
X.quang phổi ít có giá trị trong chẩn đoán COPD nhng
có giá trị trong chẩn đoán phân biệt COPD với các bệnh tơng tự, để theo dõi và chẩn đoán các biến chứng của COPD.
Các bất thờng trên phim X.quang phổi thẳng hay gặp trong
COPD là:
Hội chứng viêm phế quản:

+ Hình ảnh dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng
hình ống hay hình tròn ở vùng cạnh tim tạo thành các hình
ảnh đờng ray hoặc dải ruban.
+ Hình nét tròn phổi tăng đậm lên: thờng gọi là phổi
bẩn, có tơng quan về tổ chức học với viêm mạn tính và xơ
hoá nhẹ.
Hội chứng giãn phế nang:
+ Dấu hiệu căng giãn phổi.
+ Giảm tuần hoàn phổi.
+ Hình ảnh bóng khí.
Hình ảnh mạch máu:
Có hai hình ảnh Xquang phổi về biến đổi tuần hoàn
phổi đó là:
+ Động mạch phổi ngoại vi tha thớt tạo nên vùng giảm

động mạch kết hợp với hình ảnh căng giãn phổi.
+ Hình ảnh động mạch phổi tăng nét đậm: mạch máu
nhìn rất rõ, bờ không đều khó xác định mà đợc ta gọi là
phổi bẩn.


25

+ Khi có tăng áp lực động mạch phổi thì rốn phổi to và
vồng ra, trong khi các mạch máu ngoại vi tha thớt.
Chụp cắt lớp vi tính
- Chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật chụp với độ phân giải
cao có lợi ích lớn để xác định vị trí, độ rộng và mức độ
nặng nhẹ của KPT, hơn nữa kỹ thuật này còn có thể phát
hiện giãn phế quản kết hợp với COPD.
- Có 3 týp giải phẫu của khí phế thũng riêng biệt hoặc
kết hợp nhau dựa trên dấu hiệu hình thái học của chụp cắt
lớp vi tính độ phân giải cao:
+ KPT trung tâm tiểu thuỳ.
+ KPT đa tiểu thuỳ.
+ KPT cạnh vách.
1.3.4.4. Các thăm dò khác:
Điện tâm đồ:
Thay đổi ở giai đoạn IV, có thể gặp: nhịp nhanh xoang,
block nhánh phải, trục phải (> 110 0), tăng gánh nhĩ phải, tăng
gánh thất phải [41].
Công thức máu
Số lợng bạch cầu máu ngoại vi bình thờng là: 4,5 - 10 G/l.
Trong đợt cấp COPD, khi số lợng bạch cầu trên 10 G/l là một
chỉ điểm nguyên nhân đợt cấp là do bội nhiễm.

Protein phản ứng C (CRP)
Là một chỉ điểm của phản ứng viêm cấp. Bình th ờng
nồng độ CRP máu < 0,5 mg/dl.