-1-

Đặt vấn đề
Các bệnh tim mạch thờng là nguyên nhân chủ yếu dẫn
đến tử vong ở các nớc công nghiệp, trong đó các bệnh lý về
động mạch là loại bệnh lý rất phổ biến trong nhóm bệnh
này, bệnh mạch vành và mạch não là hai nhóm bệnh về mạch
máu đã đợc chú ý nhiều nhất.
Bên cạnh đó, bệnh động mạch ngoại biên đang thu hút
đợc nhiều sự quan tâm vì xu hớng phát triển của các bệnh
lý chuyển hoá làm bệnh lý động mạch ngoại biên ngày càng
tăng cao. Bên cạnh những gánh nặng mà bản thân bệnh
gây ra, bệnh động mạch ngoại biên còn là một yếu tố độc lập
dự báo nguy cơ mắc các biến cố tim mạch. Nhiều công trình
nghiên cứu đã chứng minh bệnh nhân mắc bệnh động mạch
ngoại biên có nguy cơ mắc biến cố tim mạch cao hơn từ 1,05 3,77 lần so với nhóm không bị bệnh [7], [23], [36], [37].
Bệnh động mạch chi dới là bệnh lý phổ biến nhất trong
nhóm bệnh động mạch ngoại biên. Tại Mỹ, ớc tính có khoảng
8,4 triệu ngời mắc bệnh lý này, từ mức độ không có triệu
chứng lâm sàng đến xuất hiện cơn đau cách hồi chi dới
ngày càng nặng hơn, cho đến biểu hiện lâm sàng nặng
của bệnh là hoại tử và mất tổ chức [23], [36], [37]. Bệnh
gây ảnh hởng nghiêm trọng đến chất lợng cuộc sống và khả
năng lao động của bệnh nhân. Họ thờng xuyên phải chịu
đựng những cơn đau, điều trị tốn kém, giảm khả năng
làm việc, phải phẫu thuật tháo khớp ngón chân dần dần, và


-2-

cuối cùng trở thành tàn phế do cắt cụt chi. Thêm vào đó,

bệnh nhân còn phải đối diện với nguy cơ mắc các biến cố
tim mạch trong bệnh cảnh bệnh động mạch ngoại biên nói
chung.
Bên cạnh việc thăm khám lâm sàng kỹ lỡng, hiện nay,
những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh đã góp phần quan
trọng trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán sớm căn bệnh
này. Trong đó, siêu âm Doppler mạch và chụp động mạch là
hai phơng pháp giúp chẩn đoán xác định và cho kết quả
chính xác cao. Siêu âm Doppler là phơng pháp chẩn đoán
không chảy máu, cho kết quả nhanh. Khi so sánh với tiêu
chuẩn vàng là chụp động mạch thì siêu âm tỏ ra là một phơng pháp chẩn đoán tin cậy với độ nhạy và độ đặc hiệu
cao [33], [38], [45], [54]. Mặt khác, việc kết hợp siêu âm
Doppler mạch với chụp động mạch sẽ giúp đánh giá chính xác
tổn thơng cả về mặt hình thái và huyết động để có thể
đa ra quyết định điều trị đúng đắn.
Tại Việt Nam, bệnh động mạch chi dới ngày càng đợc
quan tâm nhằm phát hiện sớm và điều trị bệnh kịp thời
(điều trị nội khoa, mổ bắc cầu nối động mạch, can thiệp
động mạch) qua đó cải thiện chất lợng cuộc sống cho bệnh
nhân. Với mong muốn bớc đầu tìm hiểu hình ảnh lâm sàng
của bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dới mạn tính và các
phơng pháp chẩn đoán bệnh, chúng tôi thực hiện đề tài này
nhằm:


-3-

1. Nghiên cứu những đặc điểm về lâm sàng và cận
lâm sàng của các bệnh nhân bị bệnh động mạch
chi dới mạn tính tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch

Mai.
2. Đánh giá khả năng chẩn đoán bệnh động mạch chi dới mạn tính bằng phơng pháp siêu âm Doppler mạch
(có đối chiếu với phơng pháp chụp mạch qua da).


-4-

Chơng 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Giải phẫu hệ động mạch chi dới [3], [53], [65].

1.1.1. Động mạch chậu chung, chậu ngoài, chậu trong.
Động mạch chậu chung bắt đầu từ chỗ chia đôi của
động mạch chủ bụng, gồm động mạch chậu chung trái và
động mạch chậu chung phải. Động mạch chậu chung chia
thành động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài. Động
mạch chậu trong đi xuống chia nhiều nhánh nhỏ và cấp máu
cho vùng tiểu khung. Động mạch chậu ngoài đi xuống, khi đi
tới ngang mức dây chằng bẹn thì đổi tên thành động mạch
đùi chung.
1.1.2. Động mạch đùi chung.
Động mạch chậu ngoài sau khi đi qua dây chằng bẹn
thì đổi tên thành động mạch đùi chung. ở vùng bẹn động
mạch đùi chung chia các nhánh là động mạch mũ chậu nông,
động mạch thợng vị nông và động mạch thẹn ngoài. Hai
nhánh tận là động mạch đùi sâu và động mạch đùi nông.
1.1.3. Động mạch đùi sâu.
Là nhánh động mạch chính của đùi, cung cấp máu cho
hầu hết các cơ ở đùi bởi các nhánh: động mạch mũ đùi ngoài,
động mạch mũ đùi trong và các động mạch xiên, phân nhánh

tạo vòng nối ở vùng khớp háng và khớp gối.


-5-

1.1.4. Động mạch đùi nông.
Chạy thẳng xuống ở mặt trớc trong của đùi, nằm trong
ống đùi (Hunter) cùng với thần kinh và tĩnh mạch đùi. Khi
xuống tới lỗ gân khép thì đổi tên thành động mạch khoeo.
1.1.5. Động mạch khoeo.
Chạy tiếp theo động mạch đùi nông kể từ vòng gân cơ
khép đi xuống tới bờ dới cơ khoeo thì chia làm hai ngành tận
là động mạch chày trớc và động mạch chày sau. ĐM khoeo
cho bảy nhánh bên và có nhiều nối tiếp giữa những mạch
này và các nhánh động mạch từ động mạch chày trớc, chày
sau tạo thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp
gối và mạng mạch bánh chè. Tuy nhiên, nếu thắt động mạch
khoeo vẫn rất nguy hiểm do các nhánh nối nhỏ và khó phát
triển trong mô xơ.


-6-

H×nh 1.1. S¬ ®å hÖ ®éng m¹ch chi díi


-7-

1.1.6. Động mạch chày trớc.
Là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt

đầu từ bờ dới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu
cẳng chân trớc. Tiếp tục đi xuống theo đờng định hớng từ
hõm trớc đầu trên xơng mác tới giữa hai mắt cá rồi chui qua
mạc giữa các gân duỗi, đổi tên thành động mạch mu chân.
1.1.7. Động mạch chày sau.
Là nhánh tận chính của động mạch khoeo từ bờ dới cơ
khoeo. Động mạch chia rất nhiều ngành bên cung cấp cho
phần lớn các cơ vùng cẳng chân sau. Khi chạy xuống rãnh cơ
gấp dài ngón cái ở mặt trong xơng gót, chia làm hai ngành
tận là động mạch gan chân trong và động mạch gan chân
ngoài.
1.1.8. Các ĐM mu chân, động mạch gan chân trong và
động mạch gan chân ngoài.
Là các ngành tận của động mạch chày trớc và động
mạch chày sau, các động mạch này tiếp nối với nhau tạo
thành các cung gan chân nông và sâu, cung cấp máu cho
toàn bộ bàn chân.
1.2. Đại cơng về bệnh động mạch chi dới.

1.2.1. Khái niệm về bệnh lý mạch ngoại biên.
Bệnh lý mạch ngoại biên (Peripheral Vascular Disease) là
thuật ngữ đề cập đến những bệnh lý của mạch máu không
phải là mạch não và mạch vành. Nó thờng đợc giới hạn những


-8-

mạch máu cấp máu cho chân, tay, dạ dày và thận [2], [6],
[35]. Có ba loại rối loạn về tuần hoàn ở bệnh lý này, bao gồm:
- Bệnh lý mạch ngoại biên chức năng, không có các tổn

thơng về cấu trúc của mạch máu. Thờng xuất hiện và mất đi
trong thời gian ngắn liên quan đến sự co thắt của mạch
máu, mà hội chứng Raynaud là một ví dụ. Nó thờng khởi phát
sau nhiễm lạnh, stress tâm lý, làm việc với máy có độ rung
lớn hoặc hút thuốc lá.
- Bệnh mạch ngoại biên tổ chức, đợc gây ra bởi sự thay
đổi cấu trúc của mạch máu do quá trình viêm nhiễm và huỷ
hoại tổ chức. Bệnh động mạch ngoại biên là một ví dụ, do
mảng xơ vữa hình thành và phát triển làm hẹp dần lòng
động mạch làm cản trở dòng máu bình thờng.
- Bệnh lý tắc mạch ngoại biên , thờng do cục huyết khối
lớn từ tim bắn đi gây tắc các động mạch. Nếu tắc mạch chi
dới sẽ gây ra bệnh cảnh tắc mạch cấp tính đòi hỏi phải
điều trị ngoại khoa cấp cứu.
1.2.2. Khái niệm bệnh động mạch chi dới mạn tính.
Bệnh động mạch chi dới mạn tính có nguyên nhân phổ
biến nhất là do mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng
mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn, do đó làm giảm tới máu chi
khi vận động hoặc khi nghỉ [2], [6], [7], [34], [35].
Cấu tạo lòng mạch bình thờng: thành động mạch bình
thờng gồm 3 lớp đồng tâm: từ trong ra ngoài là lớp nội mạc,
lớp áo giữa và ngoài cùng là lớp áo ngoài. Ranh giới giữa 3 lớp
này đợc tạo bởi các sợi đàn hồi đồng tâm dạng nhẫn.


-9-

Lớp nội mạc bao gồm một lớp tế bào liên kết chặt chẽ với
nhau. Chúng có vai trò nh một màng ngăn về mặt huyết
động giữa lớp nội mạc và dòng máu tuần hoàn trong lòng

mạch. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, lớp tế bào nội mạc
có vai trò lớn trong việc tạo trơng lực mạch, sự bám dính của
bạch cầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối trong lòng
mạch.
Trong bệnh động mạch chi dới mạn tính, sự tổn thơng
nội mạc làm mảng xơ vữa dần phát triển gây hẹp dần, và
cuối cùng là tắc hoàn toàn động mạch.

Hình 1.2. Cấu tạo lòng động mạch bình thờng và bệnh lý

Lòng mạch bị hẹp dần làm giảm lợng máu cung cấp cho
phía hạ lu gây ra biểu hiện lâm sàng là cơn đau cách hồi ở
chân.


- 10 -

H×nh 1.3. Minh ho¹ vÒ nguyªn nh©n g©y ra ®au c¸ch håi chi díi


- 11 -

1.2.3. Lâm sàng của bệnh động mạch chi dới.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào mức độ
hẹp tắc của lòng mạch và mức độ tuần hoàn bàng hệ. Vì
vậy, triệu chứng lâm sàng có thể từ không có triệu chứng
hoặc có cơn đau cách hồi cho đến đau chi khi nghỉ hay
nặng hơn nữa là biểu hiện hoại tử tổ chức. Trên lâm sàng
hay dùng cách phân loại của Fontaine hoặc Rutherford để
phân loại triệu chứng lâm sàng bệnh nhân bị bệnh động

mạch chi dới mạn tính.
Bảng 1.1. Phân loại của Fontainevà Rhutherford theo triệu chứng lâm
sàng [42], [50]

Fontaine

Rutherford

Giai
đoạn

Lâm sàng

Độ

Loại

I

Không triệu
chứng

0

0

Không triệu
chứng

IIa


Đau cách hồi nhẹ

I

1

Đau cách hồi nhẹ

IIb

Đau cách hồi vừa
đến nặng

I

2

Đau cách hồi vừa

I

3

Đau cách hồi
nặng

III

Đau chi khi nghỉ


II

4

Đau chi khi nghỉ

IV

Loét hoặc hoại
tử chi

III

5

Mất tổ chức ít

III

6

Mất tổ chức
nhiều


- 12 -

Đau cách hồi nhẹ: đau cách hồi chi dới, với khoảng cách đi đợc
500m.

Đau cách hồi vừa đến nặng: đau cách hồi chi dới, với khoảng
cách đi đợc 200m.
Đau chi khi nghỉ: đau chân kể cả khi nghỉ ngơi, thờng đau
về đêm, giảm ở t thế ngồi.
Một số khái niệm.
Đau cách hồi: bệnh nhân cảm thấy yếu chi, cảm giác
chuột rút hoặc tê bì vùng mông, đùi, cẳng chân xuất hiện
sau khi vận động và có giảm đau khi nghỉ. Đau vùng mông
thờng gợi ý có hẹp hoặc tắc ở ngã ba chủ chậu; trong khi
đau vùng bắp chân gợi ý tổn thơng ở động mạch chậu
ngoài hoặc động mạch đùi - khoeo.
Đau chi khi nghỉ: đau chân nặng kể cả khi nghỉ, khó
giảm đau bởi các thuốc thông thờng, cơn đau điển hình
thờng bệnh nhân thấy đau ở bàn chân và các ngón của chi
thiếu máu mạn tính. Đau thờng xuất hiện và nặng hơn khi
nâng cao chân hoặc khi vận động, bởi vậy cơn đau thờng
về đêm hoặc khi bệnh nhân nằm gác chân cao.
Hoại tử do thiếu máu: thờng thứ phát sau một chấn thơng
và khó lành vì dòng máu cung cấp cho mô tổn thơng ít do
thiếu máu mạn tính. Hoại tử thờng gây đau nhiều và liên
quan đến các biểu hiện của thiếu máu chi mạn tính nh: đau
khi nghỉ, xanh tái, mất lông và phì đại đầu ngón.
Hoại tử do thiếu máu cần đợc phân biệt với hoại tử do tắc
tĩnh mạch:


- 13 -

Hoại tử do thiếu máu thờng xuất hiện ở những vị trí
kém đợc tới máu nh: bên mắt cá chân, các đầu ngón

chân, đầu các xơng đốt bàn chân. Thờng là hoại tử
khô và vùng hoại tử nhỏ.
Hoại tử do tắc tĩnh mạch: thờng nằm ở giữa cẳng
chân, cổ chân, hoại tử một vùng lớn, nông trên bề
mặt da và chảy mủ. Trên lâm sàng khám thấy các
biểu hiện của tắc tĩnh mạch nh sng, nóng, biến đổi
màu da,...
Hoại th: đợc đặc trng bởi tím và mất cảm giác đau chi,
nó có thể kèm theo hoại tử tiến triển tăng dần. Hoại th xảy ra
khi cấp máu động mạch giảm dới mức tối thiểu đủ để duy
trì chuyển hoá. Có thể phân loại hoại th thành hoại th khô và
hoại th ớt.
Hoại th khô biểu hiện bởi tổ chức khô và chắc xảy ra thờng ở vị trí đầu xa của ngón chân, thờng có ranh giới rõ với tổ
chức lành. Hoại th khô thờng xảy ra ở bệnh nhân PAD và là
biểu hiện của tắc hoàn toàn động mạch ở ngón hoặc đầu
ngón. Bệnh nhân thờng có tiền sử đau cách hồi rõ hoặc đau
ở bàn, ngón chân.
Hoại th ớt: đợc đặc trng bởi vùng tổn thơng sng, ớt và có
bọng nớc. Đây thực sự là một cấp cứu và thờng xảy ra ở các
bệnh nhân đái tháo đờng với biểu hiện giảm cảm giác ở
chân. Để điều trị, cần loại bỏ ngay các tổ chức hoại tử,
trong trờng hợp tổn thơng lan rộng toàn bộ bàn chân, cần
đặt ra chỉ định cắt cụt chi.


- 14 -

Đặc điểm về bắt mạch chi dới [7], [9], [50].
Trong bệnh cảnh bệnh lý động mạch chi dới, khám xét
mạch trên lâm sàng cũng có vai trò nhất định trong chẩn

đoán và tiên lợng tổn thơng mạch.
Những vị trí mạch cần thăm khám bao gồm: mạch đùi
chung, mạch khoeo, mạch chày trớc, mạch chày sau.
Bảng 1.2. Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng

Phân độ

Biểu hiện

Độ 0

Không có mạch

Độ 1

Mạch yếu

Độ 2

Mạch bình thờng

Độ 3

Mạch nảy căng hơn bình
thờng


- 15 -

1.2.4. Các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch và

phát triển bệnh PAD.
1.2.4.1. Tuổi.
Bệnh nhân càng cao tuổi thì tỷ lệ mắc PAD càng cao.
Nghiên cứu Rotterdam sử dụng chỉ số ABI (The Ankle
Brachial Index) trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dới. Kết
quả cho thấy tỷ lệ mắc PAD tăng dần theo thời gian: độ tuổi
55-59: 8,8%; 70-74: 19,8%; lên tới 27% với độ tuổi 75-79 [21].
Tơng tự, nghiên cứu San Diego sử dụng các phơng pháp
không xâm lấn để chẩn đoán PAD (chụp cộng hởng từ mạch
máu và chụp cắt lớp vi tính mạch máu với nhiều dãy đầu dò)
cũng cho kết quả: tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh PAD
càng cao. Tỷ lệ mắc PAD trong nghiên cứu này là 2,1% với độ
tuổi 50-55; tăng lên tới 22,3% ở độ tuổi 70-74 [20].
1.2.4.2. Hút thuốc lá.
Hút thuốc lá là nguy cơ chính của PAD và là yếu tố nguy
cơ chính ở những ngời trẻ tuổi. Hút thuốc lá làm tổn thơng
nội mạc mạch máu, làm tăng đông máu và tăng tiến triển của
mảng xơ vữa. Trong nghiên cứu Cardiovascul Heath Study nghiên cứu nguy cơ tơng đối của sự phát triển PAD cao hơn
ngời không hút thuốc lá là 7,5 lần ở những ngời đang hút
thuốc lá [49]. Trong một nghiên cứu khác nhận thấy rằng nguy
cơ này tăng gấp 7 lần ở nhóm đã từng hút thuốc lá và 16 lần
ở nhóm đang hút thuốc lá [19]. Tơng tụ, trong nghiên cứu của
mình, tác giả Reykjavik [8] nhận thấy hút thuốc lá làm tăng
nguy cơ của đau cách hồi lên 8-10 lần.


- 16 -

Hirsch AT và cộng sự, trong nghiên cứu về sức khoẻ và
dinh dỡng quốc gia, cho thấy nguy cơ mắc bệnh PAD ở

những ngời hút thuốc lá tăng 3-6 lần so với nhóm không hút
thuốc lá [29].
Thuốc lá còn làm thúc đẩy sự tiến triển nhanh của
mảng xơ vữa, vì thế hội chứng PAD có thể gặp ở những
ngời rất trẻ hút thuốc lá nhiều, ngời ta còn gọi là hội chứng
thiểu sản chủ-chậu, gặp ở những ngời trẻ tuổi từ 30-40 tuổi
[34].
1.2.4.3. Đái tháo đờng.
Là một yếu tố nguy cơ thờng gặp khác của xơ vữa
động mạch và dẫn đến tỷ lệ cao bệnh lý mạch máu. Mặc dù
mối liên quan về sinh lý bệnh giữa đái tháo đờng và PDA cha rõ ràng, tuy nhiên ngời ta nhận thấy có tỷ lệ tăng huyết áp
và tăng mỡ máu ở các bệnh nhân đái tháo đờng. Các bệnh
nhân có hội chứng chuyển hoá (đợc định nghĩa bởi tình
trạng tăng đề kháng insulin, tăng TG, giảm HDL-C, tăng LDL-C)
đặc biệt làm tăng nguy cơ phát triển PAD. Trong nghiên cứu
Cardiovascular, nguy cơ phát triển PAD ở bệnh nhân đái tháo
đờng tăng gấp 4 lần [49]. Trong nghiên cứu Hoorn [14], 21%
bệnh nhân đái tháo đờng có ABI < 0,9 và gần 42% có bất thờng về ABI, giảm biên độ mạch ở cổ chân hoặc có tiền sử mổ
bắc cầu động mạch ngoại biên.
Lee AJ và cộng sự, trong nghiên cứu về mối liên quan
giữa mức độ glucose máu và tỷ lệ mắc bệnh động mạch
ngoại biên đã đa ra kết quả: với những bệnh nhân dung nạp


- 17 -

glucose bình thờng, tỷ lệ mắc PAD là 12,5%; bệnh nhân có
giảm dung nạp glucose, tỷ lệ mắc là 19,9%; nhng với bệnh
nhân đái tháo đờng, tỷ lệ mắc PAD lên đến 22,4% [22].
Chẩn đoán xác định ĐTĐ bằng định lợng glucose huyết tơng, theo tiêu chuẩn của TCYTTG năm 1995 [10]:

- Hoặc glucose máu tĩnh mạch lúc đói (nhịn đói ít nhất
8h) 7 mmol/l (126 mg/ dl).
- Hoặc glucose máu tĩnh mạch sau ăn hoặc bất kỳ 11,1
mmol/l (200 mg/ dl) nếu bệnh nhân có các triệu chứng
của ĐTĐ.
- Không bị ĐTĐ nếu glucose máu lúc đói < 4,4 mmol/l và sau
ăn < 7,8 mmol/l.


- 18 -

1.2.4.4. Tăng lipid máu.
Tăng lipid máu dần làm tổn thơng các tế bào nội mô
của thành động mạch dẫn đến hình thành tổn thơng xơ
vữa. Trong đó LDL-C là một nguyên nhân chính dẫn đến rối
loạn chức năng và tổn thơng tế bào cơ trơn thành mạch. Do
đó, các lipoprotein dễ xâm nhập vào thành mạch và lắng
đọng lipid vào thành mạch gây ra những tổn thơng ban
đầu của xơ vữa động mạch. Trong nghiên cứu Framingham
[36], những ngời có nồng độ cholesterol > 270 mg/ dL có tỷ
lệ phát triển đau cách hồi gấp đôi ngời bình thờng. Mặt
khác, những ngời có đau cách hồi thì có tỷ lệ cholesterol
cao hơn ngời bình thờng [48].
Rối loạn lipid máu đợc phân loại nh sau [9], [10]:
Tăng Cholesterol huyết tơng:
Bình thờng: Cholesterol trong máu < 5,2 mmol/l (< 200
mg/dl)
Tăng giới hạn: Cholesterol trong máu từ 5,2 đến 6,2 mmol/l (200
239 mg/dl)
Tăng cholesterol máu khi >6,2 mmol/l (>240 mg/dl)

Tăng TG (Triglycerid) trong máu:
Bình thờng: TG máu <2,26 mmol/l (<200 mg/dl).
Tăng giới hạn: TG từ 2,26-4,5 mmol/l (200-400 mg/dl).
Tăng TG: TG từ 4,511,3mmol/l (400-1000mg/dl).
Rất tăng: TG máu > 11,3 mmol/l (> 1000 mg/dl).


- 19 -

Giảm HDL-C (High Density Lipoprotein Cholesterol): HDL-C là
1 Lipoprotein có tính bảo vệ thành mạch. Khác với LDL-C, nếu
giảm HDL-C là có nguy cơ cao với xơ vữa động mạch:
Bình thờng HDL-C trong máu > 0,9 mmol/l.
Khi HDL-C máu < 0,9 mmol/l (<35mg/dl) là giảm.
Tăng LDLC (Low Density Lipoprotein Cholesterol)
Bình thờng: LDL-C trong máu <3,4 mmol/l (<130 mg/dl)
Tăng giới hạn: 3,4 4,1 mmol/l (130-159 mg/dl)
Tăng nhiều khi: > 4,1 mmol/l (>160 mg/dl)
1.2.4.5. Tăng huyết áp.
24% dân số Mỹ bị THA và đó là một yếu tố nguy cơ lớn
của PAD. THA làm thay đổi phức tạp cấu tạo của thành động
mạch, làm tổn thơng chức năng của nội mô và phì đại lớp áo
giữa, làm giảm độ giãn nở của mạch máu, thúc đẩy nhanh
quá trình xơ vữa mạch máu [2], [6], [8]. Trong nghiên cứu
SHEF [24] nhận thấy các biến cố về tim mạch do thiếu máu
giảm đi đáng kể ở nhóm tăng huyết áp tâm thu đợc điều
trị so với nhóm dùng giả dợc (placebo). Điều này cho thấy sự
cần thiết phải khống chế huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết
áp có PAD.
Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI [9].

Bảng 1.3. Phân loại THA theo JNC VI

Khái niệm

HA tâm thu
(mmHg)

HA tối u

< 120

HA tâm trơng
(mmHg)
và

< 80


- 20 -

HA bình thờng

< 130

và

< 85

Bình thờng cao


130 139

và

85-89

Giai đoạn I

140 159

Và/
hoặc

90 99

Giai đoạn II

160 179

Và/
hoặc

100 109

Giai đoạn III

180

Và/
hoặc


110

Tăng huyết áp

1.2.4.6. Một số yếu tố mới.
Tăng

homocystein

máu:

ngời

ta

nhận

thấy

tăng

homocystein máu là một yếu tố nguy cơ độc lập của phát
triển mảng xơ vữa động mạch. Nguyên nhân là do sự khiếm
khuyết về gen ảnh hởng đến chuyển hoá homocystein hoặc
do thiếu vitamin nhóm B. Homocystein tăng làm tổn thơng
và rối loạn chức năng tế bào nội mô [68].
Viêm và nhiễm trùng:

sự hình thành và tiến triển của


mảng xơ vữa đợc coi là kết hợp với sự viêm trong mạch máu.
Trong nghiên cứu về sức khoẻ thể chất và sức khoẻ phụ nữ
[55], [56], những ngời có mức CRP cao nhất có nguy cơ tăng
gấp 2-7 lần bị đột quỵ, 3-7 lần bị nhồi máu cơ tim và 4-5
lần mắc bệnh PDA nặng. Trong nghiên cứu Monica [37], CRP
cũng là yếu tố dự báo của PAD.
1.2.5. Dịch tễ học của bệnh động mạch chi dới.
PAD là hội chứng thờng gặp với số lợng lớn trong quần
thể ngời trởng thành trên thế giới. Trong nghiên cứu
Framingham- Heart Study đã chỉ rõ điều này [36]. Tần suất


- 21 -

mới mắc trung bình của biểu hiện đau cách hồi ở lứa tuổi
30-44 là 6/10000 nam và 3/10000 nữ. Con số này tăng lên
nhiều ở lứa tuổi từ 65-74, cụ thể: 61/10000 nam và
54/10000 nữ. Ngời ta cũng nhận thấy rằng, hút thuốc lá, đái
tháo đờng, tăng mỡ máu, tăng huyết áp đều làm tăng nguy
cơ của đau cách hồi. Trong một nghiên cứu khác, Criqui và
cộng sự [20] đánh giá tỷ lệ PAD ở 613 nam và nữ ở Nam
California nhận thấy tỷ lệ PAD là 2,5% ở bệnh nhân <60
tuổi; 8,3 ở bệnh nhân lứa tuổi 60-69 và 18,8% ở bệnh
nhân >70 tuổi. Trong nghiên cứu PARTNER [29] trên 6979
bệnh nhân đến khám ban đầu ở Mỹ (với độ tuổi > 70
hoặc từ 50-69 tuổi kèm theo tiền sử hút thuốc lá hoặc đái
tháo đờng), ngời ta nhận thấy tỷ lệ PAD rất cao, tới 29%;
trong đó 13% chỉ có PAD, 16% có PAD kết hợp với bệnh lý
tim mạch do xơ vữa khác.

Trong nghiên cứu NHANES (National Health and Nutrition
Examination Study: Nghiên cứu thăm khám sức khoẻ và dinh dỡng quốc gia) tiến hành ở Mỹ năm 2003: với quần thể trên 40
tuổi, tỷ lệ mắc PAD là 4,3%; tỷ lệ này tăng tới 14,5% ở
những ngời có tuổi trung bình 66 [23].
1.2.6. PAD một yếu tố nguy cơ độc lập dự đoán các
biến cố tim mạch.
Trong mối liên quan giữa bệnh động mạch ngoại biên với
các bệnh lý và biến cố tim mạch, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra
bệnh nhân bị bệnh PAD có nguy cơ mắc các biến cố tim
mạch cao hơn so với nhóm không bị bệnh.
Welch VLL [69] , Murabito JM [47] , Beatrice A và cộng sự
[12] , trong các nghiên cứu đánh giá tỷ lệ bệnh nhân bị


- 22 -

bệnh động mạch vành trong quần thể bệnh nhân PAD nhận
thấy, tỷ lệ mắc bệnh mạch vành biến đổi từ 14-90%, tuỳ
thuộc vào phơng pháp chẩn đoán bệnh mạch vành. Tỷ lệ
mắc bệnh mạch vành từ 19-47% nếu dựa vào khai thác tiền
sử và điện tâm đồ. Tỷ lệ này tăng lên 62-63% nếu sử dụng
thêm nghiệm pháp gắng sức, và lên tới 90% nếu kết hợp với
chụp mạch vành để chẩn đoán.
Nghiên cứu PARTNERS (sử dụng chỉ số ABI < 0,9 để
chẩn đoán mắc bệnh động mạch chi dới trong quần thể ngời
trên 70 tuổi hoặc từ 55-69 có kèm thêm hút thuốc lá hoặc
đái tháo đờng), tỷ lệ mắc PAD lên tới 29%. Trong số này, 44%
bệnh nhân chỉ mắc PAD đơn thuần, còn lại 56% gồm cả
bệnh động mạch chi dới và bệnh lý tim mạch [29].
Ouriel K và cộng sự tiến hành một nghiên cứu dọc, trong

đó theo dõi một số lợng lớn bệnh nhân có cơn đau cách hồi
trong thời gian 10 năm. Nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ sống sót
sau 10 năm chỉ còn 48%; trong khi đó các biến cố: nhồi máu
cơ tim, can thiệp mạch ngoại biên và phẫu thuật cắt cụt chi
gia tăng. Cụ thể: 5% bệnh nhân phải cắt cụt chi, 7,8% phải
can thiệp mạch chi và tới 19,8% mắc nhồi máu cơ tim [52].
1.2.7. Tiên lợng của bệnh nhân mắc PAD.
Về tiến triển tự nhiên, bệnh có xu hớng ngày càng nặng
dần do mảng xơ vữa và huyết khối có xu hớng dày hơn theo
thời gian, do đó làm hẹp dần lòng mạch, dẫn đến hẹp khít
hoặc tắc hoàn toàn. Tuần hoàn bàng hệ sẽ phát triển để bù
đắp phần nào sự giảm sút tới máu. Tuy nhiên khi tuần hoàn


- 23 -

bàng hệ không đủ sẽ dẫn đến kém tới máu đầu chi, dần dẫn
đến hoại tử khô hoặc hoại tử ớt nếu có bội nhiễm vi khuẩn tại
chỗ, tiến tới phải tháo khớp ngón hoặc cắt cụt chi [7], [29],
[52].
1.3. Các phơng pháp thăm dò không xâm nhập trong chẩn
đoán bệnh động mạch chi dới.

1.3.1. Chỉ số ABI (The Ankle- Brachial Index).
Chỉ số ABI là một thăm dò đơn giản và ít tốn kém đợc
dùng để phát hiện bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dới.
Phơng pháp này cho kết quả khá chính xác. Nguyên lý là dựa
vào chỉ số giữa huyết áp tâm thu đo đợc ở cổ chân (đầu
dò siêu âm đặt ở vị trí sau xơng chày và ở vị trí mu bàn
chân, lấy con số huyết áp cao hơn) chia cho huyết áp cao

hơn đo đợc ở hai cánh tay. Thăm dò này cần một máy đo
huyết áp và một máy siêu âm có đầu dò Doppler liên tục (510mHz). Ngày nay, với những máy đo tự động, chỉ số này
đợc tiến hành nhanh chóng và cho kết quả chính xác hơn
[64].
Chỉ số này đợc đo sau khi cho bệnh nhân nằm ngửa 510 phút. Nhìn chung, huyết áp ở cổ chân thờng cao hơn
huyết áp ở cánh tay khoảng 10-15mmHg ở những ngời khoẻ
mạnh bình thờng, do trở kháng của mạch máu ở cổ chân cao
hơn [30].
Khi chỉ số ABI giảm chứng tỏ có sự giảm tới máu cho chi
dới. Chỉ số này càng giảm cho thấy bệnh càng nặng. Tuy


- 24 -

nhiên phơng pháp này không định khu đợc vị trí tổn thơng. Chỉ số ABI đợc phân chia nh sau:
>1,30: mạch cứng quá nên không ép đợc.
0,91-1,30: bình thờng.
0,41-0,90: bệnh mức độ vừa- nhẹ.
0,00-0,40: bệnh nặng.
Chỉ số ABI < 0,9 có độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 100%
trong chẩn đoán tổn thơng hẹp trên 50% lòng mạch khi so
sánh với chụp mạch cản quang [42]. Cũng cần chú ý rằng, chỉ
số ABI có thể bình thờng ở bệnh lý mạch chủ - chậu, do đó
nếu bệnh nhân có tiền sử cơn đau cách hồi mà chỉ số ABI
bình thờng thìh cần phải làm nghiệm pháp gắng sức cho
đến khi tái hiện cơn đau và khi đó sẽ đo lại chỉ số này.
Nếu chỉ số này giảm thì nghĩ nhiều đến chẩn đoán bệnh
động mạch chi dới [64] .

Hình 1.4. Minh hoạ phơng pháp đo chỉ số ABI



- 25 -

1.3.2. Nghiệm pháp gắng sức.
Nghiệm pháp gắng sức bao gồm đo chỉ số ABI trớc và
sau khi cho bệnh nhân gắng sức (đi bộ thảm lăn, đứng lên
ngồi xuống,...). Phơng pháp này đợc dùng để khẳng định
những triệu chứng của bệnh nhân là do PAD gây ra (đau
cách hồi) hay là do những nguyên nhân khác gây ra (giả
đau cách hồi). Bên cạnh đó, phơng pháp này còn đợc dùng
để lợng giá khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân PAD
và đánh giá tiến triển của bệnh nhân sau điều trị (dùng
thuốc, phẫu thuật, đặt stent). Đây cũng là một thăm dò
không xâm nhập tốt giúp chẩn đoán bệnh nhân bị PAD khi
đo chỉ số ABI lúc nghỉ có giá trị bình thờng nhng bệnh
nhân lại có nhiều yếu tố lâm sàng nghi ngờ mắc PAD. [64]
1.3.3. Siêu âm Doppler.
Là một thăm dò không chảy máu giúp chẩn đoán bệnh
động mạch chi dới [4], [5], [53], [65].
1.3.3.1. Hình ảnh siêu âm Doppler động mạch chi dới
bình thờng.
Trên siêu âm 2D, động mạch đợc thăm dò có dạng hai đờng thẳng song song nhau, đập theo nhịp tim.
Thành động mạch đều, nhẵn, bao gồm ba lớp đi từ phía
trong lòng động mạch ra:
- Đờng trong cùng mịn, mảnh, đậm âm, tơng ứng với phản
hồi của sóng siêu âm lên bề mặt nội mạc mạch máu.
- Đờng ở giữa giảm âm, tơng ứng với bề dày lớp nội- trung
mạc.