BỆNH ÁN NGOẠI KHOA THEO DÕI DỌC
PHẦN CHUẨN BỊ

ĐÁNH GIÁ

(trước khi làm BA bệnh án)

CỦA GIẢNG VIÊN

Thăm khám BN

Đạt kiến thức tối thiểu

ĐÁNH GIÁ
CỦA BM

(BS phụ trách buồng bệnh
hướng dẫn và ký)

---------

PHẦN BỆNH ÁN:
1-HÀNH CHÍNH
Họ tên BN:-------------------------------------------------------------Tuổi:----------------Giới tính:----------Địa chỉ:--------------------------------------------------------------------------------------------------------Nghề nghiệp
Giường:--------Buồng:-----------Khoa ngoại:-------Ngày NV:------------------Số HS:--------------------Lý do nhập viện:----------------------------------------------------------------------------------------------------

BỆNH SỬ (tóm tắt các triệu chứng cơ năng chính. Các triệu chứng cơ năng được xắp xếp theo thứ tự
thời gian, nếu bệnh sử kéo dài, hay về mức độ quan trọng, nếu BN nhập cấp cứu):
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tình trạng khi nhập viện (dành cho BN cấp cứu):
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Các biện pháp điều trị từ lúc nhập viện đến lúc thăm khám để làm bệnh án (dành cho BN cấp cứu):
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2-TIỀN SỬ:
Tiền sử nội khoa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tiền sử phẫu thuật:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tiền sử gia đình:--------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3-KHÁM LÂM SÀNG:
Toàn thân (toàn trạng, thể trạng, tri giác, dấu hiệu sinh tồn, da niêm lông tóc móng, hạch ngoại biên):
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Khám hệ cơ quan bệnh lý:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Khám các hệ cơ quan khác:
Tim mạch:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hô hấp:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Bụng:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Cơ xương khớp:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Thần kinh:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nội tiết:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4-ĐẶT VẤN ĐỀ:
BN có các vấn đề sau (tập trung các hội chứng lâm sàng và các triệu chứng chính):
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Chẩn đoán sơ bộ:--------------------------------------------------------------------------------------------------Chẩn đoán phân biệt (ít nhất phải có ba chẩn đoán phân biệt):
1----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


3-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


5-GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ
(đề xuất các xét nghiệm hay các chẩn đoán hình ảnh để khẳng định chẩn đoán sơ bộ và loại trừ chẩn
đoán phân biệt):
Khẳng định chẩn đoán sơ bộ:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Loại trừ chẩn đoán phân biệt:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kết quả các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh của BN:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Biện luận (dùng lý lẽ và lập luận, kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng để thuyết phục người khác tin vào
chẩn đoán của mình):
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

6-CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
-----------------------------------------------------------------------------------

7-HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:
Các phương pháp điều trị, ưu và khuyết điểm của từng phương pháp:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Phương pháp tối ưu được chọn lựa cho BN (nêu lý do):-----------------------------------------------------8-CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ:
Các xét nghiệm tiền phẫu:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Chuẩn bị toàn trạng BN:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Chuẩn bị các hệ cơ quan:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


9-CHĂM SÓC SAU MỔ:
Chăm sóc ngay sau mổ:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Chăm sóc hậu phẫu:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Các biến chứng có thể xảy ra và thái độ xử trí các biến chứng đó:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

10-TIÊN LƯỢNG:
Tiên lượng cuộc mổ:-----------------------------------------------------------------------------------------------

Tiên lượng lâu dài:-------------------------------------------------------------------------------------------------

11- QUẢN LÝ VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN TẠI VIỆN


Ngày

Lâm sàng – cận lâm sàng

Nhận xét sau theo dõi:
Xu hướng diễn biến bệnh

Hướng xử trí (chỉ định xét
nghiệm, xử trí lâm sàng…)


Đánh giá tuân thủ điều trị:
+ Dùng thuốc đúng:
+Thay đổi hành vi đúng….

12- QUẢN LÝ VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU KHI RA VIỆN