- Trang chủ >>
- Y - Dược >>
- Y học gia đình
BỆNH án dọc sản khoa
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (821.88 KB, 14 trang )
BỆNH ÁN DỌC
Nhóm 2-khoa sản
I. Hành chính:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Họ và tên: NGUYỄN THỊ YẾN
Giới tính: nữ
Tuổi: 29
Địa chỉ: Tân Dân, Phú Xuyên, Hà Nội
Nghề nghiệp: Tự do
Người liên lạc: Chồng Nguyễn Đức Dụ, Sđt:
Ngày vào viện: 2/12/2019
Ngày ra viện:
II. Chuyên môn:
1. Lí do vào viện: Thai 39 tuần, đau bụng
2. Bệnh sử:
-. Sản phụ thai 39 tuần, thai lần 3
-. Khám thai định kì tại phòng khám tư, không có dấu hiệu bất thường trong quá trình mang thai
-. Ngày dự kiến sinh: 8/12/2019
-. Tiêm phòng uốn ván 1 lần
-. Cách vào viện 1 ngày xuất hiện đau bụng tăng dần, ra nước âm đạo số lượng ít -> vào viện
3. Tiền sử:
a) Bản thân:
-) Kinh nguyệt: có kinh năm 13 tuổi, chu kì kinh nguyệt đều 28 ngày, kéo dài 5 ngày.
-) PARA: 2002 sinh thường 2 lần. Bé đầu 2,7 kg, bé thứ 2 3,1kg
-) Phụ khoa: Chưa phát hiện bệnh lí phụ khoa
-) Chưa phát hiện bệnh nội, ngoại khoa.
-) Chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc
b) Gia đình: Lấy chồng năm 21 tuổi
Chưa phát hiện bệnh lí bất thường
a)
4. Khám bệnh:
Toàn thân:
- Chiều cao: 156cm
Cân nặng: 65kg
-) Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
-) Da niêm mạc hồng
-) Không phù
-) Không xuất huyết dưới da
-) Mạch: 72 ck/p
-) Huyết áp: 110/70 mmHg
-) Nhiệt độ: 36,6
-) Nhịp thở: 19 l/p
b) Khám bộ phận:
-
4. Khám bệnh:
Sản khoa:
Tim thai 140-150 l/p. TC hình trứng, CCTC 34cm, vòng bụng 95 cm
Cổ TC lọt ngón tay, không có cơn co TC
Ngôi chỏm, đầu cao
Vỡ ối, chảy nước ối màu xanh bẩn
Không chảy máu
Âm hộ âm đạo bình thường
-
Tim mạch: tim đều, t1 t2 rõ
Hô hấp: Phổi rõ, không rales, RRPN đều 2 bên
Các cơ quan khác không phát hiện bất thường
5. Cận lâm sàng lúc vào viện:
-
Siêu âm:
1 thai buồng tử cung, tim thai bình thường
Trọng lượng thai: 3500g +- 300g
Ối bt
Rau bám đáy lan mặt sau tử cung
-
CTM: bt
Nước tiểu: Pr niệu (-)
Đông máu, sinh hóa, điện giải đồ: bt
6. Tóm tắt bệnh án:
Sản phụ 29 tuổi mang thai lần 3, thai 39 tuần, vào viện vì đau bụng, ra nước âm đạo, tiền sử khỏe mạnh, PARA 2002 đẻ thường 2 lần. Qua thăm
khám hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
-
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, huyết động ổn
Đau bụng hạ vị tăng dần
Vỡ ối, ra nước âm đạo màu xanh bẩn
HCNT (-)
HCTM (-)
CLS: Siêu âm 1 thai buồng tử cung, tim thai bt, trọng lượng thai 3500+-300g, ối bt, rau bám đáy, lan mặt sau TC
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
•
Thai 39 tuần – Thai to - Ối vỡ non
7. Theo dõi dọc:
Ngày
Lâm sàng- Cận lâm sàng
Hướng xử trí
2/12/2019
Sản phụ 29 tuổi mang thai lần 3, thai 39 tuần, vào viện vì đau bụng, ra nước âm đạo, tiền sử khỏe
- Theo dõi tim thai bằng mornitoring. Hội chẩn lãnh đạo
1h10
mạnh, PARA 2002 đẻ thường 2 lần. Qua thăm khám hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng
sau:
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, huyết động ổn
-Đau bụng hạ vị tăng dần
-Vỡ ối, ra nước âm đạo màu xanh bẩn
-HCNT (-)
-HCTM (-)
-CLS: Siêu âm 1 thai buồng tử cung, tim thai bt, trọng lượng thai 3500+-300g, ối bt, rau bám đáy, lan
-
Chỉ định mổ: Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai, gây tê tủy sống.
Chuẩn bị trước mổ
Truyền dịch:
Trình tự phẫu thuật:
mặt sau TC
2/12/2019
Theo dõi sau mổ:
2h15
Sản phụ:
-
Theo dõi DHST qua mornitor, theo dõi sản dịch-toàn trạng, co hồi TC
Truyền dịch:
Tỉnh. thở đều
Kali clorid Kabi 10% - pha truyền.
Da nm hồng
Natriclorid 0,9% 500ml
Mạch 78 l/p. HA: 120/70 mmHg.
Oxylpan – pha truyền
SpO2: 98%
Ringers Lactat
Trẻ sơ sinh: 1 bé trai
-
-
APGAR 1p: 9đ 5p:9đ 10p: 10đ
Cân nặng: 3800 g. Cao: 50 cm. Vòng đầu: 30 cm
Prazone x3 lọ
- CSC I
Ngày
Cận lâm sàng- Lâm sàng
Hướng xử trí
3/12/2019
Khám:
Thuốc:
-
Vết mổ khô
-
Sản dịch sẫm màu, số lượng ít
Thay băng vết mổ
Tiểu tiện bình thường
Xử lí vết mổ bằng Plasma lạnh
4/12/2019
Sản phụ tỉnh, riếp xúc tốt
Đau vết mổ, không sốt
Tử cung co chắc
Prazone-s 2g x 2 lọ
Nước cất tiêm 5ml x4 ống
Oxylpan
x 2 ống
Partamol 500
x2 viên
CLS:
CSC III
Khám:
Thuốc:
-
Vết mổ khô
-
Sản dịch sẫm màu, số lượng ít
Thay băng vết mổ
Tiểu tiện bình thường
Xử lí vết mổ bằng plasma lạnh
Sản phụ tỉnh, riếp xúc tốt
Đau vết mổ, không sốt
Tử cung co chắc
Prazone-s 2g x 2 lọ
Nước cất tiêm 5ml x4 ống
Oxylpan
x 2 ống
Partamol 500
x2 viên
CSC III
Ngày
Cận lâm sàng- Lâm sàng
Hướng xử trí
5/12/2019
Khám:
Thuốc:
-
Đau vết mổ, không sốt
-
Tử cung co chắc
Thay băng vết mổ
Vết mổ khô
CSC III
Sản phụ tỉnh, riếp xúc tốt
Prazone-s 2g x 2 lọ
Nước cất tiêm 5ml x4 ống
Sản dịch sẫm màu, số lượng ít
Tiểu tiện bình thường
CLS:
6/12/2019
Khám:
Thuốc:
-
Đau vết mổ, không sốt
-
Tử cung co chắc
Thay băng vết mổ
Vết mổ khô
CSC III
Sản phụ tỉnh, riếp xúc tốt
Sản dịch sẫm màu, số lượng ít
Tiểu tiện bình thường
Prazone-s 2g x 2 lọ
Nước cất tiêm 5ml x4 ống
Nhận xét, đánh giá:
-
Nhận xét sau theo dõi:
Xu hướng diễn biến bệnh: Sản phụ tiến triển tốt, toàn trạng ổn định. Trẻ sơ sinh ổn định.
Đánh giá tuân thủ điều trị: Điều dưỡng thực hiện đúng y lệnh của bác sĩ. Bệnh nhân tuân thủ điều trị (sử dụng thuốc đúng y lệnh, chế độ
chăm sóc, nghỉ ngơi cho sản phụ)
-
Tiên lượng:
Dự phòng: Nhiễm trùng vết mổ, theo dõi sản dịch,
Quản lí và theo dõi tái khám:
