- Trang chủ >>
- Y - Dược >>
- Ngoại khoa
bệnh án HSCC p408 mai
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (995.28 KB, 20 trang )
BỆNH ÁN
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên bệnh nhân: PHAN NHẬT PHÚ
2. Tuổi: 9 tháng tuổi
3. Giới tính: Nam
4. Địa chỉ: Diễn Châu, Diễn Xuân, Nghệ An
5. Người liên hệ: Mẹ _SDT: 0353769754
6. Ngày vào viện: 24/9/2019
7. Ngày làm bệnh án: 25/9/2019
II. CHUYÊN MÔN
Lý do vào viện: khó thở, ỉa chảy
2. Bệnh sử:
Cách vào viện NHP 6 ngày, BN ở nhà xuất hiện sốt cao
40*C, không co giật, có đáp ứng với thuốc hạ sốt, kèm đại
tiện phân vàng, nhầy, không lẫn máu, 4-5 lần/ngày. BN có ho
khan, ho húng hắng, không khò khè, không khó thở, tiểu tiện
bình thường, ăn uống được, không nôn, không ăn thức ăn
hỏng. Sau đó 1 ngày, BN được khám tại viện tỉnh Nghệ An,
được chẩn đoán viêm tai giữa/ tiêu chảy cấp/ thiếu máu, cho
điều trị ngoại trú theo đơn 5 ngày (Halixol + Zithromax +
Orezol), nhưng không đỡ. BN vẫn tiếp tục sốt cao 39-40*C,
có đáp ứng hạ sốt, còn đại tiện phân vàng, lỏng, không lẫn
máu 5 lần/ngày, kèm khó thở, không tím tái, ho khan nhiều,
ăn uống kém, không nôn, tiểu tiện bình thường ->Nhập viện
NHP với tình trạng:
1.
Tỉnh, mệt A/AVPU
Suy hô hấp độ 2: SpO2 tự thở =88%, f thở =
60l/ph, RLLN (+)
Phổi thông khí kém 2 bên, ran ẩm 2 bên
Dấu hiệu mất nước (+), đại tiện phân lỏng,
vàng, không lẫn nhầy máu, 5 lần/ngày
Tim đều, rõ, tần số 175l/ph, refill <2s, mạch
ngoại vi đều rõ
Gan DBS 3cm, lách không sờ thấy
Tiểu tiện bình thường.
HCTM(+), HCNT(+)
3. Tiền sử:
Sản khoa:
Con so,tiền thai PARA 1001, đẻ thường, thai 40w, nặng
3000g, đẻ ra khóc ngay.
Trong quá trình mang thai và quản lí thai nghén chưa
phát hiện bất thường
Dinh dưỡng: bú mẹ + sữa công thức. Cân nặng hiện tại:
7500gam
Tiêm chủng: Viêm ganB, Lao, bại liệt, ho gà, uốn ván,
bạch hầu.
Phát triển tâm thần , vận động: bình thường
Gia đình: chưa phát hiện người trong gia đình có triệu
chứng giống trẻ.
4. Khám
4.1 Khám toàn thân:
Trẻ tỉnh, A/AVPU
Da niêm mạc nhợt
Dấu hiệu mất nước (-)
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp, hạch ngoại vi không sờ thấy
Cân nặng: 7.5kg
Chiều cao: ..cm
Nhịp tim: 130l/ph
Nhịp thở: 23 l/p
SpO2: 97% (O2 gọng mũi 5l/ph)
Nhiệt độ 37.0*C
4.2 Khám bộ phận
a) Tim mạch
Mỏm tim ở kls 5, đường giữa đòn trái
Tim đều , T1 , T2 rõ, nhịp tim 130 l/p
Không tiếng thổi bệnh lý
Refill <2s, mạch ngoại vi bắt rõ, đầu chi ấm
b) Hô hấp:
Tự thở, SpO2 =95%, f = 23l/ph
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Rút lõm lồng ngực (-), không co kéo cơ hô hấp
Rì rào phế nang giảm 2 bên, ran ẩm nhỏ hạt
thùy dưới phổi(P)
c) Tiêu hóa:
Bụng mềm không chướng, ấn không đau
Gan DBS 3cm, lách không sờ thấy.
Đại tiện phân vàng lỏng, không lẫn nhầy máu, 4
lần/ngày
d) Thần kinh
HCMN(-)
Dấu hiệu TK khu trú (-)
e) Các cơ quan bộ phận khác : chưa phát hiện bất
thường
5. Tóm tắt bệnh án
Trẻ nam, 9 tháng tuổi vào viện vì ỉa chảy, sốt cao. Bệnh
diễn biến 8 ngày nay, qua thăm khám và hỏi bệnh phát
hiện các triệu chứng, hội chứng sau:
Tỉnh, A/AVPU
Hội chứng suy hô hấp: Suy hô hấp độ 2 gồm: nhịp thở =60
l/ph, SpO2 =88%, RLLN (+)
Dấu hiệu mất nước (+)
Hội chứng thiếu máu (+), hội chứng nhiễm trùng(+)
Triệu chứng tại phổi: rì rào phế nang giảm 2 bên, ran ẩm
nhỏ hạt thùy dưới phổi (P)
Tim đều, rõ, nhịp tim =175l/ph, refill <2s, mạch bắt rõ
Gan DBS 3cm
Đại tiện phân vàng lỏng, không lẫn nhầy máu 4-5l/ngày,
tiểu tiện bình thường
Đã được chẩn đoán viêm tai giữa tại viện tỉnh Nghệ An
6. chẩn đoán sơ bộ:
Suy hô hấp độ II/ Tiêu chảy cấp/ Viêm phổi/
TD Nhiễm khuẩn huyết/ Thiếu máu
7. Đề xuất cận lâm sàng:
Khí máu
Xquang phổi
Điện giải đồ
Soi tươi phân
Test nhanh RSV, cúm A,B
Công thức máu, CRP
Hóa sinh máu: ure, cre, AST, ALT, albumin máu
Siêu âm tim, siêu âm ổ bụng
Cấy máu
Kết quả cận lâm sàng
KHÍ MÁU (vào viện 24/9)
pCO2
42 mmHg
pO2
35 mmHg
pH
7.38
HCO3-
24.8mmol/L
Na+
133
K+
4.0
Glu
5.6
KHÍ MÁU (Sau 13h)
pCO2
44 mmHg
pO2
121 mmHg
pH
7.38
HCO3-
26.0mmol/L
Na+
135
K+
3.2
Glu
5.5
Công thức máu:
RBC
4.61
x10^12/L
Hgb
76 g/L
Giảm
WBC
48.15
x10^9/L
Tăng
NEU
38.14
x10^9/L
Tăng
%NEU
79.2%
%LYM
9.2%
Hct
25.8%
MCV
56.0 fL
Giảm
MCHC
294 g/L
Giảm
PLT
744
x10^9/L
CRP
146.54
Albumin
30
Ure/cre
1.5/29
GOT/GPT
102/93
Test nhanh RSV (-)
Test nhanh cúm A, B (-)
PCR : (+) phế cầu
Siêu âm
- Có ít dịch màng
phổi dày 3mm,
dịch trong
- Nhu mô phổi
(P) đông đặc
- Màng tim
không thấy
dịch.
Kết quả soi phân
Đơn bào đường ruột soi tươi (-)
Hồng cầu, bạch cầu trong phân soi tươi (-)
Rotavirus test nhanh (-)
Vi nấm soi tươi (-)
8. Chẩn đoán xác định
Suy hô hấp độ II/ Tiêu chảy cấp/ Viêm phổi/
Nhiễm khuẩn huyết/ Thiếu máu mức độ vừa.
9. Hướng điều trị
Thở Oxy
Kháng sinh, hạ sốt
Bù dịch, theo dõi dịch vào – ra
Theo dõi khó thở, SpO2, nhịp thở, nhịp tim,
mạch, nhiệt độ, dấu hiệu mất nước
Theo dõi đại tiểu tiện
