TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

ĐẠI HỌC GRONINGEN, HÀ LAN

university of
groningen

D ự ÁN NPT-VNM-240

DƯỢC LÂM SÀNG
NHỮNG NGUYÊN LÝ CÒ BẢN VÀ
SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ
■

■

TẬP 2
SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIÊU TRỊ
Chủ biên: GS. TS. Hoàng Thị Kim Huyền
GS. TS. J.R.B J . Brouwers

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC


TRƯỜNG ĐẠI HỌC D ược HÀ NỘỈ

ĐẠỈ HỌC GRONINGEN, HÀ LAN

university of
groningen

D ự ÁN NP T-VN M-240

DƯỢC LÂM SANG
NHỮNG NGUYÊN LÝ c ơ BẢN VÀ
SỬ DỤNG THUÓC TRONG ĐIÈU TRỊ
TẬP 2

s ử DỤNG THUÓC TRONG ĐIỀU T R Ị
(Tái bản lần thứ nhất)

Chủ biên: GS. TS. Hoàng Thị Kim Huyền
GS. TS. J.R.B.J. Brouwers

NHÀ XUẤT BẢN Y HỢC
HÀ N Ộ I - 2 0 Ỉ 4


C H Ủ BIÊN:
GS. T S . H o à n g Th ị K im Hu yền
G S. T S . J.R .B .J. Brouvvers
T H A M G IA B I Ê N S O Ạ N :
C á c tác giả Việt N a m
TS. Nm iyên I ỉoàim Anh

T rường Đạ học Dược Hà N ội

PGS.TS. Nguyễn Thanh Binh

T nrờng Đạ học Dược Hà Nội


TS. Nguyền Tuấn Dũng

Trường Đạ học Y Dược TP Hồ C hí M inh

ThS. Nguyền T h ù v Dương

T rường Đạ học Dược Hà N ội

TS. Dương Xuân Chữ

Trường Đạ học Y Dược Cần Tho

ThS. Nguvền Thu Hằng

Trường Đạ học Dược Hà N ội

PGS. TS. Nm iyền Đăng Hòa

Trường Đạ học Dược Hà N ội

TS. Vù Đình Hoà

Tnrờng Đạ học Dược Hà N ội

GS. TS. Hoàng T h ị K im Huyền

Trường Đạ học Dược Hà N ội

ThS. D irơ n u T h ị L y Hương


Trường Đạ học Dược Hà N ội

TS. Nguyễn T h ị Liên Hương

Trường Đạ học Dược Hà N ội

ThS. Lê Kim Khánh

Trường Đạ học Y Dược Cần Thơ

PGS. TS. Nguyền Ngọc Khôi

Trường Đạ học Y Dược TP Hồ Chí M inh

TS. Phan Quỳnh I .an

T rường Đạ học Dược Hà N ội

TS. Nguyền T h ị Lập

T rường Đạ học Pược Hà N ội

GS. TS. V ỏ Xuân M inh

Trường Đạ học Dược Hà N ội

PGS. TS. Nguyền Hải Nam

Trường Đạ học D ược Hà N ội


TS. V õ Thành Phương Nhã

Trường Dạ học Y Dược TP Hồ Chí M inh

ThS. Đổ Thị Nguyệt Quế

Trường Đạ học Dược Hà N ộ i

ThS. Phạm T h ị T húy Vân

Trường Đạ học Dược Hà N ộ i

TS. Đào T hị V u i

Trường Đạ học Dược Hà N ội

TS. Trân Văn Tuân

Trường Đạ học Y Dược Thái Nguyên

PGS. TS. Nguyễn Mạnh Tuyến

T rường Đạ học Dược Hà N ội

3


C á c tác giíi H à Lan
GS. TS. J.R.B.J. Brouwers


Centre o f Pharmacy, U n ive rsity o f G roningen, the
Netherlands

GS. TS. M . J. Post ma

Centre o f Pharmacy. U n ive rsity o f G roningen, the
Netherlands

GS. TS.

c.

de V ries

U niversity o f Bath. U nited K ingdom

GS. TS. H .w . F rijlin k

Centre o f Pharmacy. U nive rsity o f Groningen, the
Netherlands

GS. TS. L .T .W . dc Jon” van dcn Bcrg

Centre o f Pharmacy. U nive rsity o f Groningen, the
Netherlands

GS. TS. J.J. de G ier

Centre o f Pharmacy, U nive rsity o f Groningen, the
Netherlands


GS. TS. Kees van Grootheest

Centre o f Pharmacy, U niversity o f Groningen, the
Netherlands

TS. Frank .kinsman

Deventer Ziekenhuizen. the Netherlands

GS. TS. A .J.M . Loonen

Centre o f Pharmacy, U n ive rsity o f Groningen, the
Netherlands

TS. E.N. van Roon

M edisch Centrum Leeuwarden, the Netherlands

K . Taxis

Centre o f Pharmacy, U nive rsity o f Groningen, the
Netherlands

TS. Herman J. W oerdenbag

Centre o f Pharmacy. U nive rsity o f Groningen, the
Netherlands

GS. TS. B. WiHTert


Centre o f Pharmacy, U nive rsity o f Groningen
Netherlands

GS. TS. J. Zaagsnia

Centre o f Pharmacy, U nive rsity o f Groningen, the
Netherlands

B A N T H U KÝ:
P C S . T S . N g u y ễ n Hài Nani
T h S . V u Thiiy D u o n g
BIÊN TẬP BAN THAO:
P C S . T S. N g u y ễ n Hải N a m

4

the


LỜI GIỚ! THIỆU

Dự án "'Nâng cao chất lượng dào tạo dược sỳ lâm sànụ tại Việt Nam để đáp ứng
yêu câu câp thiêt vê sir dụng thuôc an toàn, hợp 1Ý. hiệu quả cua cộng đông” (NPTVNM-240), lài trợ bới Chính phu Hà [..an thông qua Chumm trình tăng cường năng lực
thề chê cho giáo dục và dào tạo sau phố thông (NUFFIC), đã được thực hiện trong 4
năm (2007-2011) với sự tham gia cua 6 trường dại học y dược trong cả nước gồm
trirờrm Đại học Dược Mà Nội. trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, trường
Đại học Y Dược Thái Nguyên, trườn Sỉ Đại học Y Thái Bình, trường Đại học Y Dược
Huế và trường Đại học Y Dirợc cần Thơ. Dự án đã đạt được các mục tiêu quan trọng
như i) xây dựng dược chương trình dào tạo về dược lâm sàng đáp ứng các về sứ dụng

thuôc an toàn, hiệu quá, tiết kiệm, góp phân tăng cường chất lượng phục vụ y tê ở Việt
Nam; ii) biên soạn các tài liệu về phương pháp giảng dạy và giáo trình về dược lâm sàng
và các nội dung liên quan; iii) phát trien kỹ năng và phương pháp giảng dạy cho dược sĩ
lâm sàng; iv) xây dựng dược CO' sơ dữ liệu trực tuyến về thuốc.
Cuôn sách "Dirợc lủm sìtng: Những nguvên lý CO' ban vờ sử tiụnự thuôc Irong điêu
¡rị" do GS. TS. Hoàng Thị Kim Muyen và GS. TS. J.R.B.J. Brouwers chú biên được
biên soạn trong khuòn khô hoạt động cua dự án nham cung cấp cho giảng viên, sinh
viên gianti dạy học tập trong lĩnh vực V - dược những nguyên lý và thông tin cơ bán nhảt
trong dược lâm sàng và trong sử dụng thuốc điêu trị các bệnh thường gặp tại Việt Nam.
Ban Quan lý dự án xin chânh thành cam ơn Chính phủ ỉ là Lan đã hỗ trợ kinh phí cho
việc hiên soạn cuốn sách: xin trân trọng cảm ơn lãnh đạo Bộ Y tế đã quan tâm tạo điều
kiện thuận lọi cho quá trình tố chức biên soạn và thẩm định cuốn sách. Đặc biệt, Ban
Quán lý dự án xin cam ơn CJS. TS. I loãng Thị Kim Huvền và GS. TS. J.R.B.J. Brouwers
dã dành nhiêu CÔ11Ũ sức trong tô chức biên soạn cuôn sách; xin cam ơn sự dóng góp quý
háu cua tập thê các tác g iá dã dành n hiều th ò i gian tham g ia biê n soạn cuôn sách này.

T . M . B A N Q U Ả N LÝ D ự Á N N P T - V N M -240
Giárn đốc

PGS. TS. Lê Viết H ùng

5


LÒÌ NÓI ĐẦU

" Ditợc lủm scmg - Những nguyên lý cơ ban và sư dụng thuôc trong điêu tr ị" là cuôn
sách dược biên soạn với sự liợp tác cứa Việt Nam và Hà Lan trong khuôn khô dự án
NPT-VNM-240 (Dự án Nuf'fic). Ket cấu toàn bộ cuốn sách và tên các chương do các
chuyên gia Hà Lan đề xuất. Các chương được viết đồng thời bởi tác giả của 2 phía: Hà

Lan và Việt Nam, trong đó kết cấu các phần trong mồi chương do chuyên gia Hà Lan
đưa ra còn nội dung được các tác giả Việt Nam biên soạn dựa trên các sách đào tạo
Dược lâm sàng của Anh, Mỹ hiện đang sử dụng; phần sử dụng thuốc trong điều trị chú
trọng đua các khuyến điều trị theo TCYTTG và Bộ Y tế Việt Nam.
Đây là tài liệu đào tạo dược sỳ lâm sàng, đồng thời cũng là tài liệu tham khảo cho
các cán bộ y tế đang làm việc tại các bệnh viện hoặc nhà thuốc.
M ụ c tiêu c ơ hán của cuốn sách là:

- Cung cấp cho học viên nhữntí kiến thức cơ bản về dược lâm sàng để báo đảm thực
hiện được công tác chăm sóc Dược theo mục tiêu sử dụng thuốc hiệu quả - an toàn kinh tế.
- Cung cấp cho học viên những kiến thức liên quan đến sử dụng thuốc trong điều trị
đê giúp học viên hình thành được kỹ năng thực hành dược lâm sàng trong tư vấn và
giám sát các công việc liên quan đến thuốc.
S ách đ ư ợ c chia làm 2 tập:

Tập I : Những nguyên lý cơ ban trong dược lủm sàng (12 chương). Phần này bao gồm 2
khối kiến thức:
■S Những kiến thức liên quan đến sử dụng thuốc hợp lý như: phương pháp thiết kế
thử nghiệm lâm sàng, các thông số dược động học, tương tác và tương kỵ, lựa chọn
đường dùng thuốc, sứ dụng thuốc cho các đối tượng đặc biệt.
s Nhũng kiến thức nền cần cho chăm sóc dược như: phản úng có hại của thuốc và cảnh
giác dược, dược dịch tễ học, cân nhắc nguy cơ lợi ích, kinh tế dược, hoá sinh lâm sàng.
Tập 1 là các kiến thức đại cương cho nhập môn Dược lâm sàng, dành cho học
viên đại học hệ đa khoa và chuyên khoa và học viên sau đại học chưa được học chương
trình này ở bậc đại học.
- Tập 2: Sư dụng thuốc trong điểu trị (22 chương). Phần này bao gồm:
s Những chương liên quan đến sử dụng thuốc trong điều trị với một số bệnh.
* Bệnh nhiễm trùng: viêm phổi, ỉa chảy nhiễm khuẩn, sốt rét, lao. nhiễm khuẩn
tiết niệu.
* Bệnh tim mạch: suy tim, tăng huyết áp, huyết khối.


7


* Bệnh nội tiết và chuyên hoá: đái tháo đường, rối loạn chúc năng tuvến íiiáp.
* Bệnh thần kinh, tâm thần: dộng kinh. Parkinson. tàm than phàn liệt, mất trí nhữ.
* Bệnh xương khớp: viêm khớp dạng thấp và thoái hoá khớp, loãng xương. Cioul.
* Bệnh da liều.
■S Những chương liên quan đến sứ dụng một số nhóm thuôc đặc biệt như: hóa trị
liệu ung thư, thuốc V học cô truyền, nuôi dưỡng nhân tạo.
Tập 2 là các kiến thức liên quan đến sư dụng thuốc trong điều trị. được trình bày
trên một bệnh cụ thế nham nhằm ui úp học viên thực hành chăm sóc dược theo mục tiêu
vả nguyên tác điều trị đã đặt ra cho mồi bệnh. Phần này dành cho học viên chuyên
ngành Dược lâm sàng, hệ sau đại học. Các nội đune này cũng rât có ích cho các dược sĩ
và bác sĩ trong sứ dụng thuốc. Tuv nhiên đày chi là tài liệu tham khao mà khône phái là
hướng dẫn điều trị chính thức có tính pháp lý. Các hướng dẫn diêu trị dều phủi theo các
hướng dần cua hội chuyên khoa và website cua Bộ Y tê Việt Nam!
Cấu trúc mỗi chương được thông nhát như sau:
o

Tên chương

o

Mục liêu

o

Dặt vân dê


o

Phàn nội dung chính

o

Kết luận

o

C âu hoi lirự n u g iá (k è m đáp án)

o

Tài liệu tham kháo

De nắm vững kiến thức, học viên nên thực hành trên các tinh huống lâm sàng và
trả lời các câu hỏi lượnII giá cỏ ỏ' cuôi mồi chương (có kèm dáp án).
Dâv là cuôn sách lớn nhât vê Dược lâm sàng tại Việt Nam cho dên thời đièm hiện
tại. trình bày từ nguyên lý cơ bản đên thực hành sử dụng thuôc. Sách dược viẻt bơi tập
thê tác gia Việt Nam đang công tác giảng dạv lại các trường Đại học Y Dược tromi cà
nước, phôi họp với tập thê chuyên gia giàu kinh nghiệm trong lĩnh vực Dược lảm sàng
tại Hà Lan. Sự kêt hợp này làm tăng tính phong phủ vô hình thức chuyên đạt kiên ihứe;
tuy nhiên đây cũng là khó khăn dê báo đảm được tính nhíu quán cua toàn hộ nội dung.
Các tác giả dă cố gắng bien soạn những nội dung cần thiết dể LÙúp các dược sĩ lâm
sàng có thê thiết lập quy trinh chăm sóc dược khônu chi cho các bệnh đã cỏ trong sách
mà có thê triên khai rộng hơn tuy yêu câu công việc. Tuy dã có nhiều cố gang song do
kinh nghiệm còn hạn chê nên chăc chăn còn nhiêu thiêu sót. rât mong nhận dược sự uóp
ý cùa các đông nuhiệp Y và Dược!
Xin trân t r ọ n g c á m Oïl!

C H Ủ BIÊN

GS. TS. H oàng Thị Kim Huyền

8


M Ụ C LỤC

Lòi giói thiệu
Lòi nói đầu
M ộ t số từ viết tát
C h u o n g 13.

Viêm phôi
Đồ Thị Nguyệt Quế[ Nguyễn Thu Hỏng

C h ir o ìig 14.

Tiêu chảy ở trỏ em
Durxng Thị Ly Hương

C h u ô n g 15.

Nhiễm khuân tiết niệu
Nguyễn Thỉty Dươn%

C h 11 o n g 16.

Sốt rét

Dào Thị I 'ui

C h ư ơ n g 17.

.ao
Đào Thị Vui, J.R.B.J. Brouwers. Vũ Đình IIoc)

C h trong 18.

i len và bệnh phôi tăc nghẽn mạn tính

Hoàng Thị Kim Huyên. ./ Zaagsma
C h ư o ì i g 19.

Suv tim
Nguyẽn Thị Liên IỉmrníỊ, J.R.B.J. Brouwers

C h u o n g 20.

Tăng huyêt áp
Nguyên Thị Liên Iỉicơnq, J.R.B.J. Brouwers

C l u r o n g 21.

ỉ luyết khối
Nguyên Ngọc Khôi, J.R.B.J. Brouwers

C h u ô n g 22.

Dái tháo đường

Hocmg Thị Kim Huyền, J.R.D.J. Brouwers

C h ư o n g 23.

Rối loạn chức năng tuyến giáp
Hoàng Thị Kim Huyên, J.R.B.J. Brouwers

C h u o n g 24,

Bệnh động kinh
Trần Văn Tucm, A.J.M. Loonen, F.M. van Hasselí


Bệnh Parkinson

341

Trần Văn Tuan, A.J.M. Loo nen. P.M. van Ilasse It
Bệnh tâm than phân liệt

361

Trân Văn Tuan, A.J.M. Loonen, F.M. van Hassclt
387

Bệnh Alzheimer
Tran Văn Tuân, A.J.M. Loonen, F.M. van Hassell
Viêm khớp dạng thấp và thoái hoá khớp

414


Lé Kim Khánh, J.R.B.J. Brouwers
Loãng xương

440
Lé Kim Khánh, J.R.B.J. Brouwers
459

Bệnh Gout
Dương Xuân Chừ. J.R.B.J. Brouwers
Bệnh da liễu

483

Võ Thành Phương Nhã, H.J. Woerdenbcig, E. vun Roon
Thuốc điều trị ung thư

514
Nquyên Hai Nam, Frank Jcmsnump

Thuốc Y học cô truyền Việt Nam

541

Nguyên Mạnh Tuyên, Herman J. ỊVoerdenhaỉỊ
Nuôi dưỡng qua ống tiêu hoá và đường tĩnh mạch
Ỉ O Thành Phương Nhã, J.R.B.J. Brouwers

558



M Ộ T SỐ TỪ V IÉ T T Ẩ T
AD:
ADA:
ADR:
AỈIA:
ATP:
AUC:
BA:
BCS:
Bí.v:
BMR:
BN:
BN:
CBA:
CCĐ:
CEA:
Cl:
ClCr:
CMA:
COPD:
CSD:
CUA:
DES:
DMA:
I)K:
DIP:
DLS:
DSLS:
ĐTĐ:

DVT:
ESC:
FDA:
FN:
FP:

Alzheimer (bệnh mât trí nhớ)
Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association)
Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction)
Hội tim mạch học Mv (American Heart Association)
Adenine Triphosphate
Diện tích dưới đường cong (Area Under the Curve)
Sinh khá dụng (Bioavailability)
Iỉệ thống phân loại sinh dược học (Biopharmaceutical Classification
System)
Tương đương sinh học (Bioequivalence)
Năng lượng cho chuyển hóa cơ bản (Basal Metabolic Rate)
Bệnh nhân
Bệnh nhân
Phân tích Phí tốn - Lợi ích (Cost Benefit Analysis)
Chống chỉ định
Phân tích Phí tổn - Hiệu nghiệm (Cost Effectiveness Analysis)
Độ thanh thải (Clearance)
Độ thanh thải creatinin (Clearance Creatinine)
Phân tích giảm thiếu phí ton (Cost Minimizing Analysis)
Bệnh phối tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary
Diseases)
Chăm sóc dược
Phân tích Phí tổn - Hữu dụng (Cost Utility Analysis)
Diethylbestrol

*
Dihydroartemisinin
Động kinh
Rối loạn chuyển hóa Lipoprotein huyết (Dvslipoproteinaemia)
Dưực lâm sàng
Dược sỹ lâm sàng
Đái tháo đường
Huyết khối tĩnh mạch sâu (Deep Vein Thrombosis)
Hội Tim mạch học châu Âu (European Society of Cardiology)
Cơ quan quản lý thuốc và thực phấm Mỹ (American Food and Drug
Administration)
Âm tính giả (False Negative)
Dương tính giả (False Positive)

11


GAB A:
1ỈDI.:
KST:
KSTSR:
K FTP:
ID!.:
LX:
MAO:
MAO I:
MCI :
MR!:
NSAID:
NYU A:

<>A:
PI':
PNCT:
PTU:
RA:
RAI:
RIZli:
SDH:
Sc:
SKD:
SR:
TC’YTTG:
TCI:
TIIA:
I KTÙ':
IN:
IT:
i SI i:
ITT:
VKDT
VLDL:
VPMQ:
WHO:
XVDM:

Gamma-Aminobutvric Acid
Lipoprotein tý trọng lớn (High Density Lipoprotein)
Ký sinh trù nụ
Ký sinh trùng sốt rét
Kích thước tiêu phân

Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein)
Loãng xương
Monoamin oxidase
Chất ức chế MAO
Hiệu qua lâm sàng tôi thiêu (Minimal Clinical Hfiicacy)
Cậne hươnu từ
Thuốc chống viêm phi steroid (Non-Steroidal Antiinllammator)
Drugs)
1lội Tim New York (New York Heart Association)
Thoái hóa khớp (Osteoarthritis )
Thuyên tavvtsc phôi (Pulmonary embolism)
Phụ nữ có thai
Propylthiouracil
Viêm khớp dạng thâp (Rheumatoid arthritis)
lod phóng xạ (Radioactive Iodine)
Năng lượng tiêu hao khi nghỉ ngơi (Restinụ Energy Expenditure)
Sinh dược học
Dộ nhạy (Sensitivity)
Sinh kha dụng
Sốt rét
Tô chức V tê thê lũ ới
1riglycerid
Tăng huyết áp
Thần kinh trunu ưưntì
Ấm tính thật (True Neạative)
Dươnu lính thật (True Positive)
Mormon kích thích tuyèn eiáp (Thyroid Stimulating Hormone)
I ironu tác thuốc
Viêm khớp dạng thấp
Lipoprotein tỷ trọng rat thap (Very Low Density Lipoprotein)

Viêm phế quàn mạn
Tổ chức Y tế thế giới (World I íealth Organization)
Xơ vừa động mạch


CH ƯƠN G 13. VIÊM PHỎÍ

Đỗ Thị N guyệt Quế, Nguyễn Thu ĩĩằiìíỊ
MỤC TIÊU
1.

Trình bày được nguyên nhân thường gặp trong viêm phổi mắc phủi tại cộng đồng vò

viêm phổi mắc phủi tại bệnh viện.
2. Trình bày được nguyên tắc điều trị, nguyên tắc lựa chọn kháng sinh và các lựa chọn
điều trị đối với viêm phổi mắc phải tại cộng đòng và viêm phổi mắc phải tại bệnh viện.
3. Phân tích được các tìnii huống lâm sàng dựa trên triệu chứng lâm sànẹ, kết quà xét
nghiệm và dùníỊ thuốc của bệnh nhăn

M Ở ĐÀU

Phoi nam trong lồng ngực, phía ngoài tiếp giáp với thành ngực qua lớp màng phôi,
phía dưới liếp giáp với cơ hoành. Có 2 phôi, phôi trái và phôi phải. Phổi phải gôm 3
thùv (thùy trẽn, thùy giữa và thùy dưới), phối trái gồm 2 thùy (thùy trên và thùy dưới).
Các thùy phổi được chia thành nhiều phân thùy, tiểu thùy. Mỗi tiểu thùy gồm các tiểu
phế quản và các đơn vị hô hấp chức năng như tiếu phế quản hô hấp, ống phế nang, túi
phế nang.
Viêm phổi hay viêm nhu mô phổi (bao gồm phế nang, túi phế nang, ống phế nang,
tố chức liên kết khe kẽ và tiểu phê quản tận), được đặc trưng bởi hội chứng đông đặc
phổi và bóng mờ phế nang. Hội chứng đông đặc phối là 1 quá trinh bệnh lv trong đó phê

nang chứa đầy dịch rỉ viêm, vi khuẩn và các tế bào bạch cầu, trên phim chụp X-quang
xuất hiện các đốm.mờ đục trên nền phối.
Viêm phoi là nhiễm trùng hay gặp nhất, có thê xảy ra ở mọi thời điểm trong năm,
ờ mọi lứa tuổi mặc dù các triệu chứng lâm sàng nặng thường xuất hiện ở trò em và
n tỉ ười cao tuồi.
Các vi khuân có thể xâm nhập vào đường hô hấp dưới (bao gồm cả phối) theo 3
đường: đường hô hấp (bệnh nhân hít phải không khí có vi khuẩn), đường máu (vi khuẩn
từ các mô khác ngoài phổi lây nhiễm sang phôi qua máu), đường tiêu hóa (bệnh nhân hít
phai dịch tiết ở miệng - hầu, có thể xảy ra ở cả người khỏe mạnh và người ốm khi đang
ngủ). Trong đó hít phải dịch tiết đường tiêu hóa là con dường xâm nhập chính của vi
khuẩn vào các phế nang.
Bình thường, cơ thể tự bảo vệ phổi khỏi sự xâm nhập của các vi khuẩn nhờ hệ
miễn dịch, nhờ cấu tạo đặc biệt của mũi và hầu, phản xạ ho và hệ thống lông chuyên
trên phế quản. Khi khả năng bảo vệ phổi tốt, cơ thê ngăn chặn và tự tiêu diệt các vi
khuân hít phải trước khi chúng gây bệnh. Khi khả năng tự bảo vệ kém, các vi khuân hít
phải có khả năng gây viêm phôi.
13


Các yếu tố làm tăng nguy cơ hít phải lượng dịch tiết đường tiêu hóa vượt qua kha
nărtíỉ tự bảo vệ như mắc các bệnh làm thav đổi thần kinh cám giác, bệnh than kinh. Phôi
nhiễm virus làm giảm chức năng đại thực bào ở phế nang, giám khả nărm ngăn cản sự
xâm nhập vi khuẩn của niêm mạc hô hấp dưới. Rượu, thuốc ngù và tấc phe quan do
dòm, do khối u hoặc các chèn ép từ bôn ngoài đều có thê làm íỉiảm khá năng imăn can
sự xâm nhập của vi khuẩn ở niêm mạc hô hấp dưới.
Trên lâm sàng, viêm phổi được phân loại thành viêm phổi thùy. viêm phế quản phôi,
viêm phối không điến hình. Phân loại này khôn« tương quan với vi khuẩn gây bệnh. Viêm
phôi còn được phân thành hai loại: viêm phôi mác tại cộng đông và viêm phôi măc phái
tại bệnh viện, cách phân loại này có ý nghĩa rất lớn trong thực hành điều trị.
1. V I Ê M P H Ố I M Ắ C P H Ả I T Ạ I C Ộ N G Đ Ò N G


Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng bao gồm các nhiễm trùng phổi xảy ra ờ ngoài
bệnh viện, biêu hiện bằnc viêm phôi thùy. viêm phê quan phôi hoặc viêm phôi không
diên hình.
Viêm phôi mắc phải liên quan đến chăm sóc y tế tại cộng đồng là tình trạng viêm
phổi xảy ra ư cộng đồng (giống viêm phối mác phải tại cộng đồng) nhưng nguyên nhân
gây bệnh, chấn đoán, phòng chống và điều trị giống như viêm phôi mắc phai tại bệnh
viện (xem phần diều trị viêm phôi mắc phải tại bệnh viện).
1.1. N g u y ê n nh ân gây vic m phôi m ắc tại cộ n g đ o n g và các yế u tố thuận lọi

Các neuyẻn nhân gây viêm phối có thê là vi khuân, virus, nấm và một số tác nhân
khác trong dó các nguyên nhân thường gặp như: Streplococcns pneumuniưe.
Haemophilus infỉuenzae, Staphylococcus aureus, Moraxelỉa catarrhalis, Legionella
pneumophila. Ch/amvc/ia pneumoniue, Mycoplasma pneumoniae, trực khuân (ỉrain âm
đường ruột.... Các virus như virus cúm thông thường, virus gây hội chứng nhiễm trùng
hô hấp cấp (scvere acute respiratory synđrome- SARS), corona virus, virus cúm gia câm
cũng có the gây nên viêm phối nặng.
Một số dặc điềm cua các vi khuẩn thường gây viêm phổi mắc phái tại cộng don Lì
dược trình bày tại bảng 13.1.
Có khoảng 50% các trường hợp không tìm dược căn nguyên gây bệnh.
Khác với người lớn, viêm phổi ớ trẻ em có thế do nhiều ìmuvên nhàn trong đó chủ
yếu là các nguvên nhân không phải do vi khuân. Hầu hết các trường hợp viêm phối nhi
khoa đều do virus đặc biệt với trẻ em < 1 tuổi. Các vi khuẩn eây vicm phoi như
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus nhóm A, Staphylococcus aitreus,
Haemophiỉus infỉuenzae typ b, Mycoplasma, Chìamydiaì ... trong đó hay gặp nhất là
Streptococcus pneiunoniae. Trẻ em ờ các lứa tuôi khác nhau nguyên nhàn gây viêm phôi
thường gặp cũng khác nhau. Với tré nhỏ nguyên nhân chủ yếu là là do virus. ớ trẻ lớn.
viêm phôi do vi khuân chủ yếu là do Strepíococcus pneumoniae kèm với Mycoplasma
và Chìamydialpneumonia.


14


Bảng 13.1. Nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồnq
Vi khuän

M ột s ố đặc điểm

Streptococcus
pneum oniae

Là nguyên nhân kinh điển gây viêm phổi thùy và là vi khuẩn hay gặp nhất
gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ờ người lớn khỏe mạnh (chiếm
khoảng 75% các trường hợp). Đặc biệt hay gặp và gây viêm phổi nặng cho
các bệnh nhân suy giảm chức nâng lách, bệnh nhân đái tháo đường, người
mắc bệnh tim -phổi mạn tính, bệnh thận hoặc ở bệnh nhân HIV.

Haemophilus
influenzae

Gảy viêm phế quản phổi, thường do chủng Haem ophilus influenzae không
có vỏ nang.

Staphylococcu
s aureus

Có thể gây viêm phổi nặng kèm áp xe, thường hay gặp nhất ở trẻ vị íhành
niên, bệnh nhân xơ nang giai đoạn đầu và thường xuất hiện ở bệnh nhân bị
nhiễm trùng phổi do virus.


Klebsiella
pneum oniae

Thường không phổ biến nhưng có thể gây viêm phổi hoại tử nặng.

Legionella
pneum ophila

Legionella pneum ophila là nguyên nhân của bệnh legionnaire, ít gặp trên
thực tế. Bệnh nhân có thẻ nhiễm Legionella pneum ophila do hít phải các hạt
có chứa vi khuẩn này từ nguồn nước hoặc từ đẳt. Sự bùng phát bệnh
legionnaire thường đi kèm với ô nhiễm nguồn nước và không khí. Bệnh có
thẻ tiến triển rất nhanh, hậu quả gây suy giảm chức nàng phổi.

Mycoplasma
pneum oniae

Gây viêm phổi cấp ở người trẻ, triệu chứng trên hố hấp thường bị che mờ
bởi các rối loạn hệ thống.

Chlamydophila
pneum oniae

Nhẹ nhưng kéo dài, thường gặp ờ người cao tuổi, triệu chứng trên hô hấp
thường bị che mờ bời các rối loạn hệ thống.

Chlamydophila
psittaci

Gây bệnh virus vẹt, bệnh nghiêm trọng, gây sốt và viêm phổi ở người; lây

bệnh từ vẹt và các chim khác.

Coxiella
burnetii

Gây sốt Q, một bệnh trên hô hấp và hệ thống. Có nguồn gốc lây lan từ các
loài động vật như cừu.

Virüt

Viêm phổi do các virus (nhất là virus cúm) chiếm khoảng 10% các trường
hợp viêm phổi mắc tại cộng đồng. Virus có thẻ gây viêm phối sơ cấp cũng
như biến chửng thành viêm phổi thứ cấp do vi khuẩn.

• Điểu kiện thuận lọi
Viêm phối mắc phải tại cộng đồng hay xảy ra khi có các yếu tố thuận lợi sau:
Thời tiết lạnh hoặc khi tiếp xúc với lạnh.
Tuổi cao (>65 tuổi).
Mắc đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, bệnh tim mạch, phổi, bệnh gan hoặc
bệnh thận mạn tính.
Tắc nghẽn đường hô hấp, ứ đọng phổi do nằm lâu, biến dạng lồng ngực...
Hút thuốc lá và/hoặc nghiện rượu
Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng như
viêm xoang, viêm amiđan; tình trạng răng miệng kém, viêm răng lợi dễ bị nhiễm vi
khuân kị khí.

15


Dộng kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuôc lá. nghiện rượu, bệnh phôi tăc

nghen mạn tính, căt lách, bệnh hông câu hình liêm là các yêu tô nguy cơ viêm phôi đo
phế cầu.
Chấn thưưrm sọ não, hôn mê, mac các bệnh phải nằm điều trị lâu, trước đó dã nam
viện, có dùng kháng sinh trước khi bị viêm phôi, nghiện rượu, giàn phế quan là các yêu
tô nguy cơ viêm phôi do các vi khuân Gram âm, kê cả trực khuân mu xanh.
1.2. Triệ u c h ứ n g lâm s à ng

Viêm phôi thùy có thê do nhiều loại vi khuân Gram dương hoặc vi khuân Gram
âm khác nhau nhưng triệu chứng lâm sàn« thườn £ giông nhau. Các triệu chứng cua bệnh
thường xuât hiện dột ngột và diễn biên nhanh, bệnh nhân rét run, SÔI, khó thở. tức ngực,
ho, bắt đầu băngV—'ho khan sau đó là ho có dòm. Denn có thể cỏ màu ri săt hoặc
• cỏ máu do
vi khuân gây kích thích tại chồ hoặc gây tôn thương mạch máu. Bệnh nhân còn cỏ các
triệu chứim như tăng sô Ịượng bạch cầu ngoại vi, tăng tôc độ máu iănu, có thê có nhiễm
trùng máu. Hình anh chụp X-quang cho thây có sự đông đặc phôi khu trú tronụ 1 thùy
hoặc nhiêu phân thùv cúa phôi. Tuy nhiên, hình ánh này hiện nay rất hiếm gặp. có lẽ
việc sứ dụng kháng sinh đã làm thay đôi diễn tiên tự nhiên của bệnh.
Viêm phế quản phôi thường có các biếu hiện không dặc hiệu như ho có dòm và
khó thơ. Xuất hiện vết lốm đốm trên cả 2 phối. Viêm phế quân phôi pho hiến và thường
gặp ở các bệnh nhân có bệnh phôi tăc nghẽn (chronic obstructive pulmonary disease COPD) nặng, người ốm nặng hoặc bệnh nhân Hìăc bệnh ở giai đoạn cuôi.
Viêm phôi không điên hình thường có các triệu chứng như sốt, ho khan, nhức dầu,
rôi loạn V thức, đau cơ, đau khớp, rôi loạn tiêu hoá. Các triệu chứng b ệ n h X lic it hiện từ
từ. Trên hình ảnh X-quang, sự đông đặc phôi mở rộng trên cả 2 phôi. Các xét nghiệm
sinh hóa cho thây có sự bât thường vê enzym gan và sự bài tiêt bât thường của hormon
chông bài niệu, giảm natri máu.
Mức độ nặng của viêm phôi được đánh RÌá dựa trên các biêu hiện lâm sàng và trẽn
thang diem CURB 65 (Confusion, Urea nitrogen. Respiratory rate. Blood pressure, 65
years of aae and older) do Hội Lông ngực Anh đưa ra.
1.3. C h â n đoán


Viêm phôi được chân đoản xác định dựa trên các biêu hiện lâm sàng và trôn hỉnh
ảnh X-quang phôi. Với các bệnh nhân nhập viện, nhât là các trường hợp viêm phôi nặn ụ
càn tiên hành nuôi cây tìm vi khuân với các bệnh phâm như đờm. dịch phê quàn, dịch
màng phôi (nêu có), máu. Với các bệnh nhân được điêu trị tại cộng đông, không khuvên
cảo làm xét nuhiệm vi sinh, chi nên cân nhăc làm các xét nghiệm nàv đối với các bệnh
nhăn khỏim đáp ứng với điều trị bang kháng sinh theo kinh nghiệm.
- Xét nghiệm đờm: là chân đoán chính đối với viêm phôi
Haemophilus influenzae. Có thê có các cách xét nghiệm sau:

gây rabớiphế cầu

+ Soi đờm: không đáng tin cậy vi thường khó phân biệt
nhiễm trùng hầu họng.

các loạitácnhân gây

16

và


+ c ấ y đờm: kết quả cấy đờm phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng mẫu. Ket quả sẽ
âm tính giả hoặc không chính xác nếu bệnh nhân không thể khạc đờm hoặc tạo đờni
không phải là triệu chứng điên hình của bệnh.
Để khắc phục những hạn chế này, hiện nay bệnh phẩm xét nghiệm thường được
lấy là dịch rửa phế quản (thường khỗng bị nhiễm các vi sinh vật ở miệng và thích hợp
cho việc soi đòm hoặc cấy đờm).
- Với viêm phổi do phế cầu có thể cấy máu hoặc xét nghiệm huyết tương, nước
tiểu để tìm kháng nguyên phế cầu.
- Nhiễm trùng do legionella có thể chẩn đoán bàng xét nghiệm nuôi cấy hoặc xét

nghiệm tìm kháng neuyên trong nước tiểu.
- Với các trường hợp nhiễm Mycoplasma và Chỉamydophila chỉ cẩn dựa trên các
xét nghiệm chẩn đoán thường quy.
- Virus có thể phát hiện bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang hoặc nuôi cấy
virus, việc chẩn đoán thường đòi hỏi những mẫu có chất lượng cao như dịch rửa phế quản.
1.4. Điều trị viêm phổi m ắ c ph ải tại c ộ n g đ ồ n g

1.4.1. M uc
• tiêu điều tri•
Mục tiêu điều trị viêm phổi do vi khuẩn nói chung là loại bỏ các vi khuẩn gây
bệnh bằng cách lựa chọn kháng sinh thích hợp và điều trị các triệu chứng lâm sàng.
Dối với hầu hết các trường hợp viêm phổi do virus, các triệu chứng sẽ tự giảm dần
mặc dù điều trị nhiễm influenzae (bằng oseltamivir và zanamivir) có thê làm bệnh nhân
phục hồi nhanh hơn.
1.4.2. Các nguyên tắc điều trị
Bất cứ khi nào có thể nên chọn thuốc điều trị dùng bàng đường uống.
Khuyến kích điều trị ngoại trú hơn nhập viện.
- Điều trị triệu chứng: đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú, khuyên bệnh nhân nghỉ
ngơi, uống nhiều nước và không hút thuốc. Đối với bệnh nhân điều trị tại bệnh viện, ưu
tiên hàng đầu trong điều trị viêm phối là đánh giá chức năng hô hấp và xác định các dấu
hiệu toàn thân đặc biệt là tình trạng mất nước, các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân. Cho
bệnh nhân thờ oxy hoặc trong trường hợp nặng có thể phải cho bệnh nhân thở máy. Các
chăm sóc hồ trợ khác gồm làm ẩm không khí thờ vào đế giảm oxy hóa huyết, thay đôi tư
thế cho bệnh nhân để tăng dẫn lưu khi thấy các dấu hiệu dịch tiết ứ đọng. Các điều trị hồ
trợ cần xem xét đến như bổ sung nước (nếu cần), dùng thuốc giãn khí phế quản khi khí
phế quản co thắt, hạ nhiệt, làm loãng đờm để bệnh nhân dễ khạc đờm, đảm bảo dinh
đưỡne tốt.
- Lira chọn kháng sinh: lựa chọn kháng sinh trên cơ sở dự đoán vi khuẩn mà bệnh
nhân có thể mắc phái hoặc trên vi khuẩn gây bệnh cụ the đã xác định được, đồng thời
dựa vào khả năng phân bố của thuốc vào đường hô hấp, các tác dụng không mong muốn

của thuốc và giá thành điều trị.
------------------------------------------ ĐAI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI^
TRUNG TẦM THÔNG TIN ĨHƯ VIỀN
17


Nguyên tắc lựa chọn khảng sinh trong điểu trị viêm phôi:
Giống như đối với điều trị hầu hết các nhiễm khuân khác, điều trị ban dầu đôi với
viêm phổi dựa vào kinh nghiệm sử dụng các kháng sinh phố rộng có tác dụng trên các VI
khuẩn có thể gây bệnh. Sau khi có kết quả xác định vi khuân gây bệnh nên lựa chọn
kháng sinh có tác dụng trên các loại vi khuân cụ thê này.
Nhiều yếu tố có thể giúp phỏng đoán tác nhân gây bệnh như tuổi bệnh nhàn, các
thuốc đã dùng hoặc đang dùng, các bệnh mắc kèm, chức năng cùa các cơ quan chính
trong cơ thể và các triệu chứng lâm sàng cua bệnh nhân. Các yếu tố nàv cần phái được
xem xét đế lựa chọn kháng sinh ban đâu một cách phù hợp và hiệu quả cũng như lựa
chọn đường đưa thuốc phù hợp với từng bệnh nhân.
1.4.3. Điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở' người lớn
1.4.3.1. Điều-trị theo kinh nghiêm
Hầu hết các bệnh nhân nhiễm khuẩn phổi mắc phải tại cộng đồng có thể được diều
trị khỏi khi không biết chủng vi khuẩn gây bệnh. Với các trường hợp viêm phôi mắc
phải tại cộng đồng mức độ nhẹ, nên diều trị ngoại trú, một số ít trường hợp có thế được
điều trị trong bệnh viện như có bệnh mắc kèm, do yêu cầu của bệnh nhân hoặc nuười
nhà bệnh nhân. Với các trường họp viêm phôi mắc phải tại cộng đông mức độ tru nu
bình hoặc nặng đòi hỏi bệnh nhân phải nhập viện. Ncn xem xét điều trị theo kinh
nghiệm đến khi xác định được nguyên nhân gây bệnh.
- Với viêm phổi mắc phai tại cộng đồng mức độ nhẹ:
Kháng sinh điều trị cần bao phú cả các nguyên nhân thường gặp, gồm cá các
nguyên nhân viêm phổi đặc hiệu như Streptococcus pneumoniae. Haemophilus
influenzae và các nguyên nhân gây viêm phổi không đặc hiệu như Legionella
pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae.

Các vi kh u ấ n gây v iê m p h o i m ac phai tại c ộ n g đ ồ n ií ban đầu thư ởng chưa sinh

beta-lactamase. Do đó kháng sinh được ưu tiên lựa chọn là amoxicillin. Dối với các
bệnh nhân không dung nạp amoxicillin có thể điều trị ihay thế bằng doxycvclin và các
macrolid như clarithromycin và erythromycin. Ưu điêm chính của clarithromycin so với
erythromycin là dung nạp trên đường tiêu hóa tốt hơn, sử dụng thuận tiện hơn.
Amoxicillin có tác dụng trên Streptococcus pneumoniae và hầu hết các chung
Haemophilus influenzae trong khi erythromycin có hiệu quả chống lại các loại nhiễm
khuẩn không đặc hiệu, v ẫ n còn nhiều tranh cãi về hiệu quả lâm sàng cua việc sứ dụng
kháng sinh chống lại các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn không đặc hiệu đối với các trườn í!
hợp viêm phối mắc phải tại cộng đồng ở mức độ nhẹ hoặc trung bình.
- Đối với viêm phôi mắc phải tại cộng đồng mức độ trung bình:
Nguyên tẳc lựa chọn kháng sinh giống như khi điều trị tại cộng đồng. Chùng vi
khuân gây bệnh thường gặp ỉà Streptococcus pneumoniae. Tuy nhiên, viêm phôi không
điên hình trong đó bao gồm cả các nhiễm khuẩn do Legionella spp chiêm khoảng 20%
các trường họp.
Hầu hết các bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng mức độ trung bình có
the sử dụng kháng sinh đường uống và nên sử dụng kết hợp giữa một kháng sinh beta18


lactam và một kháng sinh thuộc nhóm macrolid. Với các bệnh nhân không dung nạp
penicillin hoặc kháng sinh macrolid có thề thay thế bằng doxycyclin hoặc levofloxacin
hoặc moxitloxacin.
Khi bệnh nhân không dùng được thuốc đường uống, có thể thay the amoxicillin
uống bàng tiêm amoxicillin hoặc penicillin G kết hợp với clarithromycin. Trong trường
họp này, nếu bệnh nhân không dung nạp penicillin hoặc macrolid có thể dùng phác đồ
thay thế gồm levotloxacin tiêm tĩnh mạch 1 lần/ngày đơn trị liệu hoặc kết hợp tiêm tĩnh
mạch một cephalosporin thế hệ 2 hoặc thế hệ 3 với clarithromycin.
- Đối với viêm phôi mác phải tại cộng đồng mức độ nặng:
Tỷ lệ tử vong đối với bệnh nhân viêm phối mắc phải tại cộng đồng mức độ nặng

thường cao. Mặc dù nguyên nhân gây bệnh chính thường gặp trong trường hợp này vẫn
là Streptococcus pneumoniae, các vi khuân như Staphylococcus aureus và vi khuân
Gram âm đường ruột tuy không phô biến nhưng lại có tỷ lệ tử vong cao vì vậy lựa chọn
điều trị ban đầu nên là kháng sinh beta-lactam phô rộng. Các bệnh nhân nhiễm
Legionella spp thường gây viêm phôi rất nặng do đó kháng sinh lựa chọn theo kinh
nghiệm ban đầu cần cân nhắc đến cả vi khuẩn này.
Bệnh nhân cần được điều trị kháng sinh đường tiêm ngay sau khi được chẩn đoán.
Lựa chọn điều trị ban đầu thường là kết hợp giữa kháng sinh bền vững với betalactamase phổ rộng như amoxicillin + clavulanat với một macrolid như clarithromycin.
Với các bệnh nhân dị ứng với penicillin, có thế thay amoxicillin + clavulanat bằng một
cephalosporin thế hệ 2 (nhu cefuroxim) hoặc thế hệ 3 (như cefotaxim, ceiìriaxon) kết
hợp với clarithromycin.
Phác đồ điều trị viêm phổi theo kinh nghiệm theo hướng dẫn của Hội Lồng ngực
Anh (British Thoracic Society) (2009) như sau:
Báng 13.2. Lưa chọn ban đầu trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng
T ình trạ n g
viê m p h ổi

K háng s in h ưu tiê n

Viêm
phổi
mức độ nhẹ

Lựa chọn ưu tiên: amoxicillin 500 mg/lần

Viêm
phổi
mức
độ
trung bình


Lựa chọn ưu tiên: am oxicillin 500-1000 mg/lần X 3 lần/ngày kết hợp với
clarithromycin 500 mg/lần X 2 lần/ngày (uống). Nẻu bệnh nhân không thẻ uống
có thẻ tiêm tĩnh mạch: amoxicillin 500 mg/lần X 3 lần/ngày
hoặc
benzylpenicillin 1,2 g/lần X 2 lần/ngày k ế t hợp với clarithromycin 500 mg/lần X 2
lần/ngày

X

3 lần/ngày (uống)

Lựa chọn thay thế: uống doxycyclin liều khởi đầu 200 mg sau đó dùng liều 100
mg hoặc clarithromycin 500 mg mg./lần X 2 lần/ngày

Lựa chọn thay thế: doxycyclin liều khởi đầu 200 mg sau đó dùng liều 100 mg 1
lần/ngày (uống) hoặc levofloxacin 500 mg 1 lần/ngày (uống) hoặc moxifloxacin
400 mg 1 lần/ngày (uống)*
Viêm
nặng

phổi

Sử dụng kháng sinh càng sớm càng tốt
Lựa chọn ƯU tiên: tiêm tĩnh mạch amoxicillin + clavulanat 1,2 g/lần
lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500 mg/lần X 2 lần/ngày

X

3


19


(Nếu nghi ngờ do legỉonella, cân nhắc sử dụng thêm levofloxacin)
Lựa chọn thay thế: tiêm tĩnh mạch benzylpenicillin 1,2 g/lần X 2 lần/ngày kết
hợp với levofloxacin 500 mg/lần X 2 lần/nạày hoặc ciprofloxacin 400 m g/lần X 2
lần/ngàỵ hoặc cefuroxim 1,5 CỊ/lần X 3 lan/ngày (hoặc cefotaxim 1 g/lần X 3
lần/ngày hoặc ceftriaxon 2 g/lan X 1 lần/ngày) kết hợp với clarithrom ycin 500
mg/lần X 2 lần/ngày
(Nếu nghi ngờ viêm phổi do legionella, cân nhắc sử dụng thêm levofloxacin)

*
m oxifloxacin có thẻ gây độc đối với gan vì vậy Cơ quan Dược phẩm châu Âu (Europe
Medicines Agency) (2008) khuyến cáo chỉ nên dùng m oxifloxacin khi bệnh nhân không sử dụng
được các thuốc khác.

Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế (2006), lựa chọn kháng sinh ban đầu đối với
các bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng như sau:
Bảng 13.3. Lựa chọn kháng sinh ban đầu đối với viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, Bộ Y tế (2006)
Tình trạ n g viêm
phổi

K h á ng s in h ưu tiê n

Viêm phổi m ức độ
nhẹ, điều trị ngoại
trú tại trạm y tế xã,
phòng
khám

đa
khoa khu vực

Lựa chọn ưu tiên: am oxicillin 30-60 m g/kg/ngày hoặc penicillin G
50000 - 100000 đv/kg/ngày
Có thể dùng amoxicillin + clavulanat và cephalosporin thế hê 2 hoăc
thế hệ 3
Khi nghi ngờ bệnh nhân mắc các vi khuẩn không điển hình nên dùng
kháng sinh nhóm marcrolid như erythrom ycin 2g/ngày hoặc
clarithrom ycin 15 m g/kg/ngầy hoặc doxycyclin 100mg X 2 lần /ngày.

Điều trị nội trú tại
khoa nội từ bệnh
viện tuyến huyện
trờ lên

Am oxicillin 30-50 m g/kg/ngày kết hợp với m arcrolid (erythromycin
2g/ngày hoặc clarithrom ycin 15 m g/kg/ngày) khi nghi ngờ do vi khuẩn
không điển hinh.

Điều trị tại khoa Hồi

Lựa chọn ưu tiên: cephalosporin phổ rộng (như cefotaxim 1 g/lần X 3
lần/ngày hoặc ceftriaxon 2 g/lần X 1 lần ngày hoặc ceftazidim 1g/lần X
3 lần/ngày) hoặc beta-lactam /chất ức chế beta-lactam ase kết hợp với
m ột marcrolid hoặc một amĩnoglycosid.

sức cấp cứu

Có thẻ dùng cephalosporin thế hệ 2 hoặc thế hệ 3 kết hợp với một

marcrolid.

Lựa chọn thay thế: tiêm tĩnh mạch benzylpenidllin 1,2 g/làn X 4
lần/ngày kết hợp với levofloxacin 500 mg/lần X 2 lần/ngày)

Với những bệnh nhân sử dụng kháng sinh dường tiêm - truyền, nên chuyền sang
dùng đường uống khi các triệu chứng lâm sàng được cải thiện, nhiệt độ cơ thể trở về
bình thường 24h và bệnh nhân không có chống chỉ định dùng thuốc đường uống. KháiT’
sinh được lựa chọn để thay thế kháng sinh tiêm nên có hiệu quả và thành phần giống
kháng sinh đường tiêm. Trong trường hợp bệnh nhân dang được tiêm kháng sinh nhóm
cephalosporin khi chuyến sang uống, nên lựa chọn amoxicillin + clavulanat 625 mg/lần
X 3 lần/ngày, hơn là thay bang cephalosporin đường uống. Với các bệnh nhân đang được
điều trị bang benzylpenicillin + levofloxacin (đường tiêm) khi chuyển sang dường uống

20


nên chí định levofloxacin kết hợp hoặc không kết hợp với amoxicillin 500 mg - 1,0
g/lan X 3 lần/ngày.

Thời gian điều trị kháng sinh đối với các viêm phổi mắc phải tại cộng đồng mức độ
nhẹ đến trung bình, không có biến chứng thường là 7 ngày. Với các trường họp viêm phôi
mức độ nặng, không xác định được vi khuân gây bệnh, thời gian sử dụng kháng sinh nên
từ 7 - 10 ngày và có thể kéo dài lên tới 1 4 - 2 1 ngày tùy đánh giá lâm sàng (ví dụ trường
họp nghi ngờ nhiễm Staphylococcus aureus hoặc trực khuẩn Gram-âm đường ruột).
1.4.3.2. Lựa chọn kháng sinh khi đã xác định được căn nguyên gây bệnh
Đối với các bệnh nhân được điều trị tại cộng đồng, rất ít bệnh nhân được làm xét
nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh. Trên thực tế điều trị, chỉ khoảng 1/4 đến 1/3 các trường
hợp viêm phổi mắc phải tại cộng đồng điều trị tại bệnh viện được làm xét nghiệm xác
định vi khuấn gây bệnh. Trong số đó, một số trường họp nhiễm Mycoplasma,

Chìamydophiỉa và Coxiella burnetii thường có kết quả chẩn đoán chậm do đó giảm cơ
hội điều trị theo nguyên nhân gây bệnh đối với các bệnh nhân này.
Khi xác định được vi khuấn gây bệnh, nên chuyển từ điều trị kháng sinh theo kinh
nghiệm sang điêu trị theo đích (trên vi khuân gây bệnh). Tuy nhiên, khoảng 10% các
trường hợp nhiễm khuẩn này là do nhiều loại vi khuẩn trong đó có thế có cả các trường
họp nhiễm virus. Việc lựa chọn kháng sinh dựa trên các thông tin như tác dụng của các
thuốc in vitro, các đặc điểm dược động học của thuốc, hiệu quả lâm sàng đã được
nghiên cứu. Lựa chọn kháng sinh nên dựa vào kháng sinh đồ hoặc dựa vào các số liệu
cung cấp bởi khoa vi sinh, vào tình trạng kháng thuốc tại địa phương. Cụ thể:
- Đối với các trường hợp viêm phổi mắc phải tại cộng đồng do phế cầu:
Kháng sinh được lựa chọn là benzylpenicillin hoặc amoxicillin. Những bệnh nhân
dị ứng với penicillin có thể thay thế bàng kháng sinh nhóm marcrolid như erythromycin,
clarithromycin. Tuy nhiên, mức độ kháng erythromycin của vi khuẩn đang ngày một gia
tăng. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy việc phối hợp P-lactam và macroliđ có thể
làm giảm tí lệ tử vong ờ các bệnh nhân viêm phối có biến chứng nhiễm khuẩn huyết do
phế cầu, tuy vậy vẫn cần có thêm các nghiên cứu để xác nhận kết quả này. Phế cầu
kháng penicillin đang trở lên phổ biến đặc biệt ở châu Âu và Mỹ. Ớ Anh, có khoảng 510% các chủng “nhạy cảm trung bình” (MIC: 0.1-1 mg/L) với penicillin, các chủng có
mức độ đề kháng cao (MIC >lm g/L) vẫn còn chưa phổ biến. Các chùng nhạy cảm trung
bình có thể gây thất bại trong điều trị nhiễm khuấn ở các vị trí mà kháng sinh khó thấm
vào như viêm tai giữa hoặc viêm màng não, tuy nhiên sự thâm nhập cùa kháng sinh vào
phổi là tương đối tốt do vậy penicillin và amoxicillin vẫn còn hiệu lực với viêm phổi.
Đối với các chủng vi khuấn đề kháng mức độ cao thường không đáp ứng với việc điều
trị báng penicillin. Các chủng vi khuẩn này thường cũng đề kháng với các macrolid và
các cephalosporin thế hệ 1 vì vậy có thể phải sử dụng các cephalosporin thế hệ mới hoặc
một kháng sinh nhóm glycopeptid.
- Đối với viêm phổi mắc phải tại cộng đồng do tụ cầu

21



Viêm phổi do tụ cầu thường được điều trị bàng tlucloxacillin phối hợp với
rifampicin, acid fusidic hoặc gentamicin. Việc điều trị viêm phổi do tụ câu vàng kháng
mehticillin (methicillin resistant staphylococcus aureus - MRSA) cần theo các hướng
dẫn đặc biệt (xem ở phần viêm phổi mắc phải tại bệnh viện) tuy nhiên viêm phôi do tụ
cầu vàng kháng mehticillin (MRSA) ở ngoài bệnh viện thường rất hiếm gặp.
- Đối với viêm phổi mấc phải tại cộng đồng do Haemophilus influenzae
Đối với các nhiễm khuan do Haemophilus influenzae, có the chi định amoxicillin.
Cũng có thể thay amoxicillin bằng amoxicillin + clavulanat, ceĩuroxim dạng tiêm,
cefixim, ciprofloxacin hoặc các macroliđ thế hệ mới như clarithromycin và azalid như
azithromycin.
- Đối với viêm phổi mac phải tại cộng đồnu do Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae không có thành tế bào, vì vậy không nhạy cam với các
kháng sinh p-lactam. Tetracyclin hoặc macroliđ là các thuốc thích hợp đê điều trị các
nhiễm khuẩn do vi khuân này. Tetracyclin cũng có hiệu quả trên Chlamydophila
pneumoniae, Chlcimydophila psittaci, Coxiella burnetii, nhưng erythromycin có hiệu
quả thấp. Quinolon cũng có hiệu lực mạnh trên các vi khuân này.
- Đối với viêm phối mac phải tại cộng đồng do Legionella spp
Legionella là một tác nhân gây nhiễm khuẩn nội bào, các macrolicỉ xâm nhập dược
vào bên trong tế bào do đó hiệu quả hơn các P-lactam. Azithromycin có thế có hiệu lực
mạnh nhất trong số các macrolid/azalid. nhưng vẫn còn thiếu các bàng chứng lâm sàng
để khẳng định tác dụng này. Các kháng sinh khác dã được chứng minh về hiệu quá trên
lâm sàng và có hoạt tính nội bào chống lại legionella bao gồm rifampicin và quinolon.
Đối với các trường hợp viêm phổi mức độ nhẹ hoặc trung binh do legionelia, nên SU'
dụng một kháng sinh íluoroquinolon đường uống. Trong một số trường hợp bệnh nhân
không dung nạp iluoroquinolon có thế thay thế bang một kháng sinh macrolid. Vói các
bệnh nhân viêm phối do ìegioneUa mức độ nặng hoặc đe dọa tính mạng, nên cho dùng
một khárig sinh íluoroquinolon. Trong vài ngày đầu điều trị có thê kết hợp với một
kháng sinh nhóm macrolid hoặc .thay thế bàng riíampicin (lưu ý khả năng gây các bât
thường về điện tim khi dùtm phoi hợp quinolon-macroỉiđ).
Phác đồ điều trị viêm phôi theo căn nguyên của Hiệp hội Lồng ngực Anh (British

Thoracic Soceity) (2009) như sau:
Bàng 13.4. Phác đồ điều trị viêm, phổi theo căn nguyên cùa Hội lồng ngực Anh (2009)
Vi khuẩn gây
bệnh
Sựeptócoccus
pneumoniae

K h á ng s in h lựa c h ọ n
Lựa chọn ưu tiên: am oxiciỉlin* 500mg - 1g/lần X 3 lần/ngày (uống), hoặc
benzylpenicillin 1,2 g/lần X 4 lằn/ngày (tỉêm tĩnh mạch)
(*): Cỏ thể dùng với liều cao hơn 3g/ngày ở những trường hợp vi khuẩn
nhạy carn trung'gian. •
1 Lựa chọn thay thế: darithrom ycin 500mg/ỉần X 2 ỉần/ngày (uống), hoặc
tiêm tĩnh mạch Cefuroxim 0,75g-1,5 g/lần X 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1-2
g/lần X 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g/1 lần/ngày

22


Mycoplasma
pneumoniae

Lưa chon ưu tiên: clarithromycin 500mg/lần
TM)

Chlamydophila
pneumoniae

Lựa chọn thay thế: doxycyclin liều ban đầu là 200 mg sau đó dùng liều
100 mg/lần X 1 lần/ngày (uống) hoặc fluoroquinolon* (uống, tiêm TM)


X

2 lần/ngày (uống hoặc tiêm

o Các q u i n o ỉ o n thay thế khác: ciprofloxacin, ofloxacin, moxifloxacin,
levofioxacin
Chlamydophiia
psittaci

Lựa chọn ưu tiên: doxycyclin liều ban đầu 200 mg sau đố dùng liều 100
mg/lằn X 1 lần/ngày (uống)

Coxiella burnetii

Lựa chọn thay thế: clarithromycin 500 mg/ỉần
tiêm TM)

Legionella spp

Lựa chọn ưu tiên: fluoroquinolon (uống, tiêm TM)
Lựa chọn thay thế: clarithromycin 500m g/lần
(hoặc azithromycin )

Haem ophilus
influenzae

X

X


2 lần/ngày (uống hoặc

2 lần/ngày (uống, tiêm TM)

Lựa chọn ưu tiên:
Với vi khuẩn không tiết B lactamase: am oxicillin 500 mg/lần
(uống hoặc tiêm TM)

X

3 lần/ngày

Vi khuẩn có tiết íì lactamase: amoxicillin + clavulanat 625 mg/lần
lần/ngày (uống), hoặc 1,2 g/ỉần X 3 lần/ngày (tiêm TM)

X

3

Lựa chọn thay thế: tiêm TM cefuroxim 760 mg - 1,5 g/lần X 3 ỉần/ngày
hoặc cefotaxim 1-2 g/ỉần X 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2 g/ngày (1 lần).
Trực
Gram
đường

khuẩn
âm
ru ộ t


Pseudom onas
a e ru g in o s a

Lựa chọn ưu tiên: tiêm tĩnh mạch ceíuroxim 1,5 g/lần X 3 lần/ngày hoặc
cefotaxim 1-2 g/lần X 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2 g/ngày (1 lần)
Lựa chọn thay thế: tiêm tĩnh mạch fluoroquinolon hoặc imipenem 500
mg/lần X 4 lằn/ngày hoặc meropenem 0,5- 1g/lần X 3 lần/ngày
Lựa chọn ưu tiên: tiêm TM ceftazidim 2 g/lần
gentamicin hoặc tobramycin

X

3 lần/ngày kết hợp với

Lựa chọn thay thế: tiêm TM ciprofloxacin 400 mg/lần X 2 lần ngày hoặc
piperacillin 4 g/lần X 3 lần/ngày kết hợp với gentamicin hoặc tobramycin
Staphylococcus
aureus

Nhạy cảm methicillin: flucloxacin 1-2g/lần X 4 lần/ngày (tĩnh mạch) ±
rifampicin 600mg/lần X 1-2 lần/ngày (uống hoặc tiêm TM)
Kháng methicillin: tiêm tĩnh mạch vancomycin 1g/lần X 2 ỉần/ngày hoặc
linezoid 600mg/lần X 2 lần/ngày hoặc teicoplanin 400mg/lần X 2 lần/ngày ±
rifampicin 600mg/lần X 1-2 lần/ngày (uống hoặc tiêm TM)

Theo Bộ Y tế (2006), với các trường hợp viêm phổi mắc phải tại cồng đồng do
Streptococcus pneumoniae hoặc do các trực khuẩn Gram âm đường ruột, phác đồ điều
trị tương tự bảng 13.4. Vói các trường hợp nhiễm Legionella spp nên dùng
fluoroquinolon hoặc clarithromycin ± rifamicin. Đối với Haemophilus influenzae không
tiết 6 lactamase: amoxicillin hoặc ampicillin là các kháng sinh lựa chọn ban đầu, kháng

sinh lựa chọn thay thế tương tự như bảng 13.4. Với các trường hợp viêm phổi do
Pseudomonas aeruginosa, lựa chọn kháng sinh tương tự như ở bảng 13.4, tuy nhiên
ngoài 2 kháng sinh có thể dùng phối hợp là gentamicin hoặc tobramycin, có thê thay
bang amikacin khi Pseudomonas aeruginosa kháng thuốc. Với Staphylococcus aureus
23


nhạy cảm methicillin (MSSA), dùng oxacillin ± rifampicin, với Staphylococcus aureus
kháng methicillin (MRSA), kháng sinh được lựa chọn là vancomycin.
1.4.4. Đ iều trị v iê m phối m ắ c p hải tại c ộ n g đ ồ n g ở trẻ em

Trẻ em có các đặc điếm và nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
hay gặp khác người lớn. Hơn nữa các vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở trẻ em với mồi
lứa tuổi khác nhau cũng khác nhau.
Kháng sinh được sử dụng cho mọi trẻ em viêm phổi mắc phải tại cộng đồng do vi
khuẩn hoặc nghi ngờ do vi khuấn.
1.4.4.1. Lựa chọn khủng sinh ban đầu theo kinh nghiệm
Đối với trẻ em việc sử dụng kháng sinh đường uống thường an toàn và hiệu qua
kể cả đối với các trường hợp viêm phổi mac phải tại cộng đồng nặng. Chỉ nên dùng
đường tiêm tĩnh mạch khi trẻ không uống được hoặc không hấp thu được thuốc khi
uống (ví dụ do nôn), hoặc có các dấu hiệu nhiễm trùng huyết hoặc viêm phổi có biến
chứng. Các kháng sinh dùng đường tiêm nên dùng cho trẻ em viêm phổi bao gồm
amoxicillin, amoxicillin + clavulanat, cefuroxim hoặc ceftriaxon. Đối với các bệnh nhân
phải dùng thuốc đường tiêm tĩnh mạch, nên cân nhắc chuyển sang dùng thuốc đường
uống khi các dấu hiệu lâm sàng cải thiện một cách rõ rệt.
Kháng sinh được ưu tiên lựa chọn là amoxicillin vì amoxicillin có hiệu quả chống
lại các chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp, hơn nữa lại dễ dung nạp và rẻ. Kháng sinh
điều trị thay thế như amoxicillin + clavulanat, cefaclor, erythromycin, azithromycin và
clarithromycin.
Kháng sinh macrolid nên dùng cho các bệnh nhân nhiễm Mycoplasma hoặc

Chlamydia pneumonia hoặc bệnh nhân viêm phối nặng. Với các bệnh nhân viêm phổi
lên quan đến influenza, kháng sinh nên lựa chọn là amoxicillin + clavulanat (sử dụng
cùng thuốc kháng virus như oseltamivir hoặc zanamivir). Cụ thế hướng dẫn lựa chọn
kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm đối với trẻ em viêm phổi mắc tại cộng đồng nhẹ
của Hội Lồng ngực Anh (2011) như sau:
B àng 13.5. Lựa chọn kháng sinh ban đầu cho trẻ em viêm phổi mắc tại cộng đồng mức độ nhẹ
T u ổ i bệnh
nhản

V iêm p h ổ i n g h i n g ờ d o v i khuẩn

N gh i n g ờ m ắc v iê m phồí
k h ô n g đ iề n hình

<5 tuổi

Am oxicillin hoặc amoxicillin + clavulanat

Azithrom ycin
clarithrom ycin
erythromycin

>5 tuồi

Am oxicillin hoặc amoxicillin + clavulanat. Khi
không có bằng chứng nào phân biệt viêm
phổi điển hình hay viêm phổi không điển hình
nên kết hợp 1 kháng sinh macrolid và 1
kháng sinh beta-lactam


Azithrom ycin
clarithrom ycin hoặc
cho trẻ >7 tuổi

hoặc
hoặc
hoặc
doxycyclin

Theo hướng dẫn của Ban tư vấn sử dụng kháng sinh, Bộ Y tế, đối với các trường
hợp viêm phôi măc phải tại cộng đông mức độ nhẹ, điêu trị ngoại trú, có thê dùng l
f

24

f

\

\

7


trong 4 loại kháng sinh sau: trimethoprim + sulfamethoxazol hoặc amoxicillin hoặc
ampicillin hoặc procain penicillin (tiêm bắp)
Cũng giống như người lớn, trẻ em viêm phôi mắc phải tại cộng đồng mức độ trung
bình đến nặng cần được điều trị tại bệnh viện. Trẻ nhò hơn 3-6 tháng tuổi khi nghi ngờ
viêm phổi do vi khuấn hoặc trẻ em mọi lứa tuổi mắc hoặc nghi ngờ mắc các vi khuấn
tăng độc lực (như methicillin-resistant Staphylococcus aureus) hoặc những trẻ em cần

chăm sóc đặc biệt hoặc trẻ khó tuân thủ điều trị cũriR nên được điều trị tại bệnh viện.
Với trẻ em có khả năng miễn dịch tốt. kháne sinh nên lựa chọn là ampicillin hoặc
penicillin G khi các số liệu nghiên cứu cho thấy Streptococcus pneumoniae tại khu vực
điều trị kháng penicillin ở mức độ thấp. Với các bệnh nhân có khả năng miễn dịch kém
và các số liệu nghiên cứu cho thấy Streptococcus pneumoniae tại khu vực điều trị kháng
penicillin cao hoặc các bệnh nhân viêm phổi nặng đe dọa tính mạng hoặc bệnh nhân
viêm màng phổi mủ, kháng sinh được lựa chọn là cephalosporin thế hệ 3 (như
ceftriaxon, cefotaxim).
Với các bệnh nhân có dấu hiệu mac Mycoplasma pneumoniae và Chlamydophila
pneumoniae, nên phối hợp điều trị bằng một kháng sinh macroliđ (uống hoặc tiêm) và
một kháng sinh beta-lactam.
Vancomycin hoặc clindamycin (dựa vào số liệu về kháng thuốc tại địa phương)
được sử dụng kết hợp với một beta-lactam nếu có dấu hiệu hoặc nghi ngờ có nhiễm
Staphylococcus aureus.
Hướng dần lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm đối với trẻ em viêm
phổi mắc tại cộng đồng điều trị tại bệnh viện của Hội Lồng ngực Anh (2011) như sau:
B ả n g 13.6. Lựa chọn kháng sinh ban đầu tại bệnh viện đối với trẻ em viêm phổi mắc tại cộng
đồng, Hội Lồng ngực Anh (2011)
Đặc đ iể m bệnh nhân

V iêm p h ổ i n g h i n g ờ d o v i
khuẩn

N gh i n g ờ m ăc v iê m p h ổi
k h ô n g đ iề n hình

Bệnh nhân đã được tiêm
phòng
Haemophilus
influenzae

typ
b
và
Streptococcus đồng thời,
tại địa phương, phế cầu
kháng penicillin với tỷ lệ
thấp

Ampicillin hoặc penicillin G; với
nhiễm trùng nặng thay thế
bằng
ceftriaxon
hoặc
cefotaxim;
(kết
hợp
với
vancom ycin/clindam ycin
nếu
nghi ngờ mắc MRSA)

Azithrom ycin (kết hợp vởi một
kháng sinh beta-lactam nếu
không chắc chắn bệnh nhân
viêm phổi không điển hình).
Thay thế bằng clarithromycin
hoặc

Bệnh nhân chưa được tiêm
phòng

Haemophilus
influenzae
typ
b
và
S treptococcus;
tại
địa
phương phế cầu kháng
penicillin với tỷ lệ cao

Ceftriaxon hoặc cefotaxim;

erythromycin hoác
thay thế bằng levofloxacin
(thêm
vancom ycin
hoặc
clindamycin nếu nghi ngờ
nhiễm MRSA)

doxycyclin (trẻ em >7 tuổi)
hoặc levofloxacin (cho trẻ đã
trường thành hoặc không
dung nạp macrolid)

Phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng theo hướng dẫn của Ban tư vấn
sử dụng kháng sinh, Bộ Y tế (2007) cho trẻ em dưới 5 tuôi như sau:

25



Bảng 13.7. Lựa chọn kháng sinh ban đầu đối với trẻ em viêm phổi mắc tại cộng đồng. Ban tư
vấn sử dụng khảng sinh, Bộ Y tế (2007)
Bệnh nhân

V iêm p h ổ i n g h i n g ờ do v i kh u ẩn

<2 tháng tuổi

Bất kỳ trường hợp nào cũng cần được điều trị tại bệnh viện. Kháng sinh sử
dụng: benzyl-penicillin kết hợp với gentamicin.

2 tháng tuổi
đến 5 tuổi

Viêm phổi nhẹ: amoxicillin hoặc cotrim oxazol hoặc ampicillin hoặc procain
penicillin.
Viêm phồi nặng: benzyl-penicilin (tiêm bắp hoặc tiêm TM) Nếu tình trạng
viêm phổi không cải thiện sau 48h chuyển sang dùng chloram phenicol hoặc
benzyl-penicillin + gentamicin. Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu dùng
cloxacillin (như oxacillin, methicilỉin) + gentamicin.

1.4.2.2. Lựa chọn kháng sinh khi đã xác định chính xác được nguyên nhân gây bệnh
Lựa chọn kháng sinh sau khi đã xác định chính xác được nguyên nhân gây viêm
phôi mẳc phải tại cộng đồng ờ trẻ em như sau:
B ảng 13.8. Lựa chọn khảng sinh theo căn nguyên gây bệnh viêm phổi mẳc phải tại cộng đồng
trẻ em (Hội Lồng ngực Anh- 2011)
Vi khuắn gây
bệnh


D ùng đ ư ờ n g tiê m

Streptococcus
pneumoniae
kháng
penicillin
thấp

Lựa chọn ưu tiên: ampicillin hoặc
penicillin. Lựa chọn thay thế:
ceftriaxon hoặc cefotaxim. Một số
kháng sinh có thể có tác dụng như:
clindamycin hoặc vancomycin

Streptococcus
pneumoniae
kháng penicillin

Lựa chọn ưu tiên: ceftriaxon

Streptococcus
nhóm A

Staphylococcus
aureus nhạy cảm
với methicillin

Staphylococcus
aureus

kháng
methicillin,
còn
nhạy
cảm
với
clindamycin

26

N hiễm khuần nhẹ (d ù n g đ ư ờ n g
uống)

Lựa chọn thay thế: ampiciỉlin,
levofloxacin. Môt số kháng sinh có
thể có tác dụng như: clindamycin
hoặc vancomycin

Lựa chọn ưu tiên: amoxicillin,
Lựa chọn thay thế: cephalosporin
thế
hệ
2,
3
(Cefpodoxim,
Cefuroxim, cefprozil): levofloxacin
hoặc linezolid
Lựa chọn ưu tiên:
hoặc linezolid


!evof!oxacin

Lựa chọn thay thế: clindamycin

Lựa chọn ưu tiên: tiêm tĩnh mạch
penicillin hoặc ampicillin

Lựa chọn ưu tiên: am oxicillin hoặc
penicillin V

Lựa chọn thay thế: ceftriaxon hoặc
cefotaxim; Một số kháng sinh có
thể có tác dụng như: clindamycin
hoặc vancomycin

Lưa chọn thay thế: clindamycin

Lựa chọn ưu tiên: cefazolin hoặc

Lựa chọn ưu tiên: cephalexin

penicillin
oxacillin)

Lựa chọn thay thế: clindamycin

bán

tổng


họp

(như

Lựa chọn thay thế:
hoặc vancomycin

cỉindamycin

Lựa chọn ưu tiên:
hoặc clindamycin

vancomycin

Lựa chọn thay thế: linezolid

Lựa chọn ưu tiên: clindamycin
Lựa chọn thay thế: linezolid

ở