1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong các đơn vị hồi sức, cấp cứu hầu hết là những bệnh nhân nặng cần
phải theo dõi sát và liên tục. Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật
người ta có xu hướng nghiên cứu các thiết bị có thể theo dõi liên tục mà
không phải can thiệp xâm nhập trên bệnh nhân. Một trong những thiết bị đó là
máy đo áp lực riêng phần khí CO 2 cuối thì thở ra (PetCO2) được hiển thị dưới
dạng sóng (capnography). Phương pháp đo PetCO2 không gây chảy máu, ít
tốn kém, sử dụng đơn giản, cho kết quả ngay, theo dõi liên tục PetCO 2 và trực
tiếp theo dõi tỷ số thông khí/tưới máu (V A / Q) mà từ trước tới nay chưa có
thiết bị nào đáp ứng được [1]. Người ta còn dựa vào theo dõi PetCO2 để điều
chỉnh thông số máy thở nhằm cải thiện tình trạng toan hô hấp ở những bệnh
nhân đang thông khí nhân tạo xâm nhập [2],[3]. Đánh giá vị trí ống nội khí
quản, đánh giá hiệu quả trong hồi sức tim phổi,…
Thông thường PetCO2 nhỏ hơn PaCO2 từ 1 - 5 mmHg. Giá trị bình
thường của PetCO2 khoảng 38 mmHg. Tuy nhiên hiệu số giữa PaCO 2 và
PetCO2 phản ánh thông khí khoảng chết và P(a-et)CO 2 tương quan chặt chẽ
với tỷ số thông khí tưới máu VA/Q [1].
Theo tác giả Das.JB, Joshi.ID và cộng sự, 1984, có mối tương quan tuyến
tính giữa PaCO2 và PetCO2 với r = 0,98 và phương trình là y = 0,96x + 4,43. Do
đó PetCO2 có thể dùng để theo dõi không xâm nhập PaCO2 trên bệnh nhân[4].
Theo dõi PetCO2 rất có ý nghĩa trong điều trị tăng áp lực nội sọ. Theo
một số nghiên cứu cho thấy: khi huyết áp bình thường, thì áp lực riêng phần
cacbon dioxit trong máu động mạch (PaCO2) và lưu lượng máu não có mối
quan hệ tuyến tính với nhau [5],[6].
Khi PaCO2 bằng 80mmHg, thì lưu lượng máu não gần gấp đôi, khi
PaCO2 bằng 20mmHg, thì lưu lượng máu não giảm xuống còn một nửa, đây

2

2

là mức tối thiểu nhất của lưu lượng máu não, đồng thời là mức co mạch tối đa
của động mạch [5],[6]. Sự đáp ứng của mạch máu não đối với CO 2 có thể
được áp dụng trong việc điều trị bệnh nhân tăng áp lực nội sọ.
Tại bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTW) hàng năm có 250 - 300 bệnh
nhân được phẫu thuật thần kinh, hơn nửa trong số đó cần phải hồi sức tích
cực. Việc theo dõi PetCO2 và PaCO2 liên tục rất quan trọng trong điều trị bệnh
nhân.Vì những lí do trên đây chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên
cứu giá trị của áp lực riêng phần khí CO 2 cuối thì thở ra (PetCO2) trong hồi
sức sau phẫu thuật thần kinh trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương”. Với hai
mục tiêu sau:
1. Khảo sát áp lực riêng phần khí CO 2 cuối thì thở ra (PetCO2) trong
hồi sức trong hồi sức sau phẫu thuật thần kinh trẻ em tại Bệnh viện
Nhi Trung ương.
2. Nhận xét mối tương quan giữa áp lực riêng phần khí CO 2 cuối thì
thở ra (PetCO2) và áp lực riêng phần khí CO2 máu động mạch
(PaCO2) trong hồi sức sau phẫu thuật thần kinh trẻ em tại Bệnh
viện Nhi Trung ương.


3

3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược về nguồn gốc CO2
1.1.1. Nguồn gốc
CO2 là sản phẩm của chuyển hoá hiếu khí (VCO 2) do quá trình khử
carboxyl các acid carboxylic xảy ra trong các tế bào. Mối quan hệ giữa VCO 2
và O2 tiêu thụ gọi là chỉ số hô hấp.
Chỉ số hô hấp bằng 1 đối với chuyển hoá carbonhydrate, 0,83 đối với
chuyển hoá mỡ, 0,71 đối với chuyển hoá protein và lớn hơn 1 đối với lipit
mới hình thành. Chỉ số hô hấp chung cho toàn bộ cơ thể là 0,85 [7].
Những tình huống làm tăng VCO2 là: sốt, luyện tập, nhiễm trùng,
cường giáp, chấn thương, bỏng, chế đô ăn giàu calo. Những tình huống làm
giảm VCO2 là: suy giáp, hạ thân nhiệt, dùng thuốc an thần, hôn mê sâu, liệt,…
1.1.2. Vận chuyển CO2

Có 3 dạng CO2vận chuyển trong máu là:
Dạng hòa tan.
Dạng bicarbonate.
Dạng carbamin.
CO2 sinh ra từ các tổ chức được đưa vào tuần hoàn máu. Ở máu động
mạch, CO2 có một áp suất (được kí hiệu là PaCO 2) có giá trị bình thường
khoảng 40 mmHg. Ở máu tĩnh mạch, nồng độ CO 2 cao hơn máu động mạch
với giá trị PaCO2 khoảng 45 mmHg [8],[9]. Vì khả năng hoà tan của CO 2
trong huyết tương lớn (0,6ml CO 2 /100ml huyết tương) nên một lượng CO 2
nhỏ hơn (5-10%) được vận chuyển dưới dạng hoà tan .


4

4

CO2 cũng gắn với nhóm NH2 của đầu amin tận (terminal - NH 2) của

protein huyết tương và của hemoglobin trong hồng cầu tạo ra các hợp chất
carbamino, chiếm từ 5 - 10% CO2 vận chuyển.
Khả năng gắn của hemoglobin với CO2 là khác nhau tuỳ thuộc vào độ
bão hoà oxy (hiệu ứng Haldane). Đây là một hiên tượng sinh lý quan trọng
bởi vì CO2 dễ dàng bị đẩy ra khỏi hemoglobin khi ở các phế nang đạt được áp
xuất oxy cao nhất. Hiệu ứng Haldane còn cắt nghĩa khi một bệnh nhân bị
thiếu oxy, được cung cấp oxy thì độ bão hoà oxy- hemoglobin cũng tăng lên.
Mỗi ngày các tế bào của cơ thể tạo ra khoảng 13000mmol CO 2[7].
Lượng CO2 này được vận chuyển tới phổi và được thải ra ngoài nhờ hoạt
động của hô hấp.
Phần lớn CO2 (80 - 90%) được vận chuyển trong máu dưới dạng
bicarbonate (HCO3-): CO2 + H2O ↔ H2 CO3↔ H+ + HCO3-.
Sản phẩm H2CO3 được tạo ra từ CO2 và H2O nhờ xúc tác của enzym
carbonic anhydrase, enzym này có nồng độ cao trong hồng cầu. Ion H+ từ
phản ứng trên được đệm bởi hemoglobin và HCO3- tràn vào huyết tương.
CO2 có thể được sản sinh trong hệ tuần hoàn do hệ đệm H + trong quá
trình toan chuyển CO2 có thể tích lũy trong tuần hoàn tĩnh mạch. Trong lúc
ngừng tim PvCO2 tăng cao (toan hô hấp tĩnh mạch) trong khi đó PaCO 2 bình
thường hoặc thấp (kiềm hô hấp động mạch).
1.1.3. Thải trừ CO2
CO2 được thải trừ qua phổi nhờ quá trình thông khí. Tại phổi có phần
thải CO2 gọi là thông khí phế nang, phần không thông khí phế nang gọi là
thông khí khoảng chết.
Thông khí phút (VE) là tổng của thông khí phế nang (VA) và thông khí
khoảng chết (VD).
VE = VA + VD


5


5

Nếu tất cả CO2 được thải hết ở thì thở ra, thì khi ta tập trung nó lại và
đo nồng độ CO2 sẽ tính được VCO2theo công thức:
VCO2 = VE× F-ECO2
Trong đó F-ECO2 là phân suất khí CO2 trộn trong thì thở ra, V A được tính
theo công thức:
VA = VCO2 / PaCO2 × 0,863
Trong đó PaCO2 là lượng CO2 máu động mạch và 0,863 là hệ số qui đổi
giữa các tình trạng khác nhau của cơ thể (nhiệt độ, áp suất, độ bão hoà hơi
nước).
Và những điều kiện chuẩn (nhiệt độ, độ ẩm, áp suất). V A có thể tính theo công
thức sau đây:
VA = VE ×P% CO2/ PaCO2
Phân số khoảng chết được tính theo phương trình Bohr [10]:
VD / VT = (PaCO2 - PACO2) / PaCO2
Trong đó PACO2 là PetCO2, cần lưu ý rằng VD / VT = 0 khi PaCO2 =
PACO2. Như đã biết PaCO2 đại diện cho PACO2 theo thời gian và không
gian. PACO2 của mỗi phổi phụ thuộc vào mối tương quan giữa thông khí và
tưới máu (VA / Q).
Khi không có tưới máu (VA/Q = ∞) PaCO2 như PACO2 hít vào (thường
bằng 0). Với VA/Q bình thường PACO2 như PaCO2 (ví dụ là 40mmHg). Khi
VA/Q thấp PACO2 tăng lên và tiệm cận PaCO2 (ví dụ 45mmHg). Do PACO2
như vây nên PetCO2 phải luôn luôn nằm giữa 0 và PaCO 2. Khi VA/Q không
ổn định thì PetCO2 thấp hơn PaCO2 vài mmHg. Tuy nhiên sự tương quan giữa
PaCO2 và PetCO2 cũng dễ thay đổi.
1.1.4. CO2 phế nang (PACO2)
PACO2 được xác định bằng tốc độ CO 2 đến phế nang và tốc độ CO 2
thải ra khỏi phế nang. Tốc độ CO 2 đến phế nang được xác định bởi CO2 sinh



6

6

ra và lưu lượng máu tĩnh mạch. Tốc độ CO2 thải ra khỏi phế nang được xác định
bởi thông khí phế nang. Do vậy PACO2 là kết quả của mối quan hệ giữa thông
khí và tưới máu (VA/Q).
VA/Q bình thường: PACO2 ≈ PaCO2
VA/Q giảm : PaCO2 ≈ P∇CO2
VA/Q tăng : PaCO2 ≈ PICO2 (PCO2 hít vào)
1.2. Nguyên lý và ứng dụng máy đo PetCO2
1.2.1. Nguyên lý máy đo PetCO2
CO2 có thể đo được bằng phổ kế tại đường thở do đặc tính hấp thu tia
hồng ngoại của nó. Phần lớn các máy đo CO 2 dùng trên lâm sàng đều sử dụng
tia hồng ngoại có bước sóng 4,26 µm [3]. Có được phương tiên trên là nhờ phát
minh của bác học người Ấn Độ tên là Raman, ông đoạt giải thưởng Nobel về vật
lý năm 1930.
Nguyên lý của phổ Raman là khi kích thích vào một phân tử khí bằng
tia cực tím hoặc một chùm ánh sáng nhìn thấy, năng lượng này được phân tử
khí hấp thu và phát lại trực tiếp với cùng một bước sóng với nguồn cung cấp,
hiện tượng này được gọi là tán xạ (Rayleigh Scrattering). Một phần nhỏ năng
lượng được hấp thu này (khoảng 10-6) phát xạ với bước sóng mới gọi là hiện
tượng phát xạ Raman [11].
Ở trong phòng có nhiêt độ thích hợp, phát xạ Raman tạo ra bước sóng
dài hơn và được gọi là phổ chuyển hồng ngoại [11],[3]. Phổ chuyển hồng
ngoại và sự tán xạ này được ứng dụng để đo thành phần của hỗn hợp khí.
Không giống như phổ hồng ngoại đơn thuần, phát xạ Raman không bị hạn chế
bởi những phân tử khí có từ tính (phân cực). Phát xạ Raman đã được ứng
dụng trên lâm sàng để đo khí CO2.



7

7

Có ba loại máy đo PetCO2 đó là: mainstream, sidestream và
microstream. Mỗi loại có ưu và nhược điểm riêng [12].


8

8

1.2.2. Ứng dụng lâm sàng PetCO2
1.2.2.1. Sơ lược về capnography:
Là quá trình đo CO2 ở đường thở và được hiển thị dưới dạng sóng.

Hình 1.1. Sóng thán đồ bình thường
Với bệnh nhân gây mê và hồi sức cấp cứu thời gian cơ bản của thán đồ
được thể hiện như hình vẽ trên [1]. Nó gồm đoạn hít vào và đoạn thở ra.Thời
gian cơ bản của thán đồ có thể biểu hiện ở tốc độ nhanh hoặc tốc độ chậm.Tốc
độ nhanh cho phép đánh giá chi tiết bình thường của mỗi nhịp thở, trong khi
đó tốc độ chậm cho phép đánh giá xu hướng của PetCO2.
PCO2 bằng 0 trong quá trình thở vào, ở thời bắt đầu thở ra PCO 2 duy
trì trị số bằng 0 như là khí từ khoảng chết giải phẫu rời khỏi đường thở
(phase1). Sau đó thán đồ tăng lên hơi uốn do khí từ phế nang trộn lẫn với khí
khoảng chết (phase 2). Đường cong sau đó giữ nguyên mức và tạo một cao
nguyên phế nang trong hầu hết thì thở ra (phase 3). PCO 2 ở điểm cuối của cao
nguyên phế nang chính là PetCO2.

1.2.2.2. Các dạng sóng thán đồ
Thán đồ không những chỉ dùng để đo nồng độ CO 2 ở khí thở vào và khí
thở ra mà còn được đánh giá bằng hình dạng sóng. Hình dạng của sóng có thể
đặc trưng cho từng dạng bệnh lý lâm sàng [3],[1].


9

9

Dạng thán đồ của bệnh tắc nghẽn đường thở được đặc trưng bởi sự thiếu
hụt của cao nguyên phế nang thực sự hoặc sự tăng lên của phase 3 như được
trình bày ở hình 1.2.

Hình 1.2. Sóng thán đồ trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Sự thiếu hụt của cao nguyên phế nang là do bất thường của tỷ số V/ Q
hậu quả của sự tắc nghẽn đường thở. Ở những bệnh nhân hen phế quản với sự
co thắt phế quản cấp tính, sự uốn ở phase 3 của thán đồ có tương quan với tỷ lệ
dòng đỉnh thở ra. Nó trở lên bình thường với liệu pháp cường beta [3],[1].
Với các bệnh nhân thở chậm, rung tim có thể ảnh hưởng lên thán đồ do
nhịp dội của tim tác động lên phổi như ở hình 1.3.

Hình 1.3.Dao động của tim tác động đến một thán đồ bình thường
Một đường lõm xuống có thể thấy ở thán đồ thở ra của các bệnh nhân
được phục hồi từ thuốc ức chế thần kinh cơ, còn được gọi là nhát rìu của như
ở hình 1.4.


10


10

Hình 1.4.Nhát rìu Cura
Điều này thường gặp ở bệnh nhân thở không đồng thì với máy thở.
1.2.2.3. Các ứng dụng PetCO trong lâm sàng
2
a. Dự đoán PaCO2 không xâm nhập
Sự ổn định của P(a-et)CO2 cần thiết để dự đoán PaCO2 từ PetCO2.
Những thay đổi của PetCO2 thường phản ánh sự thay đổi của PaCO 2. Một số
tác giả thông báo rằng rằng P(a-et)CO2 ổn định [13],[4] dù có sự thay đổi lớn
của PaCO2. Tuy nhiên một số tác giả khác lại thấy rằng P(a-et)CO 2 rất thay
đổi trong quá trình gây mê. Thậm chí có những trường hợp sự thay đổi của
PetCO2 còn diễn ra theo chiều hướng ngược với sự thay đổi của PaCO2 [14].
Nhưng dù không chính xác đi nữa thì sự thay đổi của PetCO 2 cũng vẫn có giá
trị phản ánh PaCO2 và cảnh báo các nhà lâm sàng đánh giá lại tình trạng bệnh
nhân, hoặc hệ thống máy móc.
b. Phát hiện ống nội khí quản(NKQ) lạc vào thực quản:
Ống NKQ bị đặt lạc vào thực quản là một sự cố nghiêm trọng. Tình
trạng này có thể xảy ra ngay trong khi đặt NKQ, trong quá trình để lưu ống,
thậm chí khi xoay đầu bệnh nhân [15]. Bởi vì trong một vài trường hợp thì
PetCO2 của một nhịp thở từ phổi cũng rất thấp giống như từ thực quản đó là
trong trường hợp ngừng tim nên đôi khi có thể có sự nhầm lẫn.


11

11

c. PetCO2 trong quá trình hồi sinh tim phổi
Có nhiều nghiên cứu lâm sàng đã đánh giá khả năng theo dõi tưới máu

phổi trong quá trình hồi sinh tim phổi [16],[17]. Lúc mới ngừng tim PetCO 2
tụt xuống giá trị không, sau đó PetCO2 sẽ tăng lên trong quá trình hồi sinh tim
phổi. PetCO2 tương quan với chỉ số tim (dòng máu phổi) và áp lực tưới máu
vành trong quá trình hồi sinh tim phổi. PetCO2 tăng lên ngay lập tức ở các
bệnh nhân có tuần hoàn trở lại.
d. PetCO2 với sự tăng lên của thông khí khoảng chết:
Nguyên nhân khác mà không phải tắc mạch phổi (tất cả các bệnh dẫn
đến tăng khoảng chết). Mặc dù PetCO 2 cùng với các tiêu chuẩn khác rất có
ích để chẩn đoán tắc mạch phổi.Nhưng chỉ riêng PetCO2 thì còn khá nhiều
hạn chế trong vấn đề này. PetCO2 cũng đã được sử dụng để phát hiện tắc tĩnh
mạch do hơi. Mối liên quan giữa P(a-et)CO2 với Vd/Vt đã được xác định ở
một số nghiên cứu. Yamanaka và Sue thấy P(a-et)CO 2 tương quan chặt chẽ
với Vd/Vt [18].
e .PetCO2 trong việc xác định mức PEEP:
Người ta thường sử dụng PEEP đối với các bệnh nhân suy hô hấp cấp.
Mức PEEP phù hợp nhất thường được xác định bằng ảnh hưởng của nó lên sự
oxygen hoá máu động mạch và huyết động. Ngày nay việc xác định điểm uốn
trên đường cong thể tích- áp lực được sử dụng để xác định mức PEEP phù hợp.
g. PetCO2 trong quá trình cai thở máy:
Bởi vì PetCO2 là chỉ số có thể theo dõi liên tục và không xâm nhập nên
nó rất thuận lợi cho việc đánh giá kết quả của việc cai thở máy. Healey và
cộng sự [19] thấy rằng PetCO2 tương quan chặt với PaCO2 trong quá trình cai
thở máy r = 0,82.


12

12

h. PetCO2 phát hiện sự cố máy móc:

PetCO2 được xác định là một chỉ số có ích, một tín hiệu báo động khi có
sự trục trặc giữa máy thở với bệnh nhân [1]. Thiết bị đo có thể phát hiện ra
không có CO2 nếu như máy thở không nối với đường thở. Nhưng dẫu sao thì
cũng không có số liệu nào xác định được sự báo động này ở các bệnh nhân
hồi sức cấp cứu. PetCO2 có thể phát hiện các nhịp thở lại, một điều rất quan
trọng trong gây mê như được trình bày ở hình 1.5.

Hình 1.5. Thán đồ của các nhịp thở lại
Ngoài ra PetCO2 còn được sử dụng để theo dõi bệnh nhân trong mổ nội
soi, trong phát hiện tăng thân nhiệt ác tính, ở bệnh nhân có nhịp tự thở,...
1.2.3. Mối tương quan PetCO2 và PaCO2
a. Giá trị PetCO2
Là lượng CO2 đo được ở đường dẫn khí cuối thì thở ra, được tính bằng
mmHg, đại diện cho PACO2. PACO2 được xác định bởi tốc độ CO 2 đến phế
nang và tốc độ thải CO2 ra khỏi phế nang [11]. Tốc độ CO2 đến phế nang
được xác định bởi CO2 được sinh ra và lưu lượng máu tĩnh mạch. Tốc độ CO 2
được thải ra từ phế nang được xác định bởi thông khí phế nang.
Tất cả các nguyên nhân gây tăng sản xuất CO 2, giảm lưu lượng máu tĩnh
mạch và giảm thông khí phế nang như: sốt, nhiễm khuẩn, tăng chuyển hóa, co
giật, suy hô hấp do ức chế trung tâm hô hấp, giảm thông khí, COPD,...[1],[3].
Các nguyên nhân gây giảm sản xuất, vận chuyển CO2 đến phổi như: hạ nhiệt
độ, giảm tưới máu phổi, ngừng tim, tắc mạch phổi, tăng thông khí phế nang,...


13

13

Vì PetCO2 là CO2 cuối thì thở ra nên nó đại diện cho PACO 2 và đại
diện cho CO2 ở tất cả các phế nang.

Với chức năng phổi bình thường tỷ số thông khí tưới máu V A/Q bình
thường thì sự thay đổi của PetCO 2 phản ánh sự thay đổi của PaCO 2và PetCO2
nhỏ hơn PaCO2 từ 1- 5 mmHg [1]. Giá trị bình thường của PetCO 2 khoảng 38
mmHg.
Khi mà hầu hết khí ở cuối thì thở ra từ các phế nang có tỷ số V A/Q cao
như tăng thông khí khoảng chết thì thường PetCO 2 giảm nhiều so với PaCO2,
trong trường hợp này hiệu số giữa PaCO2 và PetCO2 phản ánh thông khí
khoảng chết và P(a-et)CO2 tương quan chặt chẽ với Vd/Vt [11]. Khi thông khí
khoảng chết giảm sẽ làm giảm sự chênh lệch giữa PaCO 2 và PetCO2. Điều
này rất có ích trong việc theo dõi chức năng phổi.
Hiếm khi PetCO2 lớn hơn PaCO2 trừ khi khí cuối thì thở ra từ các phế
nang có tỷ số thông khí/ tưới máu rất thấp. Khi mất thông khí phế nang
(VA/Q= 0), kết quả là có shunt trong phổi. Shunt phổi có ảnh hưởng rất ít lên
PetCO2. Bởi vì các phế nang này không được thông khí nên không góp phần
vào dòng khí trong quá trình thở ra. Vì PetCO2 được xác định bởi tỷ số V/Q
của tất cả các phế nang trong phổi nên PetCO 2 có thể được coi là phương tiện
theo dõi VA/Q.
Có thể có những tình huống khác mà PetCO 2 không biểu hiện đúng
PaCO2 như khi thở ra không hoàn toàn, tần số thở cao, Vt thấp hoặc tắc nghẽn
đường thở.
b. Sự chênh lệch giữa PaCO2 và PetCO2
Sự chênh lệch giữa PaCO2 và PetCO2 có thể tính toán được. Bình thường
sự chênh lệch này rất nhỏ (thường nhỏ hơn 5 mmHg) [11],[1]. Dẫu sao với
các bệnh tạo ra khoảng chết VA/Q cao) PetCO2 có thể thấp hơn nhiều so với
PaCO2. Shunt phổi cũng có ảnh hưởng rất ít tới P(a-et)CO2.


14

14


Một vài trường hợp PetCO2 có thể lớn hơn PaCO2. Về nguyên nhân sinh
lý vẫn chưa có hiểu biết rõ ràng và nó có thể liên quan đến vùng V A/Q thấp ở
trong phổi. Fletcher và Johnson thông báo rằng PetCO 2 thường cao hơn
PaCO2 khi Vt cao.
Như vậy PetCO2 thực sự là chỉ số có giá trị để xác định PaCO 2 không
xâm nhập, thuận lợi và không gây chảy máu.
1.3. Áp dụng đo PetCO2 trong hồi sức phẫu thuật thần kinh
1.3.1. Đặc điểm bệnh lý thần kinh
1.3.1.1. Khái niệm
Hệ thống thần kinhl à cơ quan chủ động phụ trách hoàn toàn mọi hoạt
động của cơ thể. Bao gồm hệ thống thần kinh trung ương và ngoại vi. Trong
đó thần kinh trung ương gồm não và tủy sống. Thần kinh ngoại vi gồm hệ
thống dây thần kinh sọ và dây thần kinh gai. Ở thần kinh trung ương cũng như
ngoại vi đều có tổ chức thần kinh động vật và thần kinh thực vật [20].
Các bệnh lý ngoại thần kinh rất đa dạng và phức tạp:
Nhóm bệnh lý khối u: u não, u tủy,…
Nhóm bệnh lý mạch máu: dị dạng mạch máu não, xuất huyết não,
nhồi máu não,…
Nhóm bệnh lý chấn thương: chấn thương sọ não, chấn thương tủy
sống,…
Nhóm bệnh lý động kinh.
Nhóm bệnh lý dị tât bẩm sinh: thoát vị màng não tủy, nứt đốt sống,…
1.3.1.2. Can thiệp ngoại khoa
Những tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị các bệnh lý thần kinh, đặc biệt
sự tiến bộ của phẫu thuật, hồi sức thần kinh với chẩn đoán hình ảnh đã đóng
góp không nhỏ trong việc nâng cao chất lượng điều trị, tỷ lệ sống của trẻ mắc
bệnh tăng đáng kể trong thời gian gần đây.
Các phẫu thuật thần kinh thường gặp [21]
* Phẫu thuật máu tụ nội sọ



15

15

Chỉ định
Khi chụp cắt lớp vi tính có khối máu tụ lớn (thể tích ≥ 30 ml đối với
máu tụ trên lều và ≥ 20 ml đối với máu tụ dưới lều).
Tri giác người bệnh xấu dần (dựa vào thang điểm Glasgow).
Xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú.
Khối máu tụ tăng dần kích thước trên các phim chụp cắt lớp kiểm tra.
Áp lực nội sọ tăng dần ( từ trên 20 mmHg).
Cách thức phẫu thuật
Mở sọ theo vị trí khối máu tụ.
Hút máu tụ, thăm dò ổ dập não.
* Phẫu thuật đặt cathete theo dõi áp lực nội sọ
Chỉ định
Trường hợp chấn thương sọ não nặng có
Glasgow < 9 điểm.
Tổn thương não trên phim chụp cắt lớp vi tính (nhưng không có chỉ
định phẫu thuật).
Hình ảnh bình thường trên phim chụp cắt lớp vi tính nhưng có dấu hiệu
thần kinh khu trú như liệt vận động, giãn đồng tử.
Theo dõi sau mổ chấn thương sọ não.
Tai biến mạch não chảy máu trong não, chảy máu não thất hay nhồi
máu não.
Cách thức
Khoan sọ tại vị trí đặt catheter.
Lắp cố định catheter vào nhu mô não hoặc hệ thống não thất.

* Phẫu thuật não thất ổ bụng


16

16

Chỉ định
Não úng thủy do bệnh lý bẩm sinh, bệnh lý mắc phải.
Phá sàn não thất thất bại.
Cách thức
Rạch da, luồn dẫn lưu từ vùng chẩm xuống ổ bụng.
Khoan sọ, đặt catheter vào não thất.
* Phẫu thuật dẫn lưu não thất ra ngoài
Chỉ định
Giãn não thất cấp tính do tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ (u não chèn
ép vào hệ thống não thất, máu tụ hố sau).
Dẫn lưu dịch não tuỷ bị nhiễm khuẩn ra ngoài.
Dẫn lưu dịch não tuỷ có máu (sau chấn thương hoặc tai biến mạch não).
Dẫn lưu dịch não tủy sau các dò dịch não tủy ở sàn sọ (vỡ sàng sọ dò dịch
não tủy qua mũi, họng, sau phẫu thuật bóc u tuyến yên qua xoang bướm).
Cách thức
Rạch da song song đường giữa.
Khoan sọ.
Chọc dẫn lưu vào não thất, nối dẫn lưu vào túi chứa dịch não tủy.
* Phẫu thuật hẹp hộp sọ
Phẫu thuật tốt nhất khi trẻ 3-6 tháng.
Cách thức phẫu thuật
Mở hộp sọ theo đường dọc hoặc đường ngang.
Lấy xương hộp sọ để tạo hình.

1.3.2. Áp dụng đo PetCO2 trên bệnh nhân phẫu thuật thần kinh
1.3.2.1. Ý nghĩa


17

17

Khi huyết áp bình thường, thì áp lực riêng phần cacbon dioxit trong máu
động mạch (PaCO2) và lưu lượng máu não có mối quan hệ tuyến tính với nhau.
Khi PaCO2 = 80mmHg, thì lưu lượng máu não gần gấp đôi, đây là mức
tối đa mà lưu lượng máu não có thể đạt tới và là mức tối đa của việc giãn
động mạch [5],[6].
Khi PaCO2 = 20mmHg, thì lưu lượng máu não giảm xuống còn một
nửa, đây là mức tối thiểu nhất của lưu lượng máu não, đồng thời là mức co
mạch tối đa của động mạch. Do đó, nên duy trì PaCO 2 ở mức thấp của giới
hạn bình thường, để phòng tăng áp lực nội sọ (giá trị nên duy trì từ 35 đến 40
mmHg).

Hình 1.2. Mối tương quan giữa lưu lượng máu não và PaCO2
(Nguồn: Lisa H. Update in Anaesthesia|www.worldanaesthesia.org)
1.3.2.2. Ứng dụng
Với hầu hết các bệnh nhân phẫu thuật thần kinh không có bệnh phổi
nên PetCO2 có thể có ích để theo dõi PaCO2. Trong đó P(a-et)CO2 có giá trị
ổn định trong khoảng 1- 5 mmHg.
1.4. Các nghiên cứu về ứng dụng của PetCO 2 và mối tương quan PetCO 2
và PaCO2:
Năm 2011, Mi Yeon Eun đã tiến hành nghiên cứu tại khoa thần kinh
của trường y khoa Hàn Quốc trên 24 trẻ có bệnh lý thần kinh. Bệnh lý thần
kinh gồm các bệnh lý thần kinh trung ương (u não, chấn thương sọ não,…) và

bệnh lý thần kinh ngoại vi (Guillan barre,…) thu được 208 giá trị PetCO 2. Kết


18

18

quả giá trị trung bình PetCO2 là 30,63± 7,34 mmHg và giá trị trung bình của
PaCO2 là 38,20 ± 8,84 mmHg. Có mối tương quan tuyến tính giữa PetCO2 và
PaCO2 (r = 0,411; p < 0,001). Cả hai nhóm bệnh thần kinh trung ương và
ngoại vi đều có tương quan tuyến tính. Tuy nhiên nhóm bệnh thần kinh ngoại
vi có tương quan chặt hơn (r = 0,648; p < 0,001) nhóm bệnh thần kinh trung
ương (r = 0.245; p < 0,001). PetCO2 có tương quan với PaCO2 ở những bệnh
nhân thần kinh nặng. PetCO2 có thể được sử dụng để đánh giá sự thông khí
và thở máy trong chẩn đoán và theo dõi bệnh lý thần kinh [22].
Cũng theo tác giả Ngô Xuân Lợi, 2002, có mối tương quan chặt giữa
PaCO2và PetCO2 (r = 0,92; p < 0,05) và P(a-et)CO2 có giá trị là 5 trên những
bệnh nhân không có bệnh phổi. Còn trên những bệnh nhân có bệnh phổi, mối
tương quan này giảm sự chặt chẽ (r = 0,9; p < 0,05) và P(a-et)CO 2 có giá trị là
5,5 [23]. Như vậy PetCO2 tương quan với PaCO2 ở những bệnh nhân thở
máy và có huyết động ổn định [23].
Một nghiên cứu của MacKersie.RC, Kragianes.TG, 1990, đã đánh giá dùng
PetCO2 trên 36 bệnh nhân chấn thương sọ não và thấy rằng PetCO2 có tương quan
chặt với PaCO2 (r = 0,95) và có thể dùng PetCO2 thay cho PaCO2 [24].

Chương2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


19


19

2.1.Đối tượng nghiên cứu
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý thần kinh tại khoa thần kinh. Bệnh lý
thần kinh bao gồm bệnh lý khối u (u não, u tủy,…), bệnh lý mạch máu (xuất
huyết não, nhồi máu não,…), bệnh lý chấn thương (chấn thương sọ não, chấn
thương tủy,…), bệnh lý dị tật bẩm sinh (thoát vị màng não tủy, hẹp sọ,…),
bệnh động kinh.
Có chỉ định phẫu thuật thần kinh, phải thở máy sau phẫu thuật và được
điều trị hồi sức tại khoa hồi sức Ngoại (HSN) BVNTW.
Nhóm tuổi từ 1 tháng đến 15 tuổi.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có bệnh phổi (viêm phổi, tràn dich, tràn khí màng phổi …)
hoặc các bệnh lý khác ảnh hưởng đến thông khí của bệnh nhân (gù vẹo cột
sống, hẹp khí quản…) dựa trên kết quả khám lâm sàng và chụp XQ
Bệnh nhân tử vong trong mổ
Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm: Khoa HSN BVNTW
Thời gian: Từ ngày 1/7/2017 đến 31/10/2018
2.3.Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có tiến cứu và so sánh giữa hai
nhóm trước 72h và sau 72h.


20


20

2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện: tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu
trong thời gian nghiên cứu
2.3.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.3.1.Cách thức tiến hành
Trước phẫu thuật:
Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý thần kinh dựa trên khám lâm sàng,
chẩn đoán hình ảnh, điện não đồ, xét nghiệm.
Dựa theo kết quả chẩn đoán bệnh nhân được hội chẩn xem xét chỉ định
phẫu thuật, có thể là cấp cứu hoặc theo lịch.
Bệnh nhân được khám lâm sàng đánh giá tình trạng tăng áp lực nội sọ,
chụp X quang phổi, xét nhiệm máu, nước tiểu để loại trừ tình trạng nhiễm
khuẩn trước phẫu thuật.
Trong phẫu thuật:
Can thiệp phẫu thuật: theo quy trình phẫu thuật thần kinh của khoa
ngoại thần kinh BVNTW.
Tiến hành gây mê theo quy trình của khoa Gây mê Hồi sức BVNTW.
Các chỉ số hô hấp (SpO2, máy thở), huyết động (mạch, huyết áp xâm
nhập, CVP), nước tiểu, thời gian phẫu thuật, truyền máu được ghi nhận trên
phiếu theo dõi trong phẫu thuật.
Sau phẫu thuật:
Quy trình hồi sức sau phẫu thuật thần kinh: theo phác đồ hồi sức sau
phẫu thuật thần kinh đang áp dụng tại khoa HSN BVNTW.
Bệnh nhân được theo dõi liên tục các chỉ số: Hô hấp (SpO2, máy thở,
PetCO2), huyết động (mạch, huyết áp xâm nhập, CVP), nước tiểu, nhiệt độ,…
Tình trạng tăng áp lực nội sọ được đánh giá dựa trên lâm sàng, diễn biến
trong phẫu thuật, đo trực tiếp qua dẫn lưu hoặc máy đo, chẩn đoán hình ảnh. Các
biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ được thực hiện như sau:



21

21

Giữ đầu ở tư thế trung gian, đầu giường cao 20 – 30 độ
Sử dụng an thần và giảm đau thích hợp
Duy trì PaCO2 và PaO2 bình thường và SpO2 ≥ 92%
Đảm bảo thể tích tuần hoàn
Phòng và điều trị co giật
Bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm để đánh giá tình trạng
nhiễm trùng, chảy máu, chụp Xquang theo dõi biến chứng thở máy.
Khí máu được làm thường quy 8h/lần cho đến khi bệnh nhân rút nội khí
quản, có thể tăng thêm nếu bệnh nhân có diễn biến xấu.

• Đo PetCO2
Ghi nhận chỉ số ngay sau khi ra HSN và 2h/lần trong 8h đầu, sau đó
4h/lần đến 24h và 8h/lần đến 72h.
Ghi nhận các chỉ số PetCO2, mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2
khi lấy khí máu.
Đối với các cặp PetCO2 và PaCO2 ghi nhận được chia thành hai nhóm:
nhóm ≤ 72h thở máy và nhóm > 72h thở máy.
2.3.3.4. Phương tiện nghiên cứu
Các thiết bị gây mê, hồi sức theo quy trình chung của bệnh viện nhi TW
- Máy thở E360 Newportcủa Mỹ
- Máy đo PetCO2 của gồm dây cáp và sensor TG 950P cho từng bệnh nhân
kết nối với Monitor theo dõi BSM 4112 của NIHON KOHDEN.
Đo bằng phương pháp mainstream là buồng đo đặt trực tiếp vào đường
thở. Áp dụng cho bệnh nhân đặt nội khí quản hoặc mở khí quản.

Kết quả đo PetCO2 được định lượng cụ thể theo đơn vị mmHg

Tùy theo lứa tuổi sensor có kích thước khác nhau:
3 -10 kg thể tích khoảng chết là 2ml
> 10kg thể tích khoảng chết là 5ml


22

22

- Máy khí máu GEM 3000
Tiêu chuẩn phân tích của máy GEM 3000
Các thông số
pH
PaCO2
PaO2
Na+
K+
Glucose
Lactate
Hematocrite
HCO3BE
SaO2

Phạm vi hiển thị
6,8 – 7,8
5 – 115 mmHg
0 – 760 mmHg
100 – 200 mmol/l

0,1 – 20 mmol/l
20 – 50 mg/dl
0,3 – 15 mmol/l
15 – 65 %
3 – 60 mmol/l
(-30) – (+30) mmol/l
0 – 100 %

Độ phân giải
0,01
1 mmHg
1 mmHg
1 mmol/l
0,1 mmol/l
1 mg/dl
0,1 mmol/l
1%
0,1 mmol/l
0,1 mmol/l
1 %

- Bệnh án nghiên cứu
2.3.3.5. Quy trình đo PetCO2 khí máu động mạch:
* Quy trình đo PetCO2:
Lắp sensor đo PetCO2 với dây cáp và kết nối với monitor, kiểm tra đèn
trên dây cáp sáng, chờ 5 phút để làm ấm bộ phận cảm nhận.
Sensor đảm bảo vô khuẩn hoặc đã được tiệt trùng, luôn được giữ sạch
trong quá trình sử dụng.
Kết nối với đầu ống nội khí quản và đầu dây máy thở.
Kiểm tra độ chính xác của máy (test máy) ở mức 0 theo hướng dẫn của

hãng sản xuất.
Khi đồ thị ghi sóng của PetCO2 trên màn hình đã hiện rõ và ổn định.
Ghi nhận chỉ số PetCO2 trên màn hình theo thời gian nghiên cứu.
Sóng ổn định khi hiện đầy đủ các phase của sóng, hiển thị kết quả
PetCO2 trên màn hình.


23

23

Sóng không ổn định là một đường thẳng hoặc hình dạng sóng bất
thường, cần kiểm tra lại ống NKQ, sensor.

Cài đặt các chỉ số báo động giới hạn thấp, giới hạn cao, ngừng thở.
* Quy trình lấy khí máu qua catheter động mạch
Bộc lộ đầu catheter động mạch, và chạc ba.
Sát trùng phần chạc ba cần lấy máu.
Dùng xy lanh 5 hoặc 10 lấy toàn bộ lượng dịch và máu trong catheter.
Thể tích cần lấy được khuyến cáo là 3 đến 5 lần thể tích khoảng chết
của catheter (tùy theo nhà sản suất quy định).
Kết nối với xy lanh lấy máu, mở chạc ba và lấy 0,5-1 mL máu.
Khóa chạc ba và tháo xy lanh máu xét nghiệm, đóng lại chạc ba.
Đuổi phần không khí đầu xy lanh vào gạc vô khuẩn.
Vê nhẹ xy lanh để trộn đều với Heparin.
Làm xét nghiệm khí máu tại giường bằng máy GEM 3000
Kết nối lại hệ thống theo dõi huyết áp liên tục.


24


24

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Quy trình chẩn đoán bệnh
Bệnhlýnhân
thầnbệnh
kinh lý thần kinh có chỉ định can thiệp ngoại -khoa
Đặc điểm bệnh nhân.
- Chẩn đoán
- Cách thức phẫu thuật

Quy trình gây mê, quy trình phẫu thuật thần kinh
Phẫu thuật thần kinh

- Các yếu tố trong phẫu thuật
- Giá trị PetCO2 trong phẫu thuật

- Ghi nhận PetCO2theo giờ.
- Mô tả biến thiên PetCO2
Quy trình hồi sức sau phẫu thuật.
- Ghi nhận các cặp PetCO2 và PaCO2 và các chỉ số lâm sàng và khí má
Hồi sức sau
phẫu
thuật thầnmối
kinhtương quan theo thời gian
- Tính
P(a-et)CO2,


cặp PetCO2 và PaCO2 sau 72h thở máy
Các cặp PetCO2 và PaCO2 trước 72h thởCác
máy

Tính P(a-et)CO2
Mối tương quan PetCO2 và PaCO2


25

25

2.4.Các biến nghiên cứu
2.4.1. Các biến nghiên cứu cụ thể cho mục tiêu 1
- Đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu
Tuổi (tháng): được tính từ ngày sinh tới ngày trẻ được phẫu thuật.
Giới : Nam, Nữ
Cân nặng khi phẫu thuật: kg
Chiều cao khi phẫu thuật: m
BSA =(m2)
- Đặc điểm bệnh lý nhóm nghiên cứu
Loại bệnh thần kinh: theo chẩn đoán trước mổ của khoa thần kinh.
Các chẩn đoán được xác định thành các nhóm bệnh lý: u não, xuất huyết não,
nhồi máu não, chấn thương sọ não, động kinh, hẹp sọ, thoát vị màng não tủy
và các bệnh lý thần kinh khác.
Loại phẫu thuật
Theo tính chất:
Mổ cấp cứu: nếu không được phẫu thuật cấp cứu bệnh nhân sẽ tử vong
Mổ theo lịch hẹn: theo lịch phẫu thuật của khoa thần kinh.
Theo cách thức phẫu thuật

Phẫu thuật cắt u
Phẫu thuật lấy máu tụ nội sọ
Phẫu thuật đặt catheter theo dõi áp lực nội sọ
Phẫu thuật đặt van não thất
Phẫu thuật hẹp hộp sọ
Phẫu thuật khác
- Đặc điểm lâm sàng