1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tầm quan trọng của việc kiểm soát đường huyết tích cực đã được chứng
minh qua nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới như: ACCORD, ADVANCE, DCCT
[1]. Tuy nhiên, một trong những rào cản lớn của vấn đề này là hạ đường huyết.
Hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường là tình trạng đường huyết thấp có
thể gây nguy hiểm cho BN và được xác định khi ĐH < 3,9mmol/l [1], [2]. Là biến
chứng nguy hiểm, đe dọa tử vong nếu không phát hiện và điều trị kịp thời. Nghiên
cứu ACCORD, ADVANCE cho thấy có sự gia tăng tỷ lệ tử vong với tình trạng
HĐH nặng ở các BN này và cả tỉ lệ tử vong 5 năm sau [3].
Triệu chứng hạ đường huyết điển hình bao gồm [2]: run, vã mồ hôi, kích
thích, đói, lẫn lộn, nhịp nhanh,…tuy nhiên, có những trường hợp hạ đường huyết
không dễ nhận biết như hạ đường huyết về đêm, hạ ĐH không triệu chứng, HĐH ở
BN lớn tuổi, có nhiều bệnh lý đi kèm,… để lại nhiều hậu quả nghiêm trọngvới BN
trên tim mạch, hệ thần kinh hoặc chấn thương, tai nạn, ảnh hưởng lên người khác
[4]. Ảnh hưởng nhiều đến tâm lý, khiến BN lo lắng, sợ hãi thậm chí có thể dẫn đến
tự bỏ điều trị, làm giảm chất lượng cuộc sống, tốn kém thêm chi phí điều trị bệnh.
Ngoài vấn đề cá thể hóa điều trị BN ĐTĐ, mục tiêu kiểm soát ĐH phụ thuộc
vào đối tượng BN, với một số nhóm BN đặc biệt thì mục tiêu HbA1c có thể nới
lỏng đến 8%. Đến năm 2015, ADA đã quyết định thay đổi mục tiêu điều trị kiểm
soát ĐH lúc đói từ (3,9 -7,2 mmol/l) thành (4,4 - 7,2 mmol/l). Sự thay đổi này chỉ ra
với mục tiêu ĐH cao hơn vẫn đáp ứng tốt mục tiêu HbA1c, đồng thời hạn chế việc
điều trị quá mạnh tay, cung cấp khoảng an toàn hơn cho các thuốc làm giảm ĐH
như insulin để đạt được mục tiêu tối ưu theo khuyến cáo [3].
Mức lọc cầu thận (MLCT) được định nghĩa là lượng huyết tương được lọc
qua cầu thận trong một đơn vị thời gian, phản ánh chức năng lọc của thận và là
thông số được dùng làm đại diện để đánh giá chức năng chung của thận, trong lâm
sàng dùng để đánh giá mức độ suy giảm chức năng thận và phân loại giai đoạn bệnh
thận mạn [5]. Theo NHANES, 39,7% BN ĐTĐ typ 2 có bệnh thận mạn ở các mức

2

độ khác nhau. ĐTĐ typ2 có MLCT suy giảm hoặc có BTM giai đoạn 3-5 chiếm tỉ lệ
ngày càng cao (20-25%) [6]. Thận đóng vai trò chính trong thanh lọc các thuốc hạ
ĐH,tình trạng suy thận có thể tác động đến dược động học của thuốc và làm ảnh
hưởng đến sự chọn lựa, liều thuốc và chế độ theo dõi bệnh. Vì vậy thuốc HĐH sử
dụng trong những trường hợp này cần hết sức lưu ý để đạt được hiệu quả điều trị
đồng thời phải an toàn cho BN.
Yếu tố thuận lợi gây HĐH đa dạng, liên quan đến hành vi của BN và gia
đình, tuy nhiên cũng có vai trò của nhân viên y tế trong việc theo dõi, điều trị cho
BN.Trên thực tế, các nghiên cứu quan sát tại các quốc gia, cũng nhưtại Việt Nam
cho thấy nhiều BN ĐTĐ typ2 không được điều trị phù hợp, được sử dụng nhiều
thuốc với liều cao hơn mức cho phép khi có giảm chức năng thận hoặc thậm chí sử
dụng những thuốc vốn là chống chỉ định trong trường hợp BTM nặng, không theo
dõi sát chức năng thận và điều chỉnh liều cho hợp lý [4], [7], [8]. Mặc dù tình trạng
kê toa không phù hợp còn phổ biến (nhất là ở các bác sỹ không chuyên khoa) nhưng
những báo cáo cụ thể về các tác dụng ngoại ý khá thấp hoặc do không được nhận
biết đầy đủ trên lâm sàng.
Vì vậy, việc quản lý ĐH ở BN ĐTĐ luôn là một thử thách, tình huống còn
phức tạp hơn ở BN cao tuổi hoặc nhiều biến chứng, khi mà MLCT suy giảm kết
hợp với việc dùng cùng lúc nhiều thuốc rất thường gặp và có nhiều vấn đề liên quan
đến biến chứng HĐHtrong thực hành lâm sàng. Trước thực tế trên, chúng tôi tiến
hành đề tài này:“Khảo sát tình trạng ha đường huyết và các yếu tố liên quan ở
bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút”.Với hai
mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hạ đường huyết ở BN ĐTĐ
typ 2 có mức lọc cầu thận dưới 60ml/phút.
2. Đánh giá các yếu tố liên quan đến tình trạng hạ đường huyết ở các BN
nghiên cứu này.



3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
1.1.1. Định nghĩa
ĐTĐ là “một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu,
hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; Khiếm khuyết trong hoạt động của insulin;
Hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối
loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận,
thần kinh, tim và mạch máu” [1], [15].
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn áp dụng theo Hiệp hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam năm
2018, theo đó chẩn đoán ĐTĐ được khẳng định nếu có ít nhất 1 trong 4 tiêu chuẩn
sau [21]:
1. Glucose máu lúc đói (nhịn đói qua đêm ít nhất 8h) ≥ 7 mmol/l, ít nhất hai lần.
2. Glucose máu bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l, kết hợp với các triệu chứng kinh điển
của tăng glucose máu là: Uống nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, sút cân.
3. Glucose máu 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết bằng
75gram glucose ≥ 11.1 mmol/l.
4. HbA1c ≥ 6,5% làm với phương pháp sắc ký lỏng ở phòng thí nghiệm theo
chương trình chuẩn hóa HbA1c quốc gia của Hoa Kỳ- chuẩn hóa theo nghiên cứu
DCCT [16].
1.1.3. Biến chứng mạn tính
Các biến chứng của BN ĐTĐ týp 2 có thể xuất hiện ngay khi mới chẩn đoán
bởi vì bệnh thường không được chẩn đoán trong nhiều năm đầu do tăng glucose
máu phát triển rất từ từ và ít có triệu chứng điển hình của ĐTĐ [20].



4

Các biến chứng mạn của ĐTĐ được phân chia thành hai loại là biến chứng
mạch máu và không phải mạch máu [1], [21].
- Các biến chứng mạch máu:
+ Biến chứng mạch máu nhỏ: Biến chứng thận, biến chứng mắt, biến chứng
thần kinh ngoại biên.
+ Biến chứng mạch máu lớn bao gồm: Bệnh mạch vành, bệnh mạch máu
não, bệnh mạch máu ngoại biên.
- Các biến chứng không phải mạch máu bao gồm [21]:
+ Bệnh lý thần kinh tự động: Tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu và sinh dục, thần
kinh vận mạch, hạ đường huyết không nhận biết.
+ Bệnh lý thần kinh: Bệnh lý thần kinh xa gốc đối xứng do ĐTĐ, bệnh lý
thần kinh gốc do ĐTĐ, bệnh lý thần kinh tại chỗ (tổn thương dây thần kinh sọ não,
viêm đơn dây thần kinh hay viêm đa dây thần kinh)
+ Biến chứng nhiễm trùng
+ Biến chứng bàn chân
1.1.4. Điều trị đái tháo đường týp 2
1.1.4.1. Nguyên tắc chung
 Mục đích
 Giảm các triệu chứng lâm sàng, đạt mục tiêu kiểm soát ĐH
 Đạt cân nặng lý tưởng (giảm cân với BN béo phì), lựa chọn tập luyện phù hợp
 Ngăn ngừa các biến chứng cấp và làm chậm xuất hiện các biến chứng mạn
tính. Giúp người bệnh có cuộc sống bình thường
 Mục tiêu điều trị
 Mục tiêu kiểm soát ĐH theo Hiệp hội ĐTĐ Mỹ ADA 2018:



5

 HbaA1c < 7% cho cả ĐTĐ typ 1 và typ2
 ĐH lúc đói: 4,4 -7,2mmol/l và ĐH sau ăn: < 10mmol/l
 Mục tiêu kiểm soát ĐH có thể khác nhau tùy theo từng bệnh nhân (cá thể hóa
điều trị), có thể cao hơn 7,5 ->8% với BN cao tuổi, nhiều bệnh lý phối hợp, ở
một mình.
 Cần điều trị các yếu tố nguy cơ đi kèm: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu.
1.1.4.2. Chế độ dinh dưỡng
Là nền tảng cơ bản cho điều trị bệnh ĐTĐ, nó cần phù hợp với từng BN và
phải thỏa mãn các yếu tố cơ bản như: đủ chất đạm, bột, mỡ, vitamin, muối khoáng
và nước, không làm tăng ĐH sau ăn, không làm hạ ĐH lúc xa bữa ăn, duy trì cân
nặng ở mức hợp lý, đủ để duy trì hoạt động thể lực bình thường, phù hợp với tập
quán ăn uống, đơn giản và không quá cầu kỳ, đắt tiền, không làm tăng các yếu tố
nguy cơ như rối loạn lipid, tăng huyết áp, suy thận…
Phân bố 3 bữa ăn chính hoặc thêm bữa phụ nếu tiêm nhiều mũi insulin, ăn
bữa phụ trước đi ngủ để tránh hạ ĐH ban đêm
Rượu bia: uống được với số lượng vừa phải (5-15g/ngày)
1.1.4.3. Vận động thể lực: Rất quan trọng
 Giúp tiêu thụ ĐH, có ý nghĩa khi tập >30 phút/ ngày và 5 ngày/ tuần
 BN nên chọn các môn thể thao phù hợp với tình trạng sức khỏe và điều kiện
hoàn cảnh của mình (nên hỏi ý kiến bác sỹ điều trị, đặc biệt với BN có biến
chứng mạn tính)
1.1.4.4. Lựa chọn thuốc và các phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường
 Mục tiêu điều trị: Phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức tốt nhất,
đạt mục tiêu đưa HbA1c về dưới 7% trong vòng 3 tháng.
 Thuốc viên điều trị ĐTĐ typ 2


6


• Chỉ định: Điều trị cho ĐTĐ typ 2 nếu chế độ ăn và luyện tập mà ĐH không trở về
bình thường
• Nguyên tắc dung thuốc:
 Dò liều phù hợp cho từng BN, tôn trọng chỉ định và chống chỉ định
 Nếu tình trang tăng ĐH kéo dài thì đổi thuốc hoặc kết hợp thuốc
 Phối hợp thuốc khi HBA1C ≥ 9%.
 Nếu HbA1c <9% thì có thể chấp nhận đơn trị liệu trong 3 tháng.
- Có thể xem xét dùng thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp:


Nếu HbA1c >9% mà mức glucose máu đói >13mmol/l phối hợp hai thuốc viên



Nếu HbA1c >10% và mức glucose đói > 17mmol/l có thể xét chỉ định dùng
insulin ngay



Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát glucose máu bao gồm: ĐH đói, sau ăn
và HbA1c được đo từ 3 tháng/ lần. Nếu glucose huyết ổn định tốt có thể đo
HbA1c mỗi 6 tháng một lần
 Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ glucose máu bằng

đường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những lưu ý đặc
biệt về tình trạng người bệnh khi điều trị bệnh ĐTĐ.
 Nếu cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, có thể đánh giá theo
mức glucose huyết tương trung bình (mối liên quan giữa glucose huyết tương trung
bình và HbA1c), hoặc theo dõi hiệu quả điều trị bằng glucose máu đói, sau ăn 2h

 Tham khảo hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc của Hội Nội tiết - Đái
tháo đường Việt Nam 2018 như sau [21]:
Nếu điều trị thuốc uống thất bại hoặc xuất hiện tác dụng phụ thì chuyển điều
trị insulin hoặc kết hợp insulin.


7

Các phác đồ tiêm Insulin:
 Điều trị quy ước:
o 1 mũi/ngày: Insulin Mixtard hoặc NPH, lantus, levemir tiêm tối hoặc
trước ăn 30 phút với Mixtard
o 2 mũi/ngày: Insulin Mix hoặc NPH, sáng 2/3 tổng liều, chiều 1/3 tổng
liều, tiêm trước ăn 30 phút.
 Phác đồ nhiều mũi:
o 3 mũi (2 mũi nhanh và 1 mũi hỗn hợp hoặc bán chậm): Insulin nhanh
trước ăn sáng và trưa, Insulin Mix trước ăn chiều
o 4 mũi (3mũi nhanh và 1 mũi nền) : Insulin nhanh trước ăn sáng, trưa,
chiều, Insulin nền trước đi ngủ (bedtime)
 Chú ý:


Dò liều insulin từ thấp đến cao tuỳ theo đường huyết đến khi đạt mục tiêu
điều trị. Nên tăng liều 2UI/lần, không tiêm quá 40UI/lần



Tiêm insulin phải phù hợp với chế độ ăn uống để đảm bảo lúc đường huyết
tăng cao (1-2h sau ăn) là lúc insulin có tác dụng mạnh nhất và lúc đường máu
xuống thấp (trên 3h sau ăn) là lúc insulin có tác dụng yếu nhất, nhằm mục đích

không gây đường huyết quá cao và cũng không làm đường huyết quá thấp.



Theo dõi đường huyết liên tục, nhiều lần trong ngày để tìm ra phác đồ thích
hợp, liều lượng phù hợp nhằm đưa đường máu về bình thường ở các thời
điểm trong ngày.



Thay đổi phác đồ sau 3-4 ngày điều trị không kiểm soát được đường huyết



Khi ổn định cần theo dõi đường huyết định kì, nhất là khi điều trị ngoại trú
để điều chỉnh liều thích hợp.


8



Trong một số tình huống tăng vận động đột ngột cần phải giảm liều insulin,
nhiễm khuẩn, stress, bệnh cấp tính thì phải tăng liều insulin. Khi hết tình
trạng đó lại quay về liều cơ bản để tránh HĐH.

1.2. HẠ ĐƯỜNG HUYẾT
1.2.1. Định nghĩa
Hạ đường huyết là tình trạng đường huyết hạ thấp bất thường mà có thể gây
nguy hiểm cho BN. Hạ đường huyết có triệu chứng lâm sàng kèm theo thường xảy

ra khi đường huyết <54 mg/dl (3,0 mmol/l). Tuy nhiên, với BN ĐTĐ đang điều trị
thìmức glucose máu cảnh báo <3,9mmol/l là quan trọng với đối với điều chỉnh liều
thuốc điều trị của thuốc hạ glucose máu trong chăm sóc lâm sàng và thường liên
quan đến triệu chứng hạ glucose máu. Hạ glucose máu trầm trọng được định nghĩa
là thiếu ý thức trầm trọng cần sự trợ giúp từ người khác để hồi phục và có thể tiến
triển đến mất ý thức, hôn mê và thậm chí tử vong. Được hồi phục khi nhanh chóng
bù glucose hoặc glucagon. [2], [3], [4].
1.2.2. Đặc điểm sinh lý bệnh hạ đường huyết
* Cơ chế điều hòa đáp ứng với tình trạng hạ đường huyết [3], [8], [10], [11]
Cơ chế điều hòa là cơ chế bảo vệ của cơ thể ngăn cản HĐH và duy trì trạng
thái đường huyết bình thường. Các quá trình tương tự xuất hiện có liên quan đến
đường huyết và chủ yếu là do cơ chế ức chế bài tiết insulin và kích thích giải phóng
hormon điều hòa ngược.
 Insulin
Sự bài tiết insulin nội sinh giảm là do giảm sự kích thích của glucose đối với
sự kết hợp giữa tác dụng của alpha - adrenergic lên hệ thần kinh và tăng giải phóng
các catecholamin vào tuần hoàn. Giảm insulin máu phản ứng là yếu tố quan trọng
để duy trì lượng đường huyết cần thiết.


9

 Các Catecholamin
Các catecholamin trong tuần hoàn huy động glycogen ở cơ, làm tăng các acid béo
tự do do thủy phân các triglycerid ở mô mỡ. Các acid béo tự do này thúc đẩy sự tân tạo
glucose ở gan và thận, do đó làm đường máu tăng kết hợp với tác dụng thủy phân
glycogen của catecholamin ở gan và kích thích trực tiếp tân tạo glucose ở vỏ thận.
 Glucagon
Glucagon được giải phóng do tác dụng của beta - adrenergic kích thích thần
kinh giao cảm và các catecholamin được giải phóng ra trong tuần hoàn ở tủy. Và

các tế bào β của đảo tụy cũng bị kích thích bởi nồng độ đường máu thấp. Lượng
glucagon huyết tương là một hormon quan trọng khi có HĐH cấp. Tuy nhiên ở hầu
hết các bệnh cảnh lâm sàng khi HĐHtiến triển từ từ như khi dùng insulin hay các
thuốc viên điều trị ĐTĐ với liều không phù hợp, thì ít có vai trò của glucagon.
 Corticotropin và Hydrocortison (ACTH)
ACTH của tuyến yên được giải phóng kết hợp với sự kích thích thần kinh giao
cảm khi có biểu hiện thần kinh của hạ đường huyết. Nó làm tăng nồng độ cortisol máu
và sẽ kích thích thủy phân các chất béo, thúc đẩy quá trình chuyển hóa protein và
chuyển các acid amin thành glucose ở gan và thận.
 Grown hormon (GH)
GH của tuyến yên được giải phóng để đáp ứng với nồng độ đường huyết giảm.
Vai trò của nó trong sự điều hòa khi đường huyết giảm không rõ ràng, nhưng GH
được biết đến như một chất có tác dụng trực tiếp lên sự thủy phân mô mỡ, làm tăng
nguồn acid béo cho gan và thận, kích thích tân tạo glucose.
 Các chất dẫn truyền thần kinh cholinergic
Acetylcholin được giải phóng ở các đầu tận cùng thần kinh phó giao cảm, tác
dụng của nó là gây cảm giác đói cần thức ăn khi có HĐH. Ngoài ra các sợi sau


10

synap của thần kinh giao cảm kích thích các tuyến mồ hôi để báo hiệu HĐH cũng
giải phóng acetylcholin.


11

4.6 mmol/L

5.0


4.0

3.0

Đường máu tnh mạch (mmol/L)

Ức chế tiết
Insulin nội sinh
3.8 mmol/L

Giải phóng hormon
3.2 - 2.8 mmol/L
điều hòa ngược
- Glucagon
3.0 - 2.4 mmol/L
3.0 mmol/L
2.8 mmol/L
Khởi phát triệu chứng
- Epinephrine
- TK tự động
Suy giảm sinh lý thần kinh.
Biến đổi điện
Suy giảm
não đồ
nhận thức.
- TC TK do giảm glucosse
- Khởi phát đáp ứng
- Không làm dược hành động phức tạp


2.0

< 1.5 mmol/L
1.0

Triệu chứng thần kinh nặng.
- Giảm nhận thức
- Co giật
- Hôn mê

0

Hình 1.1. Cơ chế điều hòa ngược theo đường huyết bao gồm khởi phát triệu
chứng báo hiệu và suy giảm nhận thức [11]
1.2.3. Yếu tố thuận lợi của hạ đường huyết
- Tuổi: hạ đường huyết hay gặp ở bệnh nhân lớn tuổi [12]. Tuổi trung bình của
BN cao tương đương với thời gian mắc bệnh lâu, có nhiều bệnh lý phối hợp và phải
dùng nhiều thuốc, do đó làm tăng nguy cơ hạ đường huyết và hạ đường huyết nặng.
- Thời gian mắc ĐTĐ: Bệnh nhân có thời gian mắc ĐTĐ dài hơn sẽ tăng nguy
cơ HĐH do mất khả năng bài tiết insulin nội sinh, phải điều trị insulin và/hoặc
Sulfonylurea liều cao; hoặc phải điều trị tích cực do có nhiều biến chứng hoặc nguy
cơ biến chứng. Hơn nữa BN ĐTĐ nhiều năm có nhiều biến chứng thường hay bị
những cơn HĐH nặng xảy ra và sẽ mất dần nhận cảm với các dấu hiệu cảnh báo của
HĐH, do đó làm tăng nguy cơ HĐH không triệu chứng [9].
- Tiền sử HĐH nặng: Một khi bệnh nhân đã bị cơn hạ đường huyết nặng, nguy
cơ xuất hiện các cơn hạ đường huyết nặng trong năm, sau đó tăng gấp vài lần. Cần
hết sức cẩn thận với những bệnh nhân bị hạ đường huyết tái phát do làm giảm đáp


12


ứng với hormon với hạ đường huyết, làm tăng các cơn hạ đường huyết không phát
hiện được [9], [12].
- Kiểm soát đường huyết tích cực: Cố gắng duy trì mức đường huyếthay mức
HbA1c bình thường. Đôi khi mục tiêu này có thể do sự lo ngại quá mức của bản
thân bệnh nhân, của những người thân trong gia đình bệnh nhân, hoặc do nhân viên
y tế ít kinh nghiệm. Một vài trường hợp bệnh nhân tự đặt mục tiêu để tránh các biến
chứng mạn tính của đái tháo đường [13], [14].
- HĐH không triệu chứng: ở những BN bị HĐH nhiều lần thì triệu chứng
HĐH sẽ mờ nhạt dần và không còn điển hình, đôi khi BN không phát hiện ra. Chỉ
phát hiện trong trường hợp theo dõi đường máu thường qui.
- BN uống rượu sẽ ảnh hưởng đến chuyển hóa insulin, đặc biệt ở bệnh nhân
nghiện rượu sẽ dễ bị hôn mê hạ đường huyết. Do rượu ngăn cản quá trình tân tạo
đường là yếu tố chính duy trì đường máu khi không hấp thu được thức ăn. Rượu
làm mất các triệu chứng cảnh báo hạ đường huyết. Hạ đường huyết do rượu thường
xảy ra sau ăn từ 8-12 giờ. Bệnh nhân trước đó uồng nhiều rượu, bỏ ăn hoặc ăn ít
làm giảm nguồn dự trữ glycogen [13].
- Sai lầm chế độ ăn [2], [12]: ăn quá muộn sau tiêm, ăn không đủ, bỏ bữa sau
ăn, thiếu bữa ăn phụ, lùi giờ ăn. Nếu mức insulin sau bữa ăn đủ cao, đỉnh đường
huyết sau ăn thường không cao hơn đường huyết trước ăn quá 5,6 mmol/l. Nồng độ
insulin cao sau ăn làm giải phóng glucose của gan và làm tăng tốc độ sử dụng glucose
của cơ thể gấp 3 đến 5 lần. Ý nghĩa thực tiễn của việc tăng insulin sau ăn là nếu BN
không ăn, giảm cân hay chậm hấp thu sẽ làm giảm đường huyết 5,6 mmol/l hoặc hơn
trong vòng 1 giờ.
- Hoạt động thể lực không thường xuyên, đôi khi hoạt động thể lực gắng sức
[14], [15].Khi gắng sức sẽ làm tăng sử dụng glucose ở cơ vân, tuy nhiên đường huyết
vẫn ổn định vì gan tăng giải phóng glucose để đạt tốc độ sử dụng glucose của cơ khi
gắng sức. Với BN không có chế độ hoạt động thể lực thường xuyên hoặc thể dục gắng
sức quá sẽ dễ dẫn đến nguy cơ HĐH do đường máu dao động nhiều.



13

- Bệnh lý phối hợp [7], [10]:
+ Suy thận: ở bệnh nhân suy thận có nhiều yếu tố làm cho bệnh nhân dễ bị
HĐH, bao gồm do thay đổi chuyển hóa thuốc, suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn, lọc
máu, tăng nhạy cảm với insulin, liên quan với bệnh gan và bệnh tim, suy giảm giải
phóng glucose từ thận và gan. Các thuốc gây hạ đường huyết có thể gây HĐH do
thời gian bán hủy kéo dài hoặc do giảm khả năng gắn protein do giảm albumin máu.
Mặc dù hạ đường huyết có thể xảy ra ở bệnh nhân không có ĐTĐ và ở bệnh nhân
ĐTĐ bị suy thận, nhưng thường thì HĐH xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ do dùng thuốc
và suy giảm các cơ chế điều hòa khi có HĐH. Phần lớn các bệnh nhân suy thận, đặc
biệt là suy thận giai đoạn cuối đều có suy dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng, chán ăn và
nôn có thể làm giảm dự trữ glycogen ở gan, là kho dự trữ cho quá trình phân hủy
glycogen tạo glucose, đây là đặc điểm thường thấy làm tăng nguy cơ HĐH.
+ Chế độ điều trị [12], [16]: gồm nhiều yếu tố liên quan đến HĐH như BN
khôngkhám và theo dõi quản lý điều trị định kỳ, không xét nghiệm, tự điều trị hoặc
tự chỉnh thuốc. Trong đó chủ yếu là do sử dụnginsulin và thuốc viên không hợp lý
bao gồm:
-

Do bác sỹ:
+ Chỉ định sai phác đồ
+ Không giảm liều insulin (sau khi tăng tạm thời) sau nhiễm trùng, phẫu thuật.
+

Thuốc viên khi BN đã có suy thận nặng, hoặc liều thuốc không phù hợp với

tình trạng BN
-


Do bệnh nhân:
+ Sai phác đồ: nhầm loại insulin hoặc bệnh nhân tự ý thay đổi loại insulin,
phối hợp phác đồ insulin nhiều mũi với SU.
+ Sai liều: do dùng quá liều insulin bác sỹ chỉ định, các lỗi khi dùng insulin là
lấy liều insulin, nhầm liều buổi sáng với liều buổi chiều.
+ Kỹ thuật tiêm insulin sai, không biết cách tiêm insulin. Hấp thu insulin quá
nhanh hoặc quá kéo dài: loạn dưỡng mỡ dưới da, tiêm những vùng hoạt
động nhiều, chườm nóng sau tiêm insulin.
+ Thay đổi phác đồ điều trị: bệnh nhân tự ý uống thêm thuốc viên HĐH, hay
bệnh nhân tự ý thay đổi phác đồ tiêm insulin.


14

- Do thuốc phối hợp:
+ Quá liều sulfonylurea
+ Phối hợp với nhóm biguanid và các nhóm thuốc viên điều trị ĐTĐ khác.
1.2.4. Phân loại mức độ hạ đường huyết
- Phân loại HĐH theo triệu chứng lâm sàng theo ADA - 2018 [1].
+ Mức độ nhẹ: bệnh nhân tự xử trí được cơn HĐH bằng đường ăn uống mà
không cần sự hỗ trợ của người khác.
+ Mức độ nặng: bệnh nhân không tự xử trí được cơn HĐH, cần sự hỗ trợ của
người khác, không điều trị được bằng đường ăn uống.
1.2.5. Triệu chứng và chẩn đoán hạ đường huyết [2], [10], [14]
- Biểu hiện lâm sàng: dấu hiệu chung là mệt xuất hiện đột ngột không giải
thích được, đau đầu, chóng mặt, thỉu.
Dấu hiệu thần kinh thực vật: vã mồ hôi, da xanh, hồi hộp trống ngực, run tay,
cảm giác lạnh, tăng tiết nước bọt.
Dấu hiệu tim mạch: nhịp nhanh trên thất, có thể gặp nhịp nhanh thất, tăng

huyết áp tâm thu, đau ngực (ít gặp).
Dấu hiệu tiêu hóa: cảm giác đói, đau vùng thượng vị, buồn nôn, nôn, đi ngoài
có thể gặp.
Dấu hiệu thần kinh: co giật kiểu động kinh khu trú hoặc toàn thể, dấu hiệu
thần kinh khu trú: liệt 1/2 người, tổn thương thần kinh sọ, rối loạn cảm giác vận
động, hội chứng tiểu não, nhìn đôi.
Dấu hiệu tâm thần: là biểu hiện nặng của giảm đường huyết. Kích động hung
dữ, nói cười vô cớ, rối loạn nhân cách, ảo giác, ảo khứu.
Hôn mê hạ đường huyết là giai đoạn cuối của giảm đường huyết, xuất hiện
ngay lập tức, đôi khi không có tiền triệu hoặc nối tiếp các triệu chứng có trước. Hôn
mê yên lặng, hôn mê sâu có thể gặp hội chứng bó tháp một hoặc hai bên:
Babinski(+), phản xạ gân xương nhanh nhậy, trong một số trường hợp có thể mất
phản xạ gân xương. Tăng trương lực cơ và co giật khu trú hoặc toàn thể có thể gặp.
Không có rối loạn nhịp thở.


15

- Các thể lâm sàng hạ đường huyết [10]:
+ Hạ đường huyết nặng: là HĐH có triệu chứngcần sự hỗ trợ giúp từ người
khác...
+ Hạ đường huyết được thông báo: được đánh dấu bằng HĐH có triệu chứng
và thử ĐM ≤ 3,9mmol/l
+ Hạ đường huyết không có triệu chứng:
Hay gặp ở BN có nhiều biến chứng kèm theo hoặc đã có tiền sử HĐH nhiều lần.
HĐH không triệu chứng xảy ra nhiều lần sẽ gây tai hại. Làm giảm cơ chế hoạt động
của hệ thống hormon ngăn chặn hạ đường huyết. Hạ thấp ngưỡng cảnh báo về nguy cơ
hạ đường huyết của cơ thể.
+ Có thể HĐH: Khi BN mô tả có triệu chứng của HĐH nhưng lại không xác
định bằng thử ĐH

+ Giả HĐH: Khi có triệu chứng như của HĐH nhưng thử ĐH >3,9mmol/l
- Cận lâm sàng: triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường không tương
xứng nhau.
+ Xét nghiệm sinh hóa đường huyết <3,9 mmol/l (70 mg/dl).
+ Xét nghiệm Kali máu có thể giảm.
+ Điện tim: thời gian QTc có thể kéo dài, có thể xuất hiện sóng U, sóng T
dẹt, ST chênh xuống.
- Chẩn đoán xác định hạ đường huyết [9], [21]: có tam chứng Whipple
Chẩn đoán xác định hạ đường huyết ở BN đái tháo đường: có ĐH < 3,9mmol/l
1.2.6. Quản lý ngăn ngừa hạ đường huyết
BN phải được hướng dẫn cụ thể về HĐH: triệu chứng, biết thử đường máu
mao mạch cá nhân, những yếu tố nguy cơ làm tăng HĐH, hậu quả có hại của HĐH,
sử dụng insulin đúng và có thể điều chinh cơ bản được việc sử dụng insulin, lượng
nhập tinh bột và tập thể dục là rất cần thiết. Đối với những BN có triệu chứng HĐH
không nhận biết hoặc dạng HĐH đặc biệt khác cần được theo dõi thử đường máu
mao mạch cá nhân thường xuyên và nới lỏng mục tiêu kiểm soát đường huyết hơn.


16

1.3. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN
1.3.1. Dịch tễ học của tổn thương thận do đái tháo đường týp 2
Tổn thương thận do đái tháo đường là biến chứng thường gặp với tỉ lệtừ 20
đến 40% tùy theo từng đối tượng nghiên cứu, có thể hiện diện ngay tại thời điểm
chẩn đoán ĐTĐ týp2. Bệnh thận ĐTĐ có thể tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối
cần phải lọc máu hoặc thay thế thận. Ở Mỹ, là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến bệnh
thận mạn giai đoạn cuối [6], [17]. Cùng với sựxuất hiện của bệnh thận ĐTĐ là dấu
ấn của vấn đề gia tăng các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo.
Tỉlệbệnh nhân tiến triển từ không có albumin niệu sang thểcó albumin niệu
vào khoảng 2 %/năm; tỉ lệ BN chuyển từ microalbumin niệu sang marcroalbumin

niệu là 2,5%/năm; tỉ lệ BN chuyển từ marcroalbumin niệu sang suy thận trung bình
2%/năm. Tốc độ tiến triển của giảm mức lọc cầu thận từ2 - 20 ml/phút/năm, trung
bình vào khoảng 12 ml/phút/năm [5 ], [10]. Hậu quả cuối cùng là suy thận mạn tính
giai đoạn cuối,làm gia tăng tỉ lệ BN suy thận giai đoạn cuối do đái tháo đường nhất
là ở các nước phát triển, theo thống kê năm 2012 ở Hoa Kỳ tỉ lệ BN suy thận mạn
giai đoạn cuối do ĐTĐ là trên 40% [6]. Tại Việt Nam, một số công bố kết quả
nghiên cứu trên các đối tượng khác nhau cho thấy tỉ lệ biến chứng thận cũng ở mức
cao 22,7 - 38,9% [8], [15]. Biến chứng thận ở BN ĐTĐ thường đi kèm với các biến
chứng mạn tính khác bởi nó là hậu quả tổn thương lan tỏa hệ thống mạch máu lớn
và mạch máu nhỏ ở BN ĐTĐ. Suy chức năng thận làm gia tăng rối loạn nội môi,
trầm trọng thêm rối loạn chuyển hóa trong cơ thể người bệnh, làm tăng nặng các
biến chứng khác, tăng tỉ lệ tử vong ở BN đái tháo đường [13], [15].
1.3.2. Sinh lý bệnh học tổn thương thận do đái tháo đường týp 2
Sinh lý bệnh học tổn thương thận do đái tháo đường cho đến nay vẫn chưađược
hiểu biết một cách đầy đủ. Cơ chế tổn thương thận trong bệnh ĐTĐ phức tạp, có sự
tham gia của rất nhiều yếu tố, trong đấy hai yếu tố quan trọng là tăng đường huyết mạn
tính và vấn đề huyết động của thận (tăng áp lực cầu thận) đóng vai trò chính gây nên
một loạt các biến đổi trong cấu trúc thận, ngoài ra có thể chịu ảnh hưởng mạnh bởi yếu
tố gen. Ở ĐTĐ týp1, diễn biến của cơ chế tổn thương thận diễn ra qua 5 giai đoạn rõ


17

rệt: chẩn đoán -> tăng lọc cầu thận ->microalbumin niệu -->macroalbumin niệu-> suy
thận mạn, đối với ĐTĐ týp2 do bệnh diễn biến âm thầm nên ngay từ thời điểm chẩn
đoán có thể đã có macroalbumin niệu, hoặc đã có suy thận mạn rồi [5], [6], [17].
1.3.3. Phân chia giai đoạn tổn thương thận do đái tháo đường [6], [17], [18]
Bệnh thận do đái tháo đường được chia thành hai giai đoạn: giai đoạn sớm
hay giai đoạn tiền lâm sàng (thể có miroalbuminniệu) và giai đoạn muộn hay giai
đoạn có triệu chứng lâm sàng (thể macroalbuminniệu, suy thận mạn tính). Gần đây,

nhiều tác giảcho rằng biểu hiện sớm nhất của bệnh thận dođái tháođường là tăng
mức lọc cầu thận thoáng qua do sự tăng áp lực trong mao mạch cầu thận, đó là sự
khởi đầu tổn thương thận nhưng không có biểu hiện lâm sàng của bệnh lý thận mà
chỉcó các triệu chứng của bệnh đái tháo đường. Tổn thương thận được phát hiện khi
có sựxuất hiện albumin niệu. Microalbumin niệu thời kỳ đầu xuất hiện không
thường xuyên, xuất hiện khi kiểm soát glucose máu kém và ban ngày nhiều hơn ban
đêm. Ở thời kỳ sau microalbumin niệu xuất hiện thường xuyên với nồng độ tăng
lên, khoảng thời gian trung bình cho sự xuất hiện của microalbumin niệu từ 5 - 20
năm kể từ khi được chẩn đoán ĐTĐ.
Giai đoạn muộn hay giai đoạn bệnh thận lâm sàng được xác định khi có
macroalbumin niệu hoặc có sự giảm mức lọc cầu thận. Triệu chứng lâm sàng đầu
tiên thường là phù do rối loạn tái hấp thu nước tại ống thận. Quá trình suy giảm
chức năng thận sẽ nhanh hơn nếu có tăng huyết áp hệ thống, mất nhiều albumin qua
nước tiểu, thiếu máu và các biến chứng khác của bệnh nhân đái tháo đường.
Phân chia giai đoạn bệnh thận do đái tháo đường áp dụng cách phân chia
bệnh thận mạn tính nói chung, trong đó cách phân chia theo khuyến cáo của Hội
thận quốc tế (KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes) được nhiều tác
giả sử dụng hơn cả, theo đó bệnh thận mạn tính chia thành 5 giai đoạn (bảng 1.1).
1.3.4. Định nghĩa và phân loại bệnh thận mạn tính
Bệnh thận được coi là mạn tính khi có một trong hai tiêu chuẩn sau [6]:
- Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc hoặc
rối loạn chức năng thận. Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc không làm giảm


18

mức lọc cầu thận, được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học, biến đổi về sinh
hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh.
- Mức lọc cầu thận dưới 60ml/ph/1,73 m2 liên tục trên 3 tháng, có thể có tổn
thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không.

Bảng 1.1. Phân loại BTMT theo Hội Thận học Hoa Kỳ 2012 [6].
Giai đoạn
Giai đoạn 1: MLCT bình thường hoặc tăng
Giai đoạn 2: MLCT giảm nhẹ
Giai đoạn 3: MLCT giảm trung bình
Giai đoạn 4: MLCT giảm nặng
Giai đoạn 5: MLCT giảm rất nặng

MLCT (ml/phút/1,73 m2)
90-130
60-89
30-59
15-29
<15 (điều trị thay thế).

1.3.5. Tổn thương thận cấp ở đái tháo đường týp2
Tổn thương thận cấp thường được chẩn đoán bởi tình trạng nồng độ creatinin
máu tăng nhanh, thể hiện MLCT suy giảm nhanh trong một khoảng thời gian ngắn
có thể kèm theo giảm lượng nước tiểu (theo tiêu chuẩn RIFLE chẩn đoán tổn
thương thận cấp) [8], [18]. BN ĐTĐ có nguy cơ cao bị tổn thương thận cấp hơn các
BN không có ĐTĐ [1].
Các yếu tố nguy cơ của tổn thương cấp gồm: bệnh thận tiềm tàng từ trước, sử
dụng thuốc gây tổn thương thận, sử dụng thuốc làm thay đổi dòng chảy của mạch
thận và huyết động học của thận (như thuốc huyết áp ức chế men chuyển, chẹn thụ
thể AT, hoặc một số tranh cãi về thuốc ức chế SGLT2). Việc quan trọng là chú ý,
theo dõi, điều trị phù hợp ở những BN có nguy cơ cao bệnh thận và phát hiện sớm
kịp thời những tổn thương thận cấp để điều trị tổn thương này, tránh để tiến triển
thành bệnh thận mạn về sau. Theo nghiên cứu của Charuhas [8] theo dõi 3679 BN
có tổn thương thận cấp được theo dõi về sau cho thấy tổn thương thận cấp là yếu tố
nguy cơ cho phát triển bệnh thận mạn ở BN ĐTĐ, độc lập với các yếu tố nguy cơ

khác như tuổi, protein niệu,THA, hoặc bệnh phối hợp đến tiến triển của bệnh thận
ĐTĐ. Ở nhiều BN ĐTĐ nhập viện hoặc đang trong bệnh viện có nguy cơ cao có tổn
thương thận cấp tuy nhiên còn ít thông tin nghiên cứu, và những ảnh hưởng của tổn
thương thận cấp lên hình thành bệnh thận mạn ở BN ĐTĐ [20].


19

1.3.6. Điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận [1], [7], [8],
[11], [19]
 Mục tiêu: như ĐTĐ nói chung, tuy nhiên với những BN có suy thận mạn mà
có nhiều cơn HĐH hay nhiều bệnh phối hợp, tiên lượng sống ngắn, tuổi cao, ở một
mình hoặc không có điều kiện theo dõi đường máu,.. thì mục tiêu nên nới lỏng có
thể là 8%, thậm chí 8,5%.
 Các thuốc điều trị ĐTĐ:
- Với trường hợp mà MLCT bình thường thì các thuốc sử dụng phong phú
như điều trị ĐTĐ nói chung, gần đây các nghiên cứu lớn của các nhóm thuốc ức chế
SGLT 2 và ức chế GLP1 như: EMPA-REG OUTCOME, CANVAS and LEADER
cho thấy làm giảm kết cục lên biến chứng tim mạch rõ rệt và đồng thời làm giảm
đạm niệu và giảm tiến triển của bệnh thận mạn.
- Với MLCT suy giảm thì hầu hết các thuốc viên ĐTĐ cần phải được điều
chỉnh liều hoặc một số thuốc không được sử dụng khi MLCT giảm nhiều, cụ thể
như sau:
 Metformin: Là nhóm thuốc đầu tay trong điều trị ĐTĐ typ2, tuy nhiên
khi MLCT suy giảm thì metformin có thể tích tụ, ức chế quá trình tân tạo glucose,
tăng nguy cơ gây nhiễm toan lactic. Tuy nhiên, các dữ liệu gần đây cho thấy
metformin có thể được sử dụng thận trọng ở BN có MLCT 45-60 ml/ph hoặc thậm
chí thấp hơn (30-45ml/ph) bằng cách giảm nửa liều và theo dõi chức năng thận
thường xuyên, FDA và ADA - EASD đã đưa ra đồng thuận mới về việc có thể sử
dụng metformin cho đến mức MLCT là 30ml/ph và cần được điều chỉnh liều. Tuy

nhiên, không nên xem nhẹ nguy cơ nhiễm acid lactic và thuốc có thể phải ngưng
ngay khi có tình trạng suy thận không ổn định, hoặc khi có các biến cố cấp tính (như
sốt cao), rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy, nôn ói) và mất nước, dùng thuốc cản quang.
 Nhóm Sulfonylurea: Là nhóm thuốc hiện còn được sử dụng rộng rãi trong
điều trị ĐTĐ typ 2, và ở tại Việt Nam là lựa chọn đứng ở vị trí thứ 2 sau thất bại với
metformin do hiệu quả mạnh và giá thành rẻ. Tuy nhiên, là nhóm thuốc làm tăng
nguy cơ HĐH nặng và nhiều so với tất cả các thuốc viên khác, đặc biệt ở người cao
tuổi và BN có kèm suy thận. Một nghiên cứu ở Đức khảo sát các trường hợp mới


20

mắc của HĐH nặng và các yếu tố lâm sàng liên quan. Các đặc điểm có liên quan
được xác định gồm: BN ĐTĐ typ2 lớn tuổi, MLCT thấp (46±24ml/ph), suy thận
(chiếm 73%) và dùng kèm nhiều thuốc. Hầu hết các Sulfonylure đều được bài tiết
tại thận, rất ít nghiên cứu dược động học được thực hiện trên sulfonylurea ở BN có
suy thận, các SU thế hệ 1 đã được thay thế hoàn toàn bởi SU thế hệ 2.
- Glibenclamid (Glyburide): các nghiên cứu cho thấy nguy cơ HĐH trầm
trọng và kéo dài ở BN bệnh thận mạn giai đoạn cuối và những BN có tiền căn
HĐH, ăn kém, ĐTĐ lâu năm,có nghiên cứu can thiệp việc giảm sử dụng glyburid 3
tháng ở BN ngoại trú cao tuổi kèm suy thận, mặc dù mức kiểm soát ĐH không thay
đổi nhưng nguy cơ HĐH lại có xu hướng giảm.
- Glimepiride: ít có nguy cơ HĐH hơn so với glibenclamide trong thực hành
lâm sàng. Tuy nhiên, HĐH nặng xảy ra do glimepride nhiều hơn, đặc biệt ở người
ĐTĐ cao tuổi kèm suy thận. Việc kê SU không cân nhắc (một tỉ lệ lớn sử dụng
glimepiride theo một nghiên cứu tại Đức), không chú ý đến các chống chỉ định chính,
đặc biệt là suy thận, làm tăng đáng kể nguy cơ HĐH do SU ở những BN cao tuổi.
- Glipizide: thời gian bán hủy ngắn khoảng 3-4 giờ, đào thải qua nước tiểu là
chính, tuy nhiên, nghiên cứu DĐH cho thấy glipizide được đào thải ở BN suy thận
dưới dạng không đổi so với người bình thương là giống nhau, nhưng tăng thời gian

của chất chuyển hóa của thuốc nhiều giờ tuy nhiên chất chuyển hóa này dưới dạng
bất hoạt, sự tích tụ của các chất chuyển hóa không làm tăng nguy cơ HĐH ở BN
ĐTĐ typ2 kèm suy thận, do vậy việc sử dụng glipizide là phù hợp hơn cả so với
glibenclamid, glimepiride. Tuy nhiện, trên thị trường Việt Nam không có thuốc này.
- Gliclazide: được chuyển hóa ở gan dưới dạng bất hoạt và loại bỏ chủ yếu
qua đường niệu (80%). Mặc dù không có nhiều dữ liệu ở BN suy thận nặng, các
nghiên cứu cho thấy không có những biến đổi về DĐH của thuốc cũng như ít nguy
cơ HĐH ở người có MLCT > 40ml/phút. Tại Thụy Sĩ, gliclazide là SU duy nhất
được sử dụng ở người có MLCT trong khoảng 40-60ml/ph, với liều thấp và theo dõi
cẩn trọng, nhưng phải ngưng sử dụng ngay khi MLCT <40ml/ph.
 Nhóm ức chế α - glucosidase


21

Nhóm thuốc này không được khuyến cáo trong điều trị ĐTĐ typ2 theo đồng
thuận gần đây của ADA-EASD, có lẽ do hiệu quả giảm ĐH và tính dung nạp kém
trên đường tiêu hóa ở người châu Âu. Tuy nhiên, đây là thuốc cũng còn điều trị khá
phổ biến tại Châu Á. Những dữ liệu về sử dụng thuốc trên BN kèm BTM rất hiếm.
Những BN có MLCT <30ml/phút không được khuyến cáo.
 Nhóm thiazolinedione: hiện ở Việt Nam không sử dụng, tuy nhiên một số
nước vẫn còn dùng pioglitazone, với MLCT <30ml/ph là chống chỉ định, tuy nhiên
với MLCT từ 30 - 60ml/ph thì việc sử dụng cũng phải hết sức thận trọng bởi tăng
nguy cơ tác dụng phụ khác như suy tim, …
 Thuốc ức chế men DPP4
Là nhóm thuốc dựa trên hiệu ứng incretin, giúp cải thiện kiểm soát đường
huyết (đặc biệt là ĐH sau ăn) mà không gây HĐH (trái ngược với SU) và trung tính
về cân nặng. Nhiều nhóm thuốc có mặt trên thị trường hiện nay gồm: Sitagliptin,
vildagliptin, saxagliptin và alogliptin, linagliptin với dược động học khác nhau. Đã
có nhiều nghiên cứu của thuốc trên nhóm BN có BTM, và kết quả từ các nghiên cứu

chỉ ra với các mức độ suy thận khác nhau thì các thuốc (trừ linagliptin, do được đào
thải chủ yếu qua mật, có thể sử dụng ở mọi mức độ suy thận và không cần chỉnh
liều) cần được giảm liều để đảm bảo được tính an toàn của thuốc mà vẫn duy trì
được tác dụng HĐH.
 Nhóm ức chế SGLT2
Ức chế SGLT2 là thuốc HĐH mới tác động lên thận với cơ chế độc lập
không phụ thuộc insulin, bằng cách ức chế tái hấp thu lượng glucose đã được lọc,
tăng thải glucose qua nước tiểu. Cơ chế tác động đã đem lại hiệu quả không chỉ
trong việc kiểm soát ĐH và cả khả năng giảm cân và hạ huyết áp động mạch.
Dapagliflozin là thuốc ức chế SGLT 2 có nhiều bằng chứng lâm sàng nhất cho đến
nay. Hiện nay, đang có vài nghiên cứu trên đối tượng BN có giảm MLCT và chưa
có kết quả. Nghiên cứu CANVAS (canaglifozin cardiovascular assessment study),
EMPA-REG cho thấy giảm đạm niệu bài xuất, giảm tốc độ giảm MLCT ở các BN
nghiên cứu từ 39% đến 53%.
 Nhóm đồng vận thụ thể GLP1:


22

Bao gồm: Exenatide và liraglutide, lixisenatide làm phong phú thêm cho lựa
chọn điều trị ĐTĐ typ2. Tuy nhiên, do đặc tính dược động học của thuốc nên có
một vài hạn chế đã được ghi nhận khi dùng ở BN có suy giảm chức năng thận. Các
báo cáo ca lâm sàng cho thấy mối liên quan giữa exenatide và liraglutide với tổn
thương thận cấp ở BN ĐTĐ typ2, giải thích cho điều này được cho là do tác dụng
phụ đường tiêu hóa với nôn ói tái diễn dẫn đến mất dịch và tổn thương thận cấp thứ
phát sau đó. Các bác sỹ lâm sàng cần có cảnh giác về tác dụng phụ này và BN cần
được giáo dục phải báo cáo các triệu chứng về đường tiêu hóa bất thường hoặc kéo
dài. Tuy nhiên, một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu dựa trên số lượng lớn dữ liệu kê
khai cho thấy tăng tỉ lệ suy thận cấp ở BN ĐTĐ so với BN không ĐTĐ nhưng lại
không có mối liên quan giữa việc sử dụng exanatide và suy thận cấp.

 Insulin:
50% insulin được lưu hành trong máu (tỉ lệ cao hơn với insulin ngoại sinh so
với insulin nội sinh), Insulin được thải qua thận bằng hai con đường: lọc qua cầu
thận và sau đó tái hấp thu từ lòng ống thận; khuếch tán insulin từ mao mạch quanh
ống và sau đó gắn kết insulin vào màng đáy của tế bào ống thận. với MLCT giảm
thấp thì độ thanh thải insulin sẽ giảm hơn nữa và tổng nhu cầu insulin ngoại sinh
thường giảm. Nếu không dự đoán trước điều này có thể làm tăng nguy cơ HĐH.
Khuyến cáo chung là khi MLCT giảm từ 15-50ml/ph thì liều insulin cần giảm 25%
và khi MLCT giảm <15ml/ph thì liều insulin cần giảm 50% hoặc hơn nữa so với
trước đó. Nên chuyển insulin thường (actrapid, scilin R… sang dạng insulin nhanh),
insulin chậm sang insulin nền giúp kiểm soát ĐH tốt và dễ dàng hơn đồng thời làm
giảm nguy cơ HĐH.
Như vậy cùng với sự ra đời của nhiều nhóm thuốc mới, sự đa dạng của các
loại thuốc điều trị ĐTĐ thì đi kèm với sự gia tăng nhanh chóng tỉ lệ BN ĐTĐ có
bệnh thận mạn, BN cao tuổi, vì vậy đòi hỏi việc lựa chọn thuốc cho phù hợp, an
toàn, hiệu quả với BN có giảm MLCT, có chế độ theo dõi chức năng thận thường
xuyên và sự cân nhắc về nguy cơ, lợi ích luôn cần được đánh giá cẩn thận trên
nhóm đối tượng này.

CHƯƠNG 2


23

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
 Là các BN chẩn đoán ĐTĐ týp 2 có mức lọc cầu thận < 60ml/phút/1,73m 2 bị
hạ đường huyết khi nhập viện hoặc đang nằm điều trị nội trú tại Bệnh viện
Thanh Nhàn.
 Cỡ mẫu: Mẫu thuận tiện, bao gồm tất cả BN được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 có

mức lọc cầu thận <60ml/phút/1,73m2 và hạ đường huyết có đủ tiêu chuẩn lựa
chọn, không bao gồm tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN
 BN được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của Hội Nội tiết – Đái tháo
đường Việt Nam năm 2018 [21].
 BN được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 theo tiêu chuẩn của IDF 2012 [16 ]:
-

Tuổi thường > 40 tuổi.

-

Bệnh thường tiến triển âm thầm, các triệu chứng lâm sàng kinh điển thường
kín đáo.

-

Glucose máu tăng vừa phải, đi đôi với rối loạn lipid máu.

-

Kiểm soát glucose máu bằng chế độ ăn, luyện tập và/ hoặc thuốc viên hạ
đường huyết, insulin liều thấp.

-

Ít có nhiễm toan, ceton.

 BN được chẩn đoán có mức lọc cầu thận <60ml/phút/1,73m2 [5], [6]:
-


Mức lọc cầu thận khi vào viện hoặc nằm viện < 60ml/phút/1,73m2 theo công
thức CKD - EPI creatinin của Hội Thận học Hoa Kỳ 2012.

 BN chẩn đoán hạ đường huyết theo tiêu chuẩn của ADA - 2013 [1], [2], [3]:
-

BN chẩn đoán xác định hạ đường huyết khi có đường huyết <3,9 mmol/l
(70mg/dl)

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu
-

BN ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ do các nguyên nhân khác

-

Hạ đường huyết nhưng không bị ĐTĐ trước đó

-

BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU


24

2.2.1. Thời gian nghiên cứu
Dự kiến từ tháng 7 /2018 đến 6/2019

2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Thanh Nhàn: Khoa Nội tiết và các khoa lâm sàng khác trong BV
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ TIẾN HÀNH
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2. Các bước tiến hành
Tất cả các BN được tiến hành theo các bước: Hỏi bệnh, khám bệnh, làm các
xét nghiệm theo một mẫu bệnh án thống nhất.
2.3.2.1. Hỏi bệnh:

 Các thông tin về hành chính: tên, tuổi, giới, trình độ văn hóa, nghề nghiệp
 Các thông tin về bệnh:
- Tình huống phát hiện bệnh (lý do vào viện)
- Tiền sử bản thân:
+ Thời gian phát hiện ĐTĐ
+ Bệnh lý phối hợp
+ Hạ đường huyết: số lần, triệu chứng LS, thử ĐMMM khi có biểu hiện
HĐH không?, có được xử trí HĐH trước khi vào viện không?
+ Có dùng thuốc nam, bắc, thuốc tễ, thuốc không rõ nguồn gốc không
+ Thuốc điều trị ĐTĐ: phương pháp điều trị trước khi bị HĐH, có mới
thay đổi phác đồ điều trị không, Xét nghiệm cũ và đơn thuốc cũ
o Thuốc viên: loại thuốc, liều lượng, thời điểm sử dụng
o Insulin: loại insulin, phác đồ, liều lượng, cách dùng, đường dùng, tự tiêm hay
người khác tiêm, có được hướng dẫn tiêm, đã biết cách tiêm chưa.

 Tiền sử gia đình: Lưu ý đến tiền sử bệnh thận, bệnh đái tháo đường của thế
hệ cận kề


25


 Hỏi bệnh để tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến BN nghiên cứu:
- Liên quan đến BN:
+ Chế độ tuân thủ điều trị: chế độ ăn, luyện tập, thuốc điều trị.
+ Theo dõi bệnh: tự theo dõi GM, HA ở nhà, có tự tìm hiểu về bệnh
hoặc tham gia các câu lạc bộ ĐTĐ nơi quản lý không?
+ Khám định kỳ
- Liên quan đến thầy thuốc:
+

Tuyến điều trị của BN

+

Điều trị bác sỹ chuyên khoa gì

+

Xét nghiệm có và thuốc BN đã được dùng trước khi vào viện

 Các đặc điểm lâm sàng của hạ đường huyết:



Thời gian bị HĐH:
+ Đêm - sáng sớm (từ 23h đến 6h)
+ Sáng (6h đến 12h)
+ Chiều - tối (sau 12h đến trước 23h)




Địa điểm bị HĐH:
+ Trong bệnh viện: BN đang nằm điều trị tại bất kỳ khoa nào trong bệnh viện.
+ Ngoài bệnh viện: Những BN vào viện vì HĐH (ở nhà, ngoài đường, đi
khám bệnh)



Triệu chứng lâm sàng:
+ Không có triệu chứng
+ Triệu chứng thần kinh thực vật
+ Triệu chứng thần kinh trung ương



Xử trí: có được xử trí HĐH trước khi vào viện không.

2.3.2.2. Khám lâm sàng

 Chỉ sốBMI: