BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN ĐÔNG DƯƠNG

ĐÁNH GIÁ LIÊN QUAN GIỮA GIÃN PHẾ QUẢN VÀ
VIÊM XOANG TRÊN BỆNH NHÂN GIÃN PHẾ QUẢN ĐIỀU TRỊ
TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số
:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. ĐOÀN THỊ PHƯƠNG LAN

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt
GPQ
CRS
BN
PQ
CT
HRCT

COPD
V.A
CNHH
TV
IRV
ERV
RV
VC
FVC
IC
FRV
TLC
FEV1
FEF25%75%

MEF
PEF
SLT

Tiếng Anh (Pháp)

Tiếng Việt
Giãn phế quản
Chronic rhinosinusitis
Viêm mũi xoang mạn tính
Bệnh nhân
Phế quản
Computed tomography
Chụp cắt lớp vi tính
High resolution computed Chụp cắt lớp vi tính độ phân

tomography
giải cao
Chronic
Obstructive Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Pulmonary Disease
Végétation Adenodes
Hạnh nhân vòm
Chức năng hô hấp
Tidal Volume
Thể tích khí lưu thông
Inspiratory Reserve Volume
Thể tích dự trữ hít vào
Expiratory Reserve Volume
Thể tích dự trữ thở ra
Residual Volume
Thể tích khí cặn
Vital Capacity
Dung tích sống
Forced Vital Capacity
Dung tích sống gắng sức
Inspiratory Capacity
Dung tích hít vào
Functional Residual Capacity
Dung tích cặn chức năng
Total Lung Capacity
Dung tích toàn phổi
Forced Expiratory Volume in Thể tích thở ra gắng sức giây
the first second
đầu tiên
Forced Expiratory Flow (25%- Lưu lượng thở ra ở nửa giữa

75%)
của FVC
Maximal Expiratory Flow
Lưu lượng tối đa thở ra tại thời
điểm nhất định của FVC
Peak Expiratory Flow
Lưu lượng đỉnh
Số lý thuyết


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................4
1.1. Đặc điểm giải phẫu đường hô hấp..........................................................4
1.2. Đại cương về giãn phế quản và viêm xoang...........................................7
1.2.1. Đại cương về giãn phế quản.............................................................7
1.2.2. Đại cương về viêm xoang.................................................................8
1.3. Tổn thương giải phẫu bệnh.....................................................................9
1.4. Cơ chế bệnh sinh...................................................................................10
1.5. Phân loại giãn phế quản........................................................................12
1.5.1. Phân loại GPQ theo nguyên nhân...................................................12
1.5.2. Phân loại GPQ theo giải phẫu bệnh lý............................................12
1.5.3. Phân loại theo tính chất..................................................................14
1.5.4. Phân loại theo triệu chứng lâm sàng...............................................14
1.5.5. Phân loại theo vị trí tổn thương......................................................14
1.6. Triệu chứng lâm sàng............................................................................14
1.6.1. Triệu chứng đường hô hấp dưới.....................................................14
1.6.2. Triệu chứng viêm mũi xoang mạn tính...........................................15
1.7. Cận lâm sàng.........................................................................................16

1.7.1. Chụp Xquang..................................................................................16
1.7.2. Chụp cắt lớp vi tính........................................................................17
1.7.3. Nội soi phế quản.............................................................................18
1.7.4. Thăm dò chức năng hô hấp ............................................................18
1.7.5. Xét nghiệm vi sinh.........................................................................21
1.8. Chẩn đoán.............................................................................................21
1.8.1. Chẩn đoán GPQ theo hướng dẫn của Hội Lồng ngực Anh............21
1.8.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang mạn theo EPOS 2012.......23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............26
2.1. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu.........................................26
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................26


2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................26
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................28
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................28
2.3.2. Cách chọn mẫu...............................................................................28
2.3.3. Thu thập các thông số nghiên cứu..................................................28
2.3.4. Cận lâm sàng..................................................................................28
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.............................................................29
2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu................................................35
2.6. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................35
2.7. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................36
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................37
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................37
3.1.1. Phân bố giới tính............................................................................37
3.1.2. Phân bố theo nhóm tuổi..................................................................37
3.1.3. Chỉ số khối cơ thể...........................................................................38
3.1.4. Nghề nghiệp...................................................................................38

3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng................................................................38
3.2.1. Lý do vào viện................................................................................38
3.2.2. Tiền sử tiếp xúc và bệnh tật............................................................39
3.2.3. Triệu chứng lâm sàng.....................................................................39
3.3. Tổn thương phổi trên phim HRCT........................................................42
3.3.1. Vị trí tổn thương.............................................................................42
3.3.2. Tổn thương trên phim HRCT.........................................................42
3.4. Kết quả đo chức năng hô hấp................................................................43
3.5. Kết quả xét nghiệm...............................................................................44
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................45
DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.......................................................45
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


Bảng 3.1. Phân bố tỷ lệ nam nữ......................................................................37
Bảng 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi..................................................................37
Bảng 3.3. Chỉ số khối cơ thể...........................................................................38
Bảng 3.4. Phân bố nghề nghiệp.......................................................................38
Bảng 3.5. Lý do vào viện................................................................................38
Bảng 3.6. Tỷ lệ BN có tiếp xúc.......................................................................39
Bảng 3.7. Tiền sử bệnh....................................................................................39
Bảng 3.8. Triệu chứng toàn thân.....................................................................39
Bảng 3.9. Mức độ khạc đờm...........................................................................40
Bảng 3.10. Mức độ ho máu.............................................................................40
Bảng 3.11. Mức độ khó thở theo thang điểm mMRC.....................................40
Bảng 3.12. Triệu chứng tai mũi họng..............................................................41
Bảng 3.13. Triệu chứng thực thể.....................................................................41

Bảng 3.14. Phân bố vị trí tổn thương..............................................................42
Bảng 3.14. Hình thái GPQ..............................................................................42
Bảng 3.15. Mức độ giãn phế quản...................................................................42
Bảng 3.16. Kết quả đo chức năng hô hấp........................................................43
Bảng 3.17. Phân loại rối loạn thông khí..........................................................43
Bảng 3.18. Kết quả xét nghiệm.......................................................................44
Bảng 3.19. Kết quả cấy đờm...........................................................................44

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu các xoang ở người trưởng thành..............................................4
Hình 1.2. Sơ đồ giải phẫu đường hô hấp.....................................................................5
Hình 1.3. Hình ảnh kính hiển vi điện tử biểu mô khí quản.....................................6
Hình 1.4. Hình ảnh giải phẫu bệnh của giãn phế quản............................................9
Hình 1.5. Vòng xoắn bệnh lý GPQ.............................................................................11


Hình 1.6. Phân loại GPQ theo giải phẫu bệnh lý.....................................................13
Hình 1.7. Hình ảnh viêm xoang hàm trên phim cắt lớp vi tính...........................25
Hình 2.1. Hình PQ bình thường...................................................................................31
Hình 2.2. GPQ thể hình trụ hay hình ống..................................................................31
Hình 2.3. GPQ thể hình chuỗi hạt...............................................................................32
Hình 2.4. GPQ thể hình túi hoặc kén..............................................................................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Giãn phế quản (GPQ - Bronchiectasis) là tình trạng giãn bất thường và
không hồi phục một phần của cây phế quản do lớp cơ và tổ chức liên kết
thành phế quản bị phá hủy. Bệnh GPQ được Cayol nói tới vào năm 1808, sau

đó được Laennec mô tả lần đầu tiên vào năm 1819 với đặc điểm lâm sàng: ho,
khạc nhiều đờm, và khạc ra máu tươi. Bệnh diễn biến phức tạp, ngày càng trở
nên ảnh hưởng xấu đến sức khỏe, sức lao động, học tập và chất lượng cuộc
sống trong cộng đồng thậm chí ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh với các
biến chứng bội nhiễm tái phát nhiều lần, áp xe phổi, nấm phổi, lao phổi, ho ra
máu…trong đó, đặc biệt là ho ra máu (ho ra máu sét đánh) là biến chứng nguy
hiểm có thể đe dọa tính mạng người bệnh.
Theo kết quả nghiên cứu của Weycker ở Mỹ có 4,2/100.000 người độ
tuổi từ 18-34 bị GPQ, tỷ lệ này là 272/100.000 ở độ tuổi > 75 [1], theo báo
cáo của Tsang và Tipoe tỷ lệ bệnh GPQ ở Auckland, New Zealand là 1/6.000
dân, trong khi đó ở Hồng Kong tỷ lệ trẻ em phải nhập viện vì GPQ là
16,4/100.000 [2]. Ở Việt Nam chưa có thống kê chính thức trên toàn quốc về
GPQ, tuy nhiên trong số 3606 bệnh nhân vào điều trị tại Khoa Hô hấp (nay là
Trung tâm Hô hấp) bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996-2000 có 67 bệnh nhân
giãn phế quản, chiếm tỷ lệ 1,86% [3]. Còn theo thống kê của Bệnh viện Phổi
Trung ương từ năm 1981-1987, tần xuất GPQ chiếm 13,6% trong số người
bệnh nhập viện điều trị nội khoa hô hấp [4]
Viêm xoang là tình trạng viêm niêm mạc các xoang cạnh mũi, dẫn đến
sự tích tụ sản xuất chất nhầy có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Nếu các
triệu chứng xuất hiện trong hơn 12 tuần, tình trạng này được coi là mạn tính
[5]. Viêm xoang là tình trạng bệnh lý thường gặp trong chuyên ngành tai mũi
họng, xuất hiện ở mọi lứa tuổi. Ở Mỹ theo trung tâm thống kê sức khỏe quốc


2
gia Hoa Kỳ năm 1988 có 31,2 triệu người có biểu hiện viêm xoang. Theo số
liệu của Việt Nam, tỷ lệ viêm mũi xoang từ 2-5% dân số [6]. Các triệu chứng
lâm sàng điển hình của viêm mũi xoang mạn tính bao gồm ngạt mũi, chảy
nước mũi thứ phát do suy giảm chức năng làm sạch và duy trì sự thông
thoáng ở xoang và mũi, mất khứu giác và đau nhức âm ỉ vùng mặt, với các

triệu chứng dai dẳng trong hơn 3 tháng [7]. Viêm mũi xoang mạn tính nếu
không được điều trị sẽ gây biến chứng: mắt, tai giữa và hệ thống hô hấp dưới
như khí quản, phế quản, phổi [8].
Tỷ lệ mắc viêm mũi xoang mạn tính (CRS) được báo cáo ở những
người mắc giãn phế quản vô căn hoặc sau nhiễm trùng dao động từ 45% 84% [9],[10]. Với đường hô hấp trên (bao gồm mũi và xoang cạnh mũi) và
đường hô hấp dưới có chung niêm mạc, đã được công nhận trong khái niệm
đường thở duy nhất “single airway”, [7],[11], rõ ràng viêm mũi xoang mạn
tính có thể ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của bệnh và các triệu chứng
của đường hô hấp dưới. Guilemany và cộng sự đã phát hiện ra 77% bệnh
nhân (BN) giãn phế quản có viêm xoang, và sự hiện diện này làm nặng thêm
tình trạng giãn phế quản [12]. Tuy nhiên nghiên cứu của Wei-jie Guan và
cộng sự được thực hiện tại Trung Quốc lại chỉ ra người lớn Trung Quốc bị
giãn phế quản dường như có tỷ lệ mắc CRS thấp hơn so với báo cáo trước
đây, trong số 148 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, 47 bệnh nhân (31,8%) được
chẩn đoán là mắc CRS. Tuy vậy, nghiên cứu của Wei-jie Guan và các nghiên
cứu tiếp theo của Emma Handley và cộng sự cũng chứng minh sự hiện diện
của viêm xoang trên bệnh nhân giãn phế quản làm tăng nguy cơ viêm phổi,
giãn phế quản nặng hơn và có thể có tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc
sống [13],[14]. Qua đó cho thấy tầm quan trọng của bệnh viêm xoang ở bệnh
nhân GPQ, đồng thời chỉ ra các liên quan đến viêm xoang ở bệnh nhân GPQ.
Giúp các bác sỹ lâm sàng tiếp cận một cách toàn diện hơn về GPQ để từ đó


3
đưa ra phác đồ điều trị đúng nhất đối với từng bệnh nhân GPQ. Tuy nhiên tại
Việt Nam vấn đề này chưa được quan tâm nhiều nên chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá liên quan giữa giãn phế quản và viêm xoang
trên bệnh nhân giãn phế quản điều trị tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện
Bạch Mai” nhằm 2 mục tiêu:
Mục tiêu 1: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân

giãn phế quản điều trị tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.
Mục tiêu 2: Nhận xét mối liên quan giữa viêm mũi xoang mạn tính và
giãn phế quản và các yếu tố nguy cơ ở những bệnh nhân được chẩn đoán giãn
phế quản tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viên Bạch Mai từ T1/2019 - T8/2020.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu đường hô hấp
Đường thở bao gồm 12 bộ phận: mũi, xoang cạnh mũi, miệng, họng,
thanh quản, khí quản, PQ gốc, PQ thùy, PQ phân thùy, PQ dưới phân thùy,
tiểu PQ và phế nang.

Hình 1.1. Giải phẫu các xoang ở người trưởng thành
(Nguồn: )
Có 4 đôi xoang trong hệ thống xoang có chức năng làm nhẹ khối xương
sọ, thở, ngửi, bảo vệ, phát âm và nghe, gồm:
- Xoang trán: là hốc nằm trong xương trán từ gốc mũi lên trên và ra
ngoài, thông với mũi qua một ống thông nhỏ nên cũng dễ bị tắc do
viêm,do áp lực như khi lặn sâu, leo núi cao…
- Xoang hàm: là hốc nằm trong xương hàm trên ngay bên ngoài hốc
mũi ra tới gò má, thông trực tiếp với hốc mũi ở thành ngoài hốc
mũi, ngay dưới khe cuốn giữa qua một lỗ khá rộng. Do đó, khe giữa


5
là nơi quan trọng trong việc khởi sinh viêm xoang và cũng là nơi
quan sát chẩn đoán cơ bản trong viêm xoang.

- Xoang sàng: nằm ở khối bên xương sàng, gồm xoang sàng trước mở ra
hốc mũi ở khe giữa, và xoang sang sau đổ ra hốc mũi qua khe trên.
- Xoang bướm: là xoang nằm sâu nhất, nằm trong thân xương bướm,
thông với khe trên.
Từ khí quản chia đôi thành phế quản gốc trái và phế quản gốc phải, các
phế quản gốc chia tiếp thành các phế quản thùy, phân thùy và dưới phân thùy.
Các phế quản phân chia đều đặn thuôn nhỏ dần. Trung bình phế quản phân
chia 16 nhánh, trước khi đến tiểu phế quản tận., phế quản hô hấp. Số thế hệ
của phế quản thay đổi từ 8-23 tùy vùng phổi. Các phế quản tận đi vào phế
nang. Thành của khí quản, phế quản được nâng đỡ bởi vòng sụn ở phía trước
và hau bên có hình chữ C và một dải cơ trơn xếp nằm ngang ở phía sau. Bề
mặt bên trong đường hô hấp là lớp niêm mạc biểu mô nhầy có lông chuyển.

Hình 1.2. Sơ đồ giải phẫu đường hô hấp
(Nguồn )
Đường hô hấp (gồm cả các xoang và mũi) được bao phủ bởi lớp biểu
mô trụ có lông chuyển, trên bề mặt là lớp dịch nhầy đặc biệt tạo thành hệ


6
thống thanh thải lông nhầy. Hoạt động thanh thải lông nhầy đường hô hấp
được tạo bởi sự tương quan chặt chẽ giữa biểu mô lông chuyển với độ dày
của lớp dịch nhầy phía trên biểu mô. Hoạt động của lớp lông rung làm chuyển
động lớp nhầy và dịch ở phía trên. Hệ thống thanh thải lông nhầy có chức
năng loại bỏ các vi khuẩn xâm nhập, bảo vệ bộ máy hô hấp khỏi bị nhiễm
khuẩn. Chức năng của lớp nhầy như tấm ngăn sinh lý, bắt giữ những tác nhân
gây bệnh và chất lạ hít vào, nhờ chuyển động của lông rung đẩy chất nhầy
xuống yết hầu và được nuốt vào thực quản. Đây là hệ thống bảo vệ rất hiệu
quả chống đỡ liên tục với các căn nguyên như: vi khuẩn, độc tố và các chất lạ
môi trường bên ngoài [15], [16]


Hình 1.3. Hình ảnh kính hiển vi điện tử biểu mô khí quản
(Nguồn: )
1.2. Đại cương về giãn phế quản và viêm xoang
1.2.1. Đại cương về giãn phế quản
Thuật ngữ “giãn phế quản” tạo thành từ tiếng Hy Lạp, bởi các từ
Bronkos (hình ống) và ektasis (giãn dài và giãn rộng)


7
GPQ là một bệnh phổ biến có thể gây ra tình trạng bệnh nghiêm trọng,
bao gồm nhiễm trùng lặp đi lặp lại ở đường hô hấp cần phải dung kháng sinh
để ngăn ngừa tình trạng ho khạc đờm, khó thở, và có thể là tình trạng ho ra
máu. GPQ được René Théophile Hyacinithe Lannec mô tả lần đầu tiên từ năm
1819 về lâm sang và bệnh học. Tiếp sau đó được mô tả chi tiết bởi Sir
William Osler (cuối những năm 1800), nhưng phải đến sau này tác giả Reid
mới đưa ra được định nghĩa và phân loại GPQ (những năm 1950). Theo Reid
L.M GPQ là những tình trạng giãn của một hoặc nhiều nhánh phế quản. Do
nhiều nguyên nhân khác nhau như nhiễm khuẩn, xẹp do u lớn, hay sự bất
thường về giải phẫu làm tăng đường kính của phế quản [17].
Giãn phế quản được định nghĩa là giãn không hồi phục một phần cây
phế quản, có thể giãn ở phế quản lớn trong khi phế quản nhỏ vẫn bình thường
hoặc giãn ở phế quản nhỏ trong khi phế quản lớn bình thường. Trong những
năm gần đây, nhờ phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CT hoặc HRCT), bệnh
được phát hiện một cách chính xác.
Sự phổ biến của GPQ đang gia tăng hàng năm. Theo một nghiên cứu
dịch tế cuẩ Seitz và các đồng nghiệp (từ năm 2000-2007) tại Mỹ [18], tỷ lệ
GPQ gia tăng hàng năm là 8,74%. Trong đó cũng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh
tăng dần theo tuổi và gặp nhiều nhất ở tuổi 80-84. Tỷ lệ GPQ cao hơn ở nam
giới và phổ biến ở các nước châu Âu. Tuy nhiên sự gia tăng tỷ lệ này cũng có

thể do việc sử dụng thường xuyên hơn của HRCT trong thực hành lâm sàng.
Ở Việt Nam chưa có thống kê chính thức trên toàn quốc về GPQ,
nhưng theo Viện Phổi Trung Ương, số bệnh nhân nhập viện mổ cắt thùy phổi
do GPQ trong thập niên 1980 chiếm 10% bệnh nhân cắt phổi; trong thập niên
1990 con số này có giảm đi do sử dụng nhiều kháng sinh mới có phổ rộng
trên nhiều vi khuẩn [19].


8
Ở khoa hô hấp bệnh viên Bạch Mai, trong 5 năm 1999-2003 có tổng số
264 bệnh nhân GPQ vào điều trị, số bệnh nhân vào điều trị tăng dần theo từng
năm: năm 1999 có 11 bệnh nhân,, năm 2000: 17 bệnh nhân, năm 2001: 46
bệnh nhân, năm 2002: 88 bệnh nhân và năm 2003: 103 bệnh nhân [20], thực
trạng này cho thấy, trong những năm gần đây, với sự hỗ trợ của chụp HRCT
số lượng bệnh nhân GPQ được chẩn đoán ngày càng nhiều.
Một số nghiên cứu về GPQ cho thấy, đây là một bệnh gây ra một gánh
nặng đáng kể: Người bệnh GPQ có thời gian nằm viện kéo dài, phải khám
bệnh ngoại trú thường xuyên hơn, và chi phí điều trị tốn kém (khoảng 630
triệu USD mỗi năm tại Hoa Kỳ [21]. Tỷ lệ tử vong dao động từ 10 - 16%
trong thời gian quan sát khoảng 04 năm [22],[23].
1.2.2. Đại cương về viêm xoang
Viêm xoang là tình trạng viêm niêm mạc các xoang cạnh mũi, dẫn đến sự
tích tụ sản xuất chất nhầy có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Nếu các triệu
chứng xuất hiện trong hơn 12 tuần, tình trạng này được coi là mạn tính [5].
Trong một cuộc khảo sát về mức độ phổ biến của các tình trạng mãn
tính, người ta ước tính rằng viêm mũi xoang mạn tính, được định nghĩa là có
"vấn đề về xoang" trong hơn 3 tháng trong năm trước cuộc khảo sát, chiếm
15,5% tổng dân số tại Hoa Kỳ [24], tình trạng này thứ hai trong tỷ lệ hiện mắc
của tất cả các bệnh mạn tính. Sau đó, tỷ lệ mắc CRS cao đã được xác nhận bởi
một cuộc khảo sát khác cho thấy 16% dân số Hoa Kỳ trưởng thành có viêm

mũi xoang mạn tính [25]. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc CRS thực tế được bác sĩ chẩn
đoán thấp hơn nhiều; tỷ lệ lưu hành là 2% được tìm thấy bằng cách sử dụng
mã ICD-9 làm định danh [26]. Để làm chắc chắn thêm chẩn đoán xác định,
viêm mũi xoang mạn tính nên được thực hiện nội soi tai mũi họng [27] hoặc
CT [28]. Điều thú vị là, tỷ lệ mắc CRS ở nữ cao hơn đáng kể với tỷ lệ nữ/nam
là 6/4 [24]. Ở Canada, tỷ lệ mắc CRS từ 3,4% ở nam đến 5,7% ở nữ [29]. Tỷ


9
lệ hiện mắc tăng theo tuổi, với tỷ lệ trung bình là 2,7% và 6,6% ở các nhóm
tuổi lần lượt là 20-29 và 50 59 tuổi. Sau 60 tuổi, mức độ phổ biến của viêm
mũi xoang mạn tính là 4,7% [29]. Theo số liệu của Việt Nam, tỷ lệ viêm mũi
xoang là từ 2-5% dân số [6].
1.3. Tổn thương giải phẫu bệnh
Hình ảnh đại thể:
Vùng phổi tổn thương bị căng phồng, hình ảnh tổn thương chủ yếu là
GPQ [30]. Phế quản bị giãn từ thế hệ thứ 3-4 đến thế hệ thứ16, có khi phế
quản tận cùng cũng bị giãn (phân chia cây phế quản có 17-20 hệ). Phế quản bị
giãn nằm giữa phế quản bình thường và nhu mô phổi [31]. Trên mặt cắt thấy
tổn thương là nốt màu vàng nâu nhạt kích thước 2-3 cm, nằm ở PQ trung tâm
tiểu thùy hoặc xung quanh tiểu PQ hô hấp. Lòng phế quản bị giãn và tắc do
chứa đầy chất tiết, tuyến PQ phù nề. Tổn thương lan tỏa và tập trung chủ yếu
thùy dưới hai phổi [32], [33].

Hình 1.4. Hình ảnh giải phẫu bệnh của giãn phế quản
(Nguồn )
Hình ảnh vi thể:
Hình ảnh vi thể thấy lớp niêm mạc phế quản có thể bình thường, loét
hoặc quá sản tế bào tiết nhầy, có khi dị sản kiểu vẩy.



10
Thành PQ tùy mức độ có thể thấy tổ chức xơ, viêm mạn, phá hủy các
yếu tố bình thường. Mô đàn hồi - cơ trơn và ngay cả sụn đều có thể bị phá
hủy và được thay thế bằng tổ chức xơ. Các tế bào viêm xâm nhập bao gồm
bạch cầu đơn nhân như: lympho, đại thực bào, tế bào đuôi gai.
Tuần hoàn phổi bị rối loạn, động mạch PQ có chỗ phình ra có nhiều
chỗ nối với động mạch phổi, hoặc nối với tĩnh mạch PQ tạo nên Shunt trái phải hoặc trái-trái. Do áp lực cao của hệ thống đại tuần hoàn (động mạch PQ)
làm vỡ những cầu nối là cơ chế gây ho ra máu trong GPQ [15], [16].
1.4. Cơ chế bệnh sinh
Đường thở bình thường được bảo vệ nhờ 3 yếu tố: hoạt động của lớp
biểu mô lông nhầy, miễn dịch bẩm sinh của tế bào biểu mô hoặc đại thực bào
và miễn dịch thứ phát do globulin miễn dịch và tế bào lympho T đảm nhận.
Hệ thống thanh thải lông nhầy lót bề mặt đường thở có chức năng bắt giữ các
vi khuẩn, vi rút, khói bụi. Khi hệ thống này bị tổn thương hoặc khuyết tật, như
bệnh rối loạn vận động nhung mao, xơ hóa kén, khả năng bảo vệ bị suy giảm
tạo điều kiện vi khuẩn, vi rút xâm nhập vào niêm mạc phát triển gây tổn
thương lớp niêm mạc, dưới niêm mạc và phá hủy tổ chức liên kết thành PQ
dẫn đến GPQ [34], [35].
Hoạt động sinh lý bình thường của các xoang tạo nên do 3 yếu tố: độ
thông thoáng của các lỗ thông khe, chức năng lông chuyển và chất lượng của
sự tiết nhầy. Viêm mũi xoang do phù nề niêm mạc quanh lỗ thông thoáng
xoang gây tắc, giảm oxy trong xoang, làm giãn mạch xuất tiết. Hậu quả là rối
loạn chức năng lông chuyển, chất tiết nhầy quánh lại và bị ứ đọng tạo điều
kiện cho vi khuẩn phát triển. Bệnh tiến triển kéo dài có thể làm phì đại quá
sản lớp biểu mô, hoặc tổn thương thành xoang dẫn đến một số các biến
chứng: polip, vẹo vách ngăn hoặc nhiễm trùng các cơ quan lân cận như mắt,
não [8], [36], [37], [38].



11
Thành PQ bị tổn thương do ảnh hưởng trực tiếp của vi khuẩn và viêm
mạn tính, hai quá trình này tạo thành vòng xoắn bệnh lý (vicious cirle
hypothesis). Vòng xoắn bệnh lý này dẫn đến tổn thương hệ thống thanh lọc
nhầy lông rung, tổn thương thành PQ không hồi phục [39].

Hình 1.5. Vòng xoắn bệnh lý GPQ
(Nguồn: )
Một số nghiên cứu cho rằng: sự tích tụ bạch cầu đa nhân trung tính,
lympho bào T, đặc biệt tế bào CD8+, cytokine IL-8 và đại thực bào, protein 1 viêm đóng vai trò then chốt trong tiến triển bệnh [40]. Bạch cầu đa nhân
hoạt hóa trong PQ làm giải phóng chất oxy hóa và men tiêu hủy protein gây
hủy hoại tế bào biểu mô, tổ chức liên kết dẫn đến GPQ. Cơ chế tăng tiết dịch
nhầy PQ chưa rõ, có thể do sự hiện diện của men MUC5B. Sự tổng hợp chất
nhầy được điều hòa bởi yếu tố kích thích biểu mô phát triển và tăng sinh tế
bào hình đài. Tăng sinh tổ chức lympho xung quanh tiểu PQ có thể liên quan
đến đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào và cơ chế bảo vệ lớp nhầy thông qua
việc tăng IgG, IgA, tăng CD8, HLA-DR, CD11b gây độc tế bào [41], [42].


12
Tăng đại thực bào và tế bào bọt ở tiểu PQ, tổ chức kẽ dẫn đến tổn thương phổi
tăng cảm, giảm hoạt động miễn dịch của chất surfactant. Hậu quả gây viêm
cấp và mạn tính biểu mô phế quản và thay đổi cấu trúc PQ [30], [43].
1.5. Phân loại giãn phế quản
1.5.1. Phân loại GPQ theo nguyên nhân [31]
- GPQ do tắc PQ:
+ Tắc PQ do dị vật.
+ Tắc do u trong lòng PQ.
+ Tắc do sẹo cũ của chấn thương, viêm nhiễm.
- GPQ do viêm, hoại tử thành PQ:

+ GPQ do lao.
+ GPQ sau viêm.
+ GPQ xảy ra ở bệnh nhân xơ hóa kén.
+ GPQ do xơ hoặc u hạt co kéo thành PQ.
- GPQ và các bệnh phổi khác:
+ Kén hơi phổi bội nhiễm.
+ Áp xe phổi
- GPQ tiên phát:
+ Hội chứng Kartagener.
+ Hội chứng Mounier-Kuhn.
+ Hội chứng Williams-Campbell.
- GPQ không rõ nguyên nhân.
1.5.2. Phân loại GPQ theo giải phẫu bệnh lý
Năm 1950, Rei LMA mô tả 3 hình thái GPQ [44]:
+ GPQ hình ống: Đường viền ngoài các PQ đều đặn và đường kính của
các phế quản xa không tăng lên nhiều, lòng của chúng thường có xu hướng
kết thúc đột ngột và không nhỏ lại. Các phế quản nhỏ hơn và tiểu PQ bị lấp
đầy mủ đặc. Số lần phân chia từ phế quản gốc tới phế quản ngoại vi giảm đi
một chút (16 lần).
+ GPQ hình tràng hạt: Ở nhóm này số lần phân chia phế quản giảm
nhiều hơn nhóm giãn phế quản hình ống, có những nơi co hẹp tại chỗ làm cho
đường viền ngoài phế quản không đều giống như hình tràng hạt hay các tính
mạch bị giãn. Các phế quản ngoại vi cũng bị tắc nhiều hơn ở nhóm giãn phế


13
quản hình ống, số lần phân chia trung bình phế quản thấy được qua chụp phế
quản là 4, đại thể là 6,5 và vi thể là 8 lần.
+ GPQ hình túi, hình kén: Các phế quản tăng dần đường kính về phần
ngoại vi, với hình giống quả bóng. Số lần phân chia phế quản tối đa là 5.

Trường hợp hiếm, một giãn phế quản hình túi tại chỗ có thể bị lấp đầy bởi mủ
chắc, dẫn đến hình thành một nang nhầy [45]. Tổn thương thường ở phế quản
thế hệ 4 hoặc xa hơn. Có thể cả 3 loại tồn tại trên cùng một bệnh nhân.

Hình 1.6. Phân loại GPQ theo giải phẫu bệnh lý
(Nguồn: )
A. Phế quản bình thường

B. GPQ hình ống

C. GPQ hình tràng hạt

D. GPQ hình túi, kén

1.5.3. Phân loại theo tính chất
- GPQ thứ phát hay mắc phải
- GPQ tiên phát hay bẩm sinh
1.5.4. Phân loại theo triệu chứng lâm sàng
- GPQ thể ướt: khạc nhiều đờm, đôi khi đờm như mủ, thường gặp giãn
phế quản thùy dưới.
- GPQ thể khô: không khạc đờm, chỉ ho ra máu nhiều lần và kéo dài,
thường gặp giãn phế quản thùy trên.
1.5.5. Phân loại theo vị trí tổn thương
- GPQ thể lan tỏa: GPQ nhiều thùy, cả 2 bên phổi.


14
- GPQ thể cục bộ: GPQ ở 1-2 phân thùy phổi ở một bên phổi.
1.6. Triệu chứng lâm sàng
1.6.1. Triệu chứng đường hô hấp dưới

1.6.1.1. Triệu chứng cơ năng
Người mệt mỏi, gầy xanh. Khi có bội nhiễm thì sốt, đau ngực là dấu hiệu
nhiễm khuẩn phổi ở gần vùng màng phổi hoặc túi phế nang giãn căng [46].
Ho khạc đờm kéo dài: Là triệu chứng hay gặp, nhất là những đợt bội
nhiễm, đờm màu trắng đục, xanh hoặc vàng, có khi hôi thối khi có vi khuẩn kị
khí. Số lượng đờm nhiều, trung bình ≥ 50mml/ngày, cá biệt có trường hợp
khạc 1000ml/ngày. Khạc đờm ít (≤10ml/ngày) có thể là ngoài đợt cấp, GPQ
thùy trên, hoặc do đờm bị tắc không ra được. Theo Ellis và cộng sự (1981)
theo dõi số lượng đờm hang ngày có thể đánh giá mức độ nặng của GPQ: nhẹ
< 10ml/ngày; vừa 10-150ml/ngày; nặng > 150ml/ngày [47].Đờm để lắng chia
làm 3 lớp: lớp trên cùng là bọt, giữa là mủ và dưới cùng là dịch nhầy.
Ho ra máu: Thường tái phát nhiều lần, kéo dài trong năm, có khi không
khạc ra đờm mà chỉ khạc ra máu đỏ tươi (GPQ thể khô). Dựa vào số lượng
máu ho ra trong một khoảng thời gian nhất định, chia ra các mức độ ho ra
máu bao gồm [48]:
+ Nhẹ: máu ho ra dính đờm hay toàn máu từ vài ml đến < 50ml/ngày
+ Trung bình: lượng máu ho ra từ 50 - 200ml/ngày
+ Nặng: lượng máu ho ra trên 200ml trong ngày hoặc mỗi ngày ho ra
150ml nhưng kéo dài 3-4 ngày hay ho ra máu rải rác trên 15 ngày và hồng cầu
giảm xuống đến 2 triệu/ml hoặc ho ra máu gây rối loạn chức năng hô hấp.
Khó thở: Do tổn thương tắc nghẽn PQ, tiểu PQ lan tỏa cả 2 phổi. Giai
đoạn muộn, bệnh nhân khó thở thường xuyên, suy hô hấp tiến triển, tím môi,
đầu chi, tăng CO2 máu, tăng áp lực động mạch phổi, suy tim phải và tâm phế
mạn [49].
1.6.1.2. Triệu chứng thực thể


15
Ran ẩm, hoặc ran nổ cố định ở một hay nhiều vị trí tùy theo tổn thương
của phế quản.

Ran rít, ran ngáy không phổ biến, chỉ xuất hiện trong đợt bùng phát của GPQ
lan tỏa hoặc GPQ trên bệnh nhân COPD hoặc hen phế quản kèm theo [50].
Tiếng cọ màng phổi có thể nghe thấy trong trường hợp viêm màng phổi
hoặc tràn dịch màng phổi thanh tơ.
Móng tay khum, ngón tay dùi trống thường gặp trong GPQ lan tỏa và
GPQ mức độ nặng [51].
Suy hô hấp chỉ xảy ra ở bệnh nhân có tổn thương GPQ lan rộng [52].
1.6.2. Triệu chứng viêm mũi xoang mạn tính
Viêm mũi xoang mạn tính biểu hiện chủ yếu do nhiễm khuẩn ở mổ
hoặc nhiều xoang thường kết hợp với cảm lạnh có các triệu chứng cơ năng:
+ Ngạt tắc mũi thường xuyên.
+ Xì mũi hoặc khịt khạc mủ nhày hay mủ đặc thường xuyên.
+ Đau nhức vùng mặt.
+ Mất ngửi hoặc giảm ngửi.
+ Kèm theo bệnh nhân có thể bị đau đầu, ho, mệt mỏi, hơi thở hôi.
Triệu chứng thực thể: soi mũi thấy:
+ Dịch mủ nhầy hoặc mủ đặc ở khe giữa, đôi khi khe trên.
+ Niêm mạc hốc mũi viêm phù nề hoặc thoái hoái thành polyp.
+ Có thể thấy các cấu trúc giải phẫu bất thường như: vẹo lệch vách
ngăn, bóng hơi cuốn giữa, V.A quá phát,…
Các triệu chứng trên kéo dài trên 12 tuần [8], [53].
1.7. Cận lâm sàng
1.7.1. Chụp Xquang
- Chụp Xquang phổi chuẩn:


16
Xquang phổi góp phần gợi ý chẩn đoán GPQ, nhưng đôi khi Xquang
phổi có thể bình thường, theo Cole P.J (1995) độ nhạy của Xquang đạt khoảng
50% [39]. Trên Xquang có thể thấy [54]:

+ Thành phế quản tạo thành các đường song song (đường ray).
+ Thể tích của thuỳ phổi có giãn phế quản nhỏ lại, các đường mờ mạch
máu phổi xít lại với nhau nếu có xẹp phổi.
+ Có các ổ sáng nhỏ giống hình ảnh tổ ong, có thể có ổ sáng với mực
nước ngang kích thước thường không quá 2 cm.
+ Hình ảnh viêm phổi tái diễn hàng năm về mùa lạnh xung quanh khu
vực giãn phế quản.
+ Các đám mờ hình ống biểu hiện của các phế quản bị lấp đầy chất
nhầy, mủ.
+ Khoảng 7 - 30% trường hợp chụp phổi chuẩn không thấy gì bất thường.
Theo Nataka H và cộng sự (1985), tùy thuộc vào vị trí và hình dạng tổn
thương trên phim chụp Xquang phổi chuẩn phân chia quá trình tiến triển của
bệnh làm 5 mức độ [55]:
+ Độ 1: Tăng ứ khí phổi
+ Độ 2: Nhiều nốt mờ đậm nhỏ khu trú ở vùng đáy phổi
+ Độ 3: Nhiều nốt mờ đậm nhỏ lan tràn cả hai phổi
+ Độ 4: Nhiều nối mờ kết hợp hình đường ray, hình nhẫn ở thùy dưới
hai phổi.
+ Độ 5: Hình nhẫn đường kính rộng và nhiều nốt mờ hai phổi.
- Chụp Xquang xoang:
Phim X quang thông thường (Blondeau, Hirtz) cho hình ảnh không rõ,
ít sử dụng.
+ Hình mờ đều hoặc không đều các xoang.
+ Vách ngăn giữa các xoang sàng không rõ.


17
+ Hình ảnh dày niêm mạc xoang.
1.7.2. Chụp cắt lớp vi tính
- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có độ phân giải cao (HRCT) với

lớp mỏng 1mm là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định giãn phế quản.
HRCT đánh giá tổn thương: PQ phân thùy, tiểu thùy phổi, PQ tận, vách liên
tiểu thùy, phế nang, mạch máu với độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 93% [56]. Các
dấu hiệu có thể gặp [57]:
+ Đường kính trong của phế quản lớn hơn động mạch đi kèm.
+ Các phế quản không nhỏ dần được quy định là khi 1 phế quản trên một
đoạn dài 2 cm có đường kính tương tự phế quản đã phân chia ra phế quản đó.
+ Thấy phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1 cm.
+ Thấy phế quản đi sát vào màng phổi trung thất.
+ Thành phế quản dày.
Đánh giá mức độ GPQ theo Lynch DA và cộng sự (1999) [58]:
+ Mức độ nhẹ: khẩu kính PQ lớn hơn 1 lần đường kính động mạch đi kèm.
+ Mức độ trung bình: khẩu kính PQ lướn hơn 2 lần đường kính động
mạch đi kèm.
+ Mức độ nặng: khẩu kính PQ lớn hơn 3 lần đường kính động mạch đi kèm.
- Chụp cắt lớp vi tính xoang:
Cho thấy một số hình ảnh:
+ Hình ảnh mờ các xoang, có thể mờ đều hoặc không đều.
+ Dày niêm mạc các xoang, mức dịch trong xoang, polyp mũi xoang.
+ Bệnh tích bịt lấp vùng phức hợp lỗ ngách.
+ Các cấu trúc giải phẫu bất thường như: Vẹo lệch vách ngăn, bóng hơi
cuốn giữa, cuốn giữa đảo chiều… [59]
1.7.3. Nội soi phế quản
Quan sát tình trạng lòng phế quản, niêm mạc phế quản, lỗ các phế quản
thùy, phân thùy, có thể thấy niêm mạc phế quản bị viêm, xuất tiết, chảy máu,


18
phế quản bị gấp khúc, bị chít hẹp, giúp xác định vị trí chảy máu, và hút dịch
phế quản tìm vi khuẩn [60]. Soi phế quản giúp sinh thiết xuyên vách phế

quản, xét nghiệm mô bệnh học thấy đặcc trưng của tổn thương tiểu PQ lan
tỏa. Lấy dịch rửa PQ phế nang, xét nghiệm tế bào học thấy tập trung các tế
bào viêm hoạt động.
1.7.4. Thăm dò chức năng hô hấp (CNHH)
Đây là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định, chẩn đoán
phân biệt và theo dõi một số bệnh đường hô hấp. Những thông số về CNHH
cho phép đánh giá quá trình thông khí, sự khuếch tán, trao đổi khí, tính đàn
hồi của phổi, lồng ngực [61]. Đo CNHH bằng máy hô hấp kế cho các kết quả
về thể tích và dung tích.
* Các thể tích hô hấp:
- Thể tích khí lưu thông (TV): là thể tích khí lưu chuyển trong một lần
hít vào hoặc thở ra thông thường, giá trị trung bình từ 400-500ml.
- Thể tích dự trữ hít vào (IRV): là thể tích khí thu được khi cố gắng hít
vào hết sức sau thì hít vào thông thường, bình thường từ 1500-2000ml.
- Thể tích dự trữ thở ra (ERV): là thể tích khí thu được khi cố gắng thở
ra hết sức sau thì thở ra thông thường, bình thường từ 1100-1500ml.
- Thể tích khí cặn (RV): là thể tích khí còn lại trong phổi sau khi đã thở
ra hết sức, bình thường từ 1000-1200ml.
* Các dung tích hô hấp:
- Dung tích sống (VC): là thể tích khí thở ra hết sức sau khi đã hít vào
hết sức: VC = TV + IRV + ERV.
- Dung tích sống gắng sức (FVC): là thể tích khí thu được do hít vào
thật hết sức rồi thở ra thật nhanh, thật mạnh và thật hết sức.
- Dung tích hít vào (IC): là thể tích khí hít vào tối đa kể từ vị trí cuối thì
thở ra bình thường: IC = TV + IRV.


19
- Dung tích cặn chức năng (FRC): là thể tích khí có trong phổi cuối thì
thở ra bình thường: FRC = RV + ERV.

- Dung tích toàn phổi (TLC): là toàn bộ số thể tích khí có trong phổi
sau khi hít vào tối đa: TLC = VC + RV.
* Các lưu lượng thở:
- FEV1 (Forced Expiratory Volume in the first second): là thể tích khí
thở ra gắng sức trong giây đầu tiên khi đo FVC, ở người khỏe mạnh FEV 1 có
thể chiếm 75-80% FVC, FEV1 là chỉ tiêu cơ bản chẩn đoán khi có rối loạn
thông khí tắc nghẽn, chỉ tiêu này ít dao động, dễ đo và hay được dung.
- Chỉ số Tiffeneau = FEV 1/VC, là một chỉ số rất quan trọng cho phép
xác định hội chứng tắc nghẽn nếu < 70%.
- Chỉ số Gaensler = FEV 1/FVC, được dùng như chỉ số Tiffeneau. Ưu
điểm là không cần đo VC nhưng sẽ gia tăng nếu BN có hiện tượng đóng
đường dẫn khí khi thở ra gắng sức.
- FEF25%-75% (Forced Expiratory Flow): lưu lượng thở ra ở nửa giữa
FVC, giảm rõ rệt khi rối loạn thông khí tắc nghẽn, chỉ tiêu này có ý nghĩa
chẩn đoán khi tắc nghẽn đường thở nhỏ, khi đó FEF 25%-75% < 60% số lý thuyết
(SLT) mà FEV1 và chỉ số Tiffeneau vẫn bình thường.
- Các lưu lượng thời điểm:
+ MEF75%: lưu lượng tại vị trí còn lại 75% thể tích của FVC.
+ MEF50%: lưu lượng tại vị trí còn lại 50% thể tích của FVC.
+ MEF25%: lưu lượng tại vị trí còn lại 25% thể tích của FVC.
Các lưu lượng này giảm rõ trong rối loạn thông khí tắc nghẽn, cả ở giai
đoạn sớm nhưng nhược điểm biến thiên cao giữa các lần đo (có thể biến thiên
đến 30% ở BN rối loạn thông khí tắc nghẽn).