BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------

ĐINH VĂN SINH

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ GIẢM THIỂU PHÔI THAI
TẠI TRUNG TÂM HỖ TRỢ SINH SẢN QUỐC GIA

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------

ĐINH VĂN SINH

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ GIẢM THIỂU PHÔI THAI
TẠI TRUNG TÂM HỖ TRỢ SINH SẢN QUỐC GIA
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số
: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS. Nguyễn Viết Tiến

HÀ NỘI - 2018

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp Bác sỹ
Chuyên khoa II chuyên ngành sản phụ khoa tôi đã nhận được rất nhiều sự
giúp đỡ của thầy cô, gia đình và bạn bè.
Với lòng biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo đại học, Bộ môn Phụ sản, Thư viện và
các phòng ban Trường đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Thư viện và các phòng ban
Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
- Trung tâm Hỗ trợ sinh sản – Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Đã dành những điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình nghiên cứu,
thu thập số liệu để hoàn thành khóa luận đúng thời hạn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
GS.TS. Nguyễn Viết Tiến là người thầy trực tiếp hướng dẫn khoa học,
tận tình giúp đỡ và chỉ bảo tôi trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành
khóa luận này.
PGS.TS. Đặng Thị Minh Nguyệt là cô giáo đã tận tình giúp đỡ và chỉ
dạy tôi trong suốt quá trình học tập.
Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới: các Giáo
sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng
chấm luận văn tốt nghiệp. Các thầy cô đã cho tôi nhiều chỉ dẫn quý báu và
đầy kinh nghiệm để đề tài đi tới đích.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả người thân trong gia
đình và bạn bè đã động viên, chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học
tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội ngày 5 tháng 09 năm 2018
Đinh Văn Sinh



LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đinh Văn Sinh, học viên Bác sĩ chuyên khoa cấp II khóa 30
chuyên ngành Sản phụ khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của GS.TS. Nguyễn Viết Tiến.

2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của
cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà nội, ngày 05 tháng 09 năm 2018
Học viên

Đinh Văn Sinh


DANH MỤC CHỮ CÁI VIẾT TẮT
BTĐN


: Buồng trứng đa nang

BVBMTSS

: Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh

BVPSTƯ

: Bệnh viện Phụ sản Trung ương

CKKN

: Chu kỳ kinh nguyệt

CRL

: Crown - Rump Length

CTC

: Cổ tử cung

DNA

: Axid Desoxyribonucleic

ĐTVS

: Điều trị vô sinh


GnRH

: Gonadotropin Releasing Hormone

HB - EGF

: Heparin - Binding EGF - like growth factor

hCG

: human Chorionic Gonadotropin

HFEA

: Human Fertilization and Embryology Authority

HTSS

: Hỗ trợ sinh sản

ICSI

: Intra Cytoplasmic Sperm Injection

IUI

: Intra Uterine Insemination

IVF


: Invitro Fertilization

KCl

: Kali clorua

KTBT

: Kích thích buồng trứng

NST

: Nhiễm sắc thể

QHTN

: Quan hệ tự nhiên

RLPN

: Rối loạn phóng noãn

TTHTSS

: Trung tâm Hỗ trợ sinh sản

TTTON

: Thụ tinh trong ống nghiệm


VTC

: Vòi tử cung

VS

: Vô sinh


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Vô sinh....................................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................3
1.1.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh..................................................3
1.1.3. Một số biện pháp điều trị vô sinh....................................................4
1.2. Sự thụ tinh, phát triển và làm tổ của phôi...............................................8
1.2.1. Quá trình thụ tinh ,..........................................................................8
1.2.2. Sự phân chia của phôi sau thụ tinh................................................10
1.2.3. Sự làm tổ của phôi ,.......................................................................11
1.3. Đa thai..................................................................................................12
1.3.1. Định nghĩa.....................................................................................12
1.3.2. Phân loại........................................................................................13
1.3.3. Tỉ lệ đa thai trong nước và trên thế giới........................................15
Tỉ lệ đa thai tự nhiên chiếm khoảng 1 - 2% tổng số đẻ. Nghiên cứu của
Trần Thị Phúc tại Viện BVBMTSS trong hai năm 1978 - 1979 cho thấy tỉ lệ
đẻ song thai là 1,9% . Nguyễn Thị Kiều Oanh nghiên cứu tại BVPSTW
trong 2 năm (2004 - 2006) thì tỉ lệ đẻ song thai là 1,88% ..........................15

Trong khi đó, tỉ lệ đa thai có sử dụng các biện pháp HTSS cao hơn so với tỉ
lệ đa thai tự nhiên. Nghiên cứu của Vương Thị Ngọc Lan (2002) tại bệnh
viện Phụ sản Từ Dũ từ tháng 08/1997 đến tháng 02/2001 cho thấy tỉ lệ đa
thai của TTTON là 22,4%, trong đó tỉ lệ ba thai trở lên là 8,4% . Nguyễn
Xuân Huy (2003) nghiên cứu tại BVPSTW thì tỉ lệ đa thai đối với phương
pháp TTTON là 31,5% với chủ yếu là song thai (chiếm tới 28,6%) . Còn
theo Bùi Thị Minh Thu (2007) tiến hành nghiên cứu trên 501 thai phụ đẻ
thai TTTON từ tháng 07/2001 đến tháng 06/2006, tỉ lệ đẻ đa thai chiếm


38,92%, trong đó song thai chiếm tỷ lệ 35,52%, còn lại là ba thai (3,4%) .
Theo Phạm Trí Hiếu (2016) khi nghiên cứu trên 126 thai phụ đa thai được
giảm thiểu tại TTHTSS Bệnh viện Phụ sản Trung Ương thì tỉ lệ đa thai tự
nhiên được giảm thiểu là 4% ......................................................................15
Tỉ lệ đa thai khác nhau đáng kể giữa các dân tộc. Myrianthopoulos (1970)
thấy rằng tỉ lệ đẻ song thai của phụ nữ da trắng là 1/100 so với phụ nữ da
đen là 1/80. Một số khu vực đặc biệt ở châu Phi tỉ lệ đẻ đa thai rất cao.
Nghiên cứu của Knox và Morley (1960) tiến hành ở Nigeria cho thấy tỉ lệ
đẻ song thai là 1/20. Ở châu Á tỉ lệ đẻ song thai là 1/155 . Tỉ lệ song thai
một noãn hằng định trên thế giới, với khoảng 4/1000 trường hợp. Trong khi
đó tỉ lệ đa thai nhiều noãn thay đổi, liên quan đến tuổi kết hôn, chủng tộc
và việc sử dụng kỹ thuật HTSS ..................................................................15
Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ mang song thai một noãn tương đương với trên thế giới,
còn tỉ lệ mang ba thai tự nhiên vào khoảng 1/7000 - 10000, đối với mang
bốn thai là khoảng 1/600000 . Theo báo cáo thống kê về tỉ lệ sinh đẻ toàn
quốc của Martin J.A, Hamilton B.E và cộng sự (2005) thì tại Hoa Kỳ trong
năm 2003 đã có 136328 trẻ sơ sinh ra đời từ các thai kỳ đa thai và đây là
con số cao nhất từ trước đến giờ. Tỉ lệ mang đa thai đã tăng đáng kể từ năm
1980, trong đó tỉ lệ mang song thai tăng thêm 0,88 lần và mang từ 3 thai trở
lên tăng thêm 5,73 lần . Trong khoảng thời gian từ năm 1998 đến 2009, tỷ

lệ đẻ song thai tại Hoa Kỳ tăng từ 18,9 lên đến 33,3 trên 1000 trẻ đẻ sống .
16
Còn tại Anh, tỉ lệ mang đa thai lại có xu hương giảm xuống đáng kể. Kể từ
khi Bộ luật về Phôi thai và Thụ tinh ở người (HFEA) giới hạn số phôi
chuyển trong một chu kỳ TTTON là 3 phôi, tỉ lệ mang đa thai ở Anh năm
2008 là 26,7% đã giảm xuống còn 16,4% vào năm 2013 và đến giữa năm
2014 là 15,9% .............................................................................................16
1.3.4. Chẩn đoán đa thai dưới 12 tuần , ..................................................16
1.3.5. Biến chứng của đa thai..................................................................18


1.4. Đa thai sau điều trị TTTON..................................................................18
1.4.1. Thụ tinh trong ống nghiệm............................................................18
1.4.1.1. Định nghĩa..................................................................................18
1.4.1.2. Chỉ định ,....................................................................................19
1.4.1.4. Qui trình kỹ thuật.......................................................................20
1.4.2. Chuyển phôi trong TTTON...........................................................21
1.5. Giảm thiểu phôi - thai...........................................................................22
1.5.1. Khái niệm......................................................................................22
1.5.2. Thời điểm tiến hành.......................................................................23
1.5.3. Kỹ thuật.........................................................................................24
1.5.4. Nghiên cứu về giảm thiểu phôi - thai trong nước và trên thế giới 25
CHƯƠNG 2....................................................................................................27
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................28
2.3. Quy trình thực hiện...............................................................................28

2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................29
2.5. Biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn..................................................29
2.6. Xử lý số liệu.........................................................................................31
2.7. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................31
CHƯƠNG 3....................................................................................................31
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................31
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................31
3.1.1. Phân bố theo tuổi của thai phụ......................................................32
3.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp..............................................................32
3.1.3. Tiền sử sản khoa............................................................................33
3.1.4. Đặc điểm mang thai lần này..........................................................34


3.1.5. Đặc điểm về loại vô sinh...............................................................34
3.1.6. Đặc điểm về thời gian vô sinh.......................................................36
3.1.7. Nguyên nhân vô sinh.....................................................................36
3.1.8. Đặc điểm chuyển phôi bệnh nhân IVF..........................................38
3.1.9. Liên quan giữa số trước giảm thiểu và loại phôi ở bệnh nhân IVF
.....................................................................................................38
3.1.10. Tuổi phôi thai khi giảm thiểu......................................................39
3.1.11. Đặc điểm về cách giảm thiểu.......................................................40
3.1.12. So sánh giữa số phôi thai trước và sau giảm thiểu......................40
3.1.13. So sánh giữa số phôi thai trước và sau giảm thiểu ở bệnh nhân
IVF..............................................................................................41
3.2. Kết quả giảm thiểu phôi thai đến 28 tuần.............................................42
3.2.1. Triệu chứng xuất hiện sau giảm thiểu phôi thai 2 ngày đầu..........42
3.2.2. Triệu chứng xuất hiện sau giảm thiểu phôi thai 3 ngày.................43
3.2.3. Kết quả thai kỳ đến 12 tuần...........................................................44
3.2.4. Đặc điểm khâu vòng cổ tử cung....................................................45
3.2.5. Liên quan giữa độ dài cổ tử cung và khâu vòng CTC...................46

3.2.6. Kết quả thai kỳ đến 22 tuần...........................................................46
2.2.7. So sánh kết quả thai kỳ với số lượng thai tuần 22.........................48
3.2.8. Kết quả thai kỳ đến 28 tuần...........................................................49
3.2.9. So sánh giữa số phôi thai giảm thiểu và kết quả thai kỳ đến 28 tuần
.....................................................................................................50
3.2.10. So sánh giữa kết quả thai kỳ 12 tuần và kết quả thai kỳ 28 tuần 51
3.2.11. So sanh kết quả thai kỳ tuần 28 với đặc điểm mang thai............51
3.2.12. Kết quả thai kỳ những trường hợp IVF được giảm thiểu............52
3.2.13. So sánh giữa loại phôi chuyển và kết quả thai kỳ tuần 28 ở những
trường hợp IVF...........................................................................54
3.2.14. So sánh giữa số lượng thai và kết quả thai kỳ đến 28 tuần trường
hợp IVF được giảm thiểu............................................................55
CHƯƠNG 4....................................................................................................56
BÀN LUẬN....................................................................................................56


4.1. Đặc điểm của nhóm thai phụ tham gia giảm thiểu phôi thai................56
4.1.1. Đặc điểm về nhóm tuổi và nghề nghiệp thai phụ..........................56
4.1.2. Đặc điểm về tiền sử sản khoa........................................................57
4.1.3. Đặc điểm về loại vô sinh và thời gian vô sinh..............................58
4.1.4. Về nguyên nhân vô sinh................................................................59
4.1.5. Về đặc điểm mang thai..................................................................61
4.1.6. Tuổi phôi thai tiến hành giảm thiểu và kỹ thuật giảm thiểu..........62
4.1.7. Về số lượng phôi thai trước và sau giảm thiểu..............................66
4.2. Kết quả của giảm thiểu phôi thai..........................................................68
4.2.1. Triệu chứng xuất hiện sau giảm thiểu phôi/thai............................68
4.2.2. Kết quả thai kỳ đến 12 tuần và khâu vòng cổ tử cung..................69
4.2.3. Kết quả thai kỳ đến 22 tuần...........................................................71
4.2.4. Kết quả thai kỳ đến 28 tuần...........................................................73
4.2.5. Kết quả thai kỳ ở những trường hợp IVF......................................74

KẾT LUẬN....................................................................................................77
79
KIẾN NGHỊ...................................................................................................79
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................1
PHỤ LỤC 1......................................................................................................2


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Các đặc điểm giải phẫu của song thai một noãn...............................13
Bảng 3.1. Bảng về tiền sử sản khoa....................................................................33
..............................................................................................................................35
Bảng 3.2: Liên quan giữu nhóm tuổi và loại vô sinh..........................................35
..............................................................................................................................37
Bảng 3.3. Liên quan giữa số phôi chuyển và loại phôi chuyển ở bệnh nhân IVF
..............................................................................................................................38
Loại phôi chuyển..................................................................................................38
Số phôi chuyển....................................................................................................38
Phôi tươi..............................................................................................................38
Phôi đông lạnh.....................................................................................................38
Tổng......................................................................................................................38
Bảng 3.4. Bảng liên quan giữa số trước giảm thiểu và loại phôi chuyển ở bệnh
nhân IVF...............................................................................................................39
Bảng 3.5: Bảng tuổi phôi thai khi giảm thiểu......................................................39
Bảng 3.6. Bảng so sánh giữu phôi thai trước và sau giảm thiểu........................40
Phôi thai trước giảm thiểu..................................................................................40
Phôi thai sau giảm thiểu......................................................................................40
Tổng......................................................................................................................40
1 phôi...................................................................................................................41
2 phôi...................................................................................................................41

Bảng 3.7. Bảng so sánh giữa số phôi thai trước giảm thiểu và số phôi thai sau
giảm thiểu ở bệnh nhân IVF................................................................................41
Phôi thai trước giảm thiểu..................................................................................41
Phôi thai sau giảm thiểu......................................................................................41
Tổng......................................................................................................................41
1 phôi...................................................................................................................42
2 phôi...................................................................................................................42
Bảng 3.8. Triệu chứng xuất hiện sau giảm thiểu trong 2 ngày đầu....................42
Bảng 3.9. Triệu chứng sau giảm thiểu phôi thai 3 ngày.....................................43


Bảng 3.10. Bảng so sánh số phôi thai sau giảm thiểu và số thai theo dõi đến 12
tuần......................................................................................................................44
Bảng 3.11. Liên quan giữa độ dài cổ tử cung và khâu vòng cổ tử cung............46
Bảng 3.12. Bảng so sánh giữa kết quả thai kỳ với số lượng thai tuần 22..........48
Bảng 3.13. Bảng so sánh giữa số phôi thai giảm thiểu và kết quả thai kỳ đến 28
tuần......................................................................................................................50
Bảng 3.14. Bảng liên quan giữu số thai tuần 22 với kết quả thai kỳ tuần 28....51
Bảng 3.15. Bảng so sánh kết quả thai kỳ tuần 28 với đặc điểm mang thai.......52
Bảng 3.16. Bảng so sánh giữa loại phôi chuyển và kết cục thai kỳ tuần 28 ở
những trường hợp IVF........................................................................................54
Bảng 3.17: Bảng so sánh giữa số lượng thai tuần 22 và kết cục thai kỳ tuần 28
đối với bệnh nhân IVF.........................................................................................55
Bảng 4.1. Độ tuổi thai phụ thực hiện giảm thiểu theo các nghiên cứu.............57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi thai phụ.....................................................................32
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về nghề nghiệp thai phụ cần nghiên cứu..............................33
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm mang thai lần này...................................................................34

Biểu đồ 3.4. Phân vô sinh............................................................................................35
Biểu đồ 3.5. Thời gian vô sinh.....................................................................................36
Biểu đồ 3.6: Nguyên nhân vô sinh..............................................................................37
Biểu đồ 3.7: Phương pháp giảm thiểu phôi thai........................................................40
Biểu đồ 3.8: Khâu vòng cổ tử cung............................................................................45
Biểu đồ 3.9: Kết quả thai kỳ đến 22 tuần....................................................................47
Biểu đồ 3.10: Kết quả thai kỳ đến 28 tuần.................................................................49
Biểu đồ 3.11: Kết quả thai kỳ bệnh nhân IVF..............................................................53
Biểu đồ 4.1. So sánh kết quả thai kỳ đến 28 tuần ở trường hợp IVF và giảm thiểu
chung............................................................................................................................75



DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)...................................................7
Hình 1.2. Quá trình tinh trùng xâm nhập vào bào tương noãn.............................10
Hình 1.3. Quá trình phát triển và di chuyển của phôi............................................11
Hình 1.4. Sự phát triển của song thai một noãn . A: Song thai 2 rau - 2 ối; B: Song
thai 1 rau - 2 ối; C: Song thai 1 rau - 1 ối.................................................................14
Hình 1.5. Siêu âm hai chiều hai thai (hình A) và ba thai (hình B)...........................17
Hình 1.6. Phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm...............................................19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đa thai là sự phát triển đồng thời nhiều thai trong buồng tử cung. Đây là
sự bất thường về số lượng thai mà không phải là bệnh lý. Có thể gặp hai thai,
ba thai, bốn thai….

Tỉ lệ đa thai tự nhiên chiếm khoảng 1 - 2% tổng số đẻ. Nghiên cứu của
Trần Thị Phúc tại Viện BVBMTSS trong hai năm 1978 - 1979 cho thấy tỉ lệ
đẻ song thai là 1,9% . Nguyễn Thị Kiều Oanh nghiên cứu tại BVPSTƯ trong
2 năm (2004 - 2006) thì tỉ lệ đẻ song thai là 1,88% . Trong khi đó, tỉ lệ đa thai
có sử dụng các biện pháp HTSS cao hơn so với tỉ lệ đa thai tự nhiên. Nghiên
cứu của Vương Thị Ngọc Lan (2002) tại bệnh viện Phụ sản Từ Dũ từ tháng
08/1997 đến tháng 02/2001 cho thấy tỉ lệ đa thai của TTTON là 22,4%, trong
đó tỉ lệ ba thai trở lên là 8,4% . Nguyễn Xuân Huy (2003) nghiên cứu tại
BVPSTW thì tỉ lệ đa thai đối với phương pháp TTTON là 31,5% với chủ yếu
là song thai (chiếm tới 28,6%) .
Đa thai phần lớn là kết quả không mong muốn của người làm kỹ thuật hỗ
trợ sinh sản. Nhiều biện pháp đã được thực hiện để làm giàm tỷ lệ đa thai như
chọn phác đồ kích thích buồng trứng, giảm liều lượng thuốc kích thích buồng
trứng, giảm số lượng phôi chuyển vào tử cung, …Tuy nhiên đa thai vẫn không
tránh khỏi trong các chu kỳ hỗ trợ sinh sản. Đa thai là tình trạng thai nghén
nguy cơ cao vì làm tăng nguy cơ các biến chứng cho mẹ như tiền sản giật, đái
đường thai kỳ, hội chứng truyền máu thai nhi, tăng tỷ lệ sẩy thai, đẻ non, thai
suy dinh dưỡng , , , , , . Bên cạnh đó, đa thai còn là gánh nặng về tâm lý và tài
chính cho gia đình và xã hội khi những cặp bố mẹ có thể phải đồng thời chăm
sóc nhiều trẻ sơ sinh không khỏe mạnh , .
Vì vậy, giảm thiểu thai được xem là phương pháp hiệu quả để giảm các
nguy cơ cho mẹ và con trong quá trình mang thai. Kỹ thuật giảm thiểu phôi


2
được báo cáo đầu tiên vào năm 1986 do Dumuz và Dury thực hiện. Tại Việt
Nam, Nguyễn Viết Tiến đã thực hiện kỹ thuật giảm thiểu phôi thành công tại
Trung tâm Hỗ trợ sinh sản - Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ năm 2001. Từ
đó đến nay, kỹ thuật ngày càng được hoàn thiện, hạn chế được các biến chứng
do đa thai cho mẹ và con, đem lại hạnh phúc trọn vẹn cho những cặp vợ

chồng vô sinh hiếm muộn.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về đa thai và kỹ thuật giảm thiểu
phôi. Nhưng tại Việt Nam, kỹ thuật này mới được áp dụng trong khoảng 15
năm trở lại đây nên các nghiên cứu về kỹ thuật này chưa nhiều, số liệu chưa
được bổ sung và cập nhật. Bên cạnh đó việc theo dõi kết quả thai kỳ ở những
tuần đầu tiên sau giảm thiểu là rất cần thiết và chưa có nghiên cứu nào ở Việt
Nam theo dõi sau giảm thiểu phôi thai đến 28 tuần. Chính vì vậy, chúng tôi đã
thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả giảm thiểu phôi - thai đến tuần thứ 28
tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản - Bệnh viện Phụ sản Trung Ương” nhằm
hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm những thai phụ được tiến hành giảm thiểu phôi
thai tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản - Bệnh viện Phụ sản Trung Ương
từ tháng 01/06//2017 đến 31/05/2018.
2. Đánh giá kết quả giảm thiểu phôi thai đến thời điểm 28 tuần của
những thai phụ trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Vô sinh
1.1.1. Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), vô sinh (VS) là tình trạng
không có thai sau một năm chung sống vợ chồng mà không dùng biện pháp
tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp ít nhất 2 lần một tuần, đối với
những phụ nữ trên 35 tuổi thì chỉ tính thời gian là 6 tháng
Đối với những trường hợp trong đó nguyên nhân vô sinh tương đối rõ ràng
(do người chồng hoặc do người vợ hoặc do cả hai) thì việc tính thời gian
không còn được đặt ra.

1.1.2. Tình hình và nguyên nhân vô sinh
Trên thế giới:
Tùy theo từng nước, tỷ lệ VS thay đổi từ 10 - 18%, đột xuất có nơi lên
tới 40%. Theo TCYTTG năm 1985, có khoảng 20% VS không rõ nguyên
nhân, 80% có nguyên nhân trong đó VS nữ 40%, VS nam chiếm 40% và do
cả nam và nữ là 20% .
Nguyên nhân VS ở nữ thường gặp là do rối loạn phóng noãn (30%), do
rối loạn chức năng của vòi tử cung (30%), xảy ra do dính vòi tử cung sau
viêm nhiễm mà nguyên nhân chính là do nhiễm khuẩn lậu cầu và Chlamydia
trachomatis
Ngoài ra còn do bệnh lạc nội mạc tử cung (LNMTC), bất thường về giải
phẫu tử cung và phần phụ, các kháng thể kháng tinh trùng và một số yếu tố
khác chưa được biết tới.
Nguyên nhân VS nam là do suy giảm sinh tinh, có thể do bẩm sinh hoặc
do mắc phải (di chứng do quai bị, sẹo thừng tinh sau các nhiễm khuẩn đường
sinh dục) . Theo tác giả Aribarg A (1995) VS nam có tinh dịch đồ bất thường
khoảng 35,2% .


4
Ở Việt Nam
Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, VS chiếm 13% . Theo nghiên
cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại Viện BVBMVTSS trong các năm
1993-1997 trên 1000 trường hợp VS có đầy đủ xét nghiệm thãm dò về độ
thông đường sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinh trùng, thống kê tỷ lệ VS nữ
chiếm 54,4%, VS nam chiếm 35,6% và không rõ nguyên nhân là 10% .
Nghiên cứu của Phạm Như Thảo (2003) tại BVPSTƯ cho thấy nguyên nhân
VS nữ do tắc vòi tử cung là 58,6% .
Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến VS nam là do rối loạn sinh tinh. Theo
Trần Ðức Phấn (2001) trong số các cặp vợ chồng VS có 44% có tinh dịch bất

thường . Theo Phạm Như Thảo (2003), trong số các cặp vợ chồng VS có
58,4% có tinh dịch đồ bất thường .
1.1.3. Một số biện pháp điều trị vô sinh
1.1.3.1. Kích thích phóng noãn
Kích thích phóng noãn hay kích thích buồng trứng là phương pháp sử
dụng các loại thuốc nội tiết uống hoặc tiêm tạo ra các nang noãn trưởng
thành, nhằm tăng khả năng phóng noãn để thụ thai hoặc sử dụng cho những
kỹ thuật điều trị vô sinh khác như bơm tinh trùng vào buồng tử cung, thụ tinh
ống nghiệm.
Rối loạn phóng noãn hoặc không phóng noãn gồm 3 nhóm (theo
TCYTTG)
• Nhóm I: do suy vùng dưới đồi tuyến yên. Nhóm này bao gồm các
bệnh nhân vô kinh do vùng dưới đồi, vô kinh do stress, hội chứng
Kallmann, suy sinh dục. Đặc điểm các bệnh nhân này là suy sinh
dục do giảm nồng độ các hormone hướng sinh dục và estrogen.
• Nhóm II: rối loạn chức năng vùng dưới đồi - tuyến yên, hay gặp
nhất là hội chứng buồng trứng đa nang.


5
• Nhóm III: suy buồng trứng, biểu hiện nồng độ hormone hướng
sinh dục tăng cao, nồng độ estrogen thấp.
1.1.3.2. Các thuốc sử dụng để kích thích buồng trứng
 Clomiphene Citrate (CC)
Các thuốc kích thích buồng trứng hiện nay rất phong phú với sự xuất
hiện của rất nhiều chế phẩm thuộc các nhóm khác nhau. Đối với loại thuốc
dùng đường uống, đầu tiên phải kể đến là Clomiphene Citrate (CC) được
dùng từ những năm 1960 và hiện nay vẫn có vị trí khá quan trọng.
Tác dụng của CC trên buồng trứng là làm phát triển nang noãn do làm
tang bài tiết FSH và LH. Trên tử cung, CC làm niêm mạc tử cung mỏng và

trên cổ tử cung nó làm giảm bài tiết chất nhầy cổ tử cung.
CC thường dùng cho các bệnh nhân vô sinh do không phóng noãn hoặc
kém phóng noãn mà trục dưới đồi - tuyến yên bình thường, đặc biệt là hội
chứng buồng trứng đa nang. CC có thể dùng kích thích buồng trứng đơn
thuần hoặc kết hợp với hCG, có thể hướng dẫn giao hợp tự nhiên hoặc kết
hợp với bơm tinh trùng vào buồng tử cung.
 Fsh (Follicule stimulating hormon)
FSH có tác dụng kích thích trực tiếp nang noãn buồng trứng phát triển
thành nang noãn trưởng thành, chín. Zemzell là người đầu tiên sử dụng FSH tinh
chế từ tuyến yên để kích thích buồng trứng vào những năm 1960. Sau này FSH
được tinh chế từ nước tiểu của người phụ nữ mãn kinh có chứa cả FSH và LH và
đến nay là FSH sản xuất bằng công nghệ tái tổ hợp không chứa LH.
Theo tác giả Nguyễn Thanh Hảo (2017) nghiên cứu 120 trường hợp IUI
có sử dụng kích trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương thì tỷ lệ đa thai ở
nhóm bệnh nhân sử dụng FSH có tỷ lệ đa thai cao nhất chiếm 46,2% .
 GnRH đồng vận (GnRH agonist) ,
GnRH đồng vận lần đầu tiên được sử dụng kết hợp với HMG năm 1984
trong phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm. Cơ chế tác


6
dụng của chất đồng vận là khi bắt đầu sử dụng GnRH đồng vận sẽ có tác dụng
hiệp đồng với GnRH nội sinh gây hiệu ứng flare up (đây là cơ sở của phác đồ
ngắn), kích thích tuyến yên bài tiết FSH và LH. Tuy nhiên nếu sử dụng GnRH
đồng vận kéo dài sẽ có tác dụng ức chế tuyến yên (cơ sở phác đồ dài). Thuốc
hay được sử dụng là Decapetyl 0,1 mg, decapetyl depot 3 mg, Suprefact,
Goserelin, Leuprolide.
 GnRH đối vận (GnRH antagonist)
GnRH đối vận là các chất tổng hợp, chất này sẽ cạnh tranh với GnRH tại
các vị trí receptor ở tuyến yên nên có tác dụng ức chế trực tiếp tuyến yên.

Khác với chất đồng vận, chất đối vận ức chế nhanh và trực tiếp lên tuyến yên.
Trên lâm sàng, thuốc được sử dụng để kích thích buồng trứng trong các phác
đồ thụ tinh trong ống nghiệm, với mục đích là chất đối vận ức chế việc hình
thành đỉnh LH sớm. Ưu điểm của phác đồ này là giảm được thời gian điều trị
cho bệnh nhân. Các thuốc được sử dụng trên lâm sàng là Orgalutran,
Citrotise.
 Hai phác đồ trên thường dùng trong kỹ thuật thụ tinh trong ống
1.1.3.3. Bơm tinh trùng vào buồng tử cung
Bơm tinh trùng vào buồng tử cung là một phương pháp thụ tinh nhân
tạo. Tinh trùng sau khi được lọc rửa và cô đặc sẽ được bơm trực tiếp vào
buồng tử cung quanh thời điểm rụng trứng. Phương pháp này giúp rút ngắn
khoảng cách và tăng số lượng tinh trùng chất lượng di tốt di chuyển vào vòi
tử cung và thụ tinh với noãn .
Chỉ định của bơm tinh trùng vào buồng tử cung gồm có tinh trùng yếu,
mật độ tinh trùng ít ở mức độ nhẹ, dị ứng với tinh trùng, hiến tinh trùng: trong
trường hợp chồng không có tinh trùng, yếu tố cổ tử cung: chất nhầy cổ tử
cung quá đặc, biến dạng hoặc có mô sẹo do can thiệp thủ thuật trước đó…
Các bước tiến hành khá đơn giản và dễ thực hiện. Chống chỉ định chủ yếu là
tắc vòi tử cung hai bên hoặc thiểu năng tinh trùng.


7
Nguy cơ đa thai và các tai biến xảy ra do đa thai: Theo thống kê đa trung
tâm tại 28 nước châu Âu năm 2003, trong số 9702 thai kỳ điều trị IUI, 11,4%
đã đẻ sinh đôi và 2,2% đẻ sinh ba .

Hình 1.1. Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)
1.1.3.9. Thụ tinh trong ống nghiệm
Thụ tinh trong ống nghiệm là chọc hút một hay nhiều noãn đã trưởng
thành từ buồng trứng cho thụ tinh với tinh trùng (đã được lọc rửa) trong ống

nghiệm. Sau khi noãn thụ tinh phát triển thành phôi, chuyển phôi tốt vào
buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi , .
Chỉ định của thụ tinh ống nghiệm gồm có: Vô sinh do vòi tử cung: là chỉ
định phổ biến nhất, các tổn thương gây dính trong tiểu khung như: lạc nội
mạc TC…Rối loạn chức năng buồng trứng: buồng trứng đa nang, buồng trứng
không đáp ứng với điều trị Clomifen Citrat hoặc Gonadotropin, vô sinh do
chồng: tinh trùng yếu, ít. Trong kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn
(ICSI), ở giai đoạn thụ tinh chỉ một tinh trùng được tiêm trực tiếp vào bào
tương của noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác…Thất bại sau điều trị
bơm tinh trùng vào buồng tử cung: thường chỉ định làm IVF nếu sau 6 chu kỳ
IUI thất bại. Hiến noãn: người vợ suy buồng trứng sớm, không có buồng


8
trứng, cắt buồng trứng do phẫu thuật u - ung thư, hoặc điều trị bằng tia X hoặc
hóa trị…Đứa trẻ sinh ra là sự kết hợp tinh trùng của người chồng và noãn của
người hiến. Mang thai hộ: trong trường hợp bệnh nhân bị cắt tử cung hoặc tử
cung dị dạng nặng nhưng vẫn còn buồng trứng. Theo Nghị định số
10/2015/NĐ - Cp ban hành ngày 28/1/2015, có 3 bệnh viện được áp dụng kỹ
thuật thụ tinh trong ống nghiệm trong trường hợp mang thai hộ vì mục đích
nhân đạo, trong đó có BVPSTƯ. Đứa trẻ sinh ra là sự kết hợp của tinh trùng
người chồng với noãn người vợ, trong tử cung của người mang thai hộ.
Các bước tiến hành tương đối phức tạp, cần có trung tâm hỗ trợ sinh
sản và máy móc hiện đại với đội ngũ thầy thuốc được đào tạo chuyên nghiệp.
Tuy nhiên giá thành cho kỹ thuật thực hiện thụ tinh ống nghiệm tương đối cao
,.
Nguy cơ đa thai và các biến chứng của đa thai: theo những số liệu công
bố về các chu kỳ IVF (2010) tại Hoa Kỳ, 26% các trường hợp có thai sau IVF
là song thai và 1,3% các trường hợp là từ ba thai trở lên .
1.2. Sự thụ tinh, phát triển và làm tổ của phôi

1.2.1. Quá trình thụ tinh ,
1.2.1.1. Định nghĩa thụ tinh
Thụ tinh là một quá trình trong đó xảy ra nhiều biến đổi cấu tạo hình
thái và lý hóa học rất phức tạp khiến cho nhân của tinh trùng lọt được vào bào
tương của noãn rồi phối hợp với nhân của noãn để tạo ra một tế bào duy nhất
là hợp tử .
1.2.1.2. Sự di chuyển của tinh trùng và noãn
Ở người, bình thường sự thụ tinh xảy ra ở 1/3 ngoài của VTC. Tinh trùng
và noãn đều phải di chuyển được đến địa điểm để thụ tinh. Nhưng đoạn
đường và cách thức di chuyển của tinh trùng và noãn là khác nhau. Ngay khi
xuất tinh tinh trùng sẽ được tập trung nhiều tại cùng đồ âm đạo. Sau đó tinh
trùng sẽ lần lượt di chuyển qua lỗ ngoài cổ tử cung, vượt qua ống cổ tử cung


9
để tới tử cung. Tiếp theo đó, tinh trùng sẽ di chuyển lên phía VTC, đi trong
lòng VTC và kết thúc ở vị trí 1/3 ngoài để gặp noãn chín. Đường đi của noãn
đến nơi thụ tinh ngắn hơn tinh trùng, nhưng noãn không thể tự di chuyển
được mà phải nhờ những yếu tố xung quanh.
1.2.1.3. Quá trình thụ tinh và hình thành hợp tử
Tinh trùng và noãn gặp nhau, để lọt được vào bào tương của noãn và
gây sự thụ tinh cho noãn, tinh trùng phải lần lượt vượt qua ba chướng ngại vật
tạo thành hàng rào bảo vệ vây chung quanh noãn: lớp tế bào nang, màng trong
suốt và màng bào tương bọc noãn.
-

Tinh trùng lọt qua lớp tế bào nang: nhờ cực đầu của tinh trùng tiết ra

enzyme hyaluronidase có tác dụng thủy phân acid hyaluronic có mặt trong
khoảng gian bào xen giữa các tế bào nang với nhau. Do đó các tế bào nang bị

phân tán để mở đường cho tinh trùng tiến tới màng trong suốt. Ở người mỗi
lần giao hợp có khoảng 200 - 300 triệu tinh trùng được phóng thích vào âm
đạo, nhưng số lượng tinh trùng tiến tới nơi thụ tinh chỉ vào khoảng 200 - 1000
tinh trùng và chỉ có một tinh trùng lọt được vào bào tương của noãn. Số tinh
trùng còn lại có vai trò hỗ trợ cho tinh trùng này lọt qua lớp tế bào hạt.
-

Tinh trùng lọt qua màng trong suốt: khi màng bọc đầu tinh trùng tiếp

xúc với màng trong suốt, phản ứng cực đầu sẽ xảy ra, các enzyme bên trong
cực đầu tinh trùng được phóng thích. Các enzyme này tiêu hủy protein của
màng trong suốt tại chỗ tiếp xúc, làm cho nền của màng trong suốt đã bị phân
tách để mở đường cho đầu tinh trùng lọt qua. Sau đó men neuraminidase làm
thay đổi cấu trúc màng trong suốt làm cho các tinh trùng khác không qua được.
- Tinh trùng lọt qua màng tế bào noãn: khi tới màng bào tương của
noãn, màng tế bào bọc noãn và màng tế bào bọc đầu tinh trùng sẽ liên kết với
nhau, cực đầu (acrosom) của tinh trùng dần tiêu đi và đuôi tinh trùng cũng ở
ngoài. Sự xâm nhập của một tinh trùng đầu tiên vào noãn sẽ kích thích hàng
loạt các phản ứng sinh học từ noãn gọi là phản ứng vỏ. Noãn tiết vào khoang


10
quanh noãn một chất làm thay đổi cấu trúc màng trong suốt, do đó ngăn cản
sự xâm nhập của các tinh trùng khác, những thay đổi này gọi là phản ứng
màng trong suốt nhằm tạo ra sự phong bế thứ phát hiện tượng đa thụ tinh.
Khi tinh trùng lọt vào bào tương của noãn, nhân của tinh trùng sẽ nằm
trong bào tương, phát triển riêng rẽ trở thành tiền nhân đực có n nhiễm sắc
thể. Tiền nhân đực và cái sẽ tăng trọng lượng DNA lên gấp đôi thành 2n NST.
Các thể nhiễm sắc của cả hai sắp xếp thành mặt phẳng xích đạo cách đều 2
cực tế bào. Như vậy hợp tử đã được tạo ra và bắt đầu quá trình gián phân đầu

tiên để tạo thành 2 phôi bào có kích thước không đều nhau.

Hình 1.2. Quá trình tinh trùng xâm nhập vào bào tương noãn.
(Nguồn: Google images search) Phase 1: Tiếp xúc với lớp tế bào nang. Phase 2:
Tiếp xúc lớp màng trong suốt. Phase 3: Vượt qua lớp màng bào tương noãn.
1.2.2. Sự phân chia của phôi sau thụ tinh
Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của VTC, phôi tiếp tục di chuyển trong
VTC để đến làm tổ ở buồng tử cung. Ở người, 30 giờ sau thụ tinh là hợp tử đã
hoàn thành lần phân bào thứ nhất. Sự thụ tinh được diễn ra một vài giờ sau
phóng noãn thì phôi mất độ 3 - 4 ngày để đi hết phần còn lại ở VTC và sống
tự do trong tử cung từ 2 - 3 ngày rồi mới làm tổ. Trên đường di chuyển phôi
phân bào rất nhanh. Từ một tế bào mầm, rồi thành 4 tế bào bằng nhau. Sau đó
lại phân chia thành 8 tế bào mầm gồm 4 tế bào mầm to và 4 tế bào mầm nhỏ.


11
Các tế bào mầm nhỏ phát triển nhanh hơn, và khi các tế bào mầm nhỏ bao
quanh các tế bào mầm to thì phôi ở trong giai đoạn phôi dâu, gồm từ 16 - 32
tế bào. Trong phôi dâu dần dần xuất hiện một buồng nhỏ chứa chất dịch đẩy
các tế bào sang một bên và trở thành phôi nang vào ngày thứ 6, 7 kể từ khi
phóng noãn.
Các tế bào mầm nhỏ tạo thành lá nuôi có tác dụng nuôi dưỡng bào thai.
Các tế bào mầm to nằm ở giữa sẽ trở thành các lá thai, sau này sẽ phát triển
thành thai nhi. Phôi di chuyển tự do trong buồng tử cung khoảng 2 - 3 ngày để
đạt mức phát triển cần thiết, đồng thời để niêm mạc tử cung có thời gian
chuẩn bị cho sự làm tổ của phôi.

Hình 1.3. Quá trình phát triển và di chuyển của phôi
1.2.3. Sự làm tổ của phôi ,
Bình thường, phôi nang làm tổ ở thành trước tử cung, đó là trường hợp

phổ biến. Một số trường hợp khác làm tổ ở thành sau tử cung có thể gặp,
ngoài ra làm tổ ở đáy tử cung hiếm gặp hơn. Khoảng 4 - 5 ngày sau khi thụ
tinh, phôi dâu đã phát triển thành phôi nang và tiến vào buồng tử cung. Ngày
thứ 6, ở nơi dừng lại trong buồng tử cung, trên đoạn thân tử cung, phôi nang
đào một cái hố vào nội mạc thân tử cung, lọt hoàn toàn vào đó. Lớp tế bào nội
mạc thân tử cung tăng sinh, khép kín miệng hố lại, như vậy phôi nang được