1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô đường mật xuất phát từ biểu mô đường mật trong và
ngoài gan. Vị trí hay gặp là u vùng rốn gan (được gọi là u Klatskin), chiếm
tới 65% . Phát hiện sớm và đánh giá chính xác mức độ xâm lấn của u (vào
nhu mô gan, mạch máu vùng rốn gan...) là cần thiết để đưa ra quyết định
điều trị chính xác cho những bệnh nhân mắc ung thư biểu mô đường mật.
Mặc dù siêu âm, chụp cắt lớp vi tính hiện nay khá phổ biến và phát
hiện được tương đối nhiều các bệnh nhân UTĐM nói chung, UTĐM ngoài
gan nói riêng nhưng các phương pháp này còn nhiều hạn chế như: đối với
siêu âm phụ thuộc vào người làm, vào chất lượng máy và tình trạng bệnh
nhân (quá béo, các quai ruột giãn chứa nhiều hơi, sẹo mổ cũ, hơi trong
đường mật, sau nối mật ruột…); và đối với cắt lớp vi tính là dùng tia X và
khó đánh giá được toàn bộ cây đường mật.
Các phương pháp chẩn đoán khác như siêu âm nội soi tá tràng, chụp
mật tụy ngược dòng qua nội soi, chụp mật tụy xuôi dòng qua da…nhưng là
các phương pháp xâm nhập nên có nhiều biến chứng xảy ra trong và sau thủ
thuật. Chụp cộng hưởng từ đường mật (CHTĐM) là một kỹ thuật cho độ
tương phản cao giữa dịch tĩnh (dịch mật) và các mô xung quanh, đặc biệt
với CHT có từ lực cao (1.5 Tesla), như vậy nó có lợi thế hơn các kỹ thuật
xâm phạm.
Một số nghiên cứu đã chỉ ra những lợi ích của các kỹ thuật cộng hưởng
từ trong phát hiện và chẩn đoán UTĐM ngoài gan. Đặc biệt sau khi Wallne và
cộng sự , đã công bố phát hiện về việc sử dụng MRCP trong thăm khám hệ
thống ống mật tuỵ thì đã có một vài nghiên cứu khác đã bắt đầu đánh giá về
việc sử dụng MRCP cho nhiều mục đích khác nhau trong việc phát hiện các
bất thường của hệ thống đường mật, gồm giãn hay hẹp ống mật và sỏi mật
bằng CHTĐM . Khi sử dụng CHTĐM với từ lực cao, chỉ ra biểu hiện của tắc
nghẽn đường mật ác tính với tất cả những bệnh nhân có giãn đường mật, và

2
thấy rõ hơn đường mật trong gan giãn so với chụp đường mật ngược dòng
qua nội soi. Phân tích các dữ liệu trên Y văn cho thấy CHTĐM cho phép chẩn
đoán đúng tắc đường mật từ 91%-100% các trường hợp và đánh giá mức độ
tắc nghẽn từ 85% - 97% các trường hợp (cho tài liệu tham khảo).
Theo hiểu biết của chúng tôi thì hiện chưa có nghiên cứu nào trong
nước công bố kết quả đánh giá chụp cộng hưởng nhu mô và cộng hưởng từ
đường mật trong chẩn đoán UTĐM ngoài gan. Chính vì những lý do trên
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm hình ảnh và giá trị cộng
hưởng từ 1.5 Tesla trong chẩn đoán ung thư đường mật ngoài gan” với
2 mục tiêu:
1. Mô tả các đặc điểm hình ảnh của UTĐM ngoài gan trên cộng
hưởng từ gan mật.
2. Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ 1.5 Tesla trong chẩn đoán
UTĐM ngoài gan.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu đường mật ngoài gan
1.1.1. Đại cương
Đường mật ngoài gan được tạo thành từ hai đoạn
- Ống gan chung, là đoạn rốn gan của đường mật ngoài gan.
- Ống mật chủ, là đoạn xa của đường mật ngoài gan.

Ống gan phải
Ống gan trái
Túi mật
Ống

túi mật

Gan

Ống gan chung
(rốn gan)
Đường mật
ngoài gan

Ống mật chủ
(Đoạn xa)

Tụy
Tá tràng

Hình 1.1. Giải phẫu đường mật ngoài gan. Đường mật ngoài gan được tạo
thành từ ống gan chung và ống mật chủ.
Đường mật ngoài gan là một phần của của hệ thống đường mật nối gan
với túi mật và ruột non. Hệ thống này bắt đầu trong gan, nơi có nhiều ống nhỏ
thu thập dịch mật (là một chất lỏng được tiết ra bởi tế bào gan giúp chuyển hoá
các chất béo trong quá trình tiêu hóa). Các ống nhỏ đến hợp với nhau để tạo


4
thành ống gan phải và trái, hướng ra ngoài gan. Hai ống này ra khỏi gan và hợp
thành ống gan chung. Dịch mật từ trong gan đi qua các ống mật, ống gan
chung, ống túi mật và được lưu trữ trong túi mật.
Khi thức ăn được tiêu hóa, dịch mật lưu trữ trong túi mật được thải qua ống
túi mật tới ống mật chủ và vào ruột non.
1.1.2. Giải phẫu đường mật ngoài gan và liên quan

Các ống dẫn mật ngoài gan bao gồm:
Ống gan chung: tạo bởi nhánh thứ cấp của ống gan phải và ống gan
trái ở trước trên và hơi lệch sang phải chỗ chia đôi TMC. Từ đó ống đi
xuống trong cuống gan, bắt chéo trước ngành phải động mạch gan riêng và
chạy ở trước phải thân TMC, bên phải động mạch gan. Dài độ 2-4cm, đường
kính 5mm .
Ống mật chủ: hợp nhất ống gan chung và ống túi mật, là đường dẫn
mật cuối cùng đổ vào tá tràng. Dài trung bình 5-6cm, đường kính 6mm, hẹp
nhất ở chỗ tận cùng (2-3mm) và rộng nhất ở đoạn sau tá tràng. Đoạn đầu
tiếp theo hướng của ống gan chung, chạy chếch xuống dưới, ra sau và hơi
sang trái, trong bờ phải của mạc nối nhỏ, ở trước phải TMC và bên phải
động mạch gan riêng. Ống bắt chéo phía sau đoạn D1 tá tràng cùng động
mạch vị tá tràng ở bên trái nó, rồi chạy trong một rãnh ở sau đầu tụy, đôi khi
chui sâu vào hẳn trong nhu mô tụy theo một đường hơi cong sang phải. Ở
đây OMC có thể nằm ngay sát thành tá tràng. Tới bờ trái của phần xuống tá
tràng (D2) thì OMC gặp ống tụy rồi cùng ống tụy chui qua thành tá tràng, ở
đó hai ống thường hợp lại thành bóng Vater
Túi mật: tạo thành một bình chứa, tích lũy mật ngoài giai đoạn tiêu
hoá, ống túi mật nối thông túi mật với đường mật chính. Túi mật gồm 3
phần: đáy, thân và cổ túi mật. Ống túi mật đi từ cổ túi mật tới OMC, dài 34cm, rất hẹp ở đầu (2,5mm) và rộng ở cuối (4-5mm) hướng ra sau, xuống
dưới và sang trái, chạy trong hai lá của mạc nối nhỏ, ở sát bờ phải tự do của


5
nó. Ống túi mật thường gặp ống gan chung ở trên D1 tá tràng khoảng 1015mm, đôi khi ở cao hơn. Khi gặp ống gan chung thì dính với ống gan
chung một đoạn ngắn trước khi hợp nhất thành OMC. Hợp lưu giữa ống túi
mật và ống gan chung có thể có ở các vị trí khác nhau. Các ống gan và ống
mật chủ tạo nên đường mật chính. Túi mật và ống túi mật gọi là đường mật
phụ. Trong nghiên cứu của chúng tôi đường mật ngoài gan bao gồm hai
phần: nhánh thứ cấp của hai ống gan (phải, trái) hợp thành ống gan chung và

ống mật chủ (ngoại trừ túi mật và ví trí bóng Vater).
1.1.3. Một số biến thể giải phẫu đường mật ngoài gan thường gặp
1.1.3.1. Biến thể giải phẫu ống gan phải
Ống gan phải bình thường được hình thành bởi sự kết hợp của các
nhánh phân thuỳ trước và sau gần rốn gan, hình thái này chiếm khoảng 72%
Healey và Schroy, (Hình 12). Còn lại, nhánh phân thuỳ sau (hoặc hiếm hơn,
nhánh phân thuỳ trước) bỏ qua hợp nhất để đổ vào ống gan trái hoặc một
trong các nhánh của nó. Như vậy, những trường hợp này không có ống gan
phải.

Hình 1.2. Biến thể giải phẫu ống gan phải.
A, Hình thái bình thường. Ống gan phải được hợp bởi nhánh phân thuỳ
trước và sau. B, Các hình thái khác. Nhánh hạ phân thuỳ sau dưới đổ vào
ống gan chung. C, Nhánh phân thuỳ trước và sau đổ vào ống gan trái.
Không có ống gan phải


6
1.1.3.2. Biến thể giải phẫu ống gan trái
Ống gan trái bình thường được hình thành bởi sự kết hợp của các
nhánh phân thuỳ bên và giữa (Hình 1.3), hình thái này chiếm khoảng 67%
Healey và Schroy's . Cũng có thể gặp nhánh phân thuỳ giữa đổ vào nhánh hạ
phân thuỳ dưới bên (Hình 1.3).
Hình 1.3. Biến thể giải phẫu
ống gan trái.
A, Hình thái bình thường. Ống gan
trái được hợp bởi nhánh phân thuỳ
bên và giữa. B, Hình thái khác.
Nhánh phân thuỳ giữa đổ vào
nhánh hạ phân thuỳ dưới bên.

1.1.3.3. Biến thể vị trí hợp nhất ống gan phải trái
Hình 1.4. Các biến thể của ống gan.
A, Ống gan phải và trái hợp nhất ở
trong gan. B, Ống gan phải và trái hợp
nhất ở ngoài gan (bình thường). C,
Ống gan phải và trái hợp nhất ở xa,
như vậy không có ống gan chung.
1.1.3.4. Biến thể giải phẫu ống mật chủ
Hình 1.5. Biến thể giải phẫu ống mật chủ.
A, Ống túi mật và ống gan chung hợp
thấp nên ống mật chủ ngắn. B, Không có
ống gan chung .


7
1.2. Các yếu tố nguy cơ, lâm sàng và xét nghiệm của UTĐM ngoài gan
1.2.1. Dịch tễ
UTĐM là u ác tính thứ hai của gan, sau ung thư biểu mô tế bào gan.
Tùy thuộc vào vị trí mà chúng được chia thành UTĐM trong gan hoặc ngoài
gan . Ở ngoài gan gồm có u đoạn xa của ống mật chủ và quanh rốn gan (còn
gọi là u Klatskin). U Klatskin chiếm khoảng 50% của tất cả các trường hợp
UTĐM
Tại Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh này là rất hiếm với khoảng 3000 trường hợp
được chẩn đoán mỗi năm và tỷ lệ của UTĐM ngoài gan đã giảm từ 1,08 /
100.000 xuống 0,82/100.000 người trong khoảng thời gian 20 năm . Tuổi
trung bình của UTĐM là độ tuổi 50, phần lớn trên 65 tuổi .
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ
UTĐM có thể xuất hiện trên bệnh lý đường mật có từ trước như: viêm
xơ đường mật nguyên phát (VXĐM), nang ống mật (nang ống mật chủ,
bệnh Caroli), sỏi đường mật, nhiễm trùng sán lá gan (Clonorchis sinensis)...

Một trong những yếu tố nguy cơ có ảnh hưởng nhất là VXĐM.
UTĐM ở những bệnh nhân có VXĐM là 5% -15%, với tỷ lệ mắc hàng năm
là 0,6% -1,5% [12]. VXĐM là tình trạng ứ mật mạn tính không rõ nguyên
nhân đặc trưng bởi tình trạng viêm, xơ hóa và phá hủy đường mật trong và
ngoài gan. Mốt số tác giả cho rằng bệnh có liên quan đến yếu tố di truyền và
miễn dịch. Bệnh hay gặp ở giới nam hơn là nữ tỷ lệ 2:1. Nó được kết hợp
với viêm loét đại tràng và bệnh tự miễn như Crohn, tiểu đường, viêm tụy…
Khám nghiệm tử thi, UTĐM gặp trên bệnh nhân có viêm xơ đường mật tiên
phát chiếm tới 40 % .
Sỏi mật cũng là một yếu tố nguy cơ được biết đến với cả UTĐM
trong và ngoài gan. Trong những năm gần đây hồi cứu lại, những bệnh nhân
sỏi túi mật mà không được cắt bỏ nguy cơ có thể tăng nguy cơ UTĐM gấp 2


8
lần . Tỷ lệ gặp UTĐM trên các bệnh nhân có sỏi mật dao động 2-20% tuỳ
theo cách chọn đối tượng nghiên cứu. Sỏi trong gan là yếu tố nguy cơ phổ
biến hơn ở Châu Á hơn là các nước phương Tây. Trong nghiên cứu của Trần
Đình Thơ và cộng sự trên 200 bệnh nhân UTĐM ngoài gan thì có 15,5%
các trường hợp có sỏi mật kèm theo. Tỷ suất mới mắc UTĐM ở những bệnh
nhân có sỏi gan chiếm khoảng10% .
U nang ống mật loại I (đơn độc, ngoài gan) và IV (ngoài và trong gan)
có tỷ lệ mắc cao hơn. Tuổi trung bình phát hiện bệnh ác tính là độ tuổi 32,
trẻ hơn so với tuổi của UTĐM trong dân số nói chung .
Các sán gan (Opisthorchis viverrini và Clonorchis sinensis) có liên
quan với sự phát triển của UTĐM. Đặc biệt sán lá gan C. sinensis gặp nhiều
ở Đông Nam Á, có nguy cơ UTĐM cao gấp 5 lần và tỷ lệ hàng năm là
87/100.000 liên quan đến lối sống, chế độ ăn uống sinh hoạt . Sán lá gan này
cư trú chủ yếu ở đường mật ngoài gan gây viêm mạn và xơ hóa quanh ống
mật, phản ứng tăng sinh, có thể làm tăng tính nhạy cảm của DNA gây

ung thư. Tỷ lệ mắc 10% UTĐM ở những bệnh nhân nhiễm sán lá gan ở
những nghiên cứu trước đó .
Một nghiên cứu gần đây của Trung Quốc đã nhấn mạnh tầm quan
trọng của hội chứng chuyển hóa là yếu tố nguy cơ tiềm năng cho sự phát
triển của UTĐM: sỏi mật, triglyceride, LDL, tiểu đường, Apolipoprotein A
và Apolipoprotein B liên quan đáng kể với UTĐM ngoài gan .
1.2.3.Triệu chứng lâm sàng
Vàng da: thường gặp chiếm tới 90-98% các trường hợp . Đây là triệu
chứng chính khiến bệnh nhân đi khám bệnh nhưng đây cũng là biểu hiện của
giai đoạn muộn. Đặc điểm của vàng da trong UTĐM ngoài gan: vàng da, đơn
độc, tăng dần, không có giai đoạn lui bệnh . Các triệu chứng khác (không đặc


9
hiệu): gan to 25%-40%, gầy sút cân (29%), đau vùng gan (20%), có thể có sốt
do nhiễm trùng đường mật (9%). Ngứa gặp trong 30% các trường hợp, ngứa có
thể xuất hiện trước vàng da, nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu .
Gan to với đặc điểm to không đều, bờ tù, mật độ chắc. Nếu UTĐM
ngoài gan lan vào TMC thì có thể gặp thuỳ gan tương ứng bị teo do giảm
cấp máu.
Túi mật co nhỏ, đây là dấu hiệu âm tính quan trọng để phân biệt giữa
UTĐM vùng rốn gan và đoạn thấp OMC .
1.2.4. Xét nghiệm
Các chất chỉ điểm u: kháng nguyên ung thư CA 19-9 trong máu
tăng ở trên những bệnh nhân UTĐM . Ở những bệnh nhân có viêm xơ
đường mật, độ nhạy và độ đặc hiệu của CA 19-9 là 79% và 98%, tương ứng
với nồng độ huyết thanh >129 U/ml. Ở những bệnh nhân không có viêm xơ
đường mật, nồng độ CA 19-9 trong huyết thanh >100 U/ml có độ nhạy 76% và
giá trị tiên đoán âm tính là 92% so với những bệnh nhân có hẹp đường mật
lành tính . Tuy nhiên có khoảng 10% trường hợp UTĐM ngoài gan không thấy

tăng CA 19-9 . Một nghiên cứu cho thấy độ nhạy 100% và độ đặc hiệu sử dụng
CEA> 5,2 ng/ml và CA 19-9> 180U/ml
Các biểu hiện tắc mật trên xét nghiệm:
- Bilirubin trong máu tăng, chủ yếu là tăng bilirubin trực tiếp.
- Nước tiểu có nhiều muối mật và sắc tố mật.
Các biểu hiện tình trạng nhiễm trùng đường mật:
- Bạch cầu trong máu tăng, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính.
- Tốc độ máu lắng cao.
Các biểu hiện rối loạn chức năng gan thận:


10
- Men gan (SGOT, SGPT) trong máu tăng.
- Ure, Creatinin trong máu tăng.
- Tỷ lệ prothrombin trong máu giảm.
1.3. Các hệ thống phân giai đoạn của UTĐM ngoài gan
UTĐM ngoài gan có hai hệ thống phân loại tuỳ theo vị trí phát triển
của ung thư: UTĐM ngoài gan đoạn gần (vùng rốn gan), u vị trí này còn
được gọi là u Klatskin. UTĐM ngoài gan đoạn xa, là vị trí ống mật chủ đổ
vào ruột non [5-7]
1.3.1. UTĐM vùng rốn gan
Ba hệ thống thường được sử dụng để đánh giá UTĐM rốn gan ở hầu
hết các nơi trên thế giới là hệ thống Bismuth-Corlette sửa đổi phân loại
TNM của Uỷ ban Hỗn hợp về Ung thư Mỹ (AJCC) / Hội kiểm soát ung thư
quốc tế (UICC) và phân loại của Trung tâm Ung thư Memorial SloanKettering (MSKCC)
1.3.1.1. Phân loại của Bismuth-Corlette
Phân loại này được Bismuth và Corlette đưa ra trong những năm 70,
chỉ tập trung vào mức độ và lan rộng của khối u dọc theo đường mật (Hình
1.6)
.


- Loại I: u chỉ phát triển ở dưới hợp lưu của ống gan chung.
- Loại II: u lan đến hợp lưu, nhưng chưa tới các ống gan.
- Loại III: u lan đến ống gan phải (IIIa) hoặc trái (IIIb)
- Loại IV: u lan tới các nhánh phân thuỳ hai bên hoặc nhiều vị trí;

(hoặc) tới hợp lưu của cả hai ống gan phải và trái.


11
Hình

1.6.

Phân

loại

Bismuth-Corlette
A: loại I, B: loại II, C:
Loại IIIa và IIIb, D: Loại
IV
A

B 

D 

C


Phân loại Bismuth-Corlette được sử dụng chủ yếu để hướng dẫn cho
chiến lược phẫu thuật (ví dụ: loại I và II chỉ định cắt bỏ bán phần, loại III chỉ
định cắt gan và loại IV không cắt bỏ được). Nhưng do nó không cung cấp
thông tin quan trọng liên quan đến sự sống còn của bệnh nhân như xâm lấn
mạch máu, hạch, di căn xa. Hơn nữa những biến thể của các nhánh đường
mật đã làm thay đổi áp dụng phân loại này.
1.3.1.2. Phân loại TNM theo AJCC/UICC lần thứ 7
Khối u nguyên phát (T):
Tx:

không thể đánh giá được khối u nguyên phát

T0:

Không có bằng chứng của khối u nguyên phát

Tis:

Ung thư tại chỗ.

T1:

U giới hạn trong ống mật về mặt mô bệnh học.

T2A: U xâm lấn tổ chức mỡ quanh thành ống mật.
T2B: U xâm lấn vào nhu mô gan kế cận.
T3:

U xâm lấn các nhánh TMC hoặc ĐM gan một bên.


T4:

U xâm lấn thân TMC hoặc cả hai nhánh cửa, ĐM gan chung,
chỗ phân chia thứ cấp đường mật hai bên, hoặc chỗ phân chia
thứ cấp đường mật một bên với TMC hoặc TM gan bên đối diện.


12
Hạch vùng (N):
Nx:

Không thể đánh giá được hạch vùng.

N0:

Không có di căn hạch

N1:

Di căn hạch vùng (ống túi mật, ống gan chung, ĐM gan, và TMC)

N2:

Di căn hạch quanh ĐM chủ, TMCD, ĐM mạc treo tràng trên, và
hoặc ĐM thân tạng.

Di căn xa (M):
M0: Không có di căn xa
M1: Có di căn xa.
Các nhóm giai đoạn:

Giai đoạn
0
I
II
IIIA
IIIB
IVA
IVB

Khối u (T)
Tis
T1
T2a,b
T3
T1,2,3
T4
Bất kỳ
Bất kỳ

Hạch (N)
N0
N0
N0
N0
N1
Bất kỳ
N2
Bất kỳ

Di căn (M)

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Phân loại của AJCC/UICC , xâm lấn mạch máu không ảnh hưởng
đến phân nhóm u (T3 hoặc T4), nhưng nó không chỉ ra khả năng cắt u bán
phần. Mặc dù phân loại này phù hợp với hệ thống TNM tiêu chuẩn cho tất
cả các bệnh ung thư, nhưng nó chủ yếu được sử dụng sau mổ và do đó nó
hạn chế đưa ra chiến lược lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp.
1.3.1.3. Phân loại MSKCC
Nhằm khắc phục nhược điểm của phân loại trên về khả năng cắt bỏ u,
nhóm Blumgart tại MSKCC đã đề xuất một hệ thống phân giai đoạn dựa
vào ba yếu tố liên quan, đó là xâm lấn vùng của khối u, vị trí của u đường
mật, biểu hiện xâm tĩnh mạch cửa và teo thùy gan, cho dù kích thước của


13
gan còn lại không đề cập đến (Bảng 1.1). Phân loại này đã được thử nghiệm
trong trên 225 bệnh nhân từ tổ chức đó và cho thấy độ chính xác 86% trong
phân giai đoạn xâm lấn vùng trước mổ của u.
Bảng 1.1. Phân loại theo MSKCC
Giai đoạn
T1
T2


T3

Mô tả (Hình 1.7)
U đến các ống gan (A) hoặc hợp lưu ống gan một bên (B),
không xâm lấn TMC hoặc teo gan.
Như T1 nhưng có xâm lấn nhánh TMC cùng bên (C) hoặc
teo gan (D) cùng bên.
U đến hợp lưu ống gan hai bên (E).
Hoặc hợp lưu ống gan một bên và xâm lấn TMC đối bên (F),
hoặc và teo thuỳ gan đối bên (G).
Hoặc xâm lấn thân hoặc hai nhánh TMC (H,I).

A

B

C

D

E

F

G

H

I


Hình 1.7. Các giai đoạn UTĐM rốn gan theo phân loại của MSKCC
T1 (A,B), T2 (C,D), T3 (E,F,G,H,I).
Tuy nhiên, phân loại này có 3 hạn chế sau: Thứ nhất, hệ thống phân


14
loại phức tạp, một số bác sĩ lâm sàng có thể gặp khó khăn trong việc sử
dụng nó. Thứ hai, hệ thống này không đánh giá sự hiện diện của hạch hoặc
di căn xa hoặc mức độ xâm lấn mạch máu. Thứ ba, hệ thống này được thiết
kế riêng trên cơ sở các tiêu chí của khả năng phẫu thuật từ một trung tâm
duy nhất, có thể không tương ứng với khái niệm về khả năng cắt bỏ UTĐM này
của nhiều trung tâm khác. Vì vậy, do sự phát triển gần đây trong phẫu thuật gan,
khái niệm phát triển của u không có khả năng phẫu thuật và những tiến bộ mới
trong cấy ghép gan, nên phân loại này lại trở thành không phù hợp.
1.3.1.4. Phân loại mới được đề nghị bởi nhóm UTĐM quốc tế về phân loại
ung thư biểu mô đường mật rốn gan
Trên cơ sở đánh giá các hệ thống phân loại nói trên và sự cần thiết
hình thành một hệ thống phân loại đơn giản hơn, các tác giả này đã đề xuất
một phân loại sử dụng một số các thông số từ các phân loại nêu trên và tập
trung trình bày các dữ liệu này một cách có hệ thống để cho dễ hiểu và thực
hành hơn
Phân loại Bismuth-Corlette đánh giá xâm lấn đường mật được ký hiệu
là "B" (Bile duct, ống mật hoặc Bismuth); các chữ cái "a" và "b" được thay
thế bằng "R" (Right, ống gan phải) và "L" (Left, ống gan trái) . Như vậy, ký
hiệu "B" ghi rõ một trong bốn loại (tùy thuộc vào vị trí của khối u), ví dụ B2
cho biết xâm lấn hợp lưu ngã ba đường mật.
Kích thước khối u được ký hiệu là T1 (1cm), T2 (1-3cm), hoặc T3 (≥
3cm). Chọn ngưỡng 3cm cho T3 dựa trên các nghiên cứu cho thấy tiên
lượng tốt hơn cho các u nhỏ hơn 3cm sau khi ghép gan trong trường hợp
không có bất kỳ di căn ngoài gan nào.

Hình thái đại thể (được ký hiệu "F", Form-hình thái u) cũng sẽ được
ghi nhận là thể quanh ống mật (thể xơ), thể khối (nốt), hoặc trong ống mật
(thể polyp). Thông thường, phân biệt giữa thể xơ và thể khối khó khăn, do
đó các tác giả này đã đề xuất thêm một thể nữa là thể hỗn hợp.


15
Bảng 1.2. Phân loại mới được đề nghị bởi nhóm UTĐM quốc tế
về phân loại ung thư biểu mô đường mật rốn gan

Ký hiệu
Vị trí
B (ống mật)
B1
B2
B3
R
B4
L
T (kích thước u)
T1
T2
T3
F (hình thái u)
Xơ
Khối
Hỗn hợp
Polyp
Xâm lấn (>1800) tĩnh mạch cửa (PV)
PV0

PV1
PV2
PV3
R
PV4
L
Xâm lấn (>1800) động mạch gan (HA)
HA0
HA1
HA2
HA3
R
HA4
L
Thể tích gan còn lại (V)
V0
V1
Bệnh gan trước đó (D)

Mô tả

Ống gan chung
Hợp lưu ống gan
Ống gan phải
Ống gan trái
< 1 cm
1-3 cm
≥ 3 cm
Xơ (quanh ống mật)
Dạng khối (hoặc nốt)

Xơ và dạng khối
Dạng polyp (trong ống mật)
Không xâm lấn
Thân TMC
Ngã ba TMC
Nhánh cửa phải
Nhánh cửa trái
Không xâm lấn
ĐM gan riêng
Ngã ba ĐM gan
ĐM gan phải
ĐM gan trái

Không thông tin về thể tích (cắt gan
không tính trước)
Chỉ rõ các % của tổng thể tích gan còn lại giả
phân thuỳ
định sau khi cắt bỏ
Xơ gan
Gan nhiễm mỡ không do rượu
Viêm xơ đường mật nguyên phát

Hạch (N)
N0
N1
N2

Không có hạch
Hạch rốn gan hoặc ĐM gan
Hạch quanh ĐM chủ



16
Di căn (M)
M0
M1

Không di căn xa
Di căn xa (gồm gan và phúc mạc)

Hình 1.8. Phân loại mới các ống mật
(A) được ký hiệu ống mật "B"), (B) cung cấp thông tin xâm lấn TMC ("PV"),


17
và (C) thông tin xâm lấn ĐM gan ("HA").


18
1.3.2. UTĐM đoạn xa (ống mật chủ)
Phân loại của AJCC/UICC lần thứ 7 là hệ thống phân loại đầu tiên và
cũng là duy nhất hiện nay dành riêng phân loại cho UTĐM ngoài gan xa.
UTĐM ngoài gan xa được xác định là ung thư ống mật chủ từ chỗ đổ vào
của ống túi mật đến bóng Vater . Đây là bước quan trọng để phân biệt với
UTĐM vùng rốn gan, ví dụ như xâm lấn tuỵ hay gặp hơn nhiều trong
UTĐM đoạn ống mật chủ . Ung thư này cũng có thể xâm lấn sâu, di căn
hạch, thần kinh, xâm lấn mạch máu.
Khối u nguyên phát (T):
Tx: Không thể đánh giá được khối u nguyên phát
T0: Không có bằng chứng của khối u nguyên phát

Tis: Ung thư tại chỗ.
T1: U giới hạn trong ống mật về mặt mô bệnh học.
T2: U xâm lấn vượt ra ngoài thành ống mật.
T3: U xâm lấn túi mật, tuỵ, tá tràng, hoặc các tạng kế cận khác, nhưng
chưa xâm lấn ĐM thân tạng, hoặc ĐM mạc treo tràng trên.
T4: U xâm lấn ĐM thân tạng, hoặc ĐM mạc treo tràng trên.
Hạch vùng (N):
Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng.
N0: Không có di căn hạch.
N1: Di căn hạch vùng.
Di căn xa (M):
M0: Không có di căn xa
M1: Có di căn xa.
Các nhóm giai đoạn:
Giai đoạn
Khối u (T)
Hạch (N)
Di căn (M)
0
Tis
N0
M0
IA
T1
N0
M0
IB
T2
N0
M0

IIA
T3
N0
M0
IIB
T1,2,3
N1
M0
III
T4
Bất kỳ
M0
IV
Bất kỳ
Bất kỳ
M1
1.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh


19
1.4.1. Chụp cộng hưởng từ

 Kỹ thuật
Hiện nay để đánh giá các bệnh lý mật tụy nói chung và bệnh UTĐM
ngoài gan nói riêng, người ta sử dụng hai kỹ thuật: chụp CHT quy ước (MRconventional) và chụp CHT mật tuỵ (MR-Cholangiopancreatography) để có
hình ảnh của toàn bộ cây đường mật.
1.4.1.1. Cộng hưởng từ quy ước
Chuỗi xung phản hồi SE (Spin Echo) ưu thế T2: T2-weighted spinecho: có TR và TE đều dài. Chuỗi xung này sử dụng xung RF 180 pha
nghịch đảo, do đó tạo ra các hình ảnh khó nhận thấy ở môi trường không
đồng nhất và ái từ

Chuỗi xung phản hồi SE (Spin Echo) ưu thế T1: T1-weighted spinecho: có TR và TE đều ngắn. Chuỗi xung này đánh giá rất tốt các cấu trúc
giải phẫu: gan, tuỵ, lách, thận, đường mật….
Chuỗi xung nhanh: T1-weighted FLASH (Fast Low Angle Shot), T2weighted FSE ( Fast Spin Echo), T2-weighted TSE ( Turbo Spin Echo)...
Chuỗi xung chênh phản hồi GE (Gradient Echo) ưu thế T2: T2weighted gradient-echo. Chuỗi xung này sử dụng độ chênh ở nơi có xung
RF 180, do đó đánh giá tốt hơn các vùng dễ bị các loại nhiễu khác nhau.
Chuỗi xung chênh phản hồi GE (Gradient Echo) ưu thế T1: T1weighted gradient-echo. Chuỗi xung này rút ngắn được nhiều thời gian chụp
so với chuỗi xung phản hồi SE (Spin Echo).
Chuỗi xung T1 xoá mỡ (T1-weighted fat sat FLASH), T2 xoá mỡ
(T2-weighted fat sat FSE) giúp ta nhìn rõ hơn ranh giới giữa tuỵ với gan và
các cơ quan khác sau phúc mạc, hơn nữa hình ảnh sẽ rõ nét hơn trên các ảnh
sau tiêm thuốc đối quang từ.


20
1.4.1.2. Cộng hưởng từ đường mật
Cộng hưởng từ mật tuỵ (MRCP) được Walner và cộng sự mô tả năm
1991 . CHT mật tuỵ dựa trên cơ sở chuỗi xung T2W với độ xử lý cao
(heavily T2 –weighted sequence) bằng cách sử dụng phần mềm Fast spinecho hay Single- shot fast spin echo với kỹ thuật lớp cắt dày (lớp cắt đơn)
và lớp cắt mỏng (nhiều lớp cắt), cùng với ăng ten bán thân, trên chuỗi xung
này chỉ ra những dịch không chuyển động (chẳng hạn như dịch mật) sẽ có
tín hiệu cao, ngược lại : bề mặt gan và các dịch chuyển động sẽ có tín hiệu
thấp và như vậy CHT mật tuỵ sẽ cho hình ảnh về độ tương phản giữa dịch
mật tăng tín hiệu và các tổ chức làm nền giảm tín hiệu . Hơn nữa, đôi khi ta
có thể tái tạo lại hình ảnh 3 chiều (3D) bằng cách sử dụng thuật toán MIP
trên cơ sở các hình ảnh lớp cắt mỏng. Mặc dù hình ảnh tái tạo 3D trên cơ sở
các hình ảnh lớp cắt dày gần giống với hình ảnh đường mật quy ước và thân
thuộc với nhiều nhà lâm sàng nhưng độ phân giải không gian sẽ giảm đi do
hiệu ứng thể tích trung bình (volume- averaging effects)
Chuỗi xung CHT mật tuỵ Fast spin-echo: được hình thành trên cơ sở
lớp cắt mỏng (khoảng 3mm, không có khoảng trống), có xoá mỡ . Mặc dù

sử dụng chuỗi phát xung dài để rút ngắn thời gian chụp so với chuỗi xung
T2W quy ước (T2-weighted spin-echo) nhưng nhiễu ảnh do hô hấp và do
nhu động ruột vẫn còn là một vấn đề cần phải quan tâm vì tín hiệu thu được
là trung bình của nhiều chu kỳ hô hấp, do đó người ta thường dùng chuỗi
xung T2W FSE trigger (Fast Spin Echo) hoặc T2W TSE trigger (Turbo Spin
Echo) để giảm nhiễu ảnh do cử động hô hấp: tức là sử dụng kỹ thuật chụp
“bóp cò” (triggering). Tuy nhiên thời gian chụp sẽ kéo dài thêm, tuỳ thuộc
vào kiểu thở và tần số thở của bệnh nhân ,.
Chuỗi xung CHT mật tuỵ Single- shot fast spin-echo: đây là chuỗi
xung mới và nhanh hơn. Chuỗi xung này có thể được hoàn thành chỉ trong


21
một lần nín thở, điều đó sẽ giảm các nhiễu ảnh do cử động và tăng chất
lượng hình ảnh. Trong chuỗi xung Single-shot fast spin-echo, tỷ số tín
hiệu/nhiễu tăng lên do giảm được nhiều các nhiễu ảnh mặc dù cũng có giảm
đôi chút tín hiệu. Hơn nữa, ở chuỗi xung Single-shot fast spin-echo, có các
khoảng cách giữa các xung RF (radio frequency) ngắn hơn, nên sẽ giảm bớt
được các nhiễu ảnh nhạy cảm do nhu động ruột, kẹp (clip) phẫu thuật, ống
thông (catheter) hay nòng (stent). Các chuỗi xung hay dùng kỹ thuật này là :
HASTE, RARE, Diffusion..., tuy nhiên hiện nay với sự ra đời của các máy
có cường độ từ trường mạnh (1,5-3 Tesla) chuỗi xung HASTE thường áp
dụng để đánh giá nhu mô gan, còn để đánh giá đường mật tốt hơn người ta
thường sử dụng chuỗi xung RARE do độ tương phản cao hơn, có thể đánh
giá được các cấu trúc đường mật đường kính 1mm và các sỏi đường mật nhỏ
khoảng 2mm .
1.4.1.3. Hình ảnh UTĐM rốn gan trên cộng hưởng từ

 Dấu hiệu trực tiếp
Thường đánh giá trên cộng hưởng từ quy ước trên các mặt phẳng

ngang và mặt phẳng đứng ngang trước và sau tiêm thuốc đối quang từ [13],
[14]. Đặc điểm hình ảnh tuỳ thuộc vào thể bệnh:
Thể khối : khối kích thước khoảng 1-2 cm giảm tín hiệu so với nhu
mô gan trên chuỗi xung T1 và thay đổi tín hiệu trên chuỗi xung T2, đa phần
là tăng tín hiệu [13], ngấm thuốc ít và muộn (so với nhu mô gan) sau tiêm
thuốc đối quang từ, nếu khối lớn có thể có hoại tử trong khối (giảm tín hiệu
trên chuỗi xung T1, tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2, không ngấm thuốc đối
quang từ sau tiêm. Bờ khối thường không đều và thâm nhiễm ít nhiều vào
nhu mô gan.


22

Hình 1.9. Hình ảnh CHT UTĐM: thể khối.
A, Axial T1W gradient-echo chỉ ra khối rốn gan tín hiệu thấp (mũi tên).
B, Axial T2W turbo spin-echo chỉ ra khối tăng tín hiệu (mũi tên) gây
giãn đường mật trong gan.
Thể thâm nhiễm : trong trường hợp này không thấy khối nhưng thấy
thành đường mật vùng tổn thương dày lên. Thành đường mật được gọi là
dày khi trên 1,5mm [32]. Trong UTĐM ngoài gan thể thâm nhiễm thành
đường mật thường dày trên 10mm [14], ngấm thuốc đối quang từ tăng dần
và ngấm kém hơn so với nhu mô gan.

Hình 1.10. Hình ảnh CHT UTĐM: thể thâm nhiễm.
A, Axial RARE T2W chỉ u rốn gan thể thâm nhiễm
gan phải tăng tín hiệu (mũi tên).
B, MRCP chỉ ra khối u thâm nhiễm gây giãn đường mật trong gan phải
và trái tại vị trí hợp lưu (mũi tên).



23
Thể polyp : Trong lòng đường mật vùng rốn gan thấy khối có tín hiệu và
tính chất ngấm thuốc như thể khối. Bờ trong khối tương đối đều do được
giới hạn bởi lớp nhầy, bờ ngoài xâm lấn vào thành đường mật và nhu mô
gan lân cận nếu ở giai đoạn muộn [14].

Hình 1.11. Hình ảnh CHT UTĐM: thể polyp (mũi tên)
A, T2W coronal single-shot turbo spin-echo chỉ ra nhiều u thể polyp đường
mật trong gan và ống mật chủ.
B, MRCP coronal single-shot chỉ ra u thể polyp gây giãn ngược dòng.
Thể phối hợp: thường thể khối phối hợp với thể thâm nhiễm hoặc thể
thâm nhiễm phối hợp với thể polyp.

 Dấu hiệu gián tiếp
Thường đánh giá trên tất cả các chuỗi xung nhưng đánh giá rõ nhất
trên chuỗi xung đường mật [2], [18].
Giãn đường mật trong gan: bình thường đường mật trong gan phía ngoại
vi không nhìn thấy thường xuyên trên công hưởng từ, các ống gan có đường
kính từ 3-6mm. Đường mật trong gan được gọi là giãn khi đường kính của
nó trên 2mm ở vị trí bắt đầu nhìn thấy được, ống mật chủ giãn nếu đường
kính trên 7mm ở những bệnh nhân dưới 60 tuổi chưa cắt túi mật, trên 9mm
ở những bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên chưa cắt túi mật và trên 10mm ở những
bệnh nhân đã cắt túi mật [30]. Đặc điểm giãn đường mật trong UTĐM ngoài
gan là giãn ra tận ngoại vi (khác với giãn đường mật do sỏi), giãn không đều


24
giữa gan phải và gan trái (tuỳ thuộc vào giai đoạn u gây hẹp ống gan phải
hay ống gan trái, hẹp hoàn toàn hay không hoàn toàn).
Hẹp đường mật : tương ứng với vị trí u, trên chuỗi xung đường mật, ta

thấy được đặc điểm của hẹp đường mật ác tính là : bờ đoạn hẹp không đều,
hẹp không đối xứng và hẹp đột ngột [32].
Dấu hiệu gián tiếp âm tính khác : Túi mật co nhỏ nếu u gây tắc mật
nhiều [6].

 Đánh giá sự lan tràn của u : chủ yếu trên các chuỗi xung CHT quy ước
(T1, T2) có tiêm thuốc đối quang từ, cần thiết phải làm chuỗi xung xoá mỡ
để đánh giá tổn thương nhất là di căn hạch tốt hơn.
Huyết khối TMC : bình thường TMC trống tín hiệu trên chuỗi xung
T1 và T2, tăng tín hiệu trong lòng ở thì TMC sau tiêm thuốc đối quang từ.
Nếu có huyết khối TMC: sẽ xuất hiện phần tổ chức tăng tín hiệu trên chuỗi
xung T1 liên tục với khối u đường mật ngoài gan. Sau tiêm thuốc đối quang
từ, phần bị huyết khối sẽ ngấm thuốc như khối u [23].
Thay đổi kích thước gan: nếu huyết khối TMC, sẽ teo phần gan được
cấp máu đồng thời phì đại phần nhu mô gan còn lại. Đôi khi thay đổi kích
thước gan là do gan xơ (thấy các nốt xơ giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1 và
T2, không ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm kèm theo lách to, giãn TMC
trên 12mm).
Di căn gan: các nốt di căn gan giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1 và
T2, ngấm thuốc muộn và ngấm dạng viền sau tiêm thuốc đối quang từ.
Ngoài ra hạn chế khuếch tán trên xung Diffusion (tăng tín hiệu).
Di căn hạch: thấy các cấu trúc bất thường nằm dọc theo ĐMCB, vùng
đầu tuỵ, quanh bó mạch mạc treo tràng trên và vùng rốn gan: thường tăng
tính hiệu trên Diffusion, không ngấm thuốc sau tiêm [13].
Di căn phúc mạc : phúc mạc dày ngấm thuốc mạnh sau tiêm, kèm


25
theo dịch ổ bụng (giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1, tăng tín hiệu trên chuỗi
xung T2) [13].

Di căn các cơ quan khác: phổi, tuyến thượng thận…[21]

 Đánh giá các bệnh lý kết hợp : chủ yếu trên các chuỗi xung CHT
quyước (T1, T2), kết hợp thêm chuỗi xung đường mật.
Nang đường mật, hay gặp nang OMC: hình ảnh đường mật giãn khu trú
hoặc lan toả (bệnh Caroli), giãn hình thoi hay hình túi, có thể giãn dạng túi
thừa hay sa lồi vào lòng D2 tá tràng.
Sỏi đường mật trong và ngoài gan : là hình trống tín hiệu trên chuỗi
xung T1 và T2 nằm trong lòng đường mật, thấy rõ trên chuỗi xung đường
mật. Tuy nhiên, với bùn mật thì sẽ tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1, giảm tín
hiệu trên chuỗi xung T2.
Viêm xơ đường mật nguyên phát : hẹp đường mật thành từng đoạn xen
kẽ với đoạn giãn, bờ không đều, tổn thương có thể lan toả (nhất là đường
mật trong gan), hoặc khu trú, rất khó phân biệt với UTĐM rốn gan thể thâm
nhiễm nếu tổn thương khu trú [5].

Hình 1.14. Hình ảnh viêm xơ đường
mật nguyên phát. [24]

1.4.2. Các phương pháp khác
1.4.2.1. Siêu âm
Siêu âm (SA) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn đầu
tiên trong chẩn đoán UTĐM ngoài gan, vì đây là phương pháp rẻ tiền và