1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp lỗ lệ là một bệnh thường gặp ở Việt Nam. Bệnh có thể gặp ở mọi
lứa tuổi. Diễn biến của bệnh thường mạn tính với triệu chứng chủ yếu là chảy
nước mắt, có thể thường xuyên hoặc không tùy thuộc vào mức độ hẹp lỗ lệ,
có thể chảy mủ nếu có kèm theo viêm túi lệ. Mặc dù bệnh ít gây biến chứng
nguy hiểm đến chức năng của mắt, nhưng gây khó chịu nhiều cho người bệnh
khi lao động, sinh hoạt và có thể dẫn tới tắc lệ đạo hoàn toàn nếu không điều
trị đúng.
Với hình thái hẹp lỗ lệ không kèm theo viêm nhiễm lệ đạo các thầy
thuốc nhãn khoa thường bỏ qua hoặc chỉ định điều trị cho bệnh nhân bằng
một thủ thuật đơn giản là nong điểm lệ, bơm thông lệ đạo. Sau nhiều lần điều
trị như vậy lệ đạo sẽ bị tổn thương gây viêm dính và có thể dẫn tới tắc lệ đạo
hoàn toàn.
Có nhiều cách điều trị hẹp lỗ lệ khác nhau nhưng ống, nút silicon có nhiều
ưu điểm như tính trơ, mềm dẻo, dễ uốn, ít gây kích thích kết giác mạc, cho
phép nước mắt đi qua lỗ và xung quanh ống xuống mũi mà ống, nút silicon
được xem là một tiến bộ quan trọng trong phẫu thuật lệ đạo, đặc biệt với hình
thái tắc lệ quản và tắc ống lệ mũi mà hiện nay vẫn còn áp dụng rộng rãi.
Laser CO2 là một loại laser khí có bước sóng 10.600nm được Patel (1964)
ứng dụng trong y học [48]. Trên thế giới và trong nước hiện nay đã sử dụng
rộng rãi laser CO2 trong nhiều chuyên ngành như Da liễu, Tai mũi họng, Mắt,
Phụ sản, Phẫu thuật tiêu hóa…Laser CO2 được nghiên cứu ứng dụng ở Mắt từ
thập kỉ 80 của thế kỉ XX cho kết quả phẫu thuật rất hữu hiệu mà không gây
chảy máu, đau đớn, phù nề, giảm thiểu thời gian phẫu thuật, không gây khó
chịu cho bệnh nhân và thời gian phục hồi nhanh.


2

Ở Việt Nam dù hình thái hẹp lỗ lệ đã được các bác sĩ lâm sàng điều trị
nhiều và có nhiều cách điều trị nhưng chưa có báo cáo nào về việc chẩn đoán
và điều trị hẹp lỗ lệ. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài:“Đánh giá kết quả ban
đầu điều trị hẹp lỗ lệ bằng laser CO2 và đặt nút nong” với hai mục tiêu:
1.
2.

Đánh giá kết quả điều trị hẹp lỗ lệ bằng laser CO2 và đặt nút nong
Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 Giải phẫu và sinh lý hệ thống lệ đạo
1.1.1. Giải phẫu
Các tuyến lệ tiết ra nước mắt. Nhờ những động tác chớp mắt, mi mắt dàn
đều nước mắt lên giác mạc và kết mạc, đảm bảo cho kết giác mạc có độ ướt.
Nước mắt tập trung về các đường dẫn rồi đổ vào hốc mũi dưới. Hệ thống dẫn
lưu nước mắt (lệ đạo) bao gồm các núm lệ và lỗ lệ, các lệ quản, túi lệ và ống
lệ mũi [1],[2],[8].

Hình 1.1. Giải phẫu hệ thống lệ đạo
()


4
a. Các núm lệ và lỗ lệ
Ở góc trong của bờ tự do mỗi mi, cách góc trong khe mi 6-7 mm có

một chỗ bờ mi nhô lên hình chóp, đó là núm lệ, ở đỉnh mỗi núm lệ có một lỗ
nhỏ gọi là lỗ lệ. Mỗi lỗ lệ đều hướng về phía kết mạc nhãn cầu nên khi nhắm
mắt lại hai lỗ lệ nằm trong hồ lệ, nhờ đặc điểm này mà nước mắt dễ đổ vào
các đường dẫn nước mắt. Lỗ lệ ở mi trên và mi dưới không nằm đối diện
nhau: lỗ lệ trên nằm lệch vào trong độ 1 mm so với lỗ lệ dưới. Vì vậy khi
nhắm mắt hai lỗ lệ không áp vào nhau [3],[8].
Lỗ lệ trên có đường kính khoảng 0,25 mm, lỗ lệ dưới có đường kính
khoảng 0,35 mm, lỗ lệ bình thường có hình bầu dục. Tổ chức quanh lỗ lệ khá
cứng và là một vùng vô mạch [8].
b. Lệ quản
Mỗi mắt có hai lệ quản: lệ quản trên và lệ quản dưới. Lệ quản nằm
trong chiều dày của bờ mi và tiếp nối lỗ lệ với lệ quản chung, mỗi lệ quản
gồm hai đoạn: lệ quản đứng nằm vuông góc với bờ mi, dài 1-2 mm và lệ quản
ngang dài 6-7 mm với đường kính khoảng 0,3-0,4 mm. Lệ quản trên nhỏ và
ngắn hơn so với lệ quản dưới. Tại những góc gấp lệ quản giãn ra thành các
bóng. Lòng lệ quản được phủ bởi biểu mô lát, ngoài lớp biểu mô là một màng
đáy. Ngoài màng đáy là một lá riêng với rất nhiều sợi chun nên thành lệ quản
rất đàn hồi có thể nong to được [3],[4],[5].
Khoảng 90% các trường hợp, lệ quản ngang trên và dưới sát nhập vào
nhau hình thành lệ quản chung dài 1-3 mm, đường kính khoảng 0,6 mm và đổ
vào thành ngoài của túi lệ. Khoảng 10% số mắt không có lệ quản chung thì lệ
quản trên và dưới sẽ đổ trực tiếp vào túi lệ. Ở chỗ đổ vào lệ quản chung có


5
van Rosenmuller có tác dụng ngăn sự trào ngược nước mắt từ túi lệ vào lệ
quản bằng hoạt động bơm nước mắt [1].
c. Túi lệ
Túi lệ là phần phình to nhất của lệ đạo có hình bầu dục với kích thước:
cao 12-15 mm, ngang 3-5 mm, độ dài trước sau 4-10 mm, chiều dày thành túi

lệ khoảng 1,5 mm, dung tích 20 mm 3 [2],[8]. Túi lệ nằm trong máng lệ. Máng
lệ được cấu tạo bởi nhánh lên của xương hàm trên (2/3 trước) và xương lệ (1/3
sau). Đáy túi lệ ở trên đóng kín dẹt và phẳng ở mặt ngoài, cổ túi lệ ở dưới tròn
và liên tiếp với ống lệ mũi [5]. Túi lệ có vòm ở trên, cổ ở dưới và 4 thành:
- Thành trước: có dây chằng mi trong nằm phía trước túi lệ chia túi lệ
thành hai phần: 1/3 trên và 2/3 dưới. Dây chằng này đi từ góc trong mắt đến
mào lệ trước, dài khoảng 8-10 mm, rộng khoảng 3 mm. Đây là một mốc quan
trọng trong các phẫu thuật túi lệ. Phía trong có bó mạch góc (động mạch và
tĩnh mạch góc) đi thẳng từ trên xuống dưới, ngay chỗ bám của nhánh trước
dây chằng mi trong vào mào lệ trước, cách góc trong mắt 8-9 mm [8]. Vì vậy
khi phẫu thuật vùng này cần lưu ý để tránh chạm phải mạch góc.
- Thành sau: liên quan với gân quặt sau của dây chằng mi trong, dây
chằng này bám vào mào lệ sau. Phía sau gân quặt là cơ Horner, cơ này góp
phần làm cho mi mắt tiếp xúc với nhãn cầu. Phía sau nữa là vách ngăn hốc
mắt ngăn cách với mô mỡ phía sau, vách ngăn này dính vào xương mũi sau
mào lệ.
- Thành trong: tiếp giáp với máng lệ, giữa túi lệ và máng lệ có những
sợi liên kết. Hai mào lệ trước và và sau viền bờ trước và sau của máng lệ.
Máng lệ nối tiếp với thành trong của ống lệ mũi phía dưới.
- Thành ngoài: liên quan trực tiếp với thành trong của hốc mắt, có ống
lệ quản chung đổ vào vị trí khoảng 2mm dưới vòm túi lệ.
- Vòm túi lệ: tròn đều, có mô liên kết bao quanh. Vòm túi lệ cách bờ
trên dây chằng mi trong 2 mm về phía trên và nằm dưới ròng rọc cơ chéo lớn
15 mm.


6
Thành túi lệ dày khoảng 1,5 mm. Mặt trong có niêm mạc che phủ liên
tiếp với niêm mạc lệ quản chung và ống lệ mũi [7],[8].
d. Ống lệ mũi

Ống lệ mũi là đoạn cuối cùng của lệ đạo, tiếp theo cổ túi lệ đị từ trên
xuống dưới hơi chéo vào trong và đổ vào vách ngăn mũi dưới, ống dài 12-15
mm, đường kính 2-3 mm. Ống được mở ra nhờ van Hasner. Ống lệ mũi nằm
trong vách xương ngăn cách giữa hốc mũi và xoang hàm.
Ở trẻ sơ sinh giữa đầu dưới ống lệ mũi và niêm mạc mũi tồn tại màng
ngăn cách mỏng, màng này có thể tự tách ra hoặc có thể phai can thiệp bằng
một số phương pháp (day nắn vùng túi lệ, bơm lệ đạo với áp lực…) [1].
e. Mạch máu và thần kinh của lệ đạo
Mạch máu nuôi dưỡng lệ đạo chủ yếu xuất phát từ hệ mạch góc (động
mạch và tĩnh mạch góc). Hệ mạch góc nối giữa mạch mắt (thuộc hệ mạch
cảnh trong) và mạch mặt (thuộc hệ mạch cảnh ngoài). Hệ mạch góc đi thẳng
từ trên xuống dưới, trước nơi bám vào xương của dây chằng mi trong, cách
góc trong mắt 7-8 mm [8].
Dây thần kinh mũi ngoài (thuộc thần kinh V1) chi phối cảm giác của lệ
quản và 2/3 trên túi lệ. Dây thần kinh dưới hố (thuộc thần kinh V 2) chi phối
cảm giác của 1/3 dưới túi lệ và ống lệ mũi [1]. Khi mổ túi lệ ngoài thần kinh
mũi ngoài còn phải gây tê thần kinh dưới hố.
1.1.2. Sinh lý
Bên cạnh sự bốc hơi đóng một vai trò một phần trong dẫn lưu nước
mắt, phần lớn nước mắt được từ hồ lệ được bơm thoát một cách tích cực nhờ
hoạt động của cơ vòng cung mi. Co thắt của cơ vòng cung mi tạo ra một lực
dẫn động, sinh ra một áp lực dương ở túi lệ đẩy nước mắt xuống mũi. Khi hai
mi mở và chuyển động ra phía ngoài, một áp lực âm sinh ra trong túi lệ và


7
được hãm bởi van Hasner. Cuối cùng khi hai mi mở hoàn toàn thì lỗ lệ bật mở
và áp lực âm hút nước mắt vào bóng lệ và lệ quản [3].
Nước mắt là một chất dịch trong được tiết ra nhằm làm ẩm bề mặt kết
mạc và giác mạc. Thành phần gồm có: muối, chất khoáng, nhày và một số

enzym có tác dụng dinh dưỡng giác mạc, sát khuẩn và bôi trơn bề mặt nhãn cầu.
Trong mỗi chu kỳ chớp mắt, do sự chắc chắn của dây chằng mi trong vào
mào lệ nên khi cơ vòng cung mi co, mi trên và mi dưới có xu hướng dịch chuyển
về phía góc trong. Ngoài ra, quá trình co cơ thường bắt đầu từ phía góc ngoài và
lan tỏa vào phía trong nên ở mỗi chu kỳ chớp mắt phần ngoài cùng của hai mi
mắt thường chuyển động trước, sau đó mới đến các phần ở phía trong. Hai yếu
tố đó tạo ra lực đẩy để nước mắt tập trung ở hồ lệ [3],[6],[9].
Một phần nhỏ nước mắt bay hơi, còn một phần lớn từ hồ lệ đi vào lỗ lệ
dưới (70%) và trên (30%). Từ đó qua lệ quản xuống túi lệ, ống lệ mũi và cuối
cùng xuống mũi ở vách ngăn mũi dưới [6].
1.2. Bệnh hẹp lỗ lệ
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
- Chảy nước mắt là triệu chứng chính có ở các bệnh nhân với đặc điểm:
+ Nước mắt chảy liên tục hoặc không, tràn qua bờ mi xuống gò má gây
khó chịu cho bệnh nhân.
+ Giai đoạn sớm: Lưu thông nước mắt giảm nên có cảm giác khó chịu,
đọng nước mắt
+ Chảy nước mắt tái phát sau một thời gian đã được điều trị bơm, thông
lệ đạo.
+ Nếu điều trị không đúng lâu ngày có thể dẫn tới tắc hệ thống lệ quản,
tắc ống lệ mũi, viêm túi lệ, áp xe túi lệ.
- Khám mi mắt có thể phát hiện: hẹp lỗ lệ, không có lỗ lệ, lỗ lệ lạc chỗ,
dấu hiệu lật mi, lật điểm lệ.


8

Hình 1.2. Hẹp lỗ lệ

Hình 1.3. Không có lỗ lệ dưới

- Quan sát vệt nước mắt bờ mi: có trường hợp triệu chứng chảy nước
mắt không rõ ràng nhưng có vệt nước mắt cao. Khi đó nước mắt đọng ở góc
trong mắt vùng hố lệ thành ngấn [10],[11].


9

Hình 1.4. Vệt nước mắt bờ mi cao
1.2.2. Nguyên nhân
- Nhiều yếu tố được xem là liên quan đến sinh bệnh học của hẹp lỗ lệ:
+ Tuổi già được xác định là nguyên nhân gây hẹp lỗ lệ trong một số
nghiên cứu [12], [33] [34].
+ Viêm kết mạc, viêm bờ mi mãn tính [12], [35].
+ Hội chứng khô mắt [35].
+ Nhiễm trùng mi mắt như mắt hột, Herpes simplex, Chlamydia, vi
khuẩn, virus gây u nhú [36], [37].
+ Chấn thương mi mắt, lật mi [39].
+ Bệnh toàn thân như Pemphigoid gây sẹo ở mi mắt [39].
+ Dùng thuốc kéo dài như thuốc nhỏ điều trị glôcôm (Timolol,
Lantanoprost, Pilocarpine), dùng thuốc hóa trị liệu [38].
+ Chiếu xạ vùng mặt [39], [40].


10
1.2.3. Các nghiệm pháp chẩn đoán
Có nhiều phương pháp thăm dò để kiểm tra sự thông thoáng của hệ
thống lệ đạo
a. Nghiệm pháp thoát thuốc nhuộm
Nghiệm pháp thoát thuốc nhuộm để đánh giá sự lưu thông nước mắt là
nghiệm pháp đơn giản, cho kết quả nhanh. Tra nhỏ vào cùng đồ mỗi mắt một

giọt Fluorescein 2% hoặc dùng giấy tẩm Fluorescein sau đó quan sát vệt nước
mắt bằng đèn khe với ánh sáng lọc cobalt trong thời gian 5 phút. Nếu thuốc
nhuộm ở vệt nước mắt còn lại nhiều hơn mắt chứng, chứng tỏ mắt này có hẹp
hoặc tắc lệ đạo [3], [14].
b. Nghiệm pháp Jones I
Dùng Fluorescein 2% tra nhỏ vào cùng đồ kết mạc mắt, sau đó kiểm tra
lại sự có mặt của thuốc ở mũi bằng cách đặt một que bông vào vùng lỗ dưới
của ống lệ mũi ở ngách mũi dưới. Nếu có thuốc nhuộm là test (+) chứng tỏ
đường lệ thông thoáng, nếu không có thuốc nhuộm là test (-) chứng tỏ có hẹp,
tắc đường lệ hoặc bơm túi lệ không hoạt động (liệt dây VII) [16].
c. Bơm lệ đạo
Bơm lệ đạo nhẹ nhàng nhằm đánh giá sự thông thoáng hệ thống lệ đạo
về giải phẫu. Tra nhỏ một giọt Dicain 1% vào túi kết mạc để gây tê, lỗ lệ được
nong bởi que nong, dùng bơn tiêm 3ml, một kim lệ quản đầu tù 24 gauge và
dung dịch nước muối 0,9% bơm vào lệ quản dưới. Sự thông thoáng của hệ
thống lệ đạo là cơ sở để xác định mức độ và vị trí hẹp lệ đạo [3].
1.2.4. Chẩn đoán xác định hẹp lỗ lệ
Chẩn đoán hẹp lỗ lệ dựa trên các thông tin từ bệnh nhân, khám lâm
sàng và kết quả của các nghiệm phám chẩn đoán. Một bệnh nhân được chẩn
đoán hẹp lỗ lệ khi có các triệu chứng sau:
- Chảy nước mắt


11
- Khám sinh hiển vi: lỗ lệ hẹp
- Vệt nước mắt bờ mi: cao, đọng thành ngấn nước
- Test Jones I: âm tính
- Bơm lệ đạo: nước thoát tốt
1.2.5. Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt hẹp lỗ lệ với các bệnh khác về mắt có gây

chảy nước mắt như:
- Tắc lệ đạo: dựa vào kết quả bơm lệ đạo thấy nước trào tại chỗ hoặc lệ
quản đối diện
- Quặm mi: Khám sinh hiển vi thấy mi bị quặm, lông quặm chọc vào
giác mạc gây chảy nước mắt
- Glôcôm: Đo nhãn áp thấy tăng cao; khám sinh hiển vi có thể thấy giác
mạc phù, đồng tử giãn, lõm gai hoặc teo gai
- Các tổn thương bán phần trước như viêm loét giác mạc, viêm kết mạc,
dị vật kết giác mạc… phân biệt dựa vào khám lâm sàng trên sinh hiển vi.
- Lật mi: Khám sinh hiển vi thấy bờ mi lật ra ngoài không ôm vào nhãn
cầu (có thể có cả lật điểm lệ kèm theo), lỗ lệ có thể bình thường hoặc hẹp.
1.2.6 Phân loại bệnh hẹp lỗ lệ
a. Phân loại theo thời gian mắc và xuất hiện bệnh
- Hẹp lỗ lệ bẩm sinh
- Hẹp lỗ lệ mắc phải
b. Phân loại theo nguyên nhân
- Hẹp lỗ lệ không rõ nguyên nhân
- Hẹp lỗ lệ có nguyên nhân như chấn thương, bỏng, khối u, bệnh lý
vùng mi mắt.


12
1.3. Các phương pháp điều trị hẹp lỗ lệ
Nói chung, có nhiều phương pháp đang được sử dụng trong điều trị hẹp
lỗ lệ. Phương pháp đơn giản nhất là đặt nút nong lỗ lệ, đây là phương pháp
đơn giản, có thể thực hiện được nhiều lần. Ngoài ra còn có các kỹ thuật phẫu
thuật tạo hình lại lỗ lệ.
1.3.1. Nút nong lỗ lệ
Thủ thuật có thể dễ dàng thực hiện, phù hợp với phòng khám, sau khi
nong lỗ lệ thì đặt nút nong vào và để trong một thời gian thích hợp. Cơ chế là để

cho điểm lệ giãn rộng trong một thời gian dài, để ngăn ngừa việc hẹp tái diễn.

Hình 1.5. Nút nong lỗ lệ
(www.fciworldwide.com)

Trong một nghiên cứu tiến cứu của Konuk và cộng sự (2008), tiến hành
trên 44 mắt của 26 bệnh nhân sử dụng phương pháp trên điều trị bệnh lý chít
hẹp lỗ lệ mắc phải cho thấy tỷ lệ thành công là 84,1% (37/44 mắt) với triệu
chứng ngừng chảy nước mắt [17]. Nút nong lỗ lệ được lấy ra sau hai tháng.
Hầu hết các trường hợp đều có chít hẹp một phần. Có 14 mắt có hiện tượng
nhão mi kèm theo, và 8 mắt trong số đó phải thực hiện tạo hình lại dây chằng
mi ngoài trước khi nút điểm lệ. Thời gian theo dõi trung bình là 19 tháng.
Việc thất bại là do bởi hẹp tái phát hoặc là do nhão mi theo chiều ngang.


13
Mặc dù phương pháp này có vai trò tích cực trong việc điều trị bệnh lý
hẹp lỗ lệ, nhưng kết quả lâu dài cũng như vai trò của nó cần được xác định kĩ
càng trong tương lai trên những thử nghiệm lâm sàng lớn hơn.
1.3.2. Các phương pháp đặt ống khác
Gần đây có những báo cáo về việc sử dụng ống Mini - monoka (FCI ,
Pháp) trong điều trị bệnh lý hẹp lệ quản. Phương pháp này có nhiều thuận lợi
cho những trường hợp tắc phối hợp cả lỗ lệ và lệ quản. Trước khi đặt ống thì
phải thực hiện kĩ thuật nong lệ quản chứ không phải cắt và tạo hình lại lỗ lệ,
sau đó mới đặt ống. Kĩ thuật này cho phép giảm được tỉ lệ tuột ống [18].

Hình 1.6. Ống mini - monoka
(www.fciworldwide.com)

Trong một nghiên cứu tiến cứu khác của Hussain và cộng sự (2012) ở

123 mắt, với 73% có hẹp lỗ lệ, 72% có hẹp đường lệ và 46% phối hợp hai khi
sử dụng phương pháp monoka để tạo hình lỗ lệ - lệ quản mà không phải cắt lỗ
lệ đã cho thấy cải thiện đáng kể triệu chứng chiếm 82%, thời gian theo dõi chỉ
là 6 tuần. Và kết quả này không đại diện cho đánh giá thành công lâu dài [19].
1.3.3. Đặt bóng nong lỗ lệ
Phương pháp này đã được mô tả như là một biện pháp phổ biến trong
điều trị chít hẹp lệ quản. Một nghiên cứu của Lachmund và cộng sự (2005) đã
cho thấy rằng hơn một nửa bệnh nhân đã hết triệu chứng sau 09 tháng thực hiện


14
[20]. Tuy nhiên việc nong bóng lỗ lệ đã không được mô tả trong các nghiên
cứu lâm sàng. Những hạn chế của kĩ thuật này là sự khó chịu của bệnh nhân.
Do đó vai trò của kĩ thuật này trong điều trị hẹp lỗ lệ vẫn còn chưa rõ ràng.
1.3.4. Rạch lỗ lệ
Được Bowman mô tả lần đầu tiên vào năm 1853 và sau đó là Arlit vào
năm 1873 [21],[22]. Phương pháp này làm cho nước mắt chảy bởi một đường
rạch chạy dọc theo lệ quản bằng một con dao đặc biệt. Kĩ thuật này làm mất
cơ chế mao dẫn của các mao mạch lệ quản. Sau một thế kỷ kĩ thuật này đã bị
loại bỏ bởi các kĩ thuật khác. Nó chỉ được nhắc lại khi kĩ thuật đặt ống Jones
với đường rạch dọc tới tận chỗ gấp góc của lệ quản ở dưới [23].

Hình 1.7. Tạo hình lỗ lệ một đường rạch
(www.ncbi.nlm.nih.gov)
Những can thiệp sau đó để làm giảm nguy cơ của việc tái hẹp. Khâu lại
chỗ bám cân cơ mi dưới bằng chỉ 4.0 và cố định vào sụn để giữ vô khuẩn cho
nút đã được Dolin và Hecht tính toán vào năm 1986 [25]. Năm 1993 Lam và
Tessler đề xuất nhỏ MMC như là một biện pháp bổ trợ [26]. Offutt và Cowen
(1993) đã đưa ra một phương pháp mới là cắt bỏ lỗ lệ và bộc lộ lệ quản theo
chiều ngang [27].

Với tỉ lệ cao 90% khi thực hiện ba đường rạch do tác giả Caesar và
McNadd (2005), nhưng kết quả này không phản ánh hiệu quả lâu dài bởi thời


15
gian theo dõi không được báo cáo thêm. Những bệnh nhân trong nghiên cứu
này chỉ được hỏi về triệu chứng chảy nước mắt một tuần sau phẫu thuật. Một
vài bệnh nhân có chảy nước mắt nhiều ngày sau khi rạch do kích thích tại chỗ
hoặc do phản ứng viêm [28].
Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu do Sadiq và cộng sự (1998)
việc sử dụng dao điện để đốt lỗ lệ và tạo hình lỗ lệ bằng một đường rạch được
so sánh với việc bơm thông đơn thuần [29]. Ba tháng sau điều trị thấy ở nhóm
thứ nhất đã cải thiện có ý nghĩa thống kê. Tác giả đã cân nhắc việc sử dụng
dao điện và tạo hình lỗ lệ bằng một đường rạch có thể nên điều trị ở những
bệnh nhân bị tắc lệ đạo rõ ràng và có hẹp lỗ lệ. Nghiên cứu này cũng chỉ có
thời gian theo dõi rất ngắn trong vòng 3 tháng.
Trong một nghiên cứu tiến cứu rộng trên 169 bệnh nhân, được so sánh
giữa việc tạo hình lỗ lệ bằng hai đường rạch và ba đường rạch [30]. Kĩ thuật
hai đường rạch là rạch dọc từ trong ra ngoài của lỗ lệ, sau đó lấy bỏ các mô
giữa đường. Kĩ thuật tạo hình lỗ lệ bằng ba đường rạch liên quan đến việc tạo
một đường cắt dọc xuống đến tận nang, sau đó rạch ngang theo lớp của của lệ
quản, do đó tạo ra một vạt tự do nối giữa lòng lệ quản và nang. Tiếp theo, rạch
nền mảnh ghép, để lại một lỗ rộng đổ vào lệ quản. Trong nghiên cứu này,
91% bệnh nhân được tái tạo thành công về giải phẫu, và 64% thành công về
mặt chức năng. 14% thành công một phần về chức năng. 71% bệnh nhân hài
lòng với kết quả. Số liệu trên gợi ý rằng cả hai kĩ thuật tạo hình lỗ lệ bằng hai
hoặc ba đường rạch đều đạt tỷ lệ thành công cao về mặt giải phẫu với 91.1%
ở kĩ thuật hai đường rạch và 94.1% kĩ thuật ba đường rạch (p=0.7).



16

Hình 1.8. Tạo hình lỗ lệ ba đường rạch
(www.ncbi.nlm.nih.gov)

Hình 1.9. Tạo hình lỗ lệ hai đường rạch
(www.ncbi.nlm.nih.gov)
Nếu chỉ tính ở những trường hợp thành công về mặt giải phẫu cho thấy,
với phương pháp hai đường rạch thì có vẻ như thành công nhiều hơn về chức
năng (71.4% so với 62.5% ở kĩ thuật ba đường rạch). Các nhà ngoại khoa
dường như không quan tâm đến tỷ lệ thành công về giải phẫu (p=0.4), khi
thực hiện phương pháp này phụ thuộc vào thói quen và kinh nghiệm của
mình. Nhỏ corticoid không giúp cải thiện được hiệu quả phẫu thuật (p=0.7).


17
Thời gian trung bình theo dõi trong nghiên cứu này 23 tuần (từ 1-208 tuần),
và lại một lần nữa, không rõ ràng về việc đánh giá hiệu quả lâu dài triệu
chứng chảy nước mắt.
Một nghiên cứu tiến cứu ở 75 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung
bình khoảng 0,68 năm đưa ra gợi ý rằng kĩ thuật tạo hình lỗ lệ tam giác (hai
đường rạch dọc tại hai bên thành dọc theo lệ quản và một đường ở phía đáy)
có thể đạt nhiều kết quả hơn là kĩ thuật ba đường rạch thông thường [31].
Một vấn đề tiềm ẩn liên quan đến hẹp lỗ lệ là hẹp lệ quản kèm theo.
Trong một nghiên cứu, khoảng 45% bệnh nhân bị hẹp lỗ lệ có liên quan đến
hẹp lệ quản [12]. Nhiều phẫu thuật viên chỉ tạo hình lỗ lệ mà bỏ qua hẹp lệ
quản. Để giải quyết vấn đề này, cũng như là vấn đề tái hẹp lỗ lệ, kĩ thuật tạo
hình lỗ lệ một đường rạch có sử dụng ống Monoka được đề nghị. Phương
pháp này đạt được 85% thành công về chức năng, và 96.2% về giải phẫu với
thời gian theo dõi trung bình là 18.5 tháng [32].

1.4. Đặc điểm và ứng dụng của laser CO2
Năm 1964, Patel phát minh ra laser CO2 tại phòng thí nghiệm công ty
điện thoại Bell [48].
Nguyên lý hoạt động của Laser CO 2 là dùng hiệu ứng nhiệt để quang
đông hoặc bốc bay tổ chức. Chùm tia Laser CO 2 có bước sóng 10600 nm, hấp
thu chủ yếu nước. Khi chiếu chùm tia Laser CO 2 vào tổ chức, 98% năng
lượng của chùm tia được nước hấp thụ và chuyển thành nhiệt, lượng nhiệt này
sẽ làm cho nhiệt độ của tổ chức tăng lên và khi nhiệt độ của tổ chức tăng lên
từ 60 - 100 độ C thì các protein bị đông vón, khi nhiệt độ lớn hơn 100 độ C
thì sự bốc bay của tổ chức xảy ra và khi nhiệt độ từ 300 - 600 độ C thì tổ chức
bị than hóa.
Để hạn chế tác dụng phụ của nhiệt, người ta đã sản xuất loại Laser CO 2
xung và siêu xung. Loại này có năng lượng cao gấp hơn 10 lần so với chùm


18
tia laser liên tục và có thời gian phát tia ngắn hơn từ 10 đến 100 lần. Do đó,
với laser CO2 dạng xung và siêu xung có tác dụng bốc bay tổ chức tối đa
nhưng lại giảm tối thiểu tổn thương do nhiệt đối với tổ chức.
Laser CO2 được nghiên cứu và ứng dụng ở mắt từ thập kỉ 80 của thế kỉ
XX, cho kết quả phẫu thuật rất hữu hiệu mà không gây chảy máu, đau đớn,
phù nề, giảm thiểu tối đa thời gian phẫu thuật và không gây khó chịu cho
bệnh nhân, không gây ảnh hưởng tới hệ tim mạch.
Một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới như: Jordan D.R. và
Anderson R.L. (1987) điều trị u mạch bạch huyết kết mạc với laser CO 2 cho
kết quả thành công 2 trường hợp cắt bỏ u, cầm máu tốt, phù ít và sẹo nhỏ
[49]; Bosniak S.L. và cộng sự (1986) điều trị 7 trường hợp u nhú kết mạc với
laser CO2 cho kết quả cầm máu tốt và tránh lan tỏa HPV [42]; Jean B. (1989)
điều trị bệnh lý bề mặt nhãn cầu như bờ mi, kết mạc, củng mạc với laser CO 2
cường độ thấp cho 80 ca đạt kết quả tốt [45]; Jackson W.B. và cộng sự (1987)

điều trị u nhú kết mạc tái phát bằng laser CO 2 cho kết quả thành công ở một
bệnh nhân nam 40 tuổi [44]; Haicl P. và cộng sự (1994) điều trị 60 bệnh nhân
có bệnh lý da mặt và kết mạc cho kết quả thành công cao [47].
Lê Đỗ Thùy Lan (Việt Nam) 2010 nghiên cứu điều trị 30 bệnh nhân có
bệnh lý u kết mạc - u bờ mi với laser CO 2 cho thấy laser CO2 an toàn và hiệu
quả cao ; kết quả 93.33% mô lành tốt sau phẫu thuật không khâu vết mổ, ít đau,
ít phù nề, dễ làm, chi phí tương đương với giá sử dụng dao cắt thép


19
1.5. Các loại nong silicon lỗ lệ
Hiện nay có hai loại nong silicon lỗ lệ chủ yếu được cung cấp bởi FCI là
-

Nút nong lỗ lệ.

Hình 1.10. Nút nong lỗ lệ ngắn
(www.fciworldwide.com)

Nút có hai kích thước: 1,2 x 1,5mm và 1,8 x 2mm (mã sản phẩm tương
ứng làvới lỗ thoát nước mắt ở giữa nút. Ưu điểm của nút là nhỏ, gọn, đặt được
hết vào trong lòng lỗ lệ nên ít gây kích thích cho mắt bệnh nhân, giá thành rẻ
hơn. Nhưng nhược điểm là độ cố định kém nên dễ tuột hoặc mất khi bệnh
nhân day dụi mắt.
- Ống nong hai ngạnh thế hệ II.

Hình 1.11. Ống nong lỗ lệ
(www.fciworldwide.com)



20
Ống nong có ba kích thước với chiều dài tương ứng là 25mm, 30mm và
35mm (mã sản phẩm tương ứng là S1.1390, S1.1391 và S1.1392). Ưu điểm
của ống là cố định tốt hơn do đặt trong lòng lệ quản trên và dưới vào tới túi lệ.
Tuy nhiên nhược điểm của ống là giá thành cao hơn.
1.6. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam
a. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu của Konuk và cộng sự (2008): tiến hành trên 44 mắt của 26
bệnh nhân sử dụng phương pháp đặt nút nong lỗ lệ điều trị bệnh lý hẹp lỗ lệ
cho thấy tỷ lệ thành công là 84,1% với triệu chứng ngừng chảy nước mắt, nút
nong lỗ lệ được lấy ra sau 02 tháng [17].
Nghiên cứu của Chang M. và cộng sự (2013): tiến hành nghiên cứu trên
20 mắt bị hẹp lỗ lệ với phương pháp đặt nút nong cho kết quả thành công
85% [41].
b. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam
Ở Việt Nam dù laser CO2 đã được đưa vào ứng dụng trong y học từ lâu,
phương pháp phẫu thuật tạo hình lỗ lệ bằng laser CO 2 của bác sỹ Phạm Hồng
Vân khoa Tạo hình - Thẩm mỹ đã được hội đồng khoa học bệnh viện Mắt
trung ương thông qua năm ? nhưng đến nay chưa có nghiên cứu hay báo cáo
nào trong việc điều trị hẹp lỗ lệ bằng laser CO2.
Mặc dù điều trị hẹp lỗ lệ ở Việt Nam có làm nhiều bởi các bác sĩ lâm
sàng và làm theo nhiều cách khác nhau nhưng chưa có nghiên cứu hay báo
cáo nào về điều trị hẹp lỗ lệ.


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân hẹp lỗ lệ đến khám và điều trị tại khoa Tạo hình - Thẩm
mỹ bệnh viện mắt Trung ương từ tháng 10/2015 đến tháng 9/2016
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán hẹp lỗ lệ hoặc không có lỗ lệ và không có
tổn thương lệ quản.
- Bệnh nhân có đủ khả năng chi trả nút nong lỗ lệ và đồng ý tham gia
nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân tắc lệ quản, tắc ống lệ mũi.
- Bệnh nhân hẹp lỗ lệ nhưng đang có viêm cấp vùng lệ đạo như viêm
mủ túi lệ, lệ quản, viêm mũi xoang nặng
- Bệnh nhân có bệnh lý nhãn cầu gây chảy nước mắt như: Viêm loét
giác mạc, trợt giác mạc, viêm kết mạc cấp, dị vật kết giác mạc, glocom.
- Bệnh nhân có bệnh lý mi mắt gây chảy nước mắt như: Quặm, lông
xiêu, lật mi, lật điểm lệ…
- Bệnh nhân hẹp lỗ lệ nhưng đang có bệnh lý toàn thân nặng cần điều
trị cấp cứu như tai biến mạch não, bệnh lý tim mạch.


22
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, mô tả, tiến cứu
không đối chứng. Bệnh nhân nghiên cứu được theo dõi và đánh giá tại các
thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng.
2.2.2. Cỡ mẫu
Mẫu trong nghiên cứu được lấy là mẫu thuận tiện. Chúng tôi lấy tất cả
các mắt hẹp lỗ lệ đủ điều kiện và đồng ý tham gia nghiên cứu từ tháng
10/2015 đến tháng 9/2016. Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy được cỡ mẫu

là n = 21 mắt.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
Bảng thị lực
Nhãn áp kế Maclakop với quả cân 10g
Mẫu bệnh án nghiên cứu
Đồng hồ bấm giờ
Máy sinh hiển vi khám bệnh có chụp ảnh
Giấy nhuộm Fluoressein
Bộ dụng cụ phẫu thuật gồm bơm tiêm 3ml, kim lệ đạo đầu tù 24G, bộ
que thông nong lệ đạo,
Ống nong lỗ lệ S1.1390 của FCI
Dung dịch Dicain 1%, Lidocain 2%, Betadin 5%, Natriclorua 0,9%, Mỡ
Oflovid


23
Máy laser CO2

Hình 2.1. Máy laser CO2
2.3. Cách tiến hành nghiên cứu
Sàng lọc bệnh nhân
↓
Chọn bệnh nhân làm phẫu thuật
↓
Đánh giá bệnh nhân trước khi làm phẫu thuật
↓
Tiến hành phẫu thuật
↓
Theo dõi, thu thập số liệu vào các thời điểm
(Sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng)

2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
- Khai thác bệnh sử, tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, các triệu chứng
chính, tiền sử…


24
- Triệu chứng chính quan tâm nhất là chảy nước mắt, được chia làm hai
mức độ:
+ Chảy nhiều: Bệnh nhân thường xuyên chảy nước mắt, gây khó chịu
nhiều cho sinh hoạt và làm việc hàng ngày.
+ Chảy ít: Bệnh nhân thỉnh thoảng chảy nước mắt, ít gây ảnh hưởng tới
việc sinh hoạt hàng ngày, chủ yếu là cảm giác đọng nước mắt.
- Đo thị lực
- Đo nhãn áp
- Khám thực thể:
+ Đánh giá mi mắt: loại trừ các nguyên nhân gây chảy nước mắt do tổn
thương mi như quặm, lông xiêu, viêm bờ mi, lật mi.
+ Đánh giá bán phần trước loại trừ các nguyên nhân gây chảy nước mắt
như viêm loét giác mạc, trợt biểu mô giác mạc, dị vật kết giác mạc, viêm kết
mạc cấp.
+ Đánh giá tình trạng khác của mắt như tiền phòng, mống mắt, thủy tinh
thể, dịch kính, võng mạc, vận nhãn.
+ Đánh giá đường lệ để chẩn đoán xác định hẹp lỗ lệ:
 Khám sinh hiển vi: lỗ lệ hẹp hoặc không có lỗ lệ
 Quan sát vệt nước mắt bờ mi: vệt nước mắt bờ mi cao
 Test Jones I: âm tính
 Bơm lệ đạo: nước thoát tốt
- Chụp ảnh bệnh nhân (lỗ lệ, vệt nước mắt) trước phẫu thuật
- Khám nội khoa.
- Hoàn thiện hồ sơ bệnh án: chẩn đoán, bệnh nhân kí cam đoan phẫu

thuật, duyệt phẫu thuật.
- Giải thích cho bệnh nhân hiểu và hợp tác trong quá trình làm
phẫu thuật.
2.3.2 Quy trình làm phẫu thuật


25
Các thì cơ bản của phẫu thuật gồm:
- Laser mở lỗ lệ:
+ Nhỏ thuốc tê Dicain 2% tại mắt
+ Sát khuẩn bằng dung dịch Betadin 5%
+ Gây tê dưới da
+ Nong lỗ lệ
+ Laser tạo hình điểm lệ
- Đặt ống nong điểm lệ:
+ Nhỏ thuốc tê Dicain 2% tại mắt
+ Đặt nút nong lỗ lệ
+ Tra kháng sinh Oflovid
+ Băng mắt
2.3.3. Chăm sóc sau phẫu thuật
Chăm sóc mắt sau phẫu thuật:
Băng mắt được tháo sau phẫu thuật 06 tiếng, mắt được vệ sinh sạch sẽ
và mắt đầu nhỏ thuốc mắt.
Thuốc sau mổ:
Tra kháng sinh + corticoid + nước mắt nhân tạo tại mắt (Oflovid,
Maxitrol, Sanlein 4 lần/ ngày x 2 tuần).
Chế độ sinh hoạt:
Bệnh nhân sau phẫu thuật sinh hoạt bình thường, dặn bệnh nhân tránh
day dụi mạnh vào mắt để tránh tụt mất nút nong silicon.
2.3.4. Theo dõi bệnh nhân

Bệnh nhân được theo dõi kết quả ở các thời điểm: 1 tuần, 1 tháng, 3
tháng sau thủ thuật. Các chỉ số theo dõi:
Mức độ chảy nước mắt
-

Chia làm ba mức độ so với trước phẫu thuật:

+ Hết chảy nước mắt