1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U dây thần kinh số VIII chiếm từ 8% đến 10% trong tất cả các u trong
sọ, nhưng là vị trí hàng đầu từ 70% đến 80% của các loại u vùng góc cầu tiểu
não [147]. Phần lớn u này là lành tính, tiến triển chậm, rất hiếm chuyển sang
ác tính và hiếm gặp ở trẻ con [78]. Góc cầu tiểu não là vùng chật hẹp, khi u có
kích thước lớn gây chèn ép cầu não, hành tủy, tiểu não và dính vào các cấu
trúc mạch máu, thần kinh xung quanh. Nếu không phẫu thuật kịp thời hoặc
phẫu thuật muộn thì tỉ lệ tử vong và tàn phế cao [30], [66], [151].
Việc chẩn đoán sớm gặp nhiều khó khăn, dễ nhầm lẫn với một số bệnh lý
có các triệu chứng tương tự ở thần kinh sớm, chính vì vậy, nó đã thu hút sự
quan tâm đặc biệt của các nhà Tai - Mũi - Họng và Nội - Ngoại thần kinh trên
thế giới cũng như ở nước ta.
Trước năm 1970, chẩn đoán chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng,
chụp X - quang sọ quy ước và chụp mạch não nên thường phát hiện ở giai
đoạn muộn, được phẫu thuật nhưng phương tiện phẫu thuật còn chưa hoàn
thiện nên hiệu quả điều trị chưa cao. Từ năm 1970 trở lại đây nhờ sự phát
triển của các phương tiện chẩn đoán hiện đại, ở các trung tâm phẫu thuật thần
kinh của các nước phát triển đã chẩn đoán sớm u dây thần kinh số VIII bằng
chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và dùng vi phẫu thuật để lấy được triệt để
u, đã đem lại kết quả khả quan [30], 154], [65], [66], [74], [77], [78], [127],
[130], [151].
Ở nước ta, các tuyến cơ sở còn thiếu phương tiện và chưa quan tâm đúng
mức hoặc chưa am hiểu sâu sắc về bệnh lý này nên bệnh nhân được đưa đến
các trung tâm phẫu thuật thần kinh thường ở giai đoạn muộn. Hiện nay phần
lớn các cơ sở phẫu thuật thần kinh ở nước ta có máy chụp cắt lớp vi tính và


2

một số cơ sở đã có cộng hưởng từ, nên việc chẩn đoán được chính xác. Về
điều trị ngoại khoa do phương tiện phẫu thuật còn hạn chế, chủ yếu vẫn mổ
theo phương pháp cổ điển, cho nên tỉ lệ tử vong và tàn phế sau phẫu thuật còn
cao, tái phát còn có tỷ lệ lớn, mặc dù bệnh lý u dây thần kinh số VIII đã được
quan tâm nhưng chưa thích đáng của các nhà Tai - Mũi - Họng và Nội - Ngoại
thần kinh và nhất là ở các tuyến cơ sở. Để góp phần chẩn đoán sớm và nâng
cao hiệu quả điều trị chúng tôi nghiên cứu đề tài có tên “Nghiên cứu lâm
sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán sớm và điều trị vi phẫu thuật u dây thần
kinh số VIII” nhằm mục đích:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của u dây thần kinh số VIII để tìm
ra các đấu hiệu sớm và hay gặp giúp định hướng cho chụp cắt lớp
vi tính hoặc cộng hưởng từ.
2. Nghiên cứu hình ảnh u trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ để
xác định vị trí, kích thước và liên quan của u với các tổ chức xung
quanh nhằm lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp.
3. Áp dụng ký thuật vi phẫu thuật để lấy bỏ tổ chức u, hạn chế tối đa
gây thương tổn các tổ chức xung quanh đem lại hiệu quả điều trị
cao.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. VÀI NÉT VỀ NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT VÀ CÁC ĐƯỜNG MỔ
TRONG PHẪU THUẬT ĐỂ LẤY BỎ U DÂY THẦN KINH VIII
Năm 1894, Charles Balance đã mổ thành công u tế bào Schwann của tiền
đình xuất phát từ dây thần kinh số VIII. Mãi đến năm 1907, trong một tài liệu

kinh điển của ông đã chỉ ra “Một vài quan điểm về phẫu thuật của não và các
màng của nó”. Trong thời kỳ này, người ta sử dụng ngón tay để bóc tách giữa
cầu não và khối u để lấy ra toàn bộ u qua con đường đưới chẩm, nhưng đây
cũng là điều ngạc nhiên là bệnh nhân đã sống với di chứng liệt mặt hoàn toàn,
mất phản xạ giác mạc và khó nuốt.
Ở thời kỳ này, mở sọ trên lều cho các thương tổn trên lều chấp nhận một
tỉ lệ tử vong 50%, riêng u dây VIII với tỉ lệ tử vong trên 80%. Trong 18
trường hợp của Cushing, cho thấy tỉ lệ tử vong đã giảm nhiều, chỉ có 11% với
kỹ thuật lấy u trong bao. Khi áp dụng kỹ thuật, ông đã chứng minh sự sống
sót khoảng 60% bệnh nhân. Dandy đã tường trình 5 trường hợp được mổ lấy
toàn bộ u, không có tử vong do mổ. Theo kinh nghiệm Dandy khuyên nên lấy
đi toàn bộ khối u dây VIII với kỹ thuật cắt đi một phần tiểu não để tránh phù
não sau mổ và dẫn đến nhồi máu cầu não. Dandy đã tường trình lại vào năm
1934 với tỉ lệ tử vong 4% có liệt mặt và mất thính lực hoàn toàn. Ngoài ra
phương pháp này còn gây liệt các dây thần kinh sọ V, IX, X, XI.
Năm 1949, Olivecrona và Givre đã thông báo trên 300 trường hợp u dây
VIII trong đó có 217 trường hợp được lấy u toàn bộ với 30% bảo tồn giải phẫu
dây VII và với tỉ lệ tử vong chiếm 23,5%. Năm 1949, Atkinson đã nêu về sự
chi phối của động mạch tiểu não dưới trước trong mổ u dây VIII. Chính vì vậỵ,


4

trong mổ u dây VIII tránh gây tổn thương mạch máu có liên quan, dẫn đến nhồi
máu thân não, đó là một nguyên nhân dẫn đến di chứng và tử vong cao.
Năm 1958, House đã bắt đầu chọn lựa con đường hố sọ giữa, bộc lộ
xương thái dương để khảo sát rõ thành phần ống tai trong qua kỹ thuật mổ vi
phẫu. Việc áp dụng kỹ thuật vi phẫu đi vào ống tai trong giúp cắt bỏ khối u
được thuận lợi hơn.
Năm 1964, House đã thông báo tỉ lệ tử vong mổ u thần kinh VIII là 5,4%

và bảo tồn chức năng dây thần kinh mặt là 95%. Rand và Kurze có nhiều kinh
nghiệm trong cắt bỏ toàn bộ u dây VIII qua con đường dưới chẩm bằng kính
vi phẫu. Năm 1964, House cũng công bố nghiên cứu của ông về cắt bỏ u dây
VIII vi phẫu. Năm 1967, Drake báo cáo về điều trị ngoại khoa u dây VIII có
bảo tồn và tái tạo lại dây thần kinh mặt.
Như vậy, trong 20 năm qua vấn đề chọn lựa con đường vào để loại bỏ u
góc cầu tiểu não, đặc biệt là u dây thần kinh số VIII đã được đem ra bàn luận
liên tục. Maddox năm 1977 đưa kinh nghiệm riêng của ông trong 106 trường
hợp được mổ qua sự phối hợp 2 con đường xuyên mê đạo và sau xoang xích
ma. Sự phối hợp 2 con đường này giúp ông đã thành công trong việc bảo tồn
dây VII trong 88% và khoảng 1,5% tử vong, 10% bệnh nhân của ông còn
nghe tốt trước mổ, tất cả bệnh nhân ở tai đối diện đều bình thường.
Glasscock và cs tường trình về kinh nghiệm phẫu thuật trên 600 trường
hợp u dây VIII vào năm 1986. Để cắt bỏ loại u này, ông đã áp dụng bốn
đường chính.
*Đường xuyên mê đạo
* Đường phối hợp xuyên mê đạo và dưới chẩm
*Đường hố sọ giữa


5

*Đường dưới chẩm.
Các tác giả này đã thực hiện cắt bỏ toàn bộ u dây VIII trong 610 bệnh
nhân, tỉ lệ 99% trường hợp, cắt bỏ một phần u trong 6 bệnh nhân tỉ lệ 1%.
Việc bảo tồn dây thần kinh mặt có liên quan đến kích thước khối u. Với u trên
3 cm thì tổn thương dây thần kinh mặt là 45%; Nếu u từ 1,9 - 2,5 cm, tổn
thương dây thần kinh mặt là 8%, bảo tồn dây thần kinh mặt ở các u nhỏ là
94%, u trung bình là 92%, ở các u lớn là 55%. Theo các tác giả, con đường hố
sọ giữa có thể bảo tồn được chức năng nghe. Trong nghiên cứu này, 49 bệnh

nhân đã được mổ và chủ yếu bảo tồn được chức năng nghe. Kích thước trung
bình các u trong nhóm này là 1,32 cm. Đối với u trên 2,5 cm rất khó bảo tồn
dây thần kinh ốc tai.
Trong số 616 trường hợp của Glasscock có 111 trường hợp tổn thương
dây thần kinh mặt chiếm 18%, rò dịch não tủy 88 trường hợp chiếm 14%,
viêm màng não 33 trường hợp chiếm 5%. Liên quan đến tổn thương các dây
thần kinh sọ khác như: dây V, VI, IX, X, XI và dây XII có 20 bệnh nhân
chiếm 3,4% trong thống kê này. Trong nhóm nghiên cứu này, có 4 bệnh nhân
bị giãn não thât sau mổ, chiếm 0,6%. Rò dịch não tủy xảy ra cao nhất qua
đường dưới chẩm và nhóm phối hợp dưới chẩm và xuyên mê đạo.
Năm 1988, Mangham đã nêu các biến chứng khi mổ đi qua đường mê
đạo trái ngược với đường dưới chẩm trong phẫu thuật u dây VIII. Nghiên cứu
này cho thấy rằng, đường đến u dây VIII cũng không được thông nhất như
nhiều tác giả đã khuyến cáo. Hơn nữa, nhiều chuyên gia cho rằng không có sự
khác nhau có ý nghĩa giữa hai trường phái ngoại khoa. Theo Mangham, ông
cũng thừa nhận có sự giới hạn của đường mê đạo so với đường dưới chẩm. Và
ông cũng chỉ ra rằng, cắt bỏ mê đạo để điều trị u dây VIII gây mất hoàn toàn
thính lực là bắt buộc, nhưng qua đường này, trình bày phẫu trường góc cầu -


6

tiểu não hẹp hơn và tỉ lệ rò dịch não tủy qua vòi Eustachian cao hơn. Một
thực, tế được ông chứng minh là đường dưới chẩm có một giá trị phổ biến mà
ai cũng thừa nhận so với đường xuyên mê đạo là phải kéo tiểu não để bộc lộ
vùng góc, cầu - tiểu não và phần u trong ống tai rất khó để bộc lộ. Điều này
có khó khăn để nhìn thấy phần bên của dây VII và phần bên trong thái dương
của nó, nếu không khoan thì không thể tới được.
Mangham đã tổng kết 170 bệnh nhân với 173 u đã được phẫu thuật từ
1975 đến 1986 và đã phân loại về kích thước u như sau:

* Loại nhỏ: dưới 1 cm
* Loại trung bình: 1,5 - 2,5 cm
* Loại lớn: trên 3 cm
Loại u nhỏ dưới 1 cm, nằm hoàn toàn trong ống tai và có thể lấy dễ dàng
qua đường hố sọ giữa. Những u trên 3 cm thường gây vặn xoắn thân não, nhất
là cầu não, đã được chứng minh bằng sự di lệch của não thất IV trên CLVT.
Để đánh giá chức năng dây thần kinh mặt dựa theo hệ thống phân độ của
House và sự cải tiến của May. Mangham đã so sánh kết quả với Di - Tullio và
cộng sự 1978; House và Leuje 1979; King và Morison 1980; Hamer và
Ebersold 1985; Shelton và cs 1989; Glasscock và cộng sự 1990; Hamer và
cộng sư 1990; Buchheit và Rosenwasser 1990. Công trình của tác giả nêu trên
đã chứng minh rằng dây thần kinh VII được bảo tồn 100% đối với các u nhỏ.
Di - Tullio bảo tồn dây VII là 84%. Hamer và Ebersold là 81%. House và
Leuje là 86%. King và Morrison là 54%. Các công trình nghiên cứu cũng cho
thấy rằng ảnh hưởng chức năng vận động dây thần kinh mặt không có gì khác
nhau giữa hai con đường mê đạo và dưới chẩm với những bệnh nhân có cùng
kích thước u. Đối với các u loại nhỏ, việc bảo tồn dây VII có ý nghĩa tốt hơn.


7

Nếu những bệnh nhân đã mổ lần thứ hai, thì tỉ lệ tổn thương dây VII cao hơn
so với mổ lần đầu, do có bao xơ bao bọc dây VII ở lần mổ trước.
Theo Clemis việc bảo vệ thính lực chỉ khi nào thính lực còn tốt (ngưỡng
thính lực dưới 30 db). Bảo tồn dây thần kinh số VIII về mặt giải phẫu và chức
năng nghe đối với việc cắt bỏ u lớn qua con đường hố sau dưới chẩm được
báo cáo bởi Elliott và Mc Kissich 1954. Đến 1968 Rand và Kurze báo cáo
những trường hợp có liên quan đến bảo tồn chức năng dây thần kinh ốc tai
sau khi cắt bỏ toàn bộ u.
Hullay và Tomits đã thông báo về việc bảo tồn chức năng nghe của 1

trong số 50 trường hợp vào năm 1965. Rồi 1966 Mc Kissick báo cáo 5 trong
số 270 trường hợp đã được bảo tồn chức năng dây VIII. Yasargil đã bảo tồn
được chức năng dây VIII với 2 trong số 164 trường hợp vào năm 1978. Năm
1979 Di-Tullio và cộng sự đã báo cáo việc bảo tồn chức năng dây VIII với 1
trong số 79 trường hợp.
House có thể là người đầu tiên chỉ ra việc bảo tồn chức năng nghe trong
mổ lấy u VIII vào năm 1961. Theo Kemink, đường dưới chẩm là một trong
những đường thành công và an toàn trong việc lấy đi toàn bộ u nhỏ khi thính
lực còn duy trì trước mổ và u dưới 1,5 cm dễ bảo tồn chức năng dây VIII hơn.
Công trình quan trọng tiếp theo của Badwin và cộng sự được công bố
vào tháng 6 năm 1990, đã đánh giá 44 u dây VIII với kích thước dưới 20 mm,
được mổ qua đường dưới chẩm. Trong đó có vài trường hợp, thang điểm phân
biệt ngôn ngữ đủ để nói chuyện qua điện thoại. Họ cảm thấy rằng điều quá
đáng bắt bệnh nhân phải chịu phương pháp xuyên mê đạo với chức năng dây
VIII bị rối loạn hoàn toàn và tuyệt đối. Kết luận cuối cùng, với những u có
kích thước 2 cm hoặc nhỏ hơn, việc bảo tồn dây thần kinh số VIII là một yêu
cầu hợp lý, điều này đã được chứng minh qua đường dưới chẩm hố sau.


8

Một công trình nghiên cứu quan trọng tiếp theo vào năm 1990 do Hamer
và cộng sự vởi 335 u dây thần kinh số VIII được mổ theo một đường chuẩn
dưới chẩm sau xoang xích ma, trong đó có 44 bệnh nhân trước mổ vẫn còn
thính lực và sau mổ thính lực được bảo tồn 19 trường hợp, chiếm 43%.
Trong một công trình với 20 bệnh nhân có kích thước u từ 1,1 đến 2,0
cm, thính lực vẫn còn trước mổ là 68% và thính lực sau mổ bảo tồn được 29%
và 85 bệnh nhân khác có kích thước u từ 2,1 đến 3,0 cm đường kính, còn
thính lực trước mổ nhưng chỉ có 5 bệnh nhân thính lực được bảo tồn sau mổ
chiếm 6%.

Một thông báo với 37 bệnh nhân có kích thước u từ 3,1 cm đến 4,0 cm
còn thính lực trước mổ, chỉ có một bệnh nhân (3%) được bảo tồn thính lực
sau mổ. Một công trình khác với 39 bệnh nhân có kích thước u trên 4 cm còn
thính lực trước mổ, nhưng không có bệnh nhân nào duy trì được thính lực sau
mổ. Như vậy thính lực chỉ được bảo tồn với những u có kích thước dưới 2 cm
là 72% [30].
1.2. LƯỢC SỬ VI PHẪU THUẬT
Theodore Kurze là phẫu thuật viên thần kinh đầu tiên sử dụng kính vi
phẫu trong phòng mổ tại trường Đại học nam California (1957). Trước đó
Ông đã mổ về Tai Mũi Họng trong phòng mổ, Kurze đã thực hành kỹ thuật
bóc tách qua kính vi phẫu trong phòng thí nghiệm của House trong khoảng
một năm.
Đầu năm 1960, Kurze đã thiết lập phòng thí nghiệm giải phẫu ngoại
khoa nền sọ đầu tiên trên thế giới, nhờ vào tiền trợ cấp của một bệnh nhân đau
dây V của ông. Vô trùng cho kính vi phẫu là một thách thức đối với Kurze khi
áp dụng đầu tiên cho trường hợp u dây thần kinh số VII (Neurilemmoma).


9

Trong phẫu thuật lần hai trên cùng bệnh nhân đó, ông đã sử dụng kính vi
phẫu để nối phần còn lại của dây thần kinh số VII với dây thần kinh hạ thiệt.
Ông đã dùng kính vi phẫu để kiểm tra chỗ nối thần kinh bằng mắt thường ông
rất ngạc nhiên thấy chỗ nối dây thần kinh không đạt về kỹ thuật. Ông quyết
định tháo bỏ chỗ nối đó và thực hiện lại dưới sự hỗ trợ của kính vi phẫu và đạt
kết quả dẫn truyền tốt phục hồi được chức năng dây thần kinh.
Kurze tiếp tục giới thiệu kính vi phẫu cho các nhà phẫu thuật thần kinh
như Robert Rand, Lawrence Pool, Charles Drake, như vậy có thêm những nhà
phẫu thuật thần kinh sử dụng kính vi phẫu với hiệu quả cao.
Năm 1958, RMP Donaghy đã thiết lập phòng nghiên cứu vi phẫu đầu

tiên trên thế giới ở Burlington - Vermont. Trong điều kiện ngân sách rất khó
khăn, nhờ có nghiên cứu vi phẫu, Donaghy đã quan tâm đến điều trị các đột
quỵ ở vỏ não bằng phương pháp phẫu thuật loại bỏ huyết khối ở các động
mạch nhỏ và tạo lại các mạch máu đó. Công trình này, ông hợp tác với các
nhà phẫu thuật mạch máu ở Burlington là Julius Jacobson. Chính Jacobson đề
nghị với Donaghy nên dùng kính vi phẫu dành cho Tai Mũi Họng để loại bỏ
huyết khối ở các mạch máu nhỏ và đã đạt kết quả.
Năm 1966, Hugo Krayenbuhl, chủ nhiệm khoa ngoại thần kinh ở Zurich
- Thụy Sĩ đã công nhận tầm quan trọng của vi phẫu thuật. Ông đã đưa một bác
sĩ phẫu thuật thần kinh trẻ Thổ Nhĩ Kỳ là M.G. Yasargil đến Mỹ, sau một năm
được đào tạo ở phòng thí nghiệm của Donaghy, trở về Zurich thực hiện thành
công kỹ thuật nối vi phẫu động mạch não giữa với động mạch thái dương
nông ở người (1967).
Yasargil đã tiếp thu ý tưởng của những người đi đầu trong vi phẫu thuật
như Kurze, Jacobson và Donaghy, bổ sung sáng tạo nhằm hoàn thiện ngành


10

phẫu thuật thần kinh hiện đại. Charles Drake nhận xét: Gizi Yasargil đã thực
hiện vi phẫu là những điều của hôm nay [95].
1.3. GIẢI PHẪU VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO
Vùng góc cầu tiểu não là một vùng rất hẹp có nhiều cấu trúc thần kinh và
mạch máu quan trọng như: thân não, dây thần kinh số V, VII, IX, X, XI, các
mạch máu như động mạch tiểu não trước dưới, động mạch tiểu não trên, động
mạch tiểu não sau dưới; các tĩnh mạch như tĩnh mạch đá trên, xoang đá trên.
Khi có một khối bệnh lý phát triển ở vùng này thì u dây VIII là loại u thường
gặp nhất, nếu u này phát triển lớn có thể gây chèn ép nhiều cấu trúc thần kinh
và mạch máu xung quanh hoặc chèn ép gián tiếp vào não thất IV và đầu dưới
cống Sylvius gây ra giãn não thất III và não thất bên, có thể làm tụt kẹt hạnh

nhân tiểu não dẫn đến tử vong.
1.3.1. Các bể góc cầu tiểu não
Các bể liên quan đến giải phẫu hố sau. Bể lớn ở phía sau liên quan đến
hành tủy và thùy giun tiểu não. Bể hành - tiểu não nằm ở đuôi tới chỗ tiếp
giáp hành não và cầu não lan rộng phía sau từ trám dưới tới thùy bụng hai bên
của tiểu não ở đây có các dây thần kinh sọ IX, X và một phần dây XI trong sọ.
Trong bể này có động mạch đốt sống và động mạch tiểu não sau dưới (PICA).
Bể cầu - tiểu não nằm ở trước bên dọc theo bề mặt cầu não và tiểu não, chứa
đựng một phần dây VI và dây thần kinh phức hợp VII, VIII và ống tai trong.
Dây thần kinh sọ số V nằm ở phần trên của bề này. Cấu trúc động mạch là
động mạch tiểu não , dưới trước (AICA) và động mạch tiểu não trên. Cấu trúc
tĩnh mạch được ghi nhận 1 trong vùng này là tĩnh mạch đá trên mà cho thấy
nguy cơ trong phẫu thuật góc cầu tiểu não khi có dính tiểu não với xoang đá
trên. Bể trước hành não nằm phía trước chạy tới hành não và bao phủ mặt dốc
(clivus) chứa đựng các rễ nhỏ của dây XII và phần gần của dây thần kinh đốt


11

sống trong sọ. Bể góc cầu tiểu não được giới hạn ở phía trên bởi màng
Liliequist và phía dưới bởi rãnh hành - cầu và không có dây thần kinh sọ nào
nằm trong bể này. Động mạch thân nền và các nhánh của nó là cấu trúc động
mạch chính [30], [153].
1.3.2. Dây thần kinh số VIII
Dây thần kinh thính giác thăng bằng (n.vestibulo-cochlearis) hay đôi thứ
VIII, có thể coi như là do hai dây hợp thành, khác nhau về nguyên ủy cũng
như về chức phận sinh lý, một dây có chức phận về nghe (dây ốc tai: n.
cochlearis), một dây có chức phận thăng bằng (n. vestibularis).
1.3.2.1. Nguyên ủy của dây ốc tai
Từ các tế bào của cơ quan Corti, có những dải nguyên sinh chất chạy qua

các ống nhỏ xẻ trong mảnh xoắn ốc để vào các hạch Corti (g. spirale). Hạch
này nằm trong đường xoắn ốc. Hạch Corti là nguyên ủy của đây ốc tai. Nên ở
đây thoát ra các dây nhỏ qua trụ ốc tai tới hố ốc tai để đi qua các lỗ ở hố ấy,
chạy vào ống tai trong, tụ họp lại thành dây ốc tai [9], [14], [98].
1.3.2.2. Nguyên ủy của đây tiền đình
Từ tiền đình vào ống bán khuyên có:
- Dây thần kinh của xoang nang và ống bán khuyên trên và ngoài, họp lại
thành ngành trên dây tiền đình.
- Dây thần kinh của cầu nang và ống bán khuyên sau họp thành ngành
dưới dây tiền đình.
Ngành trên và ngành dưới tụ họp lại và chạy vào ống tai trong rồi tận hết
trong hạch Scarpa. Hạch Scarpa là nguyên ủy thật của dây thần kinh tiền đình.


12

1.3.2.3. Đường đi của dây thần kinh thính giác
Đi từ ống tai trong vào não.
- Trong ống tai trong:
Ở đáy ống: ngành trên và ngành dưới của dây thần kinh tiền đình; ở phía
sau: dây ốc tai ở phía trước và ở dưới; dây mặt và dây trung gian Wrisberg ở
phía trước và ở trên.
Ở khoảng giữa ống tai trong: các ngành tụ họp lại thành dây thần kinh
thính giác. Dây này ở trên cống hình rãnh. Trong rãnh có dây mặt và hai bên
có ngành của động mạch thính giác.
- Trong sọ: từ ống tai trong, dây thính giác chạy ra sau, xuống dưới và
vào trong để qua mõm nền của xương chẩm, dưới tiểu não; rồi chạy vào não,
ở rãnh hành - cau.
- Ở não: rãnh hành - cầu được coi như là nguyên ủy hư của dây thính
giác ở đấy dây thần kinh thính giác chạy vào não bởi hai rễ:

* Rễ tiền đình cùng với dây Wrisberg (VII1) kèm theo ỏ ngoài, lách vào
hành não.
* Rễ ốc tai vào hành não và liên tiếp với các vân thính giác ở nền của
não thất bốn [9], [15].
1.3.3. Sự liên quan mạch máu - thần kinh trên thân não đối với u dây
VIII nhìn theo hướng trước bên của góc cầu - tiểu não phải (theo Rhoton)
1.3.3.1. Liên quan với thần kinh
Dây thần kinh VII và VIII xuất phát từ thân não gần điểm cuối bên của
rãnh cầu hành (Pon - Med - Sulc) có đám rối mạch mạc (Chor - plexus) nhô ra
từ lỗ Luschka (F.Luschka) ở phía trước trên, phía trước là nhung não, nhô lên


13

là một đường dọc tiếp giáp với các rễ nhỏ của dây (IX), X và dây XI với thân
não và phía sau chỗ nhô lên của trám não dưới. Dây thần kinh VI xuất phát từ
phần giữa của rãnh cầu - hành. Rễ nhỏ dây thần kinh XII xuất phát từ phía
trước nhân trám. Rãnh cầu - tiểu não (Cer - Pon - Fiss) tạo lập bởi tiểu não
bọc quanh phía bên của cầu não và cuống tiểu não giữa (Mid - Cer - Ped) mà
nó có viền trên (sup limb) đi qua trên dây V và viền dưới chạy dưới lỗ
Luschka.
Rãnh hành - tiểu não (Cer - Med - Fiss) chạy về phía trên giữa hành não
và tiểu não thông vào vùng lỗ Luschka với rãnh cầu - tiểu não. Dây IV ở trên
dây V [151].

Hình 1. Sự liên quan mạch máu - thần kinh trên thần não đối với u dây
thần kinh số VIII, nhìn theo hướng trước bên của góc cầu - tiểu não phải
(theo Rhoton).
1.3.3.2. Sự liên quan của động mạch
Động mạch tiểu não dưới trước (AICA) xuất phát từ động mạch thân nền

(Bas A) và chia ra làm động mạch thân đầu (Ro.Tr) và thân đuôi (Ca.Tr).
Thân đầu thường lớn hơn của hai thân chạy dưới dây thần kinh VII và VIII, ở
trên nhung não đi tới bề mặt của cuống tiểu não giữa. Động mạch tiểu não
dưới - sau (P I.C.A) xuất phát từ động mạch đốt sống (Vert.A), trước tiên qua
giữa rễ dây XII rồi giữa dây IX, dây X trên con đường tới bán cầu tiểu não.
Động mạch tiểu não trên (S.C.A) chạy trên dây V. Động mạch tiểu não trên
cung cấp một nhánh cho bán cầu (He.A) [151].
1.3.3.3. Sự liên quan của tĩnh mạch


14

Các tĩnh mạch hội tụ lại tại chỗ giáp nhau của dây thần kinh số VII và số
VIII với thân não là tính mạch của rãnh hành - cầu (V.oí.Pon - Med.Sulc),
rãnh hành - tiểu não (V.of Cer - Med. Fiss), cuống tiểu não giữa (V.of. Mid.
Cer Ped), tĩnh mạch trám não sau (Retro - olivary.V) và tĩnh mạch hành não
bên (Lat - Med.V). Tĩnh mạch rãnh cầu - tiểu não (V.of.Cer.Pon.Fiss) chạy
qua nhung não trên cuống giữa tạo thành tĩnh mạch bán cầu tiểu não trước
(Ant-He.V) nằm trên tiểu não. Tĩnh mạch cầu não ngang và hành não đi qua
cầu não và hành não. Tĩnh mạch hành não trước giữa và trung - cầu não trước
giữa đi lên trên mặt trước của cầu não và hành não. Tĩnh mạch của cuống tiểu
não giữa và rãnh cầu tiểu não và một tĩnh mạch cầu não ngang hợp lại để tạo
thành tĩnh mạch đá trên (Sup.Pet.V) rồi nó tiếp tục đổ vào xoang đá trên. Một
tĩnh mạch liên lạc đi qua phía dưới rễ dây X hướng vào lỗ hầu [151].
1.3.3.4. Sự liên quan mạch máu thần kinh của u đây VIII
Khối u xuất phát từ dây tiền đình - ốc tai và đẩy lệch dây thần kinh mặt
hướng ra phía trước, dây V hướng lên phía trên, dây IX, X hướng xuống phía
dưới. Dây thần kinh VII bị đẩy lệch bởi khối u, vào phía trong thân não chạy
dọc theo bờ ngoài của rãnh cầu - hành, nhô lên là dây IX, X, phía trước là
thùy nhung phần nhô lên là mạch mạc lộ ra từ lỗ Luschka. Thân đầu tiến là

động mach trước dưới, sau khi đi qua dưới u, đổ về bề mặt của cuống tiểu não
giữa, trên thùy nhung. Tĩnh mạch bị đẩy lệch quanh phía giữa của u là tĩnh
mạch cuống tiểu não giữa, rãnh hành - tiểu não, rãnh cầu - tiểu não và rãnh
cầu - hành và tĩnh mạch trám, sau và hành não bên (theo Rhoton) [151].
1.3.4. Sự liên quan mạch máu - thần kinh trên thân não với hình ảnh
nhìn từ phía sau qua mở sọ sau xoang xích ma (theo Rhoton)
1.3.4.1. Liên hệ với thần kinh


15

Dùng cái banh não dát mỏng kéo nhẹ ngay trên bề mặt đá của tiểu não.
Dây thần kinh số VII và số VIII xuất phát tại điểm cuối bên của rãnh hành cầu (Pon.Med.Sulc), phía trước là thùy nhung, phía nhô lên là dây IX, X, XI
và phía trước trên là màng mạch (Chor.Plexus) nhô ra từ lỗ Luschka
(F.Luschka). Dây XII đi ra tô phía trước trám não. Dây VI xuất phát từ phần
giữa của rãnh cầu - hành. Dây V được nhìn thấy ỏ phần trên. Rãnh cầu - tiểu
não được tạo lập do tiểu não bao quanh phía bên của cầu não và cuống tiểu
não giữa (Mid.Cer - Ped) có viền dưới (Inf - Limb) và viền trên (Sup. Limb)
Hình 1.2. Sự liên quan mạch máu - thần kinh trên thân não với hình ảnh
nhìn từ phía sau qua mở sọ sau xương xích ma ( theo Rhoton )
1.3.4.2. Liên hệ với động mạch
Động mạch tiểu não dưới trước (AICA) xuất phát từ động mạch thân nền
(Bas-A) chia ra một thân đầu (Ro.Tr) chạy qua trên thùy nhung tới bề mặt
cuống não giữa và một thân đuôi (Ca.Tr) cung cấp máu vùng dưới thùy
nhung. Động mạch tiểu não sau dưới (P.I.CA) xuất phát từ động mạch đốt
sống (Vert A) chạy ra phía sau - giữa dây thần kinh X và XI. Động mạch tiểu
não trên (S.C.A) chạy phía trên dây V [151]
1.3.4.3. Liên hệ với tĩnh mạch
Các tĩnh mạch họp lại gần chỗ tiếp giáp của dây thần kinh mặt và dây
tiền đình - ốc tai với thân não là tĩnh mach hành não bên và các tĩnh mach của

rãnh hành - tiểu não (vof Cer.Med.Fiss), tĩnh mạch của rãnh hành - cầu (V.of I
Pon.Med.Sulc) và tình mạch của cuống tiểu não giữa (V.of Mid.Cer.Ped).
Tĩnh I mạch của rãnh cầu - tiểu não (V.of.Cer ~ Pon - Fiss) đi qua trên thùy
nhung dọc theo viền trên của rãnh cầu - tiểu não và nối với tĩnh mạch của
cuống tiểu não giữa và tĩnh mạch cầu não ngang để tạo thành tĩnh mạch đá
trên (Sup. Petrosal V) đổ vào xoang đá trên. Một tĩnh mạch liên lạc (Br.V)


16

chạy ra phía sau dây X. Tĩnh mạch trung - cầu não trước bên (Lat.Ant
Pon.Mes.V) đi lên cầu não [151].

1.3.4.4. Sự liên hệ của mạch máu thần kinh của u dãy VIII
Khối u xuất phát từ dây tiền đình - ốc tai và đẩy lệch dây thần kinh mặt
hướng ra trước, dây V hướng lên trên và dây IX, X hướng xuống dưới. Dây
thần kinh tiền đình - ốc tai không nhìn thấy trong u. Dây thần kinh mặt đi vào
trong não tai bờ ngoài của rãnh hành cầu, phía trước là thùy nhung, phía trên
mạc lồi ra từ lỗ Luschka. Thân đầu của động mạch tiểu não dưới 1 trước chạy
dưới khối u và chạy trên thùy nhung tới bề mặt cuống tiểu não giữa. Các tính
mạch bị đẩy lệch quanh phía giữa của u là tính mạch hành não bên và tĩnh
mạch cuống tiểu não giữa, tĩnh mạch hành - tiểu não và tính mạch rãnh hành cầu. Tĩnh mạch của rãnh cầu - tiểu não chạy trên khối u. Một nhánh xuyên
quặt ngược (Rec.Perf.A) của động mạch tiểu não dưới trước chạy qua u và
cung cấp máu cho thân não (theo Rhoton) [151].
1.3.5. Sư liên quan của lỗ Luschka và ngách bên của não thất IV, tiếp
giáp với dây thần kinh mặt và dây tiền đình - ốc tai với thân não qua mở
sọ sau xoang xích ma (theo Rhoton)
1.3.5.1. Lỗ Magendie (F.Magendie)
Mở vào dường giữa hạnh nhân tiểu não và lỗ Luschka (F.Luschka)
hướng vào góc cầu - tiểu não. Đám rối mạch mạc (Chor - Plexus) tiếp giáp

với bề mặt trong tấm mạch mạc, nhô từ nơi lỗ Luschka hơi xuống dưới, sau
dây thần kinh mặt và dây thần kinh tiền đình - ốc tai, sau dây IX, dây X. Thùy
nhung tiểu não lồi vào trong góc cầu tiểu não, trên lỗ Luschka. Dây thần kinh
XI chạy dưới dây X. Dây XII ở phía bụng của trám não. Dây thần kinh V
chạy qua phần trên nơi đã được lộ ra.


17

Hình 1.3. Sự liên quan của lổ Luschka và ngách bên của não thất IV, tiếp
giáp với giây thần kinh mặt và dây thần kinh tiền đình - ốc tai với thân não
qua mở sọ sau xoang xích ma (theo Rhoton)
1.3.5.2. Hạnh nhân tiểu não
Phải được cắt bỏ tại cuống hạnh nhân (Ped.of.Tonsil) để cho thấy mối
liên quan của ngách bên (Lat.Recess) đi đến dây thần kinh mặt và dây VIII.
Thùy nhung tiểu não và đám rối mạch mạc lồi vào trong góc cầu - tiểu
não, ở phía sau chỗ tiếp giáp của dây thần kinh mặt và dây tiền đình - ốc tai
với thân não. Màng mái hành não dưới (Inf.Med.Vel) trải dài từ phía bên của
thùy giun tới thùy nhung tiểu não, tất cả còn giữ mối liên quan giữa thùy
nhung và hạch để tạo thành phân thùy nhung hạch của tiểu não. Màng mái
hành não dưới trải dài về phía bên để tạo lập cuống thùy nhung
(Ped.of.Flocculus). Tấm mạch mạc tạo thành phần đuôi của trần não thất IV
và có đám rối mạch mạc tiếp giáp với mặt trong. Bờ nhỏ này được gọi là dải
dọc, nơi tiếp giáp của tâm mạch mạc với sàn não thất IV. Dây thần kinh IX,
X, XI đi qua lỗ hầu (Jug.Foremen). Dây thần kinh mặt và tiền đình - ốc tai đi
vào thân não tại cuối bên của rãnh hành - cầu (Pon-Med-Sulc).
1.3.5.3. Tấm mạch mạc
Được lộ ra, nhưng đám rối mạch mạc nằm ở bề mặt trong của tấm mạch
mạc trong não thất IV đã được che. Đám rối mạch mạc chui qua lỗ Luschka ở
dưới và sau chỗ tiếp giáp của dây thần kinh mặt và dây tiền đình - ốc tai với

thân não. Cuống tiểu não dưới (Inf.Cer.Ped) đi lên trên bờ sau - bên của hành
não [151].
1.3.5.4. Sự liên quan của u dây VIII


18

Dây thần kinh mặt bị đẩy lệch ra trước và lên trên trong góc cầu - tiểu
não và đi vào thân não tại điểm cuối bên của rãnh hành - cầu, trước tiên là
đám rối mạch mạc nhô lên từ lỗ Luschka và gần nơi thùy nhung chạy dọc
theo bờ của ngách bên. U dây VIII đẩy lệch dây V lên trên và dây IX, X
xuống dưới. Động mạch tiểu não dưới trước (A.I.C.A) cho ra một nhánh hình
vòng (Subarc.A) đổ vào hố hình vòng trong thành sau của ống tai trong. Động
mạch tiểu não dưới trước chia đôi thành thân đầu (Ro-Tr) và thân đuôi (CaTr). Thân đầu chạy lên trên thùy nhung tiểu não tới bề mặt cuống tiểu não
giữa. Động mạch tiểu não dưới sau (P.I.C.A) xuất phát từ động mạch đốt sống
(Vert.A); chạy quanh bề mặt bên của hành não. Tĩnh mạch hành não bên
(Lat.Med.V) và các tĩnh mạch cuống tiểu não dưới (V.of.Inf.Cer.Ped) và rãnh
hành tiểu não (V.of.Cer.Med.Fiss) nối nhau ở vùng dưới nơi dây thần kinh
mặt đi vào thân não để tạo thành tĩnh mạch của cuống tiểu não giữa
(V.of.Mid.Cer.Ped). Tĩnh: mạch liên lạc (Br.V) đi qua từ bề mặt bên của hành
não tới lỗ hầu. Tĩnh mạch của rãnh cầu - tiểu não (V.of.Cer..Pon.Fiss) đi đến
dọc theo bờ trên giữa của u (Theo Rhoton) [151].
1.3.6. Hướng nhìn từ phía sau cho thấy sự di lệch của động mạch tiểu não
dưới trước (A.I.C.A) bao quanh 11 dây VIII (theo Martin)
1.3.6.1. Đoạn trước ống tai (Pre.Mea.Seg) và sau ống tai (Post.Mea.Seg)
Nằm ở trong vị trí thông thường nhất bao quanh bờ thấp hơn của khối u.
Đoạn trước tai đi tới ống tai từ phía trước - dưới và đoạn sau tai đi qua sau
dưới tới khối u. Động mạch tiểu não trên và dây V ở trên khối u và động
mạch tiểu ão dưới sau (P.I.C.A) và dây IX, X, XI ở dưới khối u. Đám rối
mạch mạc (Ch Pl) lồi vào trong góc cầu - tiểu não ở giữa khối u. Thành sau

của ống tai trong cũng được loại bỏ để bộc lộ mào ngang (Trans. Crest) dây
tiền đình trên (VIII.S.V) và dây tiền đình dưới (VIII.I.V). Dây thần kinh tiền


19

đình dưới không thấy xuất hiện trong u, tuy nhiên dây thần kinh mặt (VE) và
ốc tai (VIII.Co) bị đẩy lệch quanh bờ trước của u. Một động mạch (S.A) uốn
cong xuất phát từ đoạn trước ống tai và một động mạch hồi xuyên (R.P.A)
xuất phát từ đoạn sau ống tai.

1.3.6.2. Di lệch của động mạch tiểu não dưới trước
Là một động mạch mà trong đó đoạn trước và sau ống tai ở trên khối u là
ít gặp. Động mạch tai trong (I.A.A) xuất phát từ đoạn ống tai (Mea. Seg).
1.3.6.3. Cả hai đoạn trước và sau ống tai
Bị đẩy lệch ra trước khối u. Điều này xảy ra nếu động mạch tiểu não
trước dưới chạy giữa động mạch mặt và động mạch tiền đình - ốc tai. U xuất
phát từ dây thần kinh tiền đình và sự phát triển của u làm di lệch cả hai đoạn
trước và sau ống tai (Theo Martin và cộng sự) [151].
????
Hướng nhìn từ phía sau cho thấy sự di lệch của động mạch tiểu não dưới
trước (A.I.C.A) bao quanh u dây VIII (theo Martin)

1.4. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ MÔ HỌC U DÂY THẦN KINH SỐ VIII
Từ u dây thần kinh số VIII có xuất nguồn từ tế bào Schwann hoặc tế bào
Neurilemma, do đó từ y học của u dây thần kinh VIII là "Schwannoma" hoặc
"Neurinoma" hoặc "Neurilemmoma" [1], [10], [21], [22]. U này có ranh giới
rõ, đường kính từ 1 đến 5 cm, hiếm trên 8 cm, mật độ mềm, dai, diện cắt xám
trắng, mầu mô vàng lợt, có nhiều lỗ thoái hóa nhầy, nhiều ổ hoại tử nhỏ, đôi
khi có nang to. Cấu trúc u gồm những đám tế bào Schwann, hình thoi dài,



20

thân hẹp nhỏ, bào tương ít. Về mô học, các tế bào u dây VIII có thể sắp xếp
theo hai kiểu:
1. Kiểu Antoni A: Kiểu này cho thấy tế bào nhiều, họp lại thành bó xoắn
nhau hoặc xếp hình dậu, song song nhau, hoặc cuộn tròn tạo nên những thể
Verocay giếng những thể xúc giác. Xen kẽ giữa các tế bào, có mạng lưới võng
2. Kiểu Antoni B: Nghèo tế bào, các tế bào hình sao ở trong mô đệm
thoái hóa nhầy và thoái hóa trong, có những sọi keo, ít sợi võng. Cũng có
nhiều ổ hoại tử nhầy và ổ chảy máu cũ, kèm đại thực bào ăn lipit,
hemosiderin, huyết quản, có vách dầy, thoái hóa trong, có huyết khối. U bao
Schwann có thể đơn độc hoặc nhiều ổ, như trong bệnh Recklinghausen còn
gọi là u thần kinh sợi. U xuất nguồn từ bao Schwann, tiến triển chậm, dễ tái
phát khi phẫu thuật không triệt để, hiếm chuyển sang ác tính [7], [8], [57],
[125].
1.5. NHỮNG NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN U DÂY VIII
1.5.1. Lâm sàng
U dây thần kinh VIII là u ở ống tai trong rồi xâm lấn dần vào vùng góc;
cầu - tiểu não. Khi u chiếm một chỗ vùng góc cầu - tiểu não có thể làm tổn
thương các dây thần kinh có liên quan đến phần lớn các triệu chứng để giúp
hướng tới chẩn đoán, u xuất phát từ tế bào Schwann của dây thần kinh VIII và
được màng nhện phủ lên một lớp màng xốp như dạ. Trong lớp vỏ này thường
có những kén nhỏ. Về mặt tế bào học, đây là u lành tính nhưng nó hay dính
vào các tổ chức thần kinh và mạch máu gây ra nhiều khó khăn trong phẫu
thuật. Triệu chứng khởi đầu từ ông tai trong là dấu hiệu dây thần kinh đơn
độc, rồi dần dần dẫn tới tổn thương nhiều dây thần kinh trong giai đoạn muộn
hơn. Khi khối u phát triển chiếm đầy vùng góc cầu tiểu não tạo ra sự chèn ép
não thất IV làm tắc nghẽn đường lưu thông dịch não tủy gây tràn dịch não thất



21

rồi dẫn đến tăng áp lực trong sọ có thể gây tụt kẹt hạnh nhân tiểu não. U nằm
trong hố sau của sọ, một hố vừa nhỏ hẹp và bị bao bọc bởi xương cứng không
co giãn bù trừ được, nên gây ra nhiều rối loạn chức năng quan trọng [9], [16],
[19], [30], [79], [180], [81], [85], [121].
Triệu chứng ban đầu là chóng mặt và ù tai. Ù tai có thể là từ từ, kéo dài
nhiều tháng, có khi vài năm [19], [30], [40], [42], [76], [138], [139], [144].
Đôi khi mất nghe bất thường kèm theo rối loạn thăng bằng và tư thế, thường
là triệu chứng than phiền đầu tiên của bệnh nhân do một khối u dây tiền đình
trên nằm trong một ống tai trong hoặc một triệu chứng muộn khi một khối tân
sinh vùng góc cầu - tiểu não như u màng não, u nang thượng bì hay một khối
ung thư di căn [2], [5], 35], [58], [63].
Tùy theo mức độ lan rộng của u dây VIII mà các dây thần kinh có thể bị
ảnh hưởng như đau dây V, liệt mặt ngoại biên, co giật nửa mặt, đau dây IX,
liệt dây thanh do kích thích của dây X, liệt dây XI hoặc dây XII. Khi khối u từ
trong ống tai trong lan ra vùng góc cầu - tiểu não, lúc đầu u dây VIII có đủ
chỗ nằm và có sự cân bằng của các cấu trúc xung quanh. U tiếp tục lớn dần và
không còn bù trừ được nữa, nên mới gây triệu chứng. Dấu hiệu dây VIII là
triệu chứng đầu tiên của loại thương tổn do u dây thần kinh gây ra. Triệu
chứng dây V thường xuất hiện sau dây VIII, nếu triệu chứng dây V xuất hiện
ban đầu có thể là do u màng não lan rộng tới hố Meckel [30], [68], [121],
[146] hoặc với thương tổn khác [4], [75], [82]
Các giai đoạn phát triển u dây VIII
Về lâm sàng u dây thần kinh số VIII, triệu chứng cũng phát triển theo
từng giai đoạn. Giai đoạn còn nằm trong ống tai, giai đoạn u đã xâm lấn vào
góc cầu - tiểu não. Các tác giả chia ra làm 4 giai đoạn, mỗi giai đoạn có
những triêu chứng riêng biệt và có tiến lượng khác nhau [16], [19]. Có tác giả



22

chia ra làm 3 giai đoạn hoặc 5 giai đoạn [16], [155] để đánh giá sự phát triển
của u. Một số tác giả khác chia làm hai giai đoạn nhằm đánh giá đơn giản hơn
[3]. Các giai đoạn phát triển của u dây VIII thường liên quan đến kích thước
khối u. Khi u còn trong ông tai là kích thước còn nhỏ, triệu chứng lâm sàng
chỉ là triệu chứng đơn độc của dây VIII. Nhiều tác giả khác [16], [18], [19]
chia làm bốn giai đoạn như sau:
* Giai đoạn đầu hay giai đoạn ốc tai - tiền đình
Đây là giai đoạn u còn trong tai, các triệu chứng xoay quanh chức năng
nghe, chức năng thăng bằng của tai.
* Giai đoạn thứ hai hay giai đoạn thần kinh
Khi u lan ra ngoài ống tai trong và tác hại đến hành não, đến cầu não,
làm tăng những triệu chứng mê nhĩ đã có và gây thêm những triệu chứng thần
kinh khác như giảm thính lực, điếc, ù tai, chóng mặt.
* Giai đoạn thứ ba hay giai đoạn tăng áp lực trong sọ
Khối u đã trở nên to hơn làm nghẽn lưu thông dịch não tủy gây tăng áp
lực trong sọ. Thông thường ở giai đoạn này u có kích thước trên 3 cm đường
kính.
* Giai đoạn thứ tư hay giai đoạn cuối cùng
Đây là giai đoạn nặng thường đường kính u trên 4 cm, không đi lại được,
có khi nửa mê nửa tỉnh. Vừa bị điếc (dây VIII) vừa bị mù do tổn thương dây
II, nói khó và nuốt khó (dây IX, X). Phẫu thuật trong giai đoạn này thành
công rất thấp và có nhiều biến chứng.
Hầu như hai phần ba u vùng góc cầu tiểu não là u xuất phát từ dây thần
kinh tiền đình - ốc tai, coi như là u dây VIII - 79,2% trong thống kê Zurich,



23

65% trong Yasargil, 78% trong thống kê riêng của Samii và Penkert 1984
[151].
1.5.2. Sử dụng CLVT và CHT trong chẩn đoán u dây VIII
Loại u lành tính này nguồn gốc từ tế bào Schwann nhất là u gần hạch
Scarpa của dây thần kinh tiền đình trên; đa số u thường xuất phát từ ống tai
trong và phát triển dần vào bể góc cầu. Khi u phát triển sẽ làm giãn rộng ống
tai trong, đây chính là dấu hiệu thường gặp của đa số các u dây VIII. U phát
triển chậm. Đa số các trường hợp chẩn đoán được thì u đã ở trong góc cầu tiểu não. Có sự biến đổi về triệu chứng của u dây VIII bao gồm: mất thính
lực, phân biệt nghe kém, choáng váng, chóng mặt, ù tai, liệt dây thần kinh
mặt, đau dây V, giảm cảm giác giác mạc và dấu hiệu thân não [89]. U dây
VIII chiếm 8 đến 510% trong tất cả u trong sọ và 70% đến 80% của u góc cầu
tiểu não [36]. Những bệnh nhân với u dây thần kinh loại 2 (type 2
neurofibromatosis) thường phát triển u dây VIII hai bên [72], [120], [151].
Phát hiện khối u dấy VIII với chụp cắt lớp vi tính có giá trị cao nhất là
loại chụp cắt lớp vi tính hiện đại với độ phân giải cao và lớp cắt mỏng [11],
[12], [67]. Trên chụp cắt lớp vi tính sẽ cho thấy một khối u dây VIII có bắt
thuốc cản quang trong ống tai trong hoặc trong góc cầu tiểu não. Bắt thuốc
cản quang là một đặc điểm của u dây VIII vì không có sự hạn chế của sự thẩm
thấu mao quản (hàng rào máu não) mặc dù có thể có những vùng giảm đậm
độ trong khối u. Các bệnh nhân có thể được quét ngay sau khi chất cản quang
được cho vào (42 g iodine) hoặc trong khi mới chỉ có 10g đã được truyền vào.
Như vậy, chụp cắt lớp vi tính với lớp cắt mỏng có cản quang phải được tái tạo
lại với lệnh giải chuẩn cho não và mở cửa sổ mô mềm để xem những u nhỏ và
hết sức tế nhi. Nếu chỉ có tái tạo và làm phim chi tiết về xương thì chất cản
quang không có giá trị khi khảo sát về u xương [150].


24


*Chỉ có những trường hợp u dây VIII nằm hoàn toàn trong ống tai mà
không làm giãn rộng ống tai trong, khó để phát hiện u dây VIII trên chụp cắt
lớp vi tính có bơm thuốc cản quang. Nhưng khi ống tai trong giãn thì lại dễ
dàng hơn trong chẩn đoán u dây VIII trên chụp cắt lớp vi tính [71], [89],
[150].
Ống tai trong chứa đựng dây thần kinh, dịch não tủy có tỉ trọng xen kẽ
lẫn nhau giữa tỉ trọng não và địch não tủy; sau khi bơm thuốc, khối u có tỉ
trọng cao hơn nhiều. So sánh hai phía có giá tri chẩn đoán u. Nếu như trên
lâm sàng quá rõ ràng của u dây VIII mà chụp cắt lớp vi tính âm tính thì phải
được sử dụng tiếp theo bằng cộng hưởng từ. Nếu những khối u dây VIII còn
trong ống tai trong không nên sử dụng lớp cắt dày vì khi đưa thuốc cản quang
vào với thể tích u nhỏ sẽ bị mờ [43], [117].
Theo Robertson 1983, Solti - Bohman 1984 [trích 150] cho nhận xét
rằng chụp cắt lớp vi tính có bơm khí vào các bể là một xét nghiệm đáng tin
cậy trong u dây VIII mặc dù cộng hưởng từ luôn có sẵn. Trên chụp cắt lớp vi
tính cho thấy ông tai trong không chiếm đầy khí, đây chính là dấu hiệu để
chứng tỏ u dây VIII trong ống tai nếu u có mặt lồi hướng vào góc cầu tiểu
não. Khi ống tai trong chiếm đầy khí có thể loại trừ được u dây VIII. Sức căng
bề mặt giữa khí và dịch não tủy trong bể có thể phòng ngừa khí khỏi vào ông
tai trong. Do đó, phải lắc nhẹ đầu bệnh nhân để đuổi dịch ra khỏi ống tai nếu
khí không chiếm đầy ống tai. Khi bề mặt giữa khí và thành phần trong ống tai
bị lõm, đó là nguyên nhân kỹ thuật do sự tắc nghẽn khí hơn là khối u. Đối với
u còn trong ống tai nhỏ 3 mm được chẩn đoán với chụp cắt lớp bể bằng khí.
Đối với những u nhỏ còn trong ống tai thì cộng hưởng từ rất có hiệu quả [6],
[89], [124], [136]. Nó có thể thay thế chụp cắt lớp bể có bơm khí và chụp cắt
lớp có bơm chất cản quang. Khi chích tĩnh mạch chất Gadolinium sẽ cho thấy
trên hình ảnh T1 một khối u dây VIII với những tín hiệu bắt thuốc rõ [99],



25

[117], [150], [151]. Phát hiện khối u dây VIII bằng cộng hưởng từ rất có hiệu
quả, nhanh chóng và an toàn. Dĩ nhiên, chụp cắt lớp vi tính cũng rất cần thiết
trong các trường hợp khảo sát cấu trúc xương như là những bất thường bẩm
sinh, chấn thương, loạn dưỡng tai, bệnh lý viêm nhiễm và một vài khối u có
ảnh hưởng đến xương thái dương.
Phần lớn u dây VIII còn nhỏ bắt cản quang đồng nhất. Đối với những u
lớn hơn thì hầu như bắt thuốc ở rìa u. Còn đối với vùng trung tâm thi không
ngấm thuốc cản quang. Vùng bắt thuốc không đồng nhất này tiêu biểu cho
vùng hoại tử, thoái hóa nang hoặc xuất huyết. Với lớp cắt mỏng của cắt lớp vi
tính với độ phân giải cao để phát hiện những u nhỏ còn trong ống tai trong.
Do đó cộng hưởng từ có chất cản quang là kỹ thuật nhạy cảm nhất để đánh
giá u đây VIII thay thế cho chụp cắt lớp vi tính và chụp bể có bơm khí qua cắt
lớp vi tính.
*Tính năng kỹ thuật ghi hình cộng hưởng từ hạt nhân
Công hưởng từ (Magnectic Resonance Imaging) là kỹ thuật tạo hình cắt
lớp sử dung từ trường và sóng radio. Nguyên tử Hydrogen trong cơ thể dưới
tác động từ trường và sóng radio, hấp thu và phóng thích năng lượng RF
(Radio I Frequency). Các mô cơ thể khác nhau sẽ hấp thu và phóng thích
năng lượng khác nhau thay đổi quá trình từ hóa mô. Quá trình này sẽ tạo dao
động điện thế ở bộ phận nhận tín hiệu (signal). Tín hiệu được thu nhận, xử lý,
chuyển đổi thành các tín hiệu hình ảnh/ hình ảnh MRI.
Như vậy khảo sát cộng hưởng từ gồm 5 bước cơ bản:
1. Đặt bệnh nhân vào từ trường
2. Phát sóng radio
3. Tắt sóng radio