CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN - VIÊM PHỔI THỞ MÁY TRẺ EM
PGS. TS. PHẠM VĂN QUANG
Bệnh viện Nhi Đồng 1
ĐHYK Phạm Ngọc Thạch


NỘI DUNG
Đại cương
1. ĐẠI CƯƠNG
2. CHẨN ĐOÁN
3. ĐIỀU TRỊ

6 Kháng sinh đường hít


1. ĐẠI CƯƠNG
ĐỊNH NGHĨA:
• Viêm phổi bệnh viện (Hospital-Acquired Pneumonia - HAP):
 Nhiễm trùng nhu mô phổi do các tác nhân trong bệnh viện
 Viêm phổi xảy ra ở bệnh nhân nhập viện > 48 giờ
• Viêm phổi thở máy (Ventilator-Associated Pneumonia - VAP):
 Viêm phổi bệnh viện
 Viêm phổi xảy ra ở bệnh nhân thở máy > 48 giờ

(International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT Guidelines. Eur Respir J 2017; 50)


1. ĐẠI CƯƠNG
DỊCH TỄ HỌC:
• VPBV:

Nhiễm trùng bệnh viện đứng hàng thứ hai, 5-20 ca / 1000 ca
nhập viện
Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
• VPTM:
1/3 ca VPBV là VPTM xảy ra ở ICU
2-16 đợt / 1000 ngày thở máy
(International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT Guidelines. Eur Respir J 2017; 50)


1. ĐẠI CƯƠNG
DỊCH TỄ HỌC:
• VPTM: chiếm 20% nhiễm trùng bệnh viện tại PICU
• Tần suất mới mắc: từ 4-44 / 1000 trẻ thở máy (CDC 2016)
• Tỉ lệ trung bình VPTM tại PICU: 2,9 / 1000 ngày thở máy
• Tỷ lệ tử vong cao: 10 – 20%
• Kéo dài thời gian nằm viện và gia tăng chi phí điều trị

(International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT Guidelines. Eur Respir J 2017; 50)
(Critical Care Nurse 2013; 33(3)


1. ĐẠI CƯƠNG
TÁC NHÂN:
 Vi khuẩn gây VPBV / VPTM khởi phát sớm (< 5 ngày):
• Streptococcus pneumoniae
• Hemophilus influenzae
• Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA)
• Trực khuẩn Gram (-) nhạy kháng sinh
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae

Enterobacter spp
Proteus spp
Serratia marcescens
(International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT Guidelines. Eur Respir J 2017; 50)


1. ĐẠI CƯƠNG
TÁC NHÂN:
 Vi khuẩn gây VPTM khởi phát muộn (≥ 5 ngày)
• Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
• Acinetobacter baumannii
• Pseudomonas aeruginosa
• Trực khuẩn Gram (-) sinh ESBL (extended-spectrum betalactamase – ESBL)

(International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT Guidelines. Eur Respir J 2017; 50)


Burden of Hospital Acquired Infections and Antimicrobial Use in Vietnamese Adult Intensive Care Units, 2016


Yếu tố nguy cơ / Viêm phổi thở máy

(Critical Care Nurse 2013; 33(3)


2. CHẨN ĐOÁN
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN:
• Xảy ra sau 48g nhập viện (VPBV), sau 48g sau đặt nội khí quản (VPTM)
• Tổn thương mới xuất hiện trên XQ và 2/4 tiêu chuẩn sau:
Sốt

Thay đổi tính chất đàm
Gia tăng phản ứng viêm
Giảm PaO2
(Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005)
(CDC 2013)


2. CHẨN ĐOÁN
Tổn thương trên Xquang:
• X-quang 1 film (2: loạn sản phế quản phổi, phù phổi, COPD hay suy hô
hấp trước)
• Thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến triển
• Tổn thương đông đặc
• Tổn thương hang
• Hình ảnh ứ khí ở trẻ ≤ 1 tháng
(American Journal of Infection Control, 36 (5)
(CDC 2013)


2. CHẨN ĐOÁN
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN:
• Với trẻ ≤ 1 tuổi: ít nhất có 3 trong số các tiêu chuẩn sau:
1.
Nhiệt độ không ổn định
2. Bạch cầu hạ (<4000/mm3) hoặc tăng (≥15000/mm3) và
chuyển trái (>10% bạch cầu hạt).
3. Trao đổi khí giảm (độ bão hòa oxy giảm; SPO2<94%; nhu
cầu oxy tăng hoặc tăng thông số máy thở)
4. Có đàm mủ mới hoặc thay đổi tính chất đàm hoặc tăng tiết
đường hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đàm

5. Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, khó thở, ngừng thở, hoặc
hoặc thở nhanh
6. Ran ẩm hoặc ran phế quản
American Journal of Infection Control, 36 (5), pp. 309-332.


2. CHẨN ĐOÁN
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN:
• Trẻ 1- 12 tuổi: ít nhất có 3 trong các tiêu chuẩn sau:
1. Sốt (>38,40C) hoặc hạ nhiệt độ (<36.50C) không có nguyên nhân khác
2. Bạch cầu hạ (<4000/mm3) hoặc tăng (≥15000/mm3)
3. Có đàm mủ mới hoặc thay đổi tính chất đàm hoặc tăng tiết đường hô hấp
hoặc tăng nhu cầu hút đàm
4. Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, khó thở, ngừng thở, hoặc hoặc thở nhanh
5. Ran ẩm hoặc ran phế quản
6. Trao đổi khí giảm

American Journal of Infection Control, 36 (5), pp. 309-332.


2. CHẨN ĐOÁN
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN:
• Trẻ > 12 tuổi: 1 trong
• Sốt (> 380C)
• Bạch cầu hạ (<4000/mm3) hoặc tăng (>12000/mm3)
Và ít nhất có 2 tiêu chuẩn sau:
• Có đàm mủ mới hoặc thay đổi tính chất đàm hoặc tăng tiết đường hô hấp
hoặc tăng nhu cầu hút đàm
• Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh
• Ran ẩm hoặc ran phế quản

• PaO2/FiO2 ≤ 240; tăng thông khí
American Journal of Infection Control, 36 (5), pp. 309-332.


2. CHẨN ĐOÁN
CHẨN ĐOÁN VI SINH:
• ≥ 105 CFU/ml (NTA, ETA)
• ≥ 104 CFU/ml (BAL)
• ≥ 103 CFU/ml (PSB)

2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the
American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases (2016)


2. CHẨN ĐOÁN
CHẨN ĐOÁN VI SINH:
• VPTM: ETA + cấy bán định lượng được khuyến cáo
> BAL, PSB, mini-BAL + cấy định lượng
• VPTM: BAL <104 CFU/ml hoặc PSB <103 CFU/ml
 xem xét ngưng kháng sinh
• VPBV (không VPTM)  điều trị theo kết quả vi sinh, hơn là
điều trị theo kinh nghiệm

2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the
American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases (2016)


Cấy bán định lượng
• So với cấy định lượng từ mẫu bệnh phẩm xâm lấn,
không khác biệt

•
•
•
•

Tử vong
Thời gian nằm viện
Thời gian dùng ks
Đổi ks

• Cấy bán định lượng
• Nhanh
• Không xâm lấn
• Rẻ


(International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT Guidelines. Eur Respir J 2017; 50)


Vai trò Biomarker / VPBV và VPTM
• Khởi đầu kháng sinh:
Tiêu chuẩn lâm sàng (strong recommendation)
Không nên dựa vào Procalcitonin, BAL (strong recommendation)
CRP (weak recommendation)

• Ngưng kháng sinh:
Procalcitonin + Lâm sàng quyết định ngưng KS

• Theo dõi đáp ứng:
Không khuyến cáo thực hiện thường quy CRP, procalcitonin ở

thời điểm 72-96 giờ
(2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the
American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases (2016)
(International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT Guidelines. Eur Respir J 2017; 50)


Yếu tố nguy cơ kháng thuốc / VPBV và VPTM

2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the
American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases (2016)


3. ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
Điều trị ban đầu

Dựa vào đặc
điểm dịch tể,
kinh nghiệm

KS theo tác nhân

Điều trị khác

Kết quả vi sinh
và lâm sàng

Tối ưu hoá hiệu
quả kháng sinh
dựa trên PK/PD

Kháng sinh
đường hít


SỬ DỤNG KHÁNG SINH / VIÊM PHỔI THỞ MÁY
ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU
• Dựa vào dữ liệu đề kháng kháng sinh của VK tại bệnh viện
• Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm:
 Hiệu quả trên S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Bacilli Gr (-) (Strong)
 MRSA: BN nguy cơ kháng KS, >10-20% S. aureus kháng Methicillin
 Vancomycin/Linezolid (Strong)
1 hoặc 2 kháng sinh chống vi khuẩn gram âm có hoạt tính chống
Pseusomonas khác nhau cơ chế tác động (nguy cơ kháng KS, > 10% VK Gr(-)
phân lập không đáp ứng với đơn trị liệu)
Không sử dụng đơn thuần Aminoglycoside
Không chọn Colistin như KS ban đầu
2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the
American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases (2016)


Loại kháng sinh
MRSA

Vancomycin, Linezolide

β-lactam
Pseudomonas
VK Gr (-)

Non-β-


lactam

Piperaciline-tazobactam
Cefepime, Ceftazidime
Imipenem, Meropenem
Aztreonam
Ciprofloxacin, Levofloxacin
Gentamicin, amikacin, tobramycin
Colistin, polymixin B


2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the
American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases (2016)


SỬ DỤNG KHÁNG SINH / VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU
• Dựa vào dữ liệu đề kháng kháng sinh của VK tại bệnh viện
• Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm:
 Hiệu quả trên S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Bacilli Gr (-) (Strong)
 MRSA: Vancomycin/Linezolid (Strong)
1 hoặc 2 kháng sinh chống vi khuẩn gram âm có hoạt tính chống Pseusomonas
khác nhau cơ chế tác động
2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the
American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases (2016)