Đau th t ng c n đ nh

CHƯƠNG 130

859

Tri u ch ng
Đau th t ng c thư ng theo sau g ng s c ho c c m xúc; gi m nhanh khi
ngh ngơi ho c s d ng nitroglycerin (Chương. 37). Y u t nguy cơ ch y u là
hút thu c,tăng huy t áp, tăng cholesterol máu ( t l LDL; HDL), ti u
đư ng, béo phì, và ti n s gia đình có B nh m ch vành trư c tu i 55.
Thăm khám lâm sàng
Thư ng bình thư ng; ti ng th i đ ng m ch ho c b t thư ng m ch máu võng
m c g i ý xơ v a đ ng m ch toàn th ; ti ng T4 ph bi n. Trong nh ng đ t
đau th t ng c c p,tri u ch ng khác có th xu t hi n: T3 ho c T4 l n, vã m hôi,
ti ng ran, và âm th i h van 2 lá thoáng qua do thi u máu cơ nhú .

Đi n tâm đ
Có th bình thư ng khi đo vào th i gian gi a các cơn đau th t ng c ho c cho th y
nh i máu cũ (Chương. 120). Trong lúc đau th t ng c, b t thư ng sóng ST và T thư ng
xu t hi n (Đo n ST chênh xu ng ch ng t thi u máu dư i n i tâm m c;Đo n ST
chênh có th ch ng t nh i máu c p ho c co th t m ch vành thoáng qua). Lo n
nh p th t thư ng kèm sau theo nh i máu c p .
Nghi m pháp g ng s c
T ăng cư ng ch n đoán b nh m ch vành ( Hình . 130-1). G ng s c đư c th c
hi n trên máy ch y b ho c xe đ p đ n khi nh p tim m c tiêu
đ t
đư c
ho c
b nh
nhân

có
tri u ch ng (đau
ng c ,c hóng m t , tăng huy t áp , k hó th đáng k , nh p nhanh th t)
ho c có s thay đ i đo n ST có giá tr ch n đoán.Thông tin
h u d ng bao g m th i gian g ng s c đ t đư c ; nh p tim và huy t
áp cao nhát; đ sâu,hình d ng, s kéo dài c a đo n
ST chênh
xu ng; và khi nào và cư ng đ nào xu t hi n đau g ng s c , h
huy t áp , ho c lo n nh p th t . N ghi m pháp g ng s c v i
radionuclide, siêu âm tim, ho c ch p công hư ng t tăng đ nh y và đ
đ c hi u và đ c bi t hi u qu n u b t thư ng ECG căn b n ngăn c n
th c hi n nghi m pháp. L ưu ý : nghi m pháp g ng s c không
nên th c hi n
b nh nhân v i NMCT c p, đau th t ng c
không
n đ nh, ho c h p van đ ng m ch ch .N u ngư i b nh
không có kh năng v n đ ng, g n s c dư c lý v i truy n tĩnh
m ch dipyridamole ( ho c adenosine) ho c d obutamine c ó
th
đư c th c hi n cùng v i radionuclide ho c siêu âm
tim. (B ng 130-1). B nh nhân v i Block nhánh trái dưa trên
ECG n ên tham chi u cho adenosine h o c ch p phóng x h t nhân, bi n
pháp ch n đoán BMV thích h p nh t trong hoàn c nh này.
Tác d ng tiên lư ng c a phát hi n calcium m ch vành (b ng dòng electron
ho c CT multidetector ) trong ch n đoán BMV chưa đư c hi u rõ hoàn toàn.
Vài b nh nhân không c m th y đau ng c trong các cơn thi u máu khi v n đ ng
(”thi u máu th m l ng”) nhưng đư c xác đ nh b ng các b t thư ng sóng ST - T khi
g ng s c ( xem bên dư i).
Ch p m ch vành
Xét nghi m quy t d nh đ tr m tr ng c a BMV; ch đ nh ch y u là (1) đau th t

ng c không đáp ng v i li u pháp đi u tr , (2) nghi m pháp g ng s c dương tính
đáng k (ST chênh xu ng 2-mm , thi u máu x y ra v i ít g ng s c, ho c nh p
nhanh th t ho c h huy t áp khi g ng s c) g i ý b nh lý nhánh trái chính ho c


860

M C8

Tim m ch

Tri u ch ng đau th t
ng c kéo dài

Nghi m pháp
g ng s c

Bn già ho c
không ho t
đ ng v i
tri u ch ng
nh

Dương tính ho c
XN không ch n
đoán

Bình
thư ng


Xem xét
các ch n
đoán ph

XN dương
tính đáng k

Đi u tr th
nghi m

Tri u ch ng
đư c ki m soát

Triêu
ch ng trơ

Đau th t
ng c

Ti p c n ch c năng th t
trái (VD, b ng siêu âm)

Xem xét
ch p m ch
vành

EF > 40%
EF ≤ 40%

Ti p t c li u pháp

đi u tr
HÌNH 130-1 Vai trò nghi m pháp g ng s c trong đi u tr BMV;
3 m ch máu, (3) đau th t ng c tái l i ho c nghi m pháp g ng s c dương
tính sau NMCT, (4) xem xét co th t m ch vành, và (5) đánh giá b nh nhân
v i nh ng cơn đau ng c
nh ng b nh nhân đã làm các xét nghi m
không xâm l n nh ng không th ch n đoán.
Vai trò c a nh ng k thu t ch n đoán hình nh m ch vành không xâm
l n m i ( ch p m ch máu b ng CT và MR) chưa đư c xác đ nh rõ.

ĐI U TR

Đau th t ng c n đ nh m n

T NG QUAN
• Xác đ nh và ch a tr các y u t nguy cơ: b t bu c d ng hút thu c;
đi u tr ti u đư ng, tăng huy t áp, và r i lo n lipid (Chương. 189);
ch đ ăn ít m trans và m bão hòa.


Đau th t ng c n đ nh

CHƯƠNG 130

861

B NG 130-1 CÁC KHUY N CÁO CHO NGHI M PHÁP G NG S C
Phân nhóm
Bn có th g ng s c
N u ST-T trên ECG

căn b n bình thư ng
N u có bi u hi n b t
thư ng ST-T

Bn không có kh năng
g ng s c ( dù b t thư ng
ST-T)

Block nhánh trái trên
ECG

Các XN khuy n cáo
XN g ng s c chu n (máy ch y b , xe
đ p)
XN g ng s c chu n (trên) k t h p v i
ho c
X hình tư i máu cơ tim (thallium-201,
99m
Tc-sestamibi) ho c
Siêu âm tim
XN g ng s c dư c lý (dobutamine TM,
dipyridamole, ho c adenosine) k t h p
ch n đoán hình nh:
X hình tư i máu cơ tim (thallium-201,
99m
Tc-sestamibi) ho c , ho c PET
(rubidium-82 or N-13 ammonia)] ho c
S iêu âm tim ho c
MRI tim
Adenosine (ho c dipyridamole) 99mTcsestamibi ho c PET, x hình


• S a ch a nh ng y u t làm tr m tr ng thêm cơn đau th t ng c : béo
phì, suy tim sung huy t, thi u máu, cư ng giáp.
• Tr n an và giáo d c b nh nhân.
LI U PHÁP DƯ C LÝ Nitroglycerin dư i lư i (TNG 0.3–0.6 mg);
có th l p l i trong chu kì 5-min; c nh báo b nh nhân v kh năng đau
đ u ho c mê s ng; hư ng d n s d ng TNG d phòng cho nh ng ho t
đ ng thư ng gây đau ng c. N u cơn đau ng c t n t i >10 phút dù đã s
d ng 2–3 TNG, b nh nhân nên báo cho tr m y t g n nh t nhanh nh t
nh m đánh giá kh năng đau th t ng c không n đ nh ho c NMCT c p.
NGĂN CƠN ĐAU TH T NG C LÂU DÀI Nh ng lo i thu c sau đây
đư c s d ng, thư ng theo k t h p.
Nitrates tác d ng dài : Có th đư c s d ng qua nhi u đư ng (B ng 130-2);
b t đ u li u và t n su t th p nh t nh m gi m dung thư và tác d ng ph
đau đ u, mê s ng, nh p nhanh.

Ch n Beta(Xem B ng 126-1) T t c đ u có tính gi m đau; tác nhân ch n
l c 1thư ng ít làm tr m tr ng thêm các b nh lý đư ng hô h p ho c
b nh llý m ch ngo i vi. Li u lư ng nên đư c ch c l c nh m gi m nh p
đ n 50– 60 nh p/phút. Ch ng ch đ nh cho ch n beta bao g m Suy tim sung
huy t, block Nhĩ th t, co th t khi qu n, “brittle” ti u đư ng. Tac d ng ph
bao g m m t m i, co th t ph qu n, gi m ch c năng th t trái, b t l c,
tr m c m, và h đư ng huy t trong ti u đư ng.


862

M C8

Tim m ch


B NG 130-2 CÁC LO I NITRAT THƯ NG S

Li u dùng

D NG

S l n dùng

Thu c tác d ng ng n
0.3–0.6 mg
TNG dư i lư i
0.4 mg
TNG khí dung
ISDN dư i lư i 2.5–10 mg

Khi c n
Khi c n
Khi c n

Thu c tác d ng dài
ISDN
5–30 mg
U ng
40 mg
Tác d ng dài

3 l n/1 ngày
2 l n/1 ngày (cách nhau 7h)


TNG d ng m (2%)0.5–2

4 l n/1 ngày

TNG mi ng dán
da
ISMO
U ng

0.1–0.6 mg/h

Dán sáng s m, g ra khi
đi ng

20–40 mg

2 l n/1 ngày (cách nhau 7h)

Tác d ng dài

30–240 mg

Hàng ngày

Vi t T t: TNG, nitroglycerin; ISDN, isosorbide dinitrate; ISMO, isosorbide mononitrate.

Đ i v n Calcium (Xem B ng 126-1) H u ích cho đau th t ng c n đ nh
và không n đ nh, cũng như co th t m ch vành. K t h p v i các thu c
gi m đau ng c thì r t có ích, nhưng verapamil nên đư c s d ng c n tr ng
b nh nhân đang s d ng ch n beta (tăng cư ng tác d ng gi m nh p). S

d ng đ ng v n calcium gi i phóng ch m, không có tác d ng ng n h n; vì
đ i v n calcium ng n h n tăng nguy cơ t vong mach vành.
Ranolazine Cho b nh nhân liên t c có đau th t ng c n đ nh m c dù đ
s d ng thu c standard như trên, xem xét s d ng thêm ranolazine (500–
1000 mg đư ng u ng bid), thu c làm gi m t n su t đau th t ng c và tăng
cư ng kh năng ho t đ ng không nh hư ng đ n huy t áp ho c nh p tim.
Ranolazine ch ng ch đ nh b nh nhân suy gan, b nh nhân có kho ng
QTc dài, ho c k t h p v i thu c c ch chuy n hóa chính nó (VD,
ketoconazole, kháng sinh macrolide, c ch men protease HIV, diltiazem,
và verapamil).
Aspirin 75–325 mg/ngày gi m t l NMCT đau th t ng c m n tính,
following MI, và b nh nhân nam không tri u ch ng. Thu c đư c
khuy n cáo b nh nhân v i BMV không có các ch ng ch đ nh (Xu t
huy t tiêu hóa ho c d ng). Xem xét clopidogrel (75 mg/ngày) cho cá nhân
không dung th aspirin.
B sung c ch men chuy n đư c khuy n cáo b nh nhân v i BMV và
phân su t t ng máu th t trái <40%, tăng huy t áp, ti u đư ng, ho c b nh
th n m n.


Đau th t ng c n đ nh

CHƯƠNG 130

863

TÁI TƯ I MÁU CƠ H C Thư ng đư c s d ng k t h p v i,
không ph i đ thay th , li u pháp n i khoa và thay đ i y u t nguy cơ.
Can Thi p M ch Vành qua da (PCI) K thu t phình bóng, thư ng
s d ng cùng v i đ t stent n i m ch vành. Đư c th c hi n trên ch

h p có c u trúc gi i ph u phù h p c a m ch máu nguyên b n và b t
c u; có hi u qu cao hơn li u pháp n i khoa trong gi m đau th t ng c.
Chưa đư c ch ng minh gi m nguy cơ NMCT ho c t vong trong đau
th t ng c n đ nh; không nên th c hi n trên b nh nhân không có tri u
ch ng ho c có tri u ch ng nh . V i PCI đ u tiên gi m đau th t ng c
95% b nh nhân; tuy nhiên, tái ngh n x y ra 30–45% sau bung bóng ,
~20% sau s d ng stent tr n, nhưng ch <10% sau khi dùng stent
ph thu c (DES). Huy t kh i h u stent hi m có th x y ra b nh nhân
v i DES; nó s gi m đi v i li u pháp ch ng t p k t ti u c u dài h n
[aspirin và clopidogrel (ho c đ i v n th th ADP ti u c u) trong ít
nh t 12 tháng].

Ph u thu t b c c u m ch vành (CABG) Nên s d ng cho đau th t
ng c trơ v i li u pháp n i khoa ho c khi li u pháp đó không đư c dung
th (và khi t n thương không th đưa đ n PCI) ho c khi có BMV (VD,
nhánh trái, b nh three - vessels v i suy ch c năng th t trái). Trong ti u
đư ng lo i 2 v i BMV đa m ch máu, ph u thu t b c c u m ch vành
thêm vào li u pháp n i khoa t i ưu s t t hơn li u pháp n i khoa đơn
đ c trong phòng ch ng bi n c m ch vành tr m tr ng.

B NG 130-3 SO SÁNH CÁC QUY TRÌNH TÁI T O M CH
MÁU TRONG CÁC B NH LÝ ĐA M CH MÁU

Quy trình
Tái t o m ch vành
qua da

Ưu đi m
Khuy t đi m
Tái t c ngh n nên c n l p

Ít xâm l n
l i quy trình
N m vi n ng n
Tái t o m ch có th không
Chi phí ban đ u th p hoàn chinh
Hi u qu gi m tri u Gi i h n v i các c u trúc
gi i ph u chuyên bi t
ch ng cao

Ph u thu t b c c u
m ch vành

T l đau th t
ng c tái l i th p
Có kh năng t o
m ch máu toàn b

Giá c
Nguy cơ l p l i quy trình do
đóng graft tr
T l t vong v i ph u thu t
l n

Ngu n: Chronic Ischemic Heart Disease, in E Braunwald (series ed), Atlas
of Heart Disease, Philadelphia, Current Medicine, 1994.


864

M C8


Tim m ch

Ⅵ CÁC D NG ĐAU TH T NG C KI U PRINZMETAL
(CO TH T Đ NG M CH VÀNH)
Co th t đ ng m ch vành t ng cơn; thư ng liên quan đ n các t n thương xơ
v a g n nơi co th t. C m giác đau ng c tương t như cơn đau th t ng c
nhưng tr m tr ng hơn và thư ng x y ra khi ngh ngơi, v i ST chênh thoáng
qua. Nh i máu c p ho c lo n nh p ác tính có th x y ra trong cơn thi u máu
do co th t. Quá trình đánh giá bao g m quan sát ECG th y ST chênh thoáng
qua trong cơn đau; ch n đoán xác đ nh d a vào ch p m ch vành s d ng
xét nghi m kích thích (VD, IV acetylcholine). Ch a tr ban đ u bao g m nitrates
tác d ng lâu dài và đ i v n calcium. Tiên lư ng thì t t hơn b nh nhân có
c u trúc đ ng m ch vành bình thư ng hơn là nh ng ngư i có ngh n m ch
vành c đ nh.

Đ th o lu n chi ti t hơn , xem Antman EM, Selwyn
AP, Loscalzo J: Ischemic Heart Disease, Chương. 243,
tr. 1998, trong HPIM-18.

C hươn g 131
R i lo n nh p ch m
R i lo n nh p ch m kh i phát t (1) suy gi m kh năng t o nh p (r i lo n ch c
năng nút xoang nhĩ) ho c (2) gi m d n truy n đi n (block d n truy n nhĩ th t).
Ⅵ R I LO N CH C NĂNG NÚT XOANG NHĨ (SA)
Nguyên nhân là nôi sinh [thoái hóa, thi u máu, viêm, thâm nhi m (VD, nhi m
amyloid tim não), ho c đ t bi n hi m kênh natri ho c gens dòng đi n t o
nh p] ho c ngo i sinh [VD, thu c (ch n beta, ch n kênh Calci, digoxin), r i
lo n ch c năng giao c m, suy giáp].
Tri u ch ng do nh p ch m (m t m i, suy như c, choáng váng,

ng t) và/ho c các cơn nh p nhanh (VD, đánh tr ng ng c, đau th t ng c)
b nh nhân b h i ch ng suy n t xoang.
Ch n đoán
Xem xét ECG tìm ch ng c cho ch m nh p xoang (nh p xoang <60 nh p/
phút) ho c m t kh năng tăng nh p khi g ng s c, d ng xoang, ho c nh p
thoát. Trong b nh nhân có h i ch ng suy xoang, chu kì nh p nhanh (VD,
rung nhĩ/ cu ng nhĩ) thư ng x y ra. Theo dõi ECG kéo dài (24-h Holter
ho c theo dõi 30 ngày) giúp xác đ nh các b t thư ng này. Xét nghi m đi n
sinh lý xâm l n thì hi m khi c n thi t đ thi t l p ch n đoán.

ĐI U TR

R i lo n ch c năng n t xoang nhĩ

Lo i tr ho c ch a tr các nguyên nhân ngo i sinh như thu c ho c suy
giáp. M t khác tri u ch ng ch m nh p đáp ng v i đ t máy t o nh p
vĩnh vi n. Trong h i ch ng suy xoang, ch a rung nhĩ ho c rung th t
đư c ch đ nh trong Chương. 132.


CHƯƠNG 131

R i lo n nh p ch m

865

Ⅵ BLOCK NHĨ TH T
Gi m d n truy n t nhĩ đ n th t có th do c u trúc và vĩnh vi n, ho c reversible
(VD, giao c m, chuy n hóa, liên quan đ n thu c)—xem B ng 131-1.


B NG 131-1 CÁC NGUYÊN NHÂN C A BLOCK NHĨ TH T
Giao c m
Nh y c m xoang ĐM c nh
Chuy n hóa/N i ti t
Tăng kali máu
Tăng magie máu
Thu c
Ch n Beta
Ch n kênh Calci
Digitalis
Nhi m trùng
Viêm n i tâm m c
B nh Lyme
B nh Chagas
Giang mai
Di truy n/B m sinh

Th n kinh ph v

Như c giáp
Suy tuy n thư ng th n
Adenosine
Ch ng lo n nh p (Class I và III)
Lithium
Lao
B ch h u
Toxoplasmosis

B nh tim b m sinh
Lupus b m sinh

Viêm
Lupus h th ng
Th p kh p
Thâm nhi m
Thoái hóa tinh b t
Sarcoidosis
Ung thư/Ch n thương

H i ch ng Kearns-Sayre
Lo n trương l c cơ

Ung thư h ch b ch huy t
U trung bi u mô
Ung thư t bào h c t
Thoái hóa
B nh Lev
B nh m ch vành
Nh i máu cơ tim

X tr
Đ t b ng catheter

B nh mô liên k t h n h p
Xơ c ng bì
B nh

đ ng s t

B nh Lenègre



M C8

Tim m ch

R i lo n
d n truy n

Nh
p
Nh nhĩ
pt
h
t

866

A. Block đ 1
70 70

B. Block đ 2
80 40

P

P

P

P


C. Block đ 3
(Block hoàn toàn)
P

80 40

P

P

P

P

D. Wenckebach
80 50

P

P

P

P

HÌNH 131-1 R i lo n nh p ch m.

Đ 1 (Xem Hình. 131-1A)
Kho ng PR kéo dài, liên ti p(>0.20s). Có th bình thư ng ho c th phát do

thu c cư ng ph v (VD, ch n beta, diltiazem, verapamil, digoxin); không
c n ch a tr .
Đ 2 (Xem Hình. 131-1B)
Mobitz I (Wenckebach)
QRS h p , kho ng PR dài d n d n đ n khi m t nh p th t, sau đó đo n l p
l i (Hình. 131-1D). G p ng đ c thu c (digitalis, ch n beta), cư ng
ph v , NMCT vùng dư i. Thư ng thoáng qua, không c n ch a tr ; n u
có tri u ch ng, dùng atropine (0.6 mg TM, nh c l i × 3–4) ho c máy
t o nh p t m th i.
Mobitz II
Kho ng PR c đ nh v i các dropped beat, t l 2:1, 3:1, ho c 4:1 ; ph c
b QRS thư ng r ng. G p trong NMCT ho c b nh thoái hóa h th ng d n
truy n; quan trong hơn Mobitz I—có th ti n tri n đ t ng t thành block
Nhĩ Th t hoàn toàn; đư c ch đ nh đ t máy t o nh p vĩnh vi n.


R i lo n nh p nhanh

CHƯƠNG 132

867

Đ 3 (Block Nhĩ Th t hoàn toàn) (Xem Hình. 131-1C)
M t d n truy n nhĩ th t toàn b ; nhĩ và th t kh c c đ c l p v i nhau. Có
th x y ra khi NMCT, nhi m đ c digitalis, ho c b nh thoái hóa h th ng
d n truy n. Máy t o nh p vĩnh vi n thư ng đư c ch đ nh, tr khi t n thương
kh h i (VD, do thu c ho c xu t hi n thoán qua trong NMCT không có
block nhánh bó.
Đ th o lu n chi ti t hơn, xem Spragg DD, Tomaselli
GF: R i lo n nh p ch m, Chương. 232, tr. 1867, trong

HPIM-18.

CH ƯƠ NG 132
R i lo n nh p nha nh
R i lo n nh p nhanh có th xu t hi n kèm ho c không kèm b nh lý c u trúc
tim, trư ng h p năng hơn. Các b nh lý gây lo n nh p bao g m (1) nh i máu
cơ tim, (2) suy tim, (3) thi u oxy máu, (4) tăng C02 máu, (5) h huy t áp,
(6) r i lo n đi n gi i (VD, h kali máu và/ho c h magne máu), (7) ng
đ c thu c (digoxin, thu c có tác d ng dư c lý làm dài kho ng QT), (8) s
d ng caffeine, (9) u ng rư u.
Ch n đoán
Xem xét ECG cho các ch ng c v thay đ i do thi u máu (Chương. 120),
kho ng QT dài ho c ng n, nh ng đ c trưng c a h i ch ng Wolff-ParkinsonWhite (WPW) (xem bên dư i), ho c ST chênh chuy n đ o V1–V3 c a
h i ch ng Brugada Hình. 132-1 và B ng 132-1 cho ch n đoán r i lo n
nh p nhanh; luôn luôn xác đ nh ho t đ ng nhĩ và m i quan hê gi a sóng P
và ph c b QRS. Nh m giúp ch n đoán:
• Đo chuy n đ o DII, aVF, ho c V1dài. Sóng P có th đư c làm cho rõ
ràng b ng cách nhân đôi đi n th ECG .
• Đ t các chuy n đ o ECG ph (VD, chuy n đ o ng c ph i) nh m giúp
xác đ nh sóng. Ghi nh n ECG trong lúc massage xoang c nh (B ng
132-1). Lưu ý: Không massage c 2 ĐM c nh cùng lúc
• V i các triêu ch ng gián đo n, xem xét theo dõi Holter 24h (n u tri u
ch ng x y ra m i ngày), 1 bn theo dõi ghi nh n các bi n c trong 2–4
tu n, ho c, n u tri u ch ng r t b t thư ng nhưng thư ng có tri u ch ng
r t n ng, an implanted loop monitor. Nghi m pháp g ng s c chu n có
th đư c s d ng đ kích thích lo n nh p v i m c đích ch n đoán.
Lo n nh p v i ph c b QRS r ng có th g i ý nh p nhanh th t ho c nh p
nhanh trên th t v i d n truy n r i lo n. Các y u t thúc đ y nh p nhanh
th t bao g m (1) phân ly nhĩ th t, (2) QRS >0.14 s, (3) tr c QRS l ch trên
trái, (4) không đáp ng v i xoa xoang c nh, (5) hình d ng QRS không gi ng

RBBB ho c LBBB đi n hình, và tương t v i các nh p th t s m trư c đó (
B ng 132-2).


M C8

Tim m ch
iT
ns
T
n s nh
ĩ
th
t

868

R i lo n nh p

A. Ngo i tâm thu nhĩ

II

N
B. Nh p nhanh xoang
100+
100+
P

II


C. Nh p nhanh vòng
vào l i n t Nhĩ Th t

II

160 160 P
D. Nh p nhanh nhĩ
v i block (2:1)
16

80 P

II

P

II

E. Cu ng nhĩ (2:1 block)
150 F F F
300

500+

Thay đ i

F. Rung nhĩ

II


G. Ngo i tâm thu th t

II

N

H. Nh p nhanh th t 70 150
P

P

I. Rung th t

J. Wolff-Parkinson-White
có sóng delta
δ
δ
δ
70 70
K. Wolff-Parkinson-White
không sóng delta
70 70

HÌNH 132-1 R i lo n nh p nhanh.

V-1
P

II



B NG 132-1 Đ C ĐI M ĐI N TÂM Đ

Nh p

Ví d (Hình. T n s
132-1)
nhĩ

H p ph c b QRS
Ngo i tâm thu nhĩ A

Nh p nhanh xoang B
Nh p nhanh
n t nhĩ th t
(vòng vào l i)

Nh p nhanh nhĩ

C

VÀ LÂM SÀNG C A CÁC R I LO N NH P PH

Nét đ c trưng

Sóng P b t thư ng;
QRS r ng bình
thư ng
100–160 Sóng P d ng

bình thư ng
120–250 Sóng P m t ho c
truy n ngư c

—

Massage
xoang c nh
—

Nh p gi m
d n
Ngưng chuy n
nh p xoang đ t
ng t (ho c
không hi u
qu )

BI N

B nh lý kh i phát

Đi u tr ban đ u

Có th bình thư ng ho c do lo Lo i b các nguyên nhân
l ng, CHF, thi u 02, caffeine, b t kh i phát; n u còn tri u
thư ng đi n gi i( K+, Mg2+)
ch ng : ch n beta
S t, lo l ng, m t nư c, đau, suy Lo i b các nguyên nhân kh i phát;
tim sung huy t, cư ng giáp,COPD n u còn tri u ch ng : ch n beta


Có th x y ra
m nh

ngư i kh e

130–200 D ng sóng P có
Block nhĩ th t có Nhi m đ c digitalis;
b nh ph i; s o m tim cũ
th khác sóng P
th
xoang; AV block
có th x y ra; d ng
t đ ng cho th y
nh p “ kh i đ ng”
vài nh p đ u

Nghi m pháp kích thích phó giao
c m; n u không thành công:
adenosine, verapamil, beta blocker,
chuy n nh p (100–200 J). Nh m
ngăn ch n s tái l i : beta blocker,
verapamil, diltiazem, digoxin, class
IC agent,ho c đ t b ng catherter
N u ng đ c digoxin: gi
digoxin, đi u ch nh [K+]

869

N u không ng đ digoxin, ch m

nh p b ng ch n beta, vera-pamil,
ho c diltiazem; có th th
conversion with IV procainamide or
amiodarone; n u không thành công,
b t đ u to chuy n nh p ho c đ t
băng catheter

(continued )


870
B NG 132-1 Đ C ĐI M ĐI N TÂM Đ

Nh p
Cu ng nhĩ

Rung nhĩ

Nhanh nhĩ đa
trung tâm

Ví d (Hình.
132-1)
E

F

VÀ LÂM SÀNG C A CÁC R I LO N NH P PH

T ns

nhĩ
Nét đ c trưng
260–300 Sóng d ng
“Sawtooth” ;
2:1, 4:1 block

>350

Không có P;
QRS cách b t
thư ng

100–150 Hơn 3 hình d ng
sóng P khác nhau
v i đo n PR thay
đ i

Massage
xoang c nh
block nhĩ th t
nh p th t

BI N (TI P T C)

B nh lý kh i phát
B nh van 2 lá, tăng huy t
áp, thuyên t c ph i, thuyên
t c, viêm ngo i tâm m c, h u
ph u tim, cư ng giáp; b nh
ph i t c ngh n, EtOH, vô căn


↓ nh p th t

Không tác d ng Suy hô h p tr m tr ng

Đi u tr ban đ u
1. Làm ch m nh p th t: beta
blocker, verapamil, diltiazem,
ho c digoxin
2. Chuy n v NSR (sau ch ng
đông m n) đi n th (50–100 J
cho cu ng nhĩ, 100–200 J cho
rung nhĩ) ho c hóa h c v i IV
ibutilide ho c đư ng mi ng
class IC, III, ho c thu c IAa
Cu ng nhĩ có th đáp ng
v i t o nh p nhĩ nhanh, và
đ t có hi u qu cao nh m
ngăn ch n tái l i
Ch a b nh ph i n n; verapamil
có th dùng đ gi m nh p th t;
thu c class IC ho c amiodarone
có th cơn


Ph c b QRS r ng
G
Ngo i tâm thu
th t
Nh p

nhanh th t

H

Kho ng d ng bù
Không
tr toàn b gi a các nh hư ng
nh p bình thư ng
Nh p QRS 100–
Không tác d ng
250; nh p hơi lo n

BMV, NMCT, ST sung huy t,
thi u oxy, h kali máu, ng
đ c digitalis , QT dài (b m
sinh ho c do thu c)

Có th không c n đi u tr ; n u
c n nh m ngưng tri u ch ng
dùng beta blocker
N u không n đ nh : chuy n nh p
b ng đi n/ kh rung ( 200 J đơn
pha, ho c 100 J 2 pha)
M t khác: (IV) c p: amiodarone,
lidocaine, procainamide; đi u tr lâu
dài: thư ng dùng ICD
Bn không có b nh lý c u trúc tim
(VD, nh p nhanh th t bu ng t ng
khu trú) có th đáp ng v i beta
blockers ho c verapamil


Nh p th t b
đ ng gia
tăng (AIVR)
Rung th t

I

Kh i phát d n và
NMCT c p, cocaine, viêm cơ timThư ng không; ho c có tri u
gi m nh d n; nh p
ch ng, dùng atropine hoăc t o
QRS 40–120
nh p nhĩ
Ho t đ ng đi n th Không tác d ng
Kh rung ngay l p t c
th t thư ng
(continued )

871


872

B NG 132-1 Đ C ĐI M ĐI N TÂM Đ

Nh p
Xo n
đ nh


Ví d (Hình.
132-1)

Nh p nhanh trên
th t v i t n
thương d n
truy n th t

T ns
nhĩ

VÀ LÂM SÀNG C A CÁC R I LO N NH P PH

Massage
xoang c nh
Nét đ c trưng
B nh lý kh i phát
Nh p nhanh th t
Không tác d ng QT dài (b m sinh ho c
v i dao đ ng d ng
do thu c)
hình sin c a chi u
cao QRS

Sóng P đi n hình
cho nh p trên th t;
ph c b QRS
r ng do d n
truy n thông qua
con đư ng trơ 1

ph n

Nhóm thu c ch ng lo n nh p li t kê trong B ng 132-3.

a

BI N (TI P T C)

Nguyên nhân tương đ i c a
nh p trên th t đư c li t kê
bên trên; rung nhĩ kèm QRS
r ng,nhnah có th do kích
thích s m (WPW)

Đi u tr ban đ u
IV magnesium (1- to 2-g bolus); kích
thích vư t t n s ; isoproterenol
cho torsades ph thu c nh p ch m
(tr khi có BMV); lidocaine
Thu c kéo dài QT ch ng ch đ nh

Như đi u tr nh p trên th t;
n u nh p th t nhanh (>200),
ch a như WPW (xem bài)


R i lo n nh p nhanh

B NG 132-2 NH P NHANH PH C B


CHƯƠNG 132

873

QRS R NG

Tiêu chu n ECG c a Nh p nhanh th t
1. Phân lý nhĩ th t
2. QRS r ng : >0.14 s v i d ng block nhánh ph i
>0.16 s v i d ng block nhánh trái
3. QRS tr c:
L ch trái v i hình d ng block nhánh ph i
L ch trái nhi u (tr c tây b c) v i hình d ng block
nhánh trái
4. Đ phù h p QRS c a các chuy n đ o trư c tim
5. Hình d ng các ph c b QRS
Block nhánh ph i: Ph c b đơn pha ho c nh pha V1
RS (ch v i tr c l ch trái) ho c QS V6

Block nhánh trái: sóng R r ng V1 ho c V2 0.04 s
QRS hi m khi có sóng S V1 ho c V2 0.07 s
Sóng S có kh t lõm V1 ho c V2
Sóng Q V6

ĐI U TR

R i lo n nh p nhanh (B ng 132-1 và 132-3)

Các nguyên nhân kh i phát (li t kê trên) nên đư c s a ch a. N u bn có
v n đ v huy t đ ng (đau th t ng c, h huy t áp, suy tim sung huy t),

c n chuy n nh p l p t c.
Không chuy n nh p nh p nhanh xoang; c n tr ng khi g ng s c v i nghi
ng nhi m đ c digitalis. Thu c đ u tiên đư c ch đ nh n m trong b ng;
theo dõi các kho ng ECG (đ c bi t là. QRS và QT). Gi m li u cho bn
r i lo n ch c năng gan ho c th n như ch đ nh trong b ng 132-3.


874

B NG 132-3 THU C CH NG LO N NH P
Thu c

Li u t n công

Nhóm IA
Quinidine sulfate

Gi i phóng lâu dài
Disopyramide
Gi i phóng lâu dài
Nhóm IB
Lidocaine

Mexiletine

Tác d ng ph

U ng: 200–400 mg 6h/1
l n


Quinidine gluconate
Procainamide

Li u duy trì

TM: 15 mg/kg trong 60
phút

Tiêu ch y, ù tai, QT dài, h huy t áp, thi u
máu, gi m ti u c u
U ng: 324–628 mg 6h/1 l n
TM: 1–4 mg/min
Nôn, h i ch ng gi ng lupus, gi m t bào
máu, QT dài
U ng: 500–1000 mg q4h
U ng: 1000–2500 mg q12h
U ng: 100–300 mg q6–8h Suy cơ tim, block Nhĩ th t, QT dài và các tác
d ng do kháng cholinergic
U ng: 200–400 mg q12h

TM: 1 mg/kg bolus 0.5mg/kg 8–10 phút/ 1 l n TM: 1–4 mg/min
t ng li u 3 mg/ kg

Th i Tr
Gan
Gan
Gan và
th n

Gan và

th n

Choáng váng, co gi t,d ng hô h p

Gan

U ng: 150–300 mg q8–12h Bu n nôn, rung r y, r i lo n tư th

Gan


Nhóm IC
Flecainide

PO: 50–200 mg q12h

Propafenone

PO: 150–300 mg q8h

Nhóm II
Metoprolol
Esmolol
Nhóm III
Amiodarone

Ibutilide

Dofetilide
Sotalol

Dronedarone

IV: 5–10 mg q5min × 3
IV: 500 g/kg trong 1 p

PO: 25–100 mg q6h
IV: 50 (μg/kg)/min

PO: 800–1600 mg/ng × PO: 100–400 mg qd
1–2 tu n, sau đó 400–
600 mg/ng × 3 tu n
IV: 150 mg trong 10 min IV: 1 mg/min × 6 h,
sau đó 0.5 mg/min
IV ( 60 kg): 1 mg
—
trong 10 min, có th
nh c l i sau 10 min
PO: 125–500 μg bid
PO: 80–160 mg q12h
PO: 400 mg q12h

Bu n nôn, cơn lo n nh p th t, PR và
kho ng QRS dài

Gan và
th n
Gan

ST sung huy t, ch m nh p, block AV, co th t khí qu n Gan


875

B t thư ng tuy n giáp, xơ hóa ph i, viêm gan,
b m tím da

Gan

Xo n đ nh, h huy t áp, bu n nôn

Gan

Xo n đ nh, đau đ u, chóng m t
M t m i, nh p ch m, cơn rung th t

Th n
Th n

Ch m nh p, block AV, QT dài, cơn k ch phát
suy tim, khó ch u v tiêu hóa

Gan
(còn ti p)


876
B NG 132-3 THU C CH NG LO N NH P
Thu c
Nhóm IV
Verapamil
Diltiazem


Nhóm Khác
Digoxin
Adenosine

Li u t n công

Li u duy trì

Tác d ng ph

Th i Tr

IV: 2.5–10 mg
trong 3–5 min

IV: 2.5–10 mg/h
PO: 80–120 mg q6–8 h
IV: 5–15 mg/h
PO: 30–60 mg q6h

Block AV, ST sung huy t, h huy t áp, táo bón

Gan

IV, PO: 0.125–0.25 mg qd

Bu n nôn, block AV, lo n nh p th t và trên th t

Th n


—

H huy t áp thoáng qua ho c đ ng nhĩ

—

IV: 0.25 mg/kg
trong 3–5 min (t i
đa 20 mg)
IV, PO: 0.75–1.5
mg trong 24 h
IV: 6-mg bolus nhanh;
n u không HQ chuy n
12-mg bolus

Gan


R i lo n nh p nhanh

CHƯƠNG 132

877

Hi u qu c a thu c đư c xác nh n b ng theo dõi ECG (ho c Holter),
nghi m pháp g ng s c, và, trong hoàn c nh đ c bi t, xét nghiêm đi n
sinh lý xâm lăng.
Các thu c ch ng lo n nh p đ u có tác d ng ph , bao g m gây
lo n nh p th t, đ c bi t v i bn có r i lo n ch c năng th t trái ho c b nh

s có lo n nh p th t kéo dài. S kéo dài kho ng QT do thu c và nh p
nhanh th t, xo n đ nh(B ng 132-1) là ph bi n nh t v i thu c nhóm IA
và III; thu c nên đư c ngưng n u kho ng QTc (QT chia bình phương
kho ng RR) tăng >25%. Thu c ch ng lo n nh p nên tránh bn lo n
nh p th t không tri u ch ng sau NMCT, vì tăng t l t vong.
RUNG NHĨ M N (AF) Đánh giá các nguyên nhân ti m n có th (VD,
nhi m đ c giáp, h p van 2 lá, u ng rư u nhi u, thuyên t c ph i). Bn
v i các y u t nguy cơ cho đ t qu (VD, b nh van 2 lá doth p tim, ti n
s tai n n m ch máunão ho c thi u máu thoáng qua, tăng huy t áp, ti u
đư ng, suy tim, tu i >75, đư ng kính nhĩ trái >5.0 cm) nên dùng thu c
đông v i warfarin (INR 2.0–3.0) ho c, cho AF không kèm b nh van
tim, thu c m i nh t không c n theo dõi prothrombin— VD, dabigatran
150 mg 2 l n/ngày [75 mg 2 l n/ngày khi đ thanh th i creatinine
(CrCl) 30–50 mL/p; không dùng n u CrCl <30] ho c rivaroxaban 20
mg m i ngày m i b a t i (15 mg daily for CrCl 15–50 mL/min;
avoid if CrCl <15). Thay b ng aspirin, 325 mg/d, cho bn không có
y u t nguy cơ ho c n u có ch ng ch đ nh v i kháng đông h th ng.
Ki m soát nh p th t (60–80 l n/phút khi ngh , <100 nh p/min v i
g ng s c nh ) v i beta blocker, ch n kênh Ca (vera-pamil, diltiazem),
ho c digoxin.
Xem xét chuy n nh p (100–200 J) sau 3 weeks đi u tr ch ng đông,
ho c n u c p tính không có ch ng c c a huy t kh i nhĩ trái b ng siêu
âm qua đư ng th c qu n, đ c bi t n u có tri u ch ng m c dù đã ki m
soát nh p. B t đ u v i thu c nhóm IC, III, ho c IA trư c khi chuy n
nh p b ng đi n thúc đ y gìn gi nh p xoang sau quy trình thành công.
Thu c nhóm IC (B ng 132-3) đư c ưa dùng v i bn không có b nh
lý c u trúc tim, và thu c nhóm III đư c khuy n cáo khi có r i lo n
ch c năng th t trái ho c b nh m ch vành (Hình. 132-2). Thu c ch ng
đ ng nên đư c ti p t c ít nh t 3 tu n sau khi chuy n nh p thành công .
Đ t b ng catheter (phân cách TMP) có th đư c xem xét đ đi u tr

AF có tri u ch ng tái l i trơ v i đi u tr n i khoa.

Ⅵ H I CH NG TI N KÍCH THÍCH (WPW)
D n truy n x y ra thông qua con đư ng ph gi a nhĩ và th t. ECG căn
b n thư ng cho th y kho ng PR ng n và tăng d c QRS (sóng“delta”)
(Hình. 132-1J). Các r i lo n nh p nhanh đi kèm g m 2 d ng:
• Nh p nhanh h p ph c b QRS (d n truy n t i qua n t AV). Đi u tr c n
tr ng v i IV adenosine ho c beta blocker, verapamil, ho c diltiazem
(B ng 132-2).


878

M C8

Tim m ch

B nh c u trúc tim

Có

Không

LVEF <40% BMV
và/ho c suy tim EF bình thư ng
Không suy tim
Amiodarone
Dofetilide

Ưu tiên

Sotalol
Amiodarone

Thay th
Dronedarone
Dofetilide
Thay th
Type IA

Tăng huy t áp v i
dày th t trái =
1.4 cm

Amiodarone

Ưu tiên
nhóm IC

Thay th Sotalol
Dofetilide
Dronedarone
Class 1A agents
Amiodarone

Thay th
Type IA
Dofetilide

HÌNH 132-2 Khuy n cáo cho l a ch n thu c lo n nh p nh m ngăn ch n
cơn rung nhĩ tái l i.


• Nh p nhanh v i ph c b QRS r ng (d n truy n t i thông qua đư ng d n
truy n ph ); cũng có th kèm AF v i nh p th t r t nhanh (>250/min), có
th tr thành rung th t. N u có t n thương huy t đ ng, chuy n nh p
ngay l p t c là b t bu c; m t khác, đi u tr v i IV procainamide ho c
ibutilide (B ng132-3), không digoxin, beta blocker,ho c verapamil.
Xem xét đ t các đư ng d n truy n ph b ng catherter nh m ngăn ch n
lâu dài.

For a more detailed discussion, see Marchlinski F: The
Tachyarrhythmias, Chap. 233, p. 1878, in HPIM-18.


Suy tim và tâm ph m n

CHƯƠNG 133

879

CHƯ Ơ N G 1 3 3

Suy tim và
Tâm ph m n
SUY TIM
Khái ni m
B t thư ng v c u trúc tim và/ho c ch c năng d n đ n các tri u ch ng lâm sàng
(VD, khó th , m t) và các d u hi u (VD, phù, ran ph i), nh p vi n, ch t lư ng
cu c s ng kém, và gi m tu i th . Vi c xác đ nh b n ch t b nh lý tim m ch và
các y u t nguy cơ gây Suy tim sung huy t c p đóng vai trò r t quan tr ng.
B nh lý tim m ch n n

Bao g m (1) các tình tr ng gi m ch c năng tâm thu th t và phân su t t ng
máu (b nh m ch vành, tăng huy t áp, b nh cơ tim giãn n , b nh lý van tim,
b nh tim b m sinh); và (2) nh ng tình tr ng suy tim v i phân su t t ng máu
b o t n (VD, b nh lý cơ tim h n ch , b nh cơ tim phì đ i, xơ hóa, r i lo n
endomyocardial), còn đư c g i là suy tim tâm trương.
Các Y u T Nguy Cơ C p Tính
Bao g m (1) nh p Na+ quá nhi u, (2) b thu c đi u tr suy tim, (3)
NMCT c p (có th th m l ng), (4) THA c p tính, (5) lo n nh p c p,
(6) nhi m trùng và/ho c s t, (7) thuyên t c ph i, (8) thi u máu, (9) nhi m
đ c giáp, (10) mang thai, (11) viêm cơ tim c p ho c viêm n i tâm m c
nhi m trùng, và (12) thu c (VD, tác nhân ch ng viêm không steroid,
verapamil).
Tri u ch ng
Do thi u t i máu đ n các mô ngo i vi (m t, khó th ) và tăng áp l c bu ng
tim (khó th , khó th k ch phát v đêm, phù ngo i vi).
Thăm khám lâm sàng
Dãn tĩnh m ch c , ti ng T3, sung huy t ph i (ran ph i, gõ đ c trong tràn d ch
màng ph i), phù ngo i vi, gan to, và c chư ng. Nh p nhanh xoang thư ng g p.
V i b nh nhân có suy ch c năng tâm trương, ti ng T4 thư ng xu t hi n.
C n lâm sàng
X quang ng c có th th y tim to, tái phân ph i tu n hoàn ph i, đư ng
Kerley B, tràn d ch màng ph i. R i lo n ch c năng co bóp và tâm trương
th t trái có th ti p c n b ng siêu âm tim Doppler.Siêu âm có th phát hi n
các b nh lý tim b m sinh, b nh lý van tim, màng ngoài tim ti m n cũng


M C8

880


Tim m ch

như b t thư ng v n đ ng thành th t đi n hình cho b nh m ch vành.Xét
nghi m lư ng peptide Natri ni u lo i B (BNP) ho c N-terminal pro-BNP
giúp phân bi t các nguyên nhân khó th do tim m ch v i do ph i .
B nh lý mô ph ng Suy tim sung huy t
B nh lý ph i: viêm ph qu n m n, khí ph th ng, và hen (Chương. 138
và 140); đánh giá đ m và b t thư ng trên X quang ng c và các xét
nghi m ch c năng ph i. Các nguyên nhân c a phù ngo i vi: B nh gan, suy
tĩnh m ch, và phù chu kì, các nguyên nhân trên không gây dãn tĩnh m ch
c . Phù do r i lo n ch c năng th n thư ng kèm theo tăng creatinine
huy t tương và xét nghi m nư c ti u b t thư ng (Chương. 42).

ĐI U TR

Suy tim (Xem Hình. 133-1)

Nh m làm gi m tri u ch ng, ngăn ch n tái c u trúc cơ tim, và kéo dài
s ng còn. Đi u tr t ng quát trong B ng 133-1; quan tr ng nh t, c ch
men chuy n và ch n beta là n n t ng c a li u pháp đi u tr
b nh
nhân v i phân su t t ng máu gi m. M t khi tri u ch ng xu t hi n:
• H n ch tình tr ng d ch: (1) Ch đ ăn gi m natri (không ăn th c ăn
m n, VD, bánh khoai tây, th c ăn h p, th t hun khói, mu i); ki m
soát ch t hơn (<2 g NaCl/d) trong Suy tim sung huy t ti n tri n. N u h
natri máu do hòa loãng xu t hi n , h n ch truy n d ch (<1000 mL/
ngày). (2) L i ti u: L i ti u quay [VD, furosemide ho c torsemide (B
ng 133-2)] có tác d ng m nh nh t và, không gi ng thiazides, v n có
tác d ng khi MLCT <25 mL/phút. K t h p l i ti u quai v i Thiazide


SƠ Đ

ĐI U TR SUY TIM

Ch n đoán xác đ nh suy tim

Đánh giá tình tr ng tích d ch
Có tích d ch
L i ti u
Máy t o nh p n u NYHA II–III
Tái đ ng b tim n u NYHA
III–IV và QRS >120 ms
*UCAT1 n u không dung
n p ACE

Không tích d ch
UCMC*
NYHA I–IV
Beta blocker
UCAT1
Kháng Aldosterone
Hydralazine/isosorbide
digoxin

HÌNH 133-1 Đi u tr suy tim có gi m EF

Không gi m
tri u ch ng
ho c đ i tư ng
đ c bi t



Suy tim và tâm ph m n

CHƯƠNG 133

881

B ng 133-1 LI U PHÁP ĐI U TR SUY TIM
1. Phương pháp t ng quát
a. H n ch ăn mu i
b. Tránh thu c ch ng lo n nh p cho lo n nh p không tri u ch ng
c. Tránh NSAIDs
d. Tiêm vaccine cúm và viêm ph i ph c u
2. L i ti u
a. S d ng bn quá t i d ch nh m đ t JVP bình thư ng và gi m phù
b. Cân m i ngày đ đi u ch nh li u
c. V i trư ng h p kháng l i ti u, s d ng đư ng tĩnh m ch ho c k t
h p 2 lo i l i ti u (VD, furosemide và metolazone)
d. Dopamine li u th p nh m tăng máu t i th n
3. c ch men chuy n ho c ch n th th
a. T t c bn v i suy tim tâm thu TT ho c m t ch c năng TT không tri u ch ng
b. Ch ng ch đ nh: K+ huy t thanh >5.5, suy th n ti n tri n (VD,
creatinine >3 mg/dL), h p đ ng m ch th n 2 bên, mang thai
4. Ch n beta
a. Cho bn suy tim có ho c không tri u ch ng và phân su t t ng
máu th t trái <40%, k t h p c ch men chuy n và l i ti u
b. Ch ng ch đ nh: Co th t khí qu n, nh p ch m có tri u ch ng
ho c block tim ti n tri n, suy tim không n đ nh
5. Đ i v n Aldosterone

a. Xem xét cho suy tim class III–IV và phân su t t ng máu TT <35%
b. Tránh n u K+ >5.0 ho c creatinine >2.5 mg/dL
6. Digitalis
a. Cho bn suy tim tâm thu có tri u ch ng thư ng xuyên (đ c bi t khi
có rung nhĩ) thêm vào c ch men chuy n, l i ti u, ch n beta
7. Phương pháp khác
a. Xem xét k t h p hydralazine và nitrate đư ng u ng n u không
dung th
c ch men chuy n/Ch n th th
b. Xem xét tái đ ng b th t (máy t o nh p 2 th t) cho bn suy tim
đ III ho c IV , LVEF <35%, và QRS >120 ms
c. Xem xét c y máy kh rung chuy n nh p cho bn suy tim đ II–
III và phân su t t ng máu <30–35%

ho c metolazone đ có tác d ng tăng cư ng. Trong qua trình diuresis,
c n l y cân n ng m i ngày, nh m đ n gi m 1–1.5 kg/ngày.
c ch men chuy n (B ng 133-2): Khuy n cáo là li u pháp Suy tim
•
sung huy t đ u tiên. Thu c s kéo dài đ i s ng cho b nh nhân có tri u
ch ng Suy tim sung huy t. c ch men chuy n đã đư c ch ng minh
hoãn s xu t hi n Suy tim sung huy t b nh nhân có r i lo n ch c


882

M C8

Tim m ch

B NG 133-2 THU C ĐI U TR SUY TIM M N (EF <40%)

Li u ban đ u

Li u t i đa

L i ti u
Furosemide
Torsemide
Bumetanide
Hydrochlorothiazide
Metolazone

20–40 mg 1-2l/ng
10–20 mg 1l/ng
0.5–1.0 mg 1-2l/ng
25 mg 1l/ng
2.5–5.0 mg 1-2l/ng

400 mg/da
200 mg/da
10 mg/da
100 mg/da
20 mg/da

c ch men chuy n
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Trandolapril


6.25 mg tid
2.5 mg bid
2.5–5.0 mg qd
1.25–2.5 mg bid
0.5 mg qd

50 mg tid
10 mg bid
20–35 mg qd
2.5–5 mg bid
4 mg qd

Ch n th th Angiotensin
Valsartan
40 mg bid
Candesartan
4 mg qd
Irbesartan
75 mg qd
Losartan
12.5 mg qd

160 mg bid
32 mg qd
300 mg qdb
50 mg qd

Ch n th th
Carvedilol
Bisoprolol

Metoprolol succinate CR

3.125 mg bid
1.25 mg qd
12.5–25 mg qd

25–50 mg bid
10 mg qd
Target dose 200 mg qd

12.5–25 mg qd
25 mg qd
10–25 mg/10 mg tid

25–50 mg qd
50 mg qd
75 mg/40 mg tid

37.5 mg/20 mg (one
tablet) tid
0.125 mg qd

75 mg/40 mg (two
tablets) tid
≤0.375 mg/db

Li u pháp b sung
Spironolactone
Eplerenone
Ph i h p hydralazine/

isosorbide dinitrate
Li u c đ nh hydralazine/
isosorbide dinitrate
Digoxin

Ph i hi u ch nh li u đ gi m tri u ch ng suy tim
Không xác đ nh đư c li u đích.

a

b nh nhân.

b

năng th t trái và gi m t l t vong ngay khi b t đ u sau NMCT c p.
c ch men chuy n có th gây ra h huy t áp đáng k
b nh nhân
gi m th tích máu, vì th nên b t đ u li u th p nh t (VD, captopril
6.25 mg u ng 3l/ng). c ch th th (B ng 133-2) có th thay th
n u b nh nhân không dung n p thu c UCMC (VD, ho ho c


Suy tim và tâm ph m n

•

•

•


•

•

CHƯƠNG 133

883

phù m ch). Xem xét hydralazine và nitrate đư ng u ng bn có tăng
Kali máu ho c suy th n đang s d ng c ch men chuy n.
Ch n Beta (B ng 133-2) đư c s d ng v i li u tăng d n nh m c i thi n
tri u ch ng và kéo dài s ng còn v i b nh nhân suy tim và gi m phân
su t t ng máu EF <40%. Sau khi b nh nhân n đ nh v i c ch men
chuy n và l i ti u, b t đ u v i li u th p và tăng d n[VD, carvedilol
3.125 mg bid, double q2tu n n u dung n p ti n t i li u t i đa of 25
mg bid (for cân n ng<85 kg) or 50 mg bid (cân n ng >85 kg)].
Li u pháp đ i v n Aldosterone (spironolactone ho c eplerenone
[B ng133-2]), đư c thêm vào li u pháp đi u tr chu n bn v i suy
tim ti n tri n s gi m t l t vong. Đ c tính thu c l i ti u có th có
l i khi c i thi n tri u ch ng, và li u pháp như th nên đư c xem xét
v i b nh nhân có tri u ch ng suy tim class III/IV và LVEF <35%.
Nên s d ng c n trong khi k t h p v i c ch men chuy n ho c ch n
th th angiotensin nh m tránh tăng kali máu.
Digoxin h u ích trong suy tim vì (1) r i lo n ch c năng tâm thu đáng
k (LV dãn, EF t h p, T3) và (2) suy tim v i rung nhĩ (AF) và nh p
nhanh th t. Không như c ch men chuy n và ch n beta, digoxin không
kéo dài tu i th
bn suy tim nhưng gi m kh năng nh p vi n. Không
đư c ch đ nh trong Suy tim sung huy t do b nh lý màng ngoài tim,
b nh cơ tim h n ch , ho c h p van 2 lá (tr khi có rung nhĩ). Digoxin

ch ng ch đ nh v i b nh cơ tim phì đ i và bn có block d n truy n nhĩ
th t.
– Li u lư ng digoxin (0.125–0.25 mg qd) ph thu c tu i tác, cân
n ng, và ch c năng th n có th đư c guided b i đo m c n ng đ
digoxin trong huy t thanh digoxin (gi m c <1.0 ng/mL).
– Nhi m đ c Digitalis có th theo sau h kali máu, thi u oxy máu, h
calci máu, h magie máu, như c giáp, ho c NMCT. D u hi u s m
c a nhi m đ c bao g m chán ăn, bu n nôn, và hôn mê. Nhi m đ c
tim bao g m ngo i tâm thu th t và nh p nhanh th t và r ng th t;
nh p nhanh nhĩ và block; d ng xoang và block xoang nhĩ; block
nhĩ th t m i đ . Nhi m đ c digitalis m n có th gây suy mòn,
n hóa tuy n vú nam, “yellow” vision, ho c lơ mơ. N u có
d u hi u đ u tiên c a nhi m đ c digitalis, d ng thu c; gi n ng
đ K+ huy t thanh gi a 4.0 và 5.0 mmol/L. R i lo n nh p ch m
và block nhĩ th t có th đáp c v i atropine (0.6 mg IV); m t
khác, máy t o nh p t m th i có th c n thi t. Kháng th ch ng
digoxin có th cho quá li u n ng.
K t h p các thu c dãn m ch đư ng u ng hydralazine (10–75 mg
tid) và isosorbide dinitrate (10–40 mg tid) có th có l i khi dùng lâu
dài v i b nh nhân không dung th c ch men chuy n và ch n th
th angiotensin và cũng có ích như là 1 ph n c a li u pháp chu n,
cùng v i c ch men chuy n và ch n beta, ngư i Phi,M suy tim
class II–IV.
V i ngư i b nh , bn nh p vi n, li u pháp li u pháp giãn m ch truy n
tĩnh m ch (B ng 133-3) thư ng c n thi t. Nitroprusside là thu c dãn
m ch cho bn có kháng l c h th ng cao đáng k . Thu c đư c chuy n
hóa thành thiocyanate, ch t s đư c bài ti t qua th n. Nh m tránh