Hội chứng tắc mật
Mục tiêu :
Trình bày được một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý có liên quan tới tắc mật.
Trình bày được cách khám và phát hiện các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của tắc
mật.
Trình bày được các triệu chứng chính của một số nguyên nhân tắc mật thường gặp.
Tắc mật là tình trạng tắc đường bài xuất mật ở trong hay ngoài gan làm mật ngấm vào
máu, gây vàng da và niêm mạc. Khi có tắc mật vi khuẩn sẽ phát triển trong đường mật gây
nhiễm khuẩn đường mật. Vi khuẩn có thể xấm nhập vào máu gây nhiễm khuẩn máu, đây là
giai đoạn rất nặng của tắc mật, nguy cơ tử vong cao. Tắc mật lâu ngày dẫn đến xơ hoá
khoảng cửa, gây xơ gan mật.
Các nguyên nhân gây tắc mật thường gặp:
Sỏi đường mật
U đầu tuỵ.
U vùng bóng Vater.
Ung thư đường mật ( hay gặp u vùng rốn gan, còn gọi là u Klatskin)>
Một số nguyên nhân khác: giun chui ống mật, biến chứng gây chít hẹp hay tắc đường mật
sau phẫu thuật cắt túi mật, sau cắt đoạn dạ dày…
Nhắc lại một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý có liên quan với tắc mật cơ học:
Đường mật gồm 2 phần:
Đường mật chính bao gồm đường mật trong và ngoài gan.
Đường mật phụ gồm cổ túi mật và túi mật.
Các tế bào gan từ bè Remark bài tiết mật đổ vào các vi quản mật, rồi đổ vào các mật quản
ở khoảng cửa của tiểu thuỳ gan, các ống này tập trung lại thành các ống lớn hơn tạo thành
ống mật của các hạ phân thuỳ gan, rồi phân thuỳ gan và các ống gan phải và ống gan trái,
sau đó hợp lại ở rốn gân để tạo thành ống gan chung. Ống gan chung dài chừng 3 cm, đổi
tên thành ống mật chủ (OMC) từ chỗ đổ vào của cổ túi mật. Phần thấp của OMC chạy sau
đầu tuỵ đổ vào đoạn II của tá tràng, phần cơ trơn ở đây dày lên tạo thành nhú Vater. Trước
khi đổ vào tá tràng OMC và ống Wirsung có một đoạn chung gọi là ống mật – tuỵ dài
khoảng 0,5 – 1 cm.
Mật (được các tế bào gan bài tiết ra) là một chất lỏng trong suốt màu vàng, độ pH từ 7 –

7,7, gồm muối mật (tác dụng nhũ tương hoá lipid, hoạt hoá lipase và kích thích bài tiết
mật), sắc tố mật (bilirubin – dạng đào thải của Hb) và một số chất khác như điện giải,
cholesterol, phosphatase kiềm… Tại túi mật 50 % lượng mật được gan bài tiết sau khi
được cô đặc bằng cách hấp thu lại nước và các chất khoáng được dự trữ ở đây, khi có sự
kích thích bài tiết mật của thức ăn, dịch mật được tống xuống tá tràng tham gia quá trình
tiêu hoá.
Áp lực đường mật bình thường thay đổi từ 12 – 20 cmH2O, khi tăng trên 25 cmH2O gây
nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng từ đường mật vào máu và bạch mạch. Khi tăng trên 30
cmH2O sẽ làm tế bào gan ngừng bài tiết mật.
Triệu chứng lâm sàng:
Đau bụng:
Vị trí đau thường xuất hiện tại vùng gan, có một số ít đau vùng thượng vị hay sau lưng bên
phải. Mức độ đau phụ thuộc vào nguyên nhân gây tắc mật:
Có thể rất dữ dội trong các trường hợp tắc mật cấp do sỏi mật di chuyển hay kẹt phần thấp
OMC.
Đau vùng gan với mức độ rất dữ dội lan lên vai hay sau lưng (cơn đau quặn gan), có khi
làm người bệnh phải gập người lại nằm phủ phục trong giun chui ống mật…
Có khi đau âm ỉ hay cảm giác nặng tức vùng hạ sườn phải hay vùng trên rốn như trong ung
thư đường mật, u bóng Vater.
Dấu hiệu đầy bụng, ậm ạch khó tiêu sau khi ăn nhiều mỡ, có thể có ỉa ra mỡ hay ỉa lỏng.
Sốt:
xuất hiện đồng thời hay sau đau vài giờ, sốt cao 38 – 390C kèm theo rét run, từng cơn gặp
trong tắc mật do sỏi. Giai đoạn muộn có viêm đường mật nặng và apxe đường mật sốt có
thể liên tục. Tắc mật do các nguyên nhân ung thư thường sốt giai đoạn cuối.
Vàng da:
Vàng da dưới nhiều hình thức và liên quan tới các dấu hiệu khác. Có thể vàng da từng đợt
1 hay 2 tuần rồi lại khỏi và sau một thời gian lại xuất hiện lại trong tắc mật do sỏi. Hay có
thể vàng da từ từ tăng dần trong tắc mật do u. Mức độ vàng da có thể rõ ràng hay kín đáo
Trình tự xuất hiện của vàng da và các dấu hiệu đau bụng và sốt có thể cho biết nguyên
nhân gây tắc mật. Ví dụ:

Tắc mật sỏi đường mật: dấu hiệu đầu tiên là đau vùng gan, sau đó là dấu hiệu sốt kèm rét
run rồi một vài ngày sau xuất hiện vàng da vàng mắt. Sau điều trị các dấu hiệu này biến
mất cũng theo trình tự trên. Rồi sau một thời gian lại phát như vậy, gọi là tam chứng
Charcot.
Tắc mật do u: vàng da tăng dần, có thể đau ít và không có sốt trong giai đoạn đầu.
Nước tiểu sẫm màu:
Thường xuất hiện khi có vàng da, có thể đỏ sậm như nước vối hay nước chè.
Phân bạc màu: có thể trắng như phân cò trong các đớt tắc mật hoàn toàn, thường gặp trong
tắc mật do u, tắc mật do sỏi mật ít có dấu hiệu này.
Ngứa: do dị ứng muối mật.
Triệu chứng toàn thân:
Vàng da, vàng mắt (khi bilirubin > 20 mg/l):
Thăm khám dưới ánh sáng tự nhiên, vị trí khám có thể là củng mạc mắt, lòng bàn tay ở các
trường hợp vàng da kín đáo. Những trường hợp rõ ràng thì dễ phát hiện.
Đánh giá mức độ vàng da, màu sắc cảu vàng: vàng nhẹ, vàng sẫm, vàng da cam, vàng
xanh…
Diễn biến vàng da từng đợt tái diễn (tắc mật do sỏi đường mật) hay từ từ, tăng dần liên tục
( thường là tắc mật do u).
Hội chứng nhiễm khuẩn:
Sốt 38 – 390 C, có khi sốt rất cao, lưỡi bẩn, môi khô, hơi thở hôi trong nhiễm khuẩn phối
hợp.
Tình trạng thường ít thay đổi trong tắc mật do sỏi ở giai đoạn đầu, trái lại trong tắc mật do
u thường có biểu hiện của gầy sút cân nhanh, chán ăn, mệt mỏi…
mạch chậm:
Trong các trường hợp tắc mật chưa có nhiễm khuẩn đường mật thường có mạch chậm.
Nhưng nếu có viêm đường mật cấp hay các biến chứng của viêm đường mật thì mạch lại
nhanh, có khi có sốc do nhiễm khuẩn đường mật.
Xuất huyết dưới da, củng mạc do chức năng gan bị giảm, khả năng tổng hợp Protrombin
máu thấp do vitamin K không được hấp thu từ ruột hay do nhiễm khuẩn nặng gây nên rối
loạn đông máu.

Thực thể:
Thăm khám: tư thế bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh, thăm khám
tìm các dấu hiệu:
Gan to:
Nhìn xem vùng mạng sườn phải có gồ lên do gan to
Sờ tìm gan to: bình thường không sờ được gan. Khi gan to xuống dưới sẽ sờ thấy bờ dưới
của gan. Cần xác định tính chất của bờ gan sắc hay tù.
Xác định bờ trên của gan bằng cách gõ: giới hạn bình thường là một đường vòng cung theo
đuờng núm vú ở khoang liên sườn 5, đường nách giữa khoang liên sườn 7, đường nách sau
khoang liên sườn 9 bên phải. Gan to lên trên sẽ có diện dục lên trên đường này.
Dấu hiệu ấn kẽ sườn hay rung gan: các ngón bàn tay trái thầy thuốc đặt vào các khoang
liên sườn cuối của lồng ngực vùng gan, dùng bờ trụ tay phải gõ vào các ngón tay trái. Dấu
hiệu dương tính khi người bệnh có cảm giác đau nhói. Dấu hiệu này thường gặp trong áp
xe gan.
Túi mật to:
Khi túi mật to có thể nhìn thấy một khối gồ dưới sườn phải, di động theo nhịp thở của
người bệnh. Sờ nắn thấy một khối căng, tròn hay hình quả lên, di động theo nhịp thơ, nắn
tức hay đau.
Tìm các điểm đau:
Điểm túi mật: giao điểm của bờ sườn phải và phân giác góc vuông từ rốn bên phải.
Nghiệm pháp Murphy: khi túi mật không to. Cách tiến hành: bàn tay phải của thầy thuốc sẽ
chạm vào vùng túi mật, trong trường hợp túi mật viêm, bệnh nhân đau và nín thở, gọi là
nghiệm pháp Murphy dương tính.
Các dấu hiệu khác:
Lách to: tắc mật lâu ngày dẫn tới xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa à máu đến lách nhiềm
và ứ trệ hệ thống cửa, lách sẽ to tuỳ mức độ.
Xác định lách to: khám vùng mạng sườn trái, người bệnh nằm nghiêng phải, lách sẽ đổ ra
giữa. Sờ thấy bờ răng cưa tù.
Dịch cổ trướng: do chức năng gan giảm, khả năng tổng hợp protid máu thấp, tình trạng
tăng áp lực tĩnh mạch cửa và tăng tính thấm màng bụng. Dịch sẽ tràn vào ở bụng gọi là cổ

trướng hay báng. Khi thăm khám thấy bụng người bệnh trướng đều, rốn lồi, có dấu hiệu
sóng vỗ và gõ đục vùng thấp.
Tuần hoàn bàng hệ hay tuần hoàn phụ do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cac tĩnh mạch nổi
dưới da vùng hạ vị, dưới sườn 2 bênh hay quanh rốn.
Cận lâm sàng:
Xét nghiệm máu:
Tình trạng tắc mật:
Bilirubin máu bình thường: 10 mg/l hay 17 mmol/l. Khi có tắc mật lượng bilirubin trong
máu tăng, ngấm váo các mô mỡ, da, gây vàng da, trong tắc mật tăng bilirubin trực tiếp.
Phosphatase kiềm là 1 loại men được bài tiết theo dịch mật, khi có tắc mật men này tăng
sớm và có giá trị đặc biệt để chẩn đoán tắc mật. Bình thường khoảng 10 đơn vị King –
Amstrong.
Đánh giá chức năng gan:
Tỉ lệ prothrombin máu giảm do thiếu hụt vitamin K không được hấp thu từ ruột do tắc mật,
gặp trong tắc mật hoàn toàn và kéo dài, ít gặp trong sỏi mật ( gặp trong hình thái nặng).
Thời gian máu chảy, máu đông kéo dài.
Các men gan bình thường hay tăng nhẹ (GOT, GPT), nếu tăng cao nhiều lần phải nghĩ tới
nguyên nhân viêm gan phối hợp.
Protid máu có thể thấp.
Tình trạng nhiễm khuẩn: số lượng bạch cầu tăng cao, chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung
tính.
Tốc độ lắng máu cao.
Chẩn đoán hình ảnh:
Xquang: