1

SỞ Y TẾ HẬU GIANG
TRUNG TÂM Y TẾ CHÂU THÀNH - HẬU GIANG

BÁO CÁO
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

KHẢO SÁT SAI SÓT TRONG VIỆC KÊ ĐƠN THUỐC
BẢO HIỂM Y TẾ NGOẠI TRÚ
TẠI TRUNG TÂM Y TẾ CHÂU THÀNH HẬU GIANG
NĂM 2018
Chủ nhiệm đề tài: DS.Thái Hoàng Hưng
Cộng sự: DS. Võ Lý Thanh Phương
DSTH. Lê Ngọc Thùy Trang
Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 01/ 05 / 2018 đến ngày 01 / 10 / 2018

1


2

Châu Thành, Năm 2018

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU....................................................................................5
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................6
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm khảo sát và thời gian khảo sát..................................................10
2.2 Đối tượng khảo sát..................................................................................10
2.3 Nội dung khảo sát....................................................................................10
2.4 Phương pháp khảo sát..............................................................................11
2.5 Phương pháp thu thập số liệu...................................................................11
2.6 Phương pháp xử lý số liệu.......................................................................11
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN
CHƯƠNG 6: KIẾN NGHỊ
CHƯƠNG 7: TÀI LIỆU THAM KHẢO
2


3

3


4

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AHRQ

Cơ quan nghiên cứu và chất lượng chăm sóc
sức khỏe

BHYT

Bảo hiểm y tế


SST

Sai sót thuốc

ME

Medication Error

4


5

DANH MỤC HÌNH
HÌNH

TRANG

Bảng 1: Yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra SST

5

7


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sai sót thuốc là những lỗi có thể xảy ra trong quá trình kê đơn, sử

dụng thuốc, bất kể sai sót đó có dẫn đến kết quả bất lợi hay không. Sai sót
thuốc có thể ở mức độ nhẹ, không gây ảnh hưởng cho người bệnh, nhưng
cũng có khi rất nặng có thể thiệt hại về sức khỏe và tính mạng cho bệnh
nhân. Việc sai sót liên quan đến thuốc là điều khó tránh khỏi ở bất kể khâu
nào trong thực hành lâm sàng từ khâu kê đơn của bác sĩ, cấp phát thuốc của
khoa dược đến khâu thực hành thuốc cho bệnh nhân của điều dưỡng.
Theo một nghiên cứu năm 2013, ít nhất 210.000 người Mỹ đã tử vong
mỗi năm do hậu quả trực tiếp của SST đưa SST trở thành nguyên nhân
gây tử vong thứ ba tại nước này, chỉ xếp sau bệnh tim mạch và ung thư, quốc
gia vốn được xem là dẫn đầu về các hệ thống quản lý và chất lượng y tế . Tại
châu Âu,sai sót trong sử dụng thuốc (ME) và các biến cố bất lợi liên quan
đến chăm sóc y tế xảy ra trên 8–12% trường hợp nhập viện, 23% công dân
châu Âu tuyên bố từng trực tiếp bị ảnh hưởng bởi SST [1]. Một nghiên cứu
tổng quan chỉ ra rằng 2-4% việc nhập viện liên quan đến sử dụng
thuốc.Trong đó, khoảng 70% sai sót được coi là dự phòng được, phần còn lại
được coi là những sai sót không thể dự phòng được[2]. Ở Việt Nam, đến nay
vẫn chưa có các số liệu thống kê về số lượng và thiệt hại do sai sót thuốc gây
ra.
Theo AHRQ, tổ chức nghiên cứu y tế và chất lượng hoa Kỳ cập nhật
06.2017, sai sót thuốc bản chất là các sai sót CÓ THỂ PHÒNG TRÁNH
(preventable adverse drug events –

preventable ADEs)[3], nếu như chúng

ta có các biện pháp dự phòng tốt và một hệ thống kiểm soát chặt chẽ để
6


7


phát hiện và ngăn chặn sai sót
Đây cũng

không cho tiếp cận đến bệnh nhân.

là một trong những vấn đề được sự quan tâm của Ban lãnh đạo trung

tâm.
Hiện trung tâm có nhiều biện pháp hỗ trợ ngăn ngừa sai sót thuốc như:
sử dụng phần mềm kê đơn điện tử cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú, khoa
Dược có triển khai mạnh việc thông tin, tư vấn sử dụng thuốc cho bác sĩ,
điều dưỡng;công tác dược lâm sàng tại bệnh viện.
Tuy nhiên, sai sót thuốc vẫn diễn ra và cần có sự kiểm tra chặt chẽ để
phát hiện và ngăn chặn. Với mong muốn tìm hiểu những khía cạnh liên quan
đến sai sót thuốc chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát sai sót trong việc kê
đơn thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú tại TTYT huyện Châu thành năm 2018”

7


8

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
Mục tiêu tổng quát:
Khảo sát sai sót trong việc kê đơn thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú tại TTYT
huyện Châu thành năm 2018.
Mục tiêu cụ thể:
Xác định tỉ lệ sai sót trong việc kê đơn thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú tại
Trung tâm y tế Châu Thành - Hậu Giang.
Xác định được các sai sót và nguyên nhân.

Qua đó đưa ra một số đề xuất để góp phần giảm thiểu các sai sót trong kê
đơn bảo hiểm y tế ngoại trú tại Trung tâm y tế Châu Thành - Hậu Giang.

8


9

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tổng quan về Sai sót thuốc:[1]
1.1.1

Định nghĩa về Sai sót trong sử dụng thuốc:

Sai sót trong sử dụng thuốc (SST – tên tiếng Anh là medication error) là
những sai sót có thể phòng ngừa được, gây ra việc sử dụng thuốc không hợp
lý hoặc gây nguy hại cho bệnh nhân.[1]
1.1.2. Các loại sai sót trong sử dụng thuốc[2]:
Sai sót trong kê đơn (prescribing errors)
Sai sót trong sao chép đơn thuốc(transcription errors)
Sai sót trong cấp phát (dispensing errors)
Sai sót trong dùng thuốc (administration errors)
Sai sót trong theo dõi (monitoring errors)
9


10

1.1.3. Sai sót liên quan đến kê đơn thuốc:[1]
Sai sót trong chỉ định thuốc: sai sót trong lựa chọn loại thuốc (sai chỉ định,

chống chỉ định, tiền sử dị ứng, chống phối hợp với thuốc đang điều trị và các yếu tố
khác).
Sai sót do chỉ định thiếu thuốc: bệnh nhân không được dùng loại thuốc cần
thiết.
Sai do thừa thuốc: Sử dụng loại thuốc không cần thiết cho bệnh nhân đó.
Sai thời gian: bệnh nhân dùng thuốc ngoài khoảng thời gian cho phép hoặc
thời điểm uống thuốc không phù hợp.
Sai liều: bao gồm dùng liều quá cao hay quá thấp hơn liều điều trị, quên liều,
đưa thêm liều không đúng như chỉ định hoặc không nhớ liều dùng cho bệnh nhân.
Sai dạng bào chế: dùng cho bệnh nhân loại thuốc không đúng dạng bào chế
thích hợp.
Sai trong tuân thủ điều trị: bệnh nhân thiếu tuân thủ điều trị với thuốc được
kê đơn.
Sai sót khác: những sai sót không phân loại được theo các nhóm trên.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ gây SST:[1]

10


11

Bảng 1: Yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra SST
Yếu tố

Đối tượng cụ thể

Yếu tố liên quan đến
bệnh nhân

- BN > 65 tuổi.

- Nhiều bệnh
- Có vấn đề về tuân thủ điều trị
- Thay đổi về tâm thần như lú lẫn, đãng trí, trầm
cảm.
- Vừa mới thay đổi nơi điều trị (chuyển viện,
chuyển khoa lâm sàng).

Yếu tố liên quan đến thuốc

- BN dùng thuốc có giới hạn điều trị hẹp - BN dùng
thuốc cần theo dõi nồng độ thuốc trong máu - BN
dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn nghiêm
trọng.
- BN gặp ADR hay tương tác thuốc quan trọng

Yếu tố liên quan đến
chế độ dùng thuốc

BN có chế độ dùng thuốc phức tạp + Dùng nhiều
thuốc (> 5 thuốc) + Các dùng thuốc phức tạp
(thuốc khí dung)

1.1.5. Nguyên nhân có thể gây sai sót trong quá trình kê đơn:
•
•
•
•
•
•
•


Đơn thuốc điện tử bị sai
Chọn thuốc sai
Không tuân thủ chống chỉ định
Giao tiếp với bệnh nhân, tư vấn cho bệnh nhân chưa hiệu quả.
Có tương tác thuốc
Không cân nhắc đến bệnh mắc kèm
Người kê đơn thuốc bị mệt mỏi, quá tải, bị stress
1.2. Hậu quả của sai sót thuốc: [1]

•
•
•

Gây tăng tác dụng phụ của thuốc
Giảm hiệu quả điều trị
Kéo dài thời gian nằm viện
11


12
•
•

Gây tăng chi phí điều trị
Làm giảm lòng tin của bệnh nhân với chất lượng điều trị bệnh của cơ sở y tế.
1.3. Tình hình sai sót thuốc trên thế giới[4]:
Trong một báo cáo ở Hoa Kỳ, sai sót sử dụng thuốc chiếm khoảng 20% sai

sót y khoa bất chấp những nỗ lực để giảm bớt gần đây. Ở Úc, người cao tuổi có tỷ

lệ báo cáo về các sự cố về thuốc cao hơn do lượng thuốc sử dụng nhiều hơn và khả
năng nhập viện cũng cao hơn (các thống kê trong bệnh viện là nguồn báo cáo chính
về các sai sót y khoa) so với các nhóm tuổi khác. Gánh nặng tài chính là đáng kinh
ngạc với ước tính chỉ chi phí của các lỗi sử dụng thuốc có thể phòng ngừa được ở
Hoa Kỳ trong khoảng từ 17 đến 29 tỷ đô la Mỹ mỗi năm. Ở Úc, chi phí được ước
tính là trên 350 triệu đô la Mỹ hàng năm. Vì các lỗi sử dụng thuốc có thể xảy ra ở
tất cả các giai đoạn trong quá trình cấp phát thuốc, từ lúc bác sỹ kê toa đến việc y tá
đưa thuốc đến bệnh nhân và tại bất kỳ điểm nào trong hệ thống y tế, nên việc cần
phải can thiệp vào tất cả các khía cạnh của việc cấp phát thuốc là cần thiết. Một
nghiên cứu được thực hiện trên 11 đơn vị y khoa và phẫu thuật trong hơn 6 tháng
tại Hoa Kỳ cho thấy các kiểu sai sót phổ biến nhất là: sai liều (28%), lựa chọn sai
thuốc (9%), dùng sai thuốc (9%), các thuốc đã biết gây dị ứng (8% ), quên liều (7
%), sai thời điểm dùng thuốc (6%) hoặc sai tần suất dùng thuốc(6%). Kết quả này
có thể so sánh được với dữ liệu từ hệ thống kiểm soát sự cố Australia chỉ ra rằng
các sai sót về thuốc phổ biến nhất tại bệnh viện là quên liều (>25%), quá liều
(20%), sai thuốc (10%), lạm dụng thuốc (<5%), ghi tên biệt dược không chính xác
(<5%) hoặc phản ứng có hại của thuốc(<5%).

12


13

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Địa điểm khảo sát và thời gian khảo sát:
- Địa điểm khảo sát: Khảo sát được thực hiện tại Trung tâm Y Tế Châu
Thành – Hậu Giang.
13



14

- Thời gian khảo sát: Từ tháng 5/ 2018 đến tháng 10/2018
2.2 Đối tượng khảo sát:
Tất cả đơn thuốc ở khâu kê đơn BHYT ngoại trú trong thời gian khảo sát.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu:
Chọn các đơn thuốc BHYT ngoại trú được kê bằng hệ thống điện tử tại
Trung tâm Y tế Châu Thành.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Các sai sót ở khâu cấp phát thuốc, thực hiện thuốc, giám sát sau dùng thuốc
và các sai sót khác.
2.2.3. Cỡ mẫu:
Với n là cỡ mẫu
N là số lượng tổng thể
e là sai số tiêu chuẩn (0,05)
Do N dao động trong khoảng 250- 300 đơn thuốc/ ngày. Cho nên N ở đây
chúng tôi chọn là 300. Vì thế n theo công thức tính được 172 đơn thuốc/ ngày.
Nên cỡ mẫu trong thời gian 5 tháng của đợt nghiên cứu sẽ là 18.404 đơn thuốc .

2.2.4. Cách lấy mẫu:
Chọn mẫu toàn bộ từ trên xuống, không phân biệt chuyên khoa hay phòng
khám nào, không lấy mẫu vào các ngày lễ và ngày nghỉ cho tới khi hết thời gian
khảo sát.
2.3 Nội dung khảo sát:
Các lỗi thường gặp trong việc kê đơn thuốc BHYT ngoại trú:
14


15

•

Sai quy chế kê đơn: thiếu chữ ký bác sĩ, không ký xác nhận và ghi

ngày tháng khi chỉnh sửa hay bổ sung
• Sai chỉ định: Không phù hợp với chẩn đoán bệnh, Thiếu chẩn đoán,
Không đúng đối tượng bệnh nhân
• Sai thuốc: Thuốc cùng công dụng, Thuốc cùng thành phần, vị thuốc.
• Sai đường dùng
• Sai số lượng
• Sai liều dùng
• Sai thời điểm dùng thuốc
• Sai thứ tự kê đơn
• Sai cách dùng
• Tương tác thuốc
• Các nhóm thuốc thường gặp lỗi sai sót khi kê đơn.
Nguyên nhân xảy ra sai sót trong kê đơn:
• Phần mềm điện tử kê đơn bị lỗi
• Do thao tác
• Do người kê đơn bị quá tải công việc.
• Không tuân thủ chống chỉ định
2.4. Phương pháp khảo sát:
Tiến cứu.
2.5. Phương pháp thu thập số liệu:
Dữ liệu được thu thập từ đơn thuốc BHYT ngoại trú có ghi chép và tổng hợp
sai sót.
2.6. Phương pháp xử lý số liệu:
- Nhập liệu bởi phần mềm Microsoft Excel và biểu diễn các kết quả bằng
bảng, biểu đồ.


15


16

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ
3.1 Số ca sai sót thuốc trong đơn thuốc BHYT ngoại trú:
Tháng
Tháng 5
Tháng 6
Tháng 7
Tháng 8
Tháng 9

Số mẫu

Số ca

đơn thuốc
3.268
3.784
3.612
3.784
3.956

sai sót
2.571
2.837
2.978

2.812
2.773
16

Tỷ lệ %
78,67%
74,97%
82,45%
74,31%
70,09%


17

Tổng
Nhận xét:

18.404

13.971

75,91%

- Tỷ lệ sai sót ở khâu kê đơn thuốc từ tháng 5 đến tháng 9 tương đối gần bằng nhau.
- Các sai sót này chiếm tỷ lệ khá cao trong tổng số lấy mẫu đơn thuốc BHYT ngoại
trú từ tháng 5 đến tháng 9 (75,91%).
3.2 Các lỗi thường gặp trong việc kê đơn thuốc BHYT ngoại trú:
Lỗi thường gặp
Thiếu chữ ký bác sĩ
Sai quy chế kê đơn Không ký xác nhận và ghi ngày


Sai chỉ định

Sai thuốc

tháng khi chỉnh sửa hay bổ sung
Không phù hợp với chẩn đoán
bệnh
Thiếu chẩn đoán
Không đúng đối tượng bệnh nhân
Thuốc cùng công dụng
Thuốc cùng thành phần

Sai số lượng
Sai liều dùng
Sai đường dùng
Sai thời điểm dùng
thuốc
Sai thứ tự kê đơn
Sai cách dùng
Tương tác thuốc
Tổng cộng

Số lượng
9.117

Tỷ lệ %
65,26%

0

4

0%
0,03%

1.927
5
48
0
40
2.759
2
1

13,79%
0,04%
0,34%
0%
0,29%
19,75%
0,01%
0,007%

4
13
51
13.971

0,03
0,09%

0,36%
100

Tỷ lệ % các lỗi thường gặp trong việc kê đơn thuốc BHYT ngoại trú

17


18

Nhận xét:
- Kết quả cho thấy có 13.971 đơn thuốc BHYT ngoại trú sai sót, gồm 10 loại lỗi bị
mắc phải. Trong đó lỗi sai quy chế kê đơn chiếm tỷ lệ cao nhất đến 65,26%; kế tiếp
là sai liều dùng 19,75%; sai chỉ định 13,86%; thấp nhất là sai thời điểm dùng thuốc
0,007%.
- Lỗi sai quy chế kê đơn phần lớn là thiếu chữ ký bác sĩ 65,26%.
- Lỗi sai liều dùng phần lớn ở nhóm Thuốc tiêu hóa 87,21%; Hocmon và các thuốc
tác động vào hệ thống nội tiết 7,14%; Thuốc tim mạch 3,66%, trong tổng số trường
hợp lỗi sai liều dùng.
- Phần lớn lỗi sai chỉ định ở nhóm Thuốc tim mạch chiếm 91,12%, Thuốc giảm
đau-hạ sốt- kháng viêm non-steroid; thuốc điều trị gút và bệnh xương khớp chiếm
2,17%, Thuốc tiêu hóa chiếm 2,07% do thiếu chẩn đoán, tiếp đến là Thuốc điều trị
ký sinh trùng - chống nhiễm khuẩn chiếm 0,15% do thuốc không đúng đối tượng
bệnh, Thuốc tiêu hóa, Dung dịch điều chỉnh nước, điện giải, cân bằng acid-base và
các dung dịch tiêm truyền khác, Hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội
tiết, Thuốc điều trị đau nửa đầu chiếm 0,05% do không phù hợp với chẩn đoán
bệnh, trong tổng số trường hợp lỗi sai chỉ định.
- Ghi nhận có 51 trường hợp đơn thuốc có tương tác chiếm 0,87%, nguyên nhân do
bác sĩ chỉ định thuốc chống co thắt với thuốc chống đầy hơi. Việc phối hợp 2 nhóm
thuốc này sẽ làm giảm hiệu quả sử dụng của thuốc.

- Lỗi sai thuốc chiếm tỷ lệ 0,34% do chỉ định thuốc cùng công dụng, thường thấy ở
các nhóm thuốc tiêu hóa hay trường hợp bệnh nhân khám 02 phòng khám cùng lúc.
- Lỗi sai số lượng cũng chiếm tỷ lệ tương đối 0,29%. Phần lớn là do lỗi thao tác nên
các bác sĩ đánh nhầm số lượng trên phần mềm, các lỗi này cũng đã được khắc phục
và điều chỉnh ngay sau đó.
- Có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân sai cách dùng chiếm 0,09%. Theo hướng dẫn nên
nhai viên thuốc, thì ở đây bác sĩ cho chỉ định uống viên thuốc.
18


19

- Chỉ có 04 trường hợp kê đơn thuốc không đúng thứ tự kê đơn chiếm 0,03%
theo quy định của Bộ Y tế [7] (Khoản 4 Điều 6 Thông tư 01/2016/TT-BYT): tiêm,
uống, đặt, dùng ngoài, khác.
- Lỗi sai đường dùng có 2 đơn thuốc chiếm tỷ lệ 0,01%. Cả 2 trường hợp do bác sĩ
chỉ định nhầm cho sử dụng đường đặt đối với viên Paracetamol và nhỏ mắt
Ofloxacin thay vì uống. Các lỗi này cũng đã được khắc phục và điều chỉnh ngay
sau đó.
- Lỗi sai thời điểm dùng thuốc ở nhóm thuốc tim mạch chiếm tỉ lệ khá nhỏ 0,007%
trong tổng số trường hợp lỗi sai thời điểm sử dụng thuốc.

19


20

3.3 Các nhóm thuốc thường gặp lỗi sai sót khi kê đơn:
STT
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Nhóm thuốc[10]
THUỐC GIẢM ĐAU, HẠ SỐT; CHỐNG VIÊM
KHÔNG STEROID; THUỐC ĐIỀU TRỊ GÚT VÀ
CÁC BỆNH XƯƠNG KHỚP
THUỐC CHỐNG DỊ ỨNG VÀ DÙNG TRONG
CÁC TRƯỜNG HỢP QUÁ MẪN
THUỐC ĐIỀU TRỊ KÝ SINH TRÙNG, CHỐNG
NHIỄM KHUẨN
THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU NỬA ĐẦU
THUỐC TIM MẠCH
THUỐC LỢI TIỂU
HOCMON VÀ CÁC THUỐC TÁC ĐỘNG VÀO
HỆ THỐNG NỘI TIẾT
THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT, TAI MŨI HỌNG
THUỐC TÁC DỤNG TRÊN ĐƯỜNG HÔ HẤP

DUNG DỊCH ĐIỀU CHỈNH NƯỚC, ĐIỆN GIẢI,
CÂN BẰNG ACID-BASE
KHOÁNG CHẤT VÀ VITAMIN
THUỐC GIÃN CƠ VÀ ỨC CHẾ
CHOLINESTERASE
THUỐC ĐƯỜNG TIÊU HÓA
THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐƯỜNG TIẾT NIỆU
THUỐC TÁC DỤNG ĐỐI VỚI MÁU
Tổng cộng

Tỷ lệ % các nhóm thuốc thường gặp lỗi sai sót

Nhận xét:

20

Số lượng

Tỷ lệ %

77

1,59%

41

0,84%

22


0,45%

7
1.872
1

0,14%
38,57%
0,02%

210

4,33%

9
11

0,19%
0,23%

1

0,02%

28

0,58%

23


0,47%

2.549
2
1
4.854

52,51%
0,04%
0,02%
100%


21

- Các nhóm thuốc gặp sai sót trong kê đơn thuốc được phân bố rộng ở nhiều
nhóm thuốc (15 nhóm). Chiếm tỷ lệ cao là các nhóm thuốc: thuốc đường tiêu hóa
52,51%; thuốc tim mạch 38,57%; Hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội
tiết 4,33%. Thấp nhất là thuốc lợi tiểu; Dung dịch điều chỉnh nước, điện giải, cân
bằng acid-base; Thuốc tác dụng đối với máu 0,02%.
- Nhóm thuốc đường tiêu hóa thường gặp các lỗi sai như sai liều dùng 94,39%;
Tương tác thuốc 2% sai chỉ định 1,61%, sai thuốc 1,41%, sai cách dùng 0,51%, sai
số lượng 0,08% trong tổng số lỗi sai trong nhóm thuốc đường tiêu hóa.
- Nhóm thuốc tim mạch thường gặp các lỗi sai như sai chỉ định 94,23%; sai liều
dùng 5,4%; sai thời điểm dùng thuốc 0,05% trong tổng số lỗi sai của nhóm.
- Nhóm Hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết thường gặp lỗi sai liều
dùng 93,81%; sai chỉ định 3,81%; sai thuốc 1,43% trong tổng số lỗi sai của nhóm.

21



22

CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1 Số ca sai sót thuốc và các lỗi thường gặp trong kê đơn thuốc BHYT ngoại
trú:
- Trong 18.404 đơn thuốc lấy mẫu từ tháng 05 đến hết tháng 09, có 13.971 đơn
thuốc sai sót chiếm 75,91% với 10 lỗi mắc phải trong đó tới 9.117 đơn thuốc sai
quy chế kê đơn (chiếm 65,26%) mà điển hình là thiếu chữ ký bác sĩ. Tỉ lệ này khá
tương đồng với một nghiên cứu tại Khoa khám bệnh Bệnh viện Nhi Đồng 2[9]. Kê
đơn thuốc là một trong những quy định mà Bộ Y tế yêu cầu nghiêm ngặt nhất đối
với thầy thuốc theo Thông tư 23/2011/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ
sở y tế có giường bệnh do Bộ Y tế ban hành .Thế nhưng trên thực tế, một trong
những lỗi thường gặp nhất của thầy thuốc lại vẫn liên quan đến kê đơn thuốc. Các
thủ tục hành chính liên quan đến bệnh nhân dù không trực tiếp ảnh hưởng đến việc
sử dụng trong đơn, nhưng là yếu tố quan trọng giúp thầy thuốc định hướng đến việc
lựa chọn thuốc, liều dùng, cách dùng, có định hướng theo dõi và quản lý sử dụng
thuốc… Việc áp dụng quy trình kê đơn điện tử được xem như một biện pháp can
thiệp có hiệu quả để làm giảm một cách có ý nghĩa số lượng đơn thuốc có sai sót cả
về thủ tục và chuyên môn song vẫn có tình trạng thiếu chữ ký của bác sỹ kê đơn[9].
Các phiếu công khai thuốc tại Trung tâm y tế Châu Thành hầu hết chưa được bác sĩ
ký tên sau khi hoàn tất khám bệnh nhân. Nguyên nhân vấn đề này là do tình trạng
máy in bảng kê hay gặp trục trặc khâu in làm cho các bác sĩ không ký tên được mà
phải đợi bộ phận kiểm phiếu khoa dược tổng hợp ký sau và trường hợp các bác sĩ
khám bệnh chưa có thẩm quyền để ký tên khi hoàn tất khám bệnh nhân.
- Lỗi sai liều dùng của 2.759 đơn thuốc chiếm 19,75%. Tỉ lệ này thấp hơn so với
nghiên cứu của Nguyễn Xuân Bình – Nguyễn Lê Dương Khánh tại Bệnh viện Đa
Khoa Đồng Nai ( 48,05%)[5]. Theo một nghiên cứu ở Mỹ trong số những sai sót về
22



23

liều lượng thuốc, cho quá liều chiếm 41,8%, cho không đủ liều 16,5%. Đối
với một số bệnh nhân đặc biệt như suy gan, suy thận, trẻ em, người cao tuổi cần
phải căn cứ vào chức năng thận, gan hoặc tim mạch của người bệnh để điều chỉnh
liều cho phù hợp[9]. Với hầu hết các thuốc, nếu dùng đúng liều thì đó là thuốc chữa
bệnh, còn nếu dùng quá liều đó là chất độc không hơn không kém.
- Lỗi sai chỉ định của 1.936 đơn thuốc chiếm 13,86%. Tỉ lệ này tương đương với
nghiên cứu của Nguyễn Xuân Bình – Nguyễn Lê Dương Khánh tại Bệnh viện Đa
Khoa Đồng Nai (14,29%)[5]. Trong đó thiếu chẩn đoán là 1.927 đơn thuốc chiếm
13,79% lỗi sai chỉ định. Chẩn đoán là một bước dẫn đường rất quan trọng để điều
trị cho bệnh nhân có hiệu quả. Một chẩn đoán thường được trải qua quá trình: bác
sĩ có hướng chẩn đoán dựa trên những dấu hiệu lâm sàng, sau đó dùng các thiết bị
chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm để làm rõ hơn hướng chẩn đoán của mình rồi
mới đi đến kết luận chẩn đoán cuối cùng, từ đó đưa ra phương pháp điều trị hợp lý.
Nếu một chẩn đoán được thực hiện chặt chẽ giữa lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và
xét nghiệm sẽ đạt được kết quả chính xác đến 99%. Nếu chẩn đoán chỉ dựa vào lâm
sàng thì phụ thuộc rất nhiều vào trình độ, kinh nghiệm của bác sĩ. Một bác sĩ giỏi,
làm việc nghiêm túc, có nhiều kinh nghiệm thì chẩn đoán chính xác khoảng 70%.
Khi gặp một ca bệnh khó chẩn đoán, các bác sĩ thường hội chẩn để đưa ra hướng
chẩn đoán chính xác nhất.
Việc chẩn đoán thừa, thiếu hay chẩn đoán sai làm ảnh hưởng đến tâm lý của người
bệnh cũng như niềm tin vào việc chữa trị của bác sĩ. Bên cạnh đó cũng góp phần
ảnh hưởng đến xuất toán bảo hiểm y tế khi không được xử lý kịp thời.
- Chỉ có 1 đơn thuốc sai thời điểm dùng thuốc (0,007%). Tỉ lệ này thấp hơn nhiều
so với nghiên cứu của Nguyễn Xuân Bình – Nguyễn Lê Dương Khánh tại Bệnh
viện Đa Khoa Đồng Nai (11,26%)[5]. Điển hình là nhóm hạ lipid máu. Thời điểm
dùng thuốc là một yếu tố rất quan trọng, quyết định tới hiệu quả điều trị. Uống

thuốc sai thời điểm, không những làm giảm hiệu quả mà còn ảnh hưởng đến tính
23


24

dung nạp và tăng tác dụng phụ của thuốc. Tùy từng trường hợp bệnh nhân
với bệnh lý đi kèm cụ thể, việc sử dụng thuốc theo nhịp sinh học khác nhau sẽ đưa
đến những kết quả điều trị không giống nhau. Ở bệnh nhân có cholesterol trong
máu cao, sử dụng thuốc statin sau bữa tối sẽ giúp giảm LDL-C hiệu quả hơn vì
cholesterol được sản sinh trong gan nhiều nhất vào thời điểm giữa khuya.
4.2 Các nhóm thuốc thường gặp lỗi sai sót khi kê đơn:
- Có 15 nhóm thuốc gặp sai sót trong kê đơn thuốc:
+ Thuốc đường tiêu hóa chiếm cao nhất với 2.549 đơn (52,51%) trong đó sai liều
dùng nhiều nhất trong lỗi sai của nhóm (94,39%). Tỉ lệ này cao hơn so với nghiên
cứu của Nguyễn Xuân Bình – Nguyễn Lê Dương Khánh tại Bệnh viện Đa Khoa
Đồng Nai (61,79%)[5]. Điển hình là thuốc ức chế bơm proton (omeprazol 20mg)
chỉ định ngày uống 2 lần. Theo dược thư quốc gia Omeprazol phải uống lúc đói
(trước khi ăn 1 giờ). Phải nuốt viên thuốc nguyên vẹn không được mở, nhai hoặc
nghiền. Để giảm bớt chứng khó tiêu liên quan đến acid, omeprazol được uống hàng
ngày với liều 10 hoặc 20 mg trong từ 2 đến 4 tuần. Điều trị bệnh trào ngược dạ dày
- thực quản: Liều thường dùng là 20 mg omeprazol uống ngày một lần trong 4 tuần,
sau đó thêm 4 đến 8 tuần nữa nếu chưa lành hẳn. Trường hợp viêm thực quản khó
trị, có thể dùng liều hàng ngày là 40 mg. Điều trị duy trì viêm thực quản sau khi
lành là 20 mg ngày một lần, và với trào ngược acid là 10 mg mỗi ngày. Điều trị loét
dạ dày - tá tràng: Uống hàng ngày một liều 20 mg hoặc 40 mg trong trường hợp
nặng. Với loét tá tràng, điều trị tiếp tục trong 4 tuần, còn với loét dạ dày là 8 tuần .
Omeprazol bị phá hủy trong môi trường acid. Thuốc được bào chế dưới dạng các
hạt bao tan trong ruột rồi đóng vào nang hoặc dập thành viên nén để tránh sự phá
hủy ở pH acid của dạ dày. Omeprazol được hấp thu thường là hoàn toàn ở ruột non

sau khi uống từ 3 đến 6 giờ. Sinh khả dụng khoảng 60%. Thuốc gắn khoảng 95 %
vào protein huyết tương. Tuy omeprazol có nửa đời trong huyết tương ngắn, nhưng
24


25

thuốc có thời gian tác dụng dài (do sự gắn kéo dài của thuốc vào H+ /K+
ATPase). Vì vậy có thể chỉ dùng thuốc mỗi ngày một lần. [6].
+ Kế đến là Thuốc tim mạch chiếm 38,57% với 1.872 đơn thuốc, tỉ lệ này cao hơn
so với nghiên cứu của Nguyễn Xuân Bình – Nguyễn Lê Dương Khánh tại Bệnh
viện Đa Khoa Đồng Nai (15,80%) [5]. Trong đó sai chỉ định nhiều nhất trong lỗi
sai của nhóm (94,23%). Điển hình là thiếu chẩn đoán thuốc (Trimetazidin) do
không nằm trong chỉ định của Thông tư 40/2014/tt-byt về việc ban hành danh mục
thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán quỹ bảo hiểm y tế chỉ thanh toán trường
hợp Trimetazidin phải được chỉ định ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định không
được kiểm soát đầy đủ hoặc bệnh nhân không dung nạp với các biện pháp điều trị
đau thắt ngực khác[10]. Nếu không chỉ định đúng theo thông tư thì có thể sẽ bị xuất
toán.
+ Hocmon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết chiếm 4,33% với 210 đơn
thuốc, tỉ lệ này thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Xuân Bình – Nguyễn
Lê Dương Khánh tại Bệnh viện Đa Khoa Đồng Nai (15,80%) [5]. Trong đó sai liều
dùng nhiều nhất trong lỗi sai của nhóm (93,81%). Điển hình là nhóm thuốc hạ
đường huyết (Glimeprid 2mg) chỉ định ngày 2 lần. Glimepirid là một thuốc chống
đái tháo đường typ 2 (không phụ thuộc insulin) nhóm sulfonylurê. Tác dụng chủ
yếu của glimepirid là kích thích tế bào beta tuyến tụy giải phóng insulin, vì vậy
thuốc chỉ có tác dụng khi tụy còn hoạt động (còn khả năng giải phóng insulin). Liều
dùng tùy thuộc vào đáp ứng và dung nạp thuốc của người bệnh. Liều khởi đầu nên
là 1 mg/ngày. Sau đó, cứ mỗi 1 - 2 tuần, nếu chưa kiểm soát được glucose huyết thì
tăng thêm 1 mg/ngày cho đến khi kiểm soát được glucose huyết. Liều tối đa của

glimepirid là 6 mg/ngày. Nửa đời trong huyết tương của glimepirid là 5 - 8 giờ,
nhưng khi dùng liều cao, nửa đời sẽ dài hơn. Thường uống thuốc 1 lần trong ngày
vào ngay trước hoặc trong bữa ăn sáng hoặc bữa ăn trưa. Nuốt viên thuốc nguyên
25