VÀ

*****

Ê

Ứ Ứ
Ề

RỊ

É RE
à K

ƯỢ

Ậ K Ô

Ề

Ữ

Chuyên ngành: goại khoa
Mã số: 9720104

L Ậ

Ế SĨ
:
S. S
S. S

- 2019

Ế
M

Ì


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng
dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì
sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả

Nguyễn Văn Ninh


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục hình
Danh mục bảng
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................3
1.1. ĐẶC ĐI M GI I


U

UNG C

U........................................3

1.1. 1. Đặc điểm xương chậu ....................................................................3
1.1.2. Hệ thống dây chằng.........................................................................4
1.1.3. Các cơ đáy chậu..............................................................................5
1.1.4. Các cơ quan trong chậu hông..........................................................5
1.1.5. Mạch máu vùng chậu hông.............................................................6
1.1.6. Thần kinh vùng chậu hông..............................................................6
1.1.7. Chức năng khung chậu....................................................................7
1.2 TỔN T ƯƠNG GI I

U GÃY

UNG C

U........................7

1.2.1. Cơ chế chấn thương.........................................................................7
1.2.2. Tổn thương xương chậu..................................................................8
1.2.3. Gãy khung chậu không vững...........................................................9
1.2.4. Phân loại gãy khung chậu................................................................9
1.2.5. Các tổn thương kết hợp.................................................................11
1.3. C ẨN ĐOÁN

ÌN


N

GÃY

UNG C

U.........................13

1.3.1 Chụp X quang qui ước....................................................................13
1.3.2. Chụp CT- scan khung chậu...........................................................14
1.3.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác..................................15
1.4. ĐIỀU TRỊ GÃY

UNG C

U.....................................................15

1.4.1. Hồi sức cấp cứu.............................................................................15


1.4.2. Điều trị bảo tồn gãy khung chậu...................................................16
1.4.3. Phẫu thuật kết xương bên trong....................................................17
1.5. CỐ ĐỊN

UNG C

U BẰNG

UNG CỐ ĐỊN NGOÀI.....20


1.5.1. Các nghiên cứu thực nghiệm về cơ sinh học của khung cố
định ngoài điều trị gãy khung chậu.........................................................20
1.5.2. Điều trị gãy xương bằng cọc ép ren ngược chiều..........................23
1.5.3. Chỉ định điều trị gãy khung chậu bằng khung cố định ngoài........25
1.5.4. Điều trị gãy khung chậu bằng khung cố định ngoài trên thế giới......26
1.5.5. Điều trị gãy khung chậu bằng khung cố định ngoài tại Việt Nam…30
1.5.6 Cơ sở lý luận nắn chỉnh các loại gãy khung chậu bằng bộ
Cọc ép ngược chiều..................................................................................33
1.5.7. Ưu nhược điểm của phương pháp cố định ngoài..........................34
1.5.8. Tính cấp thiết và thời sự của đề tài...............................................35
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ

ƯƠNG

Á NG IÊN CỨU.............36

2.1. NG IÊN CỨU T ỰC NG IỆM....................................................36
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu.....................................................................36
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm..........................................37
2.2. NG IÊN CỨU LÂM SÀNG.............................................................46
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................46
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng...............................................46
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................47
2.2.4. Qui trình điều trị gãy khung chậu không vững bằng cọc ép ren
ngược chiều............................................................................................50
2.2.5. Đánh giá kết quả............................................................................56
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................60
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................60
2.2.8. Sơ đồ nghiên cứu trên lâm sàng....................................................61

Chương 3.
3.1.

ẾT QU NG IÊN CỨU........................................................62

ẾT QU NG IÊN CỨU T ỰC NG IỆM..................................62


3.1.1. Đặc điểm tổn thương trên các mô hình khung chậu......................62
3.1.2. Kết quả nắn chỉnh gãy khung chậu loại B1 bằng cọc ép ren ngược
chiều trên mô hình thực nghiệm ....................................................................62
3.1.3. Kết quả nắn chỉnh gãy khung chậu loại B 2.1 bằng cọc ép ren
ngược chiều trên mô hình thực nghiệm.....................................................65
3.1.4. Kết quả nắn chỉnh gãy khung chậu loại B 2.2 bằng cọc ép ren
ngược chiều trên mô hình thực nghiệm..........................................................66
3.1.5. Kết quả nắn chỉnh gãy khung chậu loại C1 bằng cọc ép ren ngược
chiều trên mô hình thực nghiệm......................................................................68
3.1.6. Kết quả nắn chỉnh phục hồi hình thể giải phẫu mô hình khung chậu.70
3.2.

ẾT QU ĐIỀU TRỊ........................................................................71

3.2.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu..........................................................71
3.2.2. Đặc điểm tổn thương.....................................................................73
3.2.3. Điều trị gãy khung chậu không vững............................................77
3.2.4. Kết quả gần................................................................... ...............84
3.2.5. Kết quả xa.....................................................................................87
Chương 4. BÀN LU N.................................................................................91
4.1. Lý do chọn khung cọc ép ren ngược chiều để nghiên cứu..................91
4.2 Về quy trình kỹ thuật cố định ngoài khung chậu bằng cọc ép ren

ngược chiều trên thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng.............................94
4.2.1. Về vị trí xuyên đinh trong thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng....94
4.2.2. Hướng xuyên đinh.........................................................................96
4.2.3. Lắp khung cọc ép ren ngược chiều...............................................98
4.2.4. Quy trình nắn chỉnh của cọc ép ren ngược chiều trên thực
nghiệm và ứng dụng trong lâm sàng.......................................................98
4.3. Một số đặc điểm tổn thương của gãy khung chậu.........................102
4.3.1. Vấn đề chảy máu trong gãy khung chậu.....................................102
4.3.2. Gãy hở khung chậu.....................................................................105
4.3.3 Vai trò của bảng phân loại gãy khung chậu của Tile...................106


4.4. Chẩn đoán gãy khung chậu trong cấp cứu.....................................106
4.5. Sốc chấn thương và truyền máu trong gãy khung chậu.................108
4.6. Điều trị gãy khung chậu không vững bằng phương pháp cố
định ngoài với bộ cọc ép ren ngược chiều.............................................112
4.6.1. Chỉ định cố định ngoài khung chậu bằng cọc ép ren ngược chiều.....112
4.6.2. Thời điểm tiến hành cố định ngoài khung chậu..........................113
4.6.3. Xử trí tổn thương kết hợp...........................................................114
4.7. Nhiễm khuẩn chân đinh..................................................................116

4.8. Về kết quả điều trị.........................................................................117
4.9. Các di chứng của điều trị gãy khung chậu bằng cố định ngoài......121
4.9.1. Đau..............................................................................................121
4.9.2. Ngắn chi......................................................................................123
ẾT LU N..................................................................................................124
DAN

MỤC CÁC CÔNG TRÌN


CỦA ĐỀ TÀI LU N ÁN
TÀI LIỆU T AM
Ụ LỤC

O

CÔNG BỐ

ẾT QU NG IÊN CỨU


DAN

MỤC CÁC CÔNG TRÌN

CÔNG BỐ

ẾT QU

NG IÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LU N ÁN
1. Nguyễn Văn Ninh, hạm Đăng Ninh, Nguyễn Tiến Bình và CS. (2018).
Nhận xét kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố định
ngoài. Tạp chí y - dược học quân sự, 43 (7): 65-76.
2. Nguyễn Văn Ninh, hạm Đăng Ninh, Nguyễn Tiến Bình và CS. (2018).
Nghiên cứu khả năng nắn chỉnh trên thực nghiệm đối với gãy khung chậu
không vững bằng khung cố định ngoài. Tạp chí Y học Việt nam, 469
(1&2): 165-170.
3. Nguyen Van Ninh, Pham Dang Ninh, Nguyen Tien Binh, et al. (2019).
External fixation of unstable pelvic fracture. Journal of Military
Pharmaco-Medicine. 44 (3): 132-139.



1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy khung chậu là một tổn thương nặng và không hiếm gặp trên thực
tế lâm sàng [1]. Năm 1981, Melton L.J. và CS. đã thống kê trong 10 năm
(1968-1977) tại Minnesota, tác giả cho thấy tần suất gặp gãy xương chậu là
37 bệnh nhân (BN)/100.000 dân/năm [2]. Ở Việt Nam, theo thống kê của Ngô
Bảo Khang (1995), gãy xương chậu chiếm từ 3-5% tổng số các gãy xương
[3]. Hình thái thương tổn bệnh lý của gãy khung chậu rất đa dạng. Có thể gãy
từng phần của xương chậu và gãy phức tạp, di lệch lớn. Nhìn chung, gãy
khung chậu là tổn thương nặng, đôi khi rất phức tạp, thường nằm trong bệnh
cảnh đa chấn thương. Cũng thường gặp các thương tổn kết hợp nên rất dễ
sốc và có tỷ lệ tử vong cao nếu như không được điều trị tích cực và đúng
phương pháp.
Nguyên nhân gãy khung chậu chủ yếu là do tai nạn giao thông (TNGT)
và tai nạn lao động. Năm 1999, Lindahl J. và CS. nghiên cứu 110 trường
hợp gãy khung chậu không vững điều trị bằng khung cố định ngoài
(CĐN) tại Bệnh viện Đại học y khoa Helsinki (Phần Lan), tác giả cho thấy có
62% các trường hợp do TNGT, 28% do ngã cao, và 10% là do các chấn
thương năng lượng cao khác. Tỷ lệ tử vong của BN gãy khung chậu theo tác
giả là 12% [4]. Ở Việt Nam, theo Ngô Bảo Khang (1995) [3], Nguyễn Đức
Phúc (2004) [5] nguyên nhân do TNGT chiếm 50%, còn theo nghiên cứu của
Nguyễn Ngọc Toàn (2014), nguyên nhân do TNGT là 88,3% [6].
Phương pháp điều trị kinh điển đối với gãy khung chậu là để người
bệnh nằm bất động, chân gác cao trên giá Braun, trong trường hợp nửa khung
chậu có di lệch trượt lên trên thì kết hợp với kéo liên tục và băng treo để ép
khung chậu. Đây là phương pháp đơn giản dễ thực hiện nhưng kết quả phục
hồi giải phẫu (PHGP) không cao, cố định không vững chắc và BN phải nằm
bất động lâu nên nguy cơ biến chứng cao [7], [8], [9].

Kết xương bên trong cũng là một đường hướng tích cực đang phát triển
trong những năm gần đây. Nhờ nắn chỉnh trực tiếp và cố định bằng một hệ
thống nẹp vít, vít xốp nên khả năng phục hồi hoàn chỉnh về giải phẫu và cố
định ổ gãy vững chắc để người bệnh có thể vận động sớm là rất cao nhưng do
tổn thương phức tạp, chấn thương phẫu thuật lớn, mất máu nhiều nên không


2
thể chỉ định trong giai đoạn cấp cứu hoặc các trường hợp gãy hở phức tạp…
[9], [10], [11].
Nắn chỉnh kín và cố định bằng khung CĐN là phương pháp điều trị gãy
khung chậu không vững đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới từ lâu và rất
hiệu quả. Những năm vừa qua, Ngô Bảo Khang, Nguyễn Ngọc Toàn và các
cộng sự ở Bệnh viện Chợ Rẫy đã nghiên cứu dùng khung CĐN tự chế theo
mẫu khung Muller để điều trị gãy khung chậu không vững và thu được kết
quả rất tốt [8].
Bộ cọc ép ren ngược chiều (CERNC) của Nguyễn Văn Nhân được
nghiên cứu và áp dụng trong điều trị gãy xương ở tứ chi từ những năm 60 của
thế kỷ trước. Đây được xem như là “bộ khung cố định ngoài của Quân y Việt
nam”. Một số báo cáo về kết quả ứng dụng bộ CERNC vào điều trị gãy khung
chậu không vững trong những năm vừa qua đã cho thấy bộ khung này có thể
sử dụng trong cấp cứu với tác dụng cố định ổ gãy vững chắc, giảm đau, cầm
máu và thuận lợi cho việc chăm sóc BN hoặc xử trí các tổn thương kết hợp
[9], [12], [13]…Tuy nhiên trong quá trình thực hiện chúng tôi thấy có nhiều
điểm cần nghiên cứu bổ sung. Đối với riêng từng loại gãy khung chậu (loại B
và loại C - theo phân loại của Tile M.) thì sau khi xuyên đinh vào hai mào
chậu và lắp khung CERNC, vặn chỉnh để căng giãn hay nén ép và kết hợp với
kéo liên tục như thế nào cho phù hợp cho riêng từng loại gãy là rất cần thiết.
Từ những đòi hỏi của thực tiễn lâm sàng trên các dạng gãy khung chậu
thường gặp, cần nghiên cứu xây dựng quy trình nắn chỉnh, cố định ổ gãy

khung chậu không vững bằng CERNC trên thực nghiệm, lấy đó làm cơ sở để
tiếp tục nâng cao t nh năng tác dụng của bộ khung CĐN này trong điều trị gãy
khung chậu không vững. Xuất phát từ những lý do trên đây, những năm vừa
qua, chúng tôi đã triển khai đề tài: N

ng dụng cọ ép re

ược

chiều đ ều trị gãy khung chậu không vững”. Với hai mục tiêu là:
1. Xây dựng quy trình kỹ thuật nắn chỉnh và cố định ngoài khung chậu
bằng cọc ép ren ngược chiều trên thực nghiệm.
2. Đánh giá kết quả điề
ren ngược chiều.

rị gãy khung chậu không vững bằng cọc ép


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1. 1. ĐẶC ĐIỂM GI I H
1.1. 1. Đặ đ ểm xươ

H NG CH

ậu

hung chậu có hình dạng vòm, ph a dưới thu nhỏ, phía trên loe rộng
hơn, cấu trúc hình vòng khép kín, được tạo nên bởi sự kết nối giữa xương c ng ở

ph a sau với xương cánh chậu ở bên. Tại các khớp bán động liên kết các xương
với nhau bao gồm

hớp mu ở ph a trước và hai khớp c ng chậu ở ph a sau.

Xương chậu là xương dẹt lớn nhất của cơ thể, được cấu tạo bởi

xương

riêng biệt Xương cánh chậu, xương mu và xương ngồi, ba xương này tiếp
khớp với nhau đồng thời tạo thành ổ cối của khớp háng ở phía bên ngoài khung
chậu. Xương cánh chậu có mào chậu là phần xương dày nhất, đây là vị trí
thường được chọn để xuyên các đinh Schanz khi thực hiện CĐN [15], [16].
Mặt trong của khung chậu có eo chậu, được cấu tạo gồm: Ụ nhô xương
cùng phía sau, tiếp nối với đường chậu lược, bờ xương mu và phần trên của
khớp mu. Eo chậu chia chậu hông thành hai phần: chậu hông lớn phía trên và
chậu hông bé ph a dưới, chứa các tạng nằm ở phần dưới ổ bụng [17], [18].

Hình 1.1. Xương chậu nhìn ph a trước
* Nguồn: Theo Frank H.N. (2012) [14].

Khung chậu được cấu tạo từ các xương xốp lớn nên khi bị gãy hay gặp
biến chứng sốc do lượng máu mất rất lớn, trung bình 1,5 lít , có thể đến 2-3 lít
[3]. Xương chậu rất nhanh liền xương nên muốn nắn chỉnh các di lệch phải


4
thực hiện sớm trong vòng một tuần đầu, càng sớm càng tốt. Nguyễn Vĩnh
Thống và CS. (2002) [19] , Nguyễn Đức Phúc (2007) [20], đều thống nhất cho
rằng nắn chỉnh thuận lợi nhất là trong tuần đầu tiên sau chấn thương; sau hai

tuần là ổ gãy có thể đã có can non và nắn chỉnh sẽ khó khăn.
1.1. 2. Hệ thống dây chằng
Hệ thống dây chằng của khung chậu có vai trò đặc biệt quan trọng, giữ
chắc các xương với nhau, tạo nên độ vững và chắc chắn cho toàn bộ khung chậu.
* Hệ thống dây chằng phía sau [21]
+ Các dây chằng ở khớp cùng chậu
- Dây chằng gian xương c ng chậu (interosseous sacroiliac ligament).


5
- Dây chằng cùng chậu sau (posterior sacroiliac ligament).
- Dây chằng cùng chậu trước (anterior sacroiliac ligament).
+ Dây chằng ngoài khớp cùng chậu
- Dây chằng cùng ụ ngồi (sacrotuberous ligament).
- Dây chằng cùng gai hông (sacrospinous ligament).
- Dây chằng chậu thắt lưng (iliolumbar ligament): nối từ đỉnh mỏm
ngang đốt sống L5 tới mào chậu.
Ngoài ra, phía sau khớp cùng chậu còn được tăng cường thêm dây
chằng thắt lưng c ng ngoài và dải cân sau.
* Hệ thống dây chằng ph a trước khung chậu: Dây chằng liên mu, đây
là các sợi nối thân hai xương mu với nhau tại khớp mu.
* Vai trò của các dây chằng đối với độ vững chắc của khung chậu.
Dây chằng là thành phần quan trọng kết nối các xương của khung chậu
với nhau và tạo ra độ vững chắc cho khung chậu, chống lại các di lệch.
1.1.3 Cá

ơ đáy

ậu


Cơ chủ đạo ở đáy chậu là cơ nâng hậu môn, gồm có 3 phần: Phần mu
trực tràng, phần mu - cụt và phần chậu - cụt. Ngoài ra còn có các cơ nhỏ khác:
Cơ cụt, cơ hình lê, các thớ sợi đan của đáy chậu, các chẽ cơ mạc âm đạo, mạc
niệu đạo tạo nên đáy chậu hông [22].
1.1.4 Cá

ơ q a tro

ậu hông

* Hệ tiết niệu, sinh dục
Bàng quang là tạng rất dễ bị tổn thương khi có lực chấn thương đập
trực tiếp từ ph a trước, hoặc trong các trường hợp gãy khung chậu có di lệch
kiểu xé dọc. Niệu đạo nam giới dài khoảng 14 - 18 cm, chia thành

đoạn: niệu

đạo tiền liệt tuyến, niệu đạo màng và niệu đạo dương vật. Niệu đạo màng xuyên
qua hoành niệu dục, rất dễ bị tổn thương khi khung chậu bị gãy có di lệch [21].
Niệu đạo nữ giới ngắn hơn nam giới và rất ít khi tổn thương trong gãy khung
chậu. Cơ quan sinh dục nữ âm đạo, cổ tử cung và tử cung.
* Đường tiêu hoá dưới


6
Gồm trực tràng và hậu môn, nằm sát ngay ph a trước xương c ng và
xương cụt, trực tràng bị tổn thương gây ra gãy hở khung chậu, loại gãy hở này
có nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao. Khi khám BN gãy khung chậu không được
bỏ qua thăm trực tràng để loại trừ gãy hở khung chậu.
1.1.5. Mạch máu vùng chậu hông

Nguồn cấp máu cho xương chậu và các cơ quan trong chậu hông gồm:
+ Động mạch cùng giữa, ngành tận cùng của động mạch chủ bụng.
+ Động mạch trực tràng trên, nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới.
+ Động mạch chậu trong, một trong hai ngành cùng của động mạch
chậu gốc, cấp máu chủ yếu cho các cơ quan trong chậu hông. Các nhánh của
động mạch chậu trong (đặc biệt là động mạch mông trên), khi đi ra khỏi chậu
hông nằm ngay sát xương, dễ bị tổn thương trong gãy khung chậu có di lệch [21].

Hình1.4. Hệ thống mạch máu vùng chậu hông
* Nguồn: Theo Thomas G. (2007) [23].

1.1.6. Thần kinh vùng chậu hông
* Vùng chậu hông có hai đám rối thần kinh (đám rối thắt lưng c ng và
đám rối trước xương cụt) được hình thành từ các rễ thần kinh sống từ D12 - C1:
+ Đám rối thắt lưng c ng, chủ yếu được hình thành từ các rễ L4 - S4, chia
thành hai nhóm chính:
- Các nhánh đi ra từ rễ của đám rối, chủ yếu là nhánh cơ.
- Các nhánh đi qua khuyết hông lớn, có thần kinh hông to, đây là dây thần
kinh lớn nhất của cơ thể, gồm hai nhánh: hông kheo trong và hông kheo ngoài.


7
+ Đám rối trước xương cụt: Đám rối này được hình thành từ các rễ thần
kinh sống S5 - C1. Tác dụng cảm giác cho v ng quanh xương cụt.
* Tổn thương thần kinh trong gãy khung chậu hay gặp: tổn thương các rễ
thần kinh khi gãy vùng lỗ liên hợp của xương c ng, tổn thương thần kinh hông
to trong gãy xương, sai khớp vùng phía sau ổ cối.
ă

1.1.7. Ch


k

ậu

Khung chậu có ba chức năng quan trọng:
+ Tiếp chuyển trọng lực của toàn bộ cơ thể từ thân mình xuống hai chi
khi ở tư thế đứng và xuống hai ụ ngồi khi ở tư thế ngồi.
+ Khung chậu là điểm bám cho các cơ của hai chi dưới.
+ Khung chậu tạo thành chậu hông chứa các cơ quan trong ổ bụng:
đoạn cuối của ống tiêu hóa, các cơ quan của hệ tiết niệu, sinh dục.
1. 2. TỔN THƯƠNG GI I PH U GÃY KHUNG CH U
1.2.1. Cơ

ế

ấ t ươ

Gãy khung chậu có thể do cơ chế chấn thương trực tiếp, ngã đập mông
xuống đường, bị bánh xe lăn qua, tường đổ đè vào khung chậu... hay cơ chế gián
tiếp như ngã từ trên cao xuống, lực chấn thương dồn từ chân lên khung chậu,
loại này thường làm khung chậu bị gãy và có di lệch lên cao. Theo Pennal G.F.
và CS. (1980) [24], lực chấn thương làm gãy khung chậu gồm 3 loại chính:
* Lực ép trước - sau (APC-Antero Posterior Compression)
Làm khung chậu gãy kiểu mở quyển sách (Open-book), làm xoay ngoài
nửa khung chậu một bên hoặc cả hai bên, khớp mu doãng rộng.
* Lực ép bên (LC-Lateral Compression )
Làm khung chậu gãy kiểu khép quyển sách (Close-book), lực chấn
thương tác động trực tiếp vào mào chậu và cánh chậu từ ph a bên như tường
đổ vào BN trong tư thế nằm nghiêng, hoặc gián tiếp qua mấu chuyển lớn

xương đ i, qua khớp hông có thể gây vỡ ổ cối kèm theo gãy khung chậu, làm
xoay trong nửa khung chậu một bên hoặc cả hai bên
* Lực xé dọc (VS-Vertical Shear)


8
Lực tác động theo chiều dọc vào một bên hoặc cả hai bên khung chậu.
Thường gặp do BN ngã cao, chạm đất bằng một chân, hoặc cả hai chân, lực
chấn thương dồn từ chi dưới dọc lên khung chậu, làm nửa khung chậu di lệch
lên cao, khung chậu mất vững hoàn toàn cả chiều xoay và chiều dọc.

A
Hình 1.5. Cơ chế chấn thương các loại gãy khung chậu (A. Lực ép bên;
B. Lực ép trước-sau; C. Lực xé dọc)
* Nguồn: theo Tile. M. (2003) [25].

1.2.2. Tổ t ươ

xươ

ậu

Theo Tile M. (2003) [25], trước đây các tổn thương giải phẫu của gãy
khung chậu t được tìm hiểu và đa số các gãy khung chậu đều được điều trị bảo
tồn. Manson T. (2010) [26], Malgaigne J.F. (1980) [27], Bucholz R.W. (1981)
[28], Jorge E. A. (2003) [29], Lin E.A. và CS. (2010) [30], chia tổn thương giải
phẫu của gãy khung chậu thành hai vùng.
+ Tổn thương cung chậu trước: Sai khớp mu; gãy ngành chậu mu, ngồi
mu một bên hoặc cả hai bên.



9
+ Tổn thương cung chậu sau: các tổn thương có thể gặp là sai khớp
cùng chậu; gãy xương c ng, gãy dọc theo hàng lỗ liên hợp; gãy xương cánh
chậu; vừa gãy xương vừa sai khớp cùng chậu.
1.2.3. Gãy khung chậu không vững
Cũng như các gãy xương khác nói chung, gãy khung chậu được phân
thành hai nhóm: gãy vững và gãy không vững. Theo Tile M. [25] chia gãy
khung chậu không vững thành hai loại gồm:
- Gãy khung chậu không vững theo chiều xoay gồm có :
+ Gãy khung chậu có di lệch xoay ngoài - kiểu mở quyển sách.
+ Gãy khung chậu có di lệch xoay trong - kiểu khép quyển sách.
- Gãy khung chậu không vững theo chiều thẳng đứng gồm:
+ Gãy xé dọc một bên khung chậu. Nửa khung chậu bên tổn thương di
lệch lên cao do lực kéo của nhóm cơ thân mình.
+ Gãy xé dọc cả hai bên khung chậu.
1.2.4. Phân loại gãy khung chậu của Tile.
* Theo Tile M. [25] một hệ thống phân loại lý tưởng cho gãy xương nói
chung và gãy khung chậu nói riêng phải đạt được các yêu cầu sau đây:
+ Xác định được các thương tổn dễ dàng, dễ nhớ, dễ áp dụng trên lâm sàng.
+ Bảng phân loại phải thể hiện được cơ chế chấn thương, tiên lượng
được mức độ nặng của thương tổn xương và các thương tổn kết hợp.
+ Bảng phân loại phải là cơ sở để đưa ra chỉ định, lựa chọn chiến thuật điều
trị và cho phép so sánh được kết quả điều trị giữa các nhóm nghiên cứu khác nhau.


10
* Trên nguyên tắc đó, năm 200 Tile M. [25] đã đề xuất bảng phân loại
gãy khung chậu như sau
+ Nhóm A: các gãy vững

- A1: Gãy từng phần khung chậu, không bao gồm gãy vòng chậu.
- A2: Gãy cánh chậu vững hoặc gãy vòng chậu di lệch tối thiểu.
-A

Gãy ngang xương cụt và xương c ng.

+ Nhóm B: Gãy khung chậu không vững không hoàn toàn (mất vững
chiều xoay, còn vững chiều đứng dọc)
- B1: Gãy khung chậu loại mở quyển sách (open book).

A

B

Hình 1.8. (A) Hình ảnh X - quang, (C) CT- scan gãy khung chậu kiểu B1
*Nguồn: theo Tile M. (2003) [25].

- B2: Gãy khung chậu loại khép quyển sách (close book)

A
B
Hình 1.9: (A) Hình ảnh X - quang gãy khung chậu loại B2; (B) hình ảnh
CT-scan cho thấy rõ tổn thương ở khớp cùng chậu.
*Nguồn: theo Tile M. (2003) [25].

- B3: Gãy khung chậu cả hai bên (mở quyển sách).
+ Nhóm C: Gãy không vững hoàn toàn (cả chiều xoay và chiều dọc)
- C1: Gãy không vững cả xoay và dọc một bên.
- C2: gãy không vững xoay và dọc hai bên ( một bên loại B, một bên loại C).



11
- C3: gãy khung chậu cả hai bên loại C.

C1

C3
C2

Hình 1.10. Hình ảnh minh họa gãy khung chậu loại C1, C2 và C3
*Nguồn: theo Tile M. (2003) [25].

Bảng phân loại của Tile M. đơn giản, dễ áp dụng trên lâm sàng và đánh
giá được đầy đủ các tổn thương giải phẫu c ng cơ chế chấn thương, phân biệt
rõ ràng giữa gãy vững và không vững. Tác giả có đưa vào các hình ảnh tổn
thương trên phim XQ qui ước và phim CT-Scan để minh họa, từ đó giúp thầy
thuốc tiên lượng được các biến chứng và xác định được chiến thuật điều trị
hợp lý với từng loại gãy khác nhau.
1.2.5. Các tổ t ươ

kết hợp

* Chảy máu
- Các cơ quan trong tiểu khung giàu mạch máu nuôi dưỡng, cấu trúc
xương của khung chậu là xương xốp, khoang sau phúc mạc là tổ chức lỏng
lẻo dễ tạo thành các hồ chứa nên khi gãy xương sẽ chảy máu rất nhiều, nhất là
khi gãy xương ở nhiều vị trí, gãy xương có di lệch lớn và gãy xương có tổn
thương mạch máu trong chậu hông. Nhiều nghiên cứu cho rằng chảy máu là
biến chứng sớm thường gặp nhất trong gãy khung chậu [31].
- Khi gãy khung chậu kiểu mở quyển sách (B1), gãy khung chậu loại C

sẽ làm tăng thể tích tiểu khung, dẫn đến làm tăng áp lực âm và tạo ra các


12
khoảng trống trong khung chậu và điều đó làm chảy máu nhiều hơn. Vì thế
đối với gãy khung chậu loại này thường phải băng ép khung chậu ngay từ
đầu để cầm máu.
* Tổn thương các cơ quan tiết niệu - sinh dục
Nghiên cứu của Demetriades D. (2002) [32], trong các trường hợp gãy
xương chậu nghiêm trọng, tỉ lệ thương t ch trong ổ bụng là 0,7%, và các cơ
quan bị tổn thương phổ biến nhất là bàng quang và niệu đạo (14,6%). Do đặc
điểm về giải phẫu nên tổn thương niệu đạo thường hay gặp ở đoạn niệu đạo
màng của năm giới, rất hiếm có tổn thương niệu đạo trong gãy khung chậu ở
nữ giới [21], [33], [34].
Ngoài ra trong gãy khung chậu có thể gặp tổn thương kết hợp ở cơ
quan sinh dục như rách âm đạo, cổ tử cung, đặc biệt lưu ý là rách âm đạo
trong gãy hở khung chậu [35].
* Tổn thương thần kinh: Tổn thương thần kinh chủ yếu là các rễ của
đám rối thần kinh c ng, đám rối thần kinh trước xương cụt và nặng nhất là tổn
thương thần kinh hông to. Tổn thương thần kinh là một trong các nguyên nhân
dẫn đến kết quả phục hồi chức năng (PHCN) kém ở BN gãy khung chậu.
* Tổn thương phần mềm và gãy hở khung chậu
+ Tổn thương phần mềm (da và tổ chức dưới da) có thể gặp như bầm
dập, xây xát da, tụ máu, lóc da ngầm, các vết thương rách da, đứt các dây
chằng cùng chậu trước, c ng gai hông và các cơ đáy chậu [36].
+ Faringer P.D. và CS. (1994), chia tổn thương phần mềm trong gãy
khung chậu thành ba vùng: vùng 1, vùng 2, vùng 3 [37], trong đó tổn thương
phần mềm vùng I dễ gây biến chứng lộ xương cùng nếu tổn thương phía sau và
nguy cơ nhiễm khuẩn cao khi tổn thương ở ph a dưới gần khu vực lỗ hậu môn.



13
+ Gãy hở khung chậu: thật sự là một thách thức trong lâm sàng vì nguy
cơ nhiễm khuẩn cao, kèm theo tổn thương các cơ quan trong chậu hông, đặc
biệt gãy hở vào trực tràng, gây ô nhiễm từ phân. Nguy cơ chảy máu cũng tăng
cao do vết thương gãy hở thông thương với chậu hông, làm giảm áp lực trong
các khoang, hạn chế sự cầm máu, nhất là chảy máu từ mặt xương gãy và từ
các đám rối tĩnh mạch, những lý do trên làm tiên lượng BN thêm nặng, tỷ lệ
tử vong cao. Vincenzo G. và CS. (2016) gặp 30 BN gãy khung chậu hở, tỷ lệ
tử vong là 40% [38].
1.3 CHẨN ĐOÁN HÌNH NH GÃY
1.3.1. Chụp X - quang q

H NG CH

ước

Để đánh giá đầy đủ các thương tổn của khung chậu, Tile M. và CS.
(2003) đã đề xuất

tư thế chụp XQ khung chậu bao gồm tư thế trước - sau,

tư thế chụp eo chậu (Inlet) và tư thế chụp tiếp tuyến (Outlet) [39].
+ Chụp khung chậu tư thế thẳng (trước – sau), đây là tư thế phổ biến,
khảo sát được toàn cảnh khung chậu, xác định các tổn thương cung chậu
trước và cung chậu sau, phát hiện di lệch lên cao của nửa khung chậu.

A
B
Hình 1.13. chụp X - quang khung chậu tư thế trước sau


C

*Nguồn: theo Tile. M. (2003) [39].

+ Hình ảnh khung chậu chụp tư thế Inlet
- BN nằm ngửa, tia chụp đi chếch từ ph a trên đầu xuống giữa khung
chậu, tạo một góc 600 với trục thân người (tia chụp vuông góc với eo chậu).
Tư thế này khảo sát rõ nhất hình ảnh eo chậu.
- Phim chụp ở tư thế này cho phép khảo sát các di lệch ra sau của xương
cánh chậu, biến dạng xoay trong của cánh chậu, gãy lún cánh xương c ng.


14

A
B
Hình 1.14. (A) Chụp X - quang khung chậu tư thế Inlet

C

*Nguồn: theo Tile M. và CS. (2003) [39].

+ Hình ảnh khung chậu chụp tư thế Outlet

A
B
C
Hình 1.15. (A) Chụp X - quang khung chậu tư thế Outlet
*Nguồn: theo Tile M. và CS. (2003) [39].


- BN nằm ngửa, tia chụp đi chếch từ dưới lên khớp mu, tạo góc 450 với
trục thân người, tia chụp sẽ đi tiếp tuyến với mặt phẳng trên của khung chậu.
- Phim chụp ở tư thế này cho phép khảo sát các di lệch theo trục dọc
của hai cung chậu sau và trước, đồng thời cũng thấy rõ tình trạng các lỗ liên
hợp ở xương c ng và các đường gãy qua vùng này.
1.3.2. Chụp cộ

ưởng từ và CT- Scan khung chậu

Chụp cộng hưởng từ, CT-Scan: khi gãy khung chậu mà trên phim XQ
thường chưa xác định rõ tổn thương, đặc biệt các tổn thương ở cung chậu sau;
khi nghi ngờ có thương tổn kết hợp các cơ quan khác trong ổ bụng, tiểu
khung mà các biện pháp khám và thăm dò khác chưa xác định được; đánh giá
các biến chứng tắc tĩnh mạch sâu của hệ tĩnh mạch chậu và chi dưới.


15

1.3.3. Cá p ươ

p áp chẩ đoá

ì

ảnh khác

Tile M. (2003) [39] đã tổng kết một số phương pháp chẩn đoán hình
ảnh khác trong chẩn đoán gãy khung chậu và đưa ra những nhận định như sau
- Siêu âm: Siêu âm ổ bụng đánh giá tổn thương các cơ quan trong ổ bụng

và trong chậu hông. Trong cấp cứu BN gãy khung chậu, sau khi thực hiện công
tác sơ cấp cứu ban đầu, cần thực hiện ngay siêu âm ổ bụng (tốt nhất là siêu âm
tại chỗ, ngay tại phòng cấp cứu). Một số thương tổn qua siêu âm có thể nhanh
chóng phát hiện được như dịch tự do trong ổ bụng, khối máu tụ sau phúc mạc,
tình trạng tổn thương bàng quang và một số tạng khác như gan, lách, tụy…Siêu
âm Doppler đánh giá các biến chứng tổn thương mạch máu chi dưới.
- Chụp động mạch chậu: Phát hiện các tổn thương động mạch ở vùng
chậu hông, xác định chẩn đoán và qua đó có thể tiến hành kỹ thuật can thiệp
mạch gây tắc mạch để cầm máu trong gãy khung chậu có biến chứng chảy
máu mà các biện pháp cầm máu khác không hiệu quả.
- Chụp cản quang niệu đạo, bàng quang ngược dòng để phát hiện tổn
thương niệu đạo và bàng quang.
1.4. ĐIỀ TRỊ GÃY

H NG CH

1.4.1. Hồi s c cấp c u
Bệnh nhân bị gãy khung chậu nói chung đặc biệt các trường hợp có gãy
khung chậu mất vững thường nằm trong bệnh cảnh của một BN bị đa chấn
thương, nhập viện trong tình trạng sốc: Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt...Do
vậy ưu tiên hàng đầu là hồi sức cấp cứu để cứu sống tính mạng BN, chú ý
khai thông đường thở, kiểm soát tốt hô hấp và tình trạng tim. Khi huyết động
BN đã ổn định sẽ tiến hành đánh giá lại tổn thương tại chỗ khung chậu và các


16
tổn thương kết hợp qua khám lâm sàng, hỏi bệnh và làm các xét nghiệm cần
thiết đặc biệt là chẩn đoán hình ảnh (chụp XQ và chụp CT-Scan hoặc phim
chụp MRI), [40], [41], [42], [43], [44].
1.4.2. Đ ều trị bảo tồn gãy khung chậu

* Cố định tạm thời gãy khung chậu: Trên nguyên tắc phải bất động
được ổ gãy xương chậu trong quá trình vận chuyển, hồi sức cấp cứu BN hoặc
trong khi chờ có biện pháp xử tr gãy xương chậu tiếp theo. Một số biện pháp
cố định tạm thời như đai vải băng ép quanh khung chậu (nếu không có đai
chuyên dụng thì có thể sử dụng băng vải, băng thun hoặc mảnh vải để băng ép
khung chậu) đồng thời cố định 2 chân BN vào với nhau tại vị trí khớp gối,
khớp cổ chân, để BN nằm ngửa, kê gối dưới khớp gối BN tạo tư thế khớp gối,
khớp háng gấp nhẹ qua đó làm tr ng các cơ bám vào khung chậu [45], kéo liên
tục cũng là một phương pháp bất động ổ gãy xương chậu. Ngoài ra có thể dùng
nẹp chống xoay bất động chi dưới bên khung chậu tổn thương kết hợp băng ép
khung chậu.
* Điều trị bảo tồn gãy khung chậu:
- Phương pháp đơn giản nhất là để BN nằm bất động trên giường, gác 2
chân trên giá Braunn tư thế “ếch”.
- Băng ép quanh chu vi khung chậu, tạo ra lực ép nắn chỉnh di lệch toác
khớp mu, cố định ổ gãy, có thể áp dụng sơ cứu cho BN ngay sau khi bị tai nạn
hoặc áp dụng khi BN đang được hồi sức cấp cứu tích cực.


17
- Phương pháp kéo liên tục qua đầu dưới xương đ i [7], [48] được áp
dụng trong giai đoạn cấp cứu để cố định ổ gãy đồng thời giúp nắn chỉnh một
phần các di lệch đối gãy khung chậu loại C1.

hi đánh giá về phương pháp

điều trị bảo tồn, các tác giả đều có chung nhận định như sau:
+ Là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện, có thể áp dụng được ở nhiều
tuyến, nhiều cơ sở điều trị.
+ Nhược điểm: Cố định ổ gãy không vững chắc, phục hồi về giải phẫu

hạn chế. BN phải bất động lâu, dễ bị các biến chứng toàn thân nặng. Không
thuận lợi cho chăm sóc khi BN có các tổn thương kết hợp.
1.4.3. Phẫu thuật kết xươ

b

tro g

1.4.3.1. Phẫu thuật mở ổ gãy nắn chỉnh
Năm 195 , Whiston báo cáo kết quả cố định khớp mu bằng cách mở
vào ổ gãy, nắn chỉnh và cố định bằng hai đinh

irschner xuyên chéo. Năm

2003, Routt M.L.C. và CS. [49], [50], Culemenn U. và CS. (2010) [51],
Sathappan S.S. và CS. (2010) [52], Guthrie H.C. và CS. (2010) [53], Choy W.
S. và CS. (2012) [54], Lindahl J. (2011) [55], báo cáo kết quả các ca bệnh gãy
khung chậu không vững được điều trị bằng phẫu thuật, điều trị di lệch ở khớp
cùng chậu và gãy xương c ng bằng bắt các vít xốp từ xương cánh chậu vào
xương c ng dưới màn tăng sáng. Điều trị các ổ gãy ở xương cánh chậu, ổ cối,
ngành xương mu hay sai khớp mu bằng các nẹp tạo hình (Reconstruction
plate) cho kết quả rất khả quan. Berton R. M. và CS. (2003) [10], Kim W.Y.
(2014) [56], Yin Y. và CS. (2019) [57], sử dụng các nẹp tạo hình để kết
xương trong điều trị gãy khung chậu, đặc biệt tác giả sử dụng nẹp vít bắc cầu
qua xương c ng và khớp cùng chậu bắt vít vào mặt sau GCST để điều trị các
tổn thương sai khớp cùng chậu và gãy xương c ng.
Gorczyca J. và CS. (2003) [58] nghiên cứu cơ sinh học và phương pháp
kết xương khung chậu cho rằng đối với các gãy khung chậu không vững có
tổn thương cả vòng chậu trước và sau, thì CĐN ở vòng chậu trước và kết xương
bên trong ở vòng chậu sau cho kết quả kết xương cố định ổ gãy xương là tối ưu.



18

- Ở Việt Nam, phẫu thuật kết xương bên trong mới chỉ thực hiện ở một
số cơ sở chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình [59], [60], [61]. Năm 2002,
Nguyễn Vĩnh Thống và CS báo cáo kết quả điều trị 40 BN gãy khung chậu có
tổn thương ổ cối được phẫu thuật kết xương bên trong tại Bệnh viện Chợ Rẫy,
kết quả phục hồi cơ năng đạt mức tốt và chấp nhận được là 90% [62]. Năm
2009, trong nghiên cứu của mình, Nguyễn Vĩnh Thống cho rằng: nếu gãy ổ
cối mà mổ sớm, nắn chỉnh tốt thì kết quả liền xương và phục hồi chức năng
rất khả quan, nhưng mổ muộn thì nắn chỉnh khó khăn và kết quả về chức năng
rất hạn chế [63].
* Chỉ định của phương pháp nắn chỉnh mở, kết xương bên trong
+ Các tổn thương vòng chậu sau, làm mất vững khung chậu theo cả
chiều xoay và chiều thẳng đứng (gãy loại gãy C theo Tile M.).
+ Tổn thương vòng chậu trước: cân nhắc giữa CĐN và kết xương bên trong.
+ Gãy ổ cối có di lệch.
* Ưu điểm:
+ Nắn chỉnh phục hồi hình thể giải phẫu hiệu quả nhất, cố định ổ gãy
vững chắc, giúp quá trình liền xương tốt.
+ Bệnh nhân có thể vận động sớm, tránh được các biến chứng toàn thân.
+ Chăm sóc BN dễ dàng, nhất là các trường hợp đa chấn thương có tổn
thương nhiều cơ quan kết hợp.
* Nhược điểm: