BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÕNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

SỬ QUỐC KHỞI

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ
ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƢỜNG MẬT
CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KIÊN GIANG
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9 72 01 04

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – NĂM 2019
HÀ NỘI-NĂM


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Văn Xuyên
2. PGS.TS. Đặng Việt Dũng

Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Tiến Quyết.
Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn
Phản biện 3: GS.TS. Lê Trung Hải

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường
họp tại Học viện Quân y vào hồi:

giờ ngày tháng

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia
2. Thư viện Học viện Quân y
3. ………………………….

năm


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới.
Sỏi đường mật tại nước ta thường là sỏi nguyên phát, hình thành tại
chổ, số lượng nhiều, kích thước lớn, nhiều vị trí, tỷ lệ sỏi trong gan
và tái phát cao.
Điều trị sỏi đường mật chính có nhiều phương pháp khác nhau
nhưng đến nay phẫu thuật vẫn chiếm vai trò quan trọng. Hiện nay,
bệnh nhân sỏi đường mật chính ở nước ta được điều trị chủ yếu vẫn
là mổ mở, mở ống mật chủ lấy sỏi và dẫn lưu Kehr.
Phẫu thuật nội soi ra đời là một cuộc cách mạng mới trong ngoại
khoa. Năm 1991, Stoker M.E. và CS phẫu thuật nội soi mở ống mật
chủ lấy sỏi điều trị sỏi đường mật chính. Tiếp sau đó có nhiều báo
cáo của Berthou J.C. và CS (2007), Grubnik V. và CS (2012) ,
Petelin J.B. (2003)...cho kết quả tốt, tỷ lệ sạch sỏi từ 92- 96,7%, tai
biến, biến chứng thấp.
Sỏi mật ở nước ta có đặc điểm khác biệt so với các nước Âu Mỹ nên mặc dù phẫu thuật nội có ưu điểm thẩm mỹ, ít đau, mau hồi
phục nhưng việc ứng phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính
gặp khó khăn trong chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật và nhất là phát hiện,

làm sạch sỏi. Nội soi đường mật ống mềm trong mổ giúp làm tăng tỷ
lệ phát hiện sỏi và sạch sỏi. Tuy nhiên, nghiên cứu ứng dụng phẫu
thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính kết hợp nội soi đường mật
trong mổ ở nước ta còn ít, với số lượng chưa nhiều. Do đó, rất cần
nhiều công trình nghiên cứu hơn nữa để ứng dụng tốt kỹ thuật này
đặc biệt là ở tuyến tỉnh gặp nhiều khó khăn do hạn chế về trang thiết
bị, trình độ, kỹ năng phẫu thuật nội soi.
Tại Kiên Giang, chưa ứng dụng được hiệu quả phẫu thuật nội soi


2
điều trị sỏi đường mật chính. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu:
“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi
điều trị sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang”
nhằm các mục tiêu sau:
1. Nhận xét chỉ định và áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi mở
ống mật chủ lấy sỏi kết hợp soi đường mật trong mổ điều trị sỏi
đường mật chính.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi
kết hợp soi đường mật trong mổ điều trị sỏi đường mật chính tại
Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang.
Những đóng góp mới của luận án:
- Xác định được một số chỉ định chính của phẫu thuật nội soi mở
ống mật chủ lấy sỏi kết hợp soi đường mật trong mổ điều trị sỏi
đường mật chính.
- Xác định được đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi mở ống
mật chủ lấy sỏi kết hợp soi đường mật trong mổ điều trị sỏi đường
mật chính.
- Chứng minh tính an toàn, hiệu quả của phẫu thuật nội soi mở
ống mật chủ lấy sỏi kết hợp soi đường mật trong mổ điều trị sỏi

đường mật chính: tỷ lệ thành công cao, tăng tỷ lệ sạch sỏi.
Bố cục của luận án:
Nội dung của luận án được trình bày trong 116 trang, gồm 4
chương. Đặt vấn đề: 2 trang; Chương 1 - Tổng quan: 32 trang;
Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 21 trang; Chương
3 - Kết quả nghiên cứu: 27 trang; Chương 4 - Bàn Luận: 31 trang;
Kết luận: 2 trang; Kiến nghị: 1 trang. Luận án gồm có: 44 bảng, 26
hình, 6 biểu đồ. Tham khảo: 120 tài liệu.


3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.4.4. Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đƣờng mật chính
Hai phương pháp chính phẫu thuật nội soi (PTNS) lấy sỏi đường
mật:
+ Lấy sỏi qua ống cổ túi mật.
+ Lấy sỏi qua mở ống mật chủ (OMC).
Bên cạnh đó, một số phương pháp PTNS được chỉ định điều trị
sỏi đường mật chính nhưng ít được áp dụng như:
+ PTNS cắt gan
+ PTNS nối mật - ruột
+ PTNS nối OMC - TM – da...
Việc lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc nhiều yếu tố.
1.6. Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đƣờng mật chính ở nƣớc ngoài
Sỏi đường mật chính ở các nước phương Tây thường là sỏi thứ
phát, từ túi mật rơi xuống, nên sỏi thường nhỏ, không nhiều viên,
thường đồng thời có sỏi túi mật và sỏi OMC, sỏi nằm dưới ống túi
mật và không có sỏi trên gan nên khả năng lấy sỏi qua ống túi mật rất
cao 50,4 - 82,5%. Ngược lại, những tác giả Châu Á tỷ lệ lấy sỏi qua

ống túi mật ít hơn.
Việc nghiên cứu áp dụng PTNS soi điều trị sỏi đường mật chính
đạt nhiều tiến bộ hơn, chỉ định đã được mở rộng hơn. Bên cạnh đó,
nhiều nghiên cứu có nhóm chứng để xác định ưu điểm PTNS điều trị
sỏi đường mật chính.
Do sỏi ở Âu Mỹ sỏi đường mật chủ yếu là sỏi thứ phát, sỏi
OMC, kích thước nhỏ, số lượng ít, không có sỏi trong gan và kèm sỏi
túi mật. NSĐM trong mổ nhằm phát hiện sỏi, lấy sỏi hoặc tán sỏi


4
được thực hiện thường quy và gần như 100%TH PTNS đường mật có
thực hiện nội soi. Tuy nhiên, dụng cụ NSĐM có thể thực hiện bằng
nội soi ống cứng, ống nội soi đường niệu, ống soi nội soi phế quản
hoặc sử dụng ống soi mềm của ống soi chuyên dụng.
1.7. Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đƣờng mật chính ở Việt Nam
Năm 1999, bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
PTNS điều trị sỏi đường mật chính bằng kỹ thuật bơm hơi ổ bụng và
lấy sỏi qua ống túi mật và mở OMC.
Bảng 1.6. Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đƣờng mật chính
ở Việt Nam
Tác giả

n Thành công (%) Biến chứng (%)

Nguyễn Hoàng Bắc (2007) 172

97,7

6,4


Nguyễn Khắc Đức (2010) 148

86,49

3,9

99

7,6

Trần Mạnh Hùng (2012)

105

Có thể nói từ khi PTNS điều trị sỏi đường mật chính từ 1998 đến
nay có 3 nghiên cứu lớn, chỉ định cho các TH khác nhau, sử dụng
nhiều kỹ thuật điều trị sỏi.
Về chỉ định có nhiều chỉ định khác nhau: Chỉ định sỏi mật mổ lại
có tác giả Nguyễn Hoàng Bắc (2007) và Nguyễn Khắc Đức (2010)
nhưng số lượng hai tác giả chỉ 15 TH; chỉ định sỏi mật ngoài gan
được chỉ định bởi các tác giả Nguyễn Hoàng Bắc (2007), Nguyễn
Khắc Đức (2010), Trần Mạnh Hùng (2012). Nguyễn Hoàng Bắc
(2007) chỉ định cho sỏi OMC đơn thuần có kích thước sỏi ≥ 20mm,
Nguyễn Khắc Đức (2010), Trần Mạnh Hùng (2012) chỉ yêu cầu
đường kính sỏi, OMC 8-10mm là thực hiện được. Chỉ định PTNS
cho sỏi OMC đơn thuần, làm nội soi mật tụy ngược dòng thất bại


5

được 3 tác giả thực hiện nhưng số lượng ít. Bên cạnh đó, Nguyễn
Hoàng Bắc (2007) còn chỉ định cho sỏi trong gan với tỷ lệ 33,1%.
Đặc điểm kỹ thuật: Nguyễn Hoàng Bắc (2010) thực hiện lấy sỏi
qua ống túi mật với số lượng 10 TH và qua mở OMC lấy sỏi, cắt gan
điều trị sỏi trong gan. Nguyễn Khắc Đức (2010), Trần Mạnh Hùng
(2012) chỉ thực hiện mở OMC lấy sỏi cho sỏi đường mật ngoài gan.
Vấn đề khâu kín OMC, không dẫn lưu đường mật được cả 3 tác giả
thực hiện.Về NSĐM trong mổ kết hợp PTNS: Trần Mạnh Hùng
(2012) không thực hiện, Nguyễn Khắc Đức (2010), Nguyễn Hoàng
Bắc(2007) không thực hiện được 100% TH do ống soi hỏng. Đây là
một trong những hạn chế chung của các nghiên cứu về phẫu thuật sỏi
đường mật chính.
Kết quả phẫu thuật khi tính gộp sỏi trong và ngoài gan, mổ lần
đầu và mổ mật lại, lấy sỏi qua ống túi mật và qua mở OMC, dẫn lưu
và không dẫn lưu đường mật: PTNS điều trị sỏi đường mật chính có
tỷ lệ thành công thay đổi từ 86,5% đến 99,0% TH. Tỷ lệ chuyển mổ
mở dao động từ 1% đến 13,5%. Tai biến trong mổ 1,2 - 2,75%. Biến
chứng sau mổ 3,91 - 7,6%.
1.8. Nội soi đƣờng mật
1.8.2. Nội soi đƣờng mật trong phẫu thuật điều trị sỏi đƣờng mật
chính
Nội soi đường mật (NSĐM) trong mổ nhằm xác định: còn sót sỏi
đường mật hay không sau khi đã lấy sỏi, đường mật có hẹp không,
tình trạng Oddi, niêm mạc đường mật và qua NSĐM có thể can thiệp
làm sạch sỏi như: tán sỏi điện thủy lực, lấy sỏi bằng rọ...
1.8.2.2. Nội soi đƣờng mật trong phẫu thuật nội soi
Việc lấy sỏi bằng dụng cụ dựa vào kinh nghiệm của phẫu thuật
viên để xác định đã lấy sạch sỏi đường mật hay chưa rất khó khăn.



6
Sử dụng kỹ thuật NSĐM ống mềm giúp khắc phục nhược điểm này.
NSĐM ống mềm PTNS có thể thực hiện nội soi qua ống túi mật hoặc
qua chổ mở OMC.
Năm 1991, Stoker M.E. và CS thực hiện NSĐM ống mềm trong
PTNS cho kết quả tốt.
Năm 2007, Nguyễn Hoàng Bắc thực hiện NSĐM trong mổ cho
167/168 trường hợp (TH), kết quả phát hiện còn sỏi 53,6% TH sau
khi đã lấy sỏi bằng dụng cụ.
Năm 2010, Nguyễn Khắc Đức thực hiện NSĐM cho 15/128 TH
và số bệnh nhân này xác định đã sạch sỏi trong mổ thì sau mổ không
có sót sỏi ở nhóm này.
NSĐM không chỉ chẩn đoán được sỏi sót mà còn giúp cho phẫu
thuật viên lựa chọn và sử dụng các biện pháp lấy sỏi như dùng rọ, tán
sỏi, dụng cụ, bơm rửa...nhằm hạ thấp tỷ lệ sót sỏi sau mổ. Bên cạnh
đó, NSĐM như là một phương tiện giúp phẫu thuật viên trong mổ
xác định đường mật sạch sỏi chưa, niêm mạc đường mật có viêm
không, có hẹp đường mật không từ đó quyết định khâu kín OMC.
Ở Việt Nam, đặc điểm sỏi mật khác các nước Âu Mỹ. Vì vậy, tác
giả chọn mở OMC lấy sỏi, không chọn lấy sỏi qua ống túi mật. PTNS
có nhiều ưu điểm nhưng cần kết hợp NSĐM trong mổ làm tăng hiệu
quả sạch sỏi. Tuy nhiên, hiện nay còn ít nghiên cứu đánh giá phương
pháp mở OMC lấy sỏi kết hợp NSĐM trong mổ điều trị sỏi đường
mật chính. Đây là một nhu cầu bức thiết, góp phần nâng cao hiệu quả
điều trị vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này.


7
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân có sỏi đường mật
chính được điều trị PTNS mở OMC lấy sỏi tại khoa Ngoại Tổng quát
Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang thời gian từ năm 2014 đến năm
2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân có sỏi đường mật chính bao gồm cả bệnh nhân có sỏi
đường mật chính tái phát (mổ mật lại) được chẩn đoán xác định vị trí
sỏi đường mật, kích thước sỏi và OMC bằng chụp cắt lớp vi tính
trước mổ. Chọn các TH sau:
+ Sỏi OMC đơn thuần: Chọn sỏi OMC có kích thước ≥ 20mm
hoặc nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi thất bại.
+ Sỏi OMC kết hợp sỏi túi mật
+ Sỏi OMC kết hợp sỏi trong gan có hay không kèm theo sỏi túi
mật.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân tuổi < 18 tuổi, BMI > 30
- Xác định trên chụp cắt lớp vi tính, sỏi OMC < 10 mm, chít hẹp
đường mật.
- Bệnh nhân có sỏi trong nang đường mật.
- Sỏi trong gan đơn thuần, không có sỏi OMC.
- Chống chỉ định PTNS: bệnh mạch vành, suy hố hấp, sốc...
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu, theo dõi dọc, không đối chứng.


8
2.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức: n ≥ Z2(1- α/2) p(1-p)/d2

Mức tin cậy 95%, Z = 1,96
p: Tỷ lệ thành công của PTNS mở OMC lấy sỏi đường mật chính 86,5 97,7% [10], [14], [67]. Chúng tôi chọn p = 0,95 (95%)
d = 0,05 (sai số tối thiểu cho phép).
Thay các giá trị vào công thức trên, số bệnh nhân cần có ít nhất 73 TH.
2.2.4. Kỹ thuật
- Mê nội khí quản. Tư thế bệnh nhân nằm ngửa.
- Phẫu thuật viên đứng bên trái, người phụ đứng bên phải, người
cầm camera đứng bên trái người bệnh.
Các thì chính trong PTNS:
+ Thì 1: Đặt trocar, bơm hơi
+ Thì 2: Thăm dò ổ bụng
+ Thì 3: Bộc lộ và mở OMC
+ Thì 4: Lấy sỏi
+ Thì 5: NSĐM ống mềm.
+ Thì 6: Cắt túi mật khi có chỉ định
+ Thì 7: Đặt Kehr
+ Thì 8: Hoàn thành cuộc mổ
2.2.6. Nghiên cứu chỉ định
+ Tỷ lệ mổ mật lại hay mổ lần đầu
+ Tỷ lệ sỏi OMC đơn thuần
+ Tỷ lệ sỏi OMC kèm sỏi túi mật
+ Tỷ lệ sỏi OMC kèm sỏi trong gan
+ Tỷ lệ sỏi đường mật chính ở bệnh nhân ≥ 70 tuổi và < 70 tuổi
+ Tỷ lệ nội soi mật tụy ngược dòng thất bại.
So sánh giữa các nhóm về thời gian mổ, trung tiện, sử dụng giảm


9
đau, thời gian nằm viện và tỷ lệ sạch sỏi.
2.2.7. Nghiên cứu trong mổ về kỹ thuật phẫu thuật nội soi

*Tư thế bệnh nhân và vị trí đặt trocar
* Thăm dò ổ bụng :
+ Kích thước OMC
+ OMC có sỏi, không sỏi
+ Đánh giá túi mật: có viêm không? Có sỏi không?
+ Thăm dò cuống gan dính hay không dính.
+ TH có sẹo mổ cũ: không dính, dính ít, dính nhiều ở thành bụng
trước, vùng rốn gan.
*Kỹ thuật mở OMC: mở dọc hay ngang, vị trí.
*Cách lấy sỏi
Đánh giá thuận lợi, khó khăn của kỹ thuật, phương pháp lấy sỏi.
*Kiểm tra sạch sỏi và lưu thông đường mật
NSĐM: có sót sỏi không? xử lý, kết quả?
* Đặt dẫn lưu đường mật: Đặt dẫn lưu Kehr hay khâu kín
*Cắt túi mật: Có cắt túi mật không
*Tai biến trong mổ: Chảy máu, thủng tá tràng...
*Chuyển mổ mở: Tỷ lệ, nguyên nhân?
*Tính thời gian phẫu thuật
2.2.8. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật
+ Tỷ lệ thành công
+ Ghi nhận thời gian bệnh nhân có thể: ăn uống, trung tiện.
+ Ghi nhận thời gian dùng giảm đau sau mổ.
+ Ghi nhận các rối loạn cơ năng sau mổ
+ Biến chứng sau mổ
+ Thời gian nằm viện
+ Kết quả siêu âm kiểm tra sau mổ


10
+ Kết quả chụp X-quang qua ống Kehr.

+ Vị trí sỏi sót
+ Xử lý sỏi sót: Tán sỏi qua đường hầm Kehr, nội soi mật tụy
ngược dòng, theo dõi
+ Xác định tỷ lệ sạch sỏi: dựa vào 3 yếu tố sau đều hết sỏi:


NSĐM



Siêu âm sau mổ không phát hiện sỏi



Chụp đường mật qua Kehr không phát hiện sỏi

+ Tái phát, ghi nhận thời gian tái phát sỏi
* Đánh giá kết quả chung của PTNS:
- Kết quả gần sau phẫu thuật:
+ Tốt: Bệnh nhân được kiểm tra đường mật sau mổ thấy hết sỏi.
+ Trung bình: Bệnh nhân ổn định, kiểm tra đường mật còn sót
sỏi. Phải can thiệp lấy sỏi qua đường hầm Kehr hoặc nội soi can
thiệp. Có biến chứng (trừ nhiễm trùng vết mổ) nhưng điều trị nội
khoa ổn định, không di chứng.
+ Xấu: Xuất hiện biến chứng phải can thiệp mổ lại hoặc tử vong.
- Kết quả xa sau mổ từ 6 tháng trở lên:
+ Tốt: Bệnh nhân khỏe mạnh trở lại công việc cũ, Siêu âm hoặc
chụp cắt lớp vi tính không tái phát sỏi.
+ Trung bình: Bệnh nhân không trở lại làm được công việc cũ.
Siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính có tái phát sỏi nhưng chưa cần

phẫu thuật lại hoặc chỉ nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi.
+ Xấu: Siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính có tái phát sỏi, chỉ định
phẫu thuật lại, tử vong do bệnh liên quan đường mật.
2.2.9. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được thu thập bằng bệnh án mẫu, các biến số được mã
hóa và nhập vào máy vi tính và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0


11
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
* Tuổi và giới
- Tổng số bệnh nhân: 103 TH
- Giới: Nam 35/103 TH; Nữ 68/103 BN ; Tỷ lệ nữ/nam: 2/1
- Tuổi trung bình: 56,2 ± 14,9 (24 - 89) tuổi.
* Tiền sử
Tiền sử phẫu thuật vùng bụng: 41/103 TH, chiếm 39,8%.
3.2. Chỉ định, kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi
103 TH được phẫu thuật, 3 TH chuyển mổ mở. Vì vậy, PTNS là
100 TH.
Bảng 3.18. Phƣơng pháp phẫu thuật nội soi
Phƣơng pháp phẫu thuật

n = 100

Tỷ lệ (%)

Mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr


54/100

54,0

Mở OMC lấy sỏi, cắt túi mật, dẫn lưu Kehr

46/100

46,0

100

100,0

Tổng
3.2.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi

- Tỷ lệ mổ mật lại: 36% TH, mổ lần đầu 64% TH
- Tỷ lệ BN ≥ 70 tuổi: 20% TH, < 70 tuổi: 80% TH
- Tỷ lệ nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi thất bại: 7% TH
- Vị trí sỏi:
+ Sỏi OMC đơn thuần:

25/100(25%) TH

+ Sỏi OMC, sỏi túi mật:

22/100(22%) TH

+ Sỏi OMC, sỏi trong gan:


53/100(53%) TH

- Sỏi ngoài gan:

47/100(47%) TH

- Sỏi OMC, sỏi trong gan:

53/100(53%) TH


12
3.2.2. Kỹ thuật, kết quả phẫu thuật nội soi
3.2.2.1. Nội soi đƣờng mật trong phẫu thuật nội soi
*Xác định còn sỏi, sạch sỏi:
Bảng 3.19. Kết quả nội soi đƣờng mật trong phẫu thuật nội soi
Nội soi đƣờng mật trong mổ

n = 100

Tỷ lệ (%)

Phát hiện còn sỏi

57/100

57,0

Sạch sỏi


43/100

43,0

100

100,0

Tổng

- So sánh tỷ lệ còn sỏi sau khi lấy sỏi bằng dụng cụ ở nhóm phẫu
thuật lần đầu (54,7%) thấp hơn nhóm mổ mật lại (69,4%) nhưng sự
khác biệt không ý nghĩa thống kê với p=0,533 theo phép kiểm Chi
bình phương.
- So sánh tỷ lệ còn sỏi phát hiện trong NSĐM nhóm sỏi trong
gan (84,5%) cao hơn nhóm chỉ có sỏi ngoài gan (25,5%) và sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,000.
*Xử lý sỏi sót trong mổ khi NSĐM phát hiện sỏi:
32/57(56,1%) TH có tán sỏi điện thủy lực trong mổ.
* Kết quả xử lý sỏi còn được phát hiện bằng NSĐM trong mổ:
Bảng 3.24. Kết quả xử lý sỏi còn bằng nội soi đƣờng mật
trong mổ
Kết quả

n = 57

Tỷ lệ (%)

42/100


42,0

Biết còn sỏi

12/100

12,0

Sót sỏi thật sự

3/100

3,0

57

57,0

Sạch sỏi
Còn sỏi

Tổng


13
3.2.2.2. Thời gian mổ
Thời gian mổ trung bình: 139,3 ± 50,0 (55 - 275) phút
Thời gian phẫu thuật nhóm phẫu thuật lại kéo dài hơn nhóm
phẫu thuật lần đầu và khác nhau có ý nghĩa thống kê với p<0,0001.

Thời gian phẫu thuật nhóm có sỏi trong ngoài gan và nhóm chỉ
sỏi có sỏi ngoài gan khác nhau này có ý nghĩa thống kê với p = 0,001
Thời gian phẫu thuật nhóm có cắt túi mật và nhóm không có cắt
túi mật khác nhau không ý nghĩa thống kê với p=0,467
Thời gian phẫu thuật nhóm có tán sỏi trong mổ và nhóm không
có tán sỏi trong mổ khác nhau có ý nghĩa thống kê với p = 0,001.
3.2.2.3. Chuyển mổ mở
3/103 TH (2,9%) chuyển mổ mở.
3.2.2.4. Tai biến trong mổ
4/103(3,9%) TH có tai biến trong mổ.
3.2.2.5. Biến chứng sau mổ
4/100(4%) TH có biến chứng sau mổ:
+ 2(2%) TH đau bụng nhiều sau rút Kehr.
+ 2(2%) TH nhiễm trùng vết mổ.
3.2.2.6. Thời gian trung tiện
Trung bình: 1,6 ± 0,7(1- 4) ngày. 93% trong 2 ngày đầu sau mổ.
- Thời gian trung tiện giữa nhóm bệnh nhân < 70 tuổi và nhóm ≥
70 tuổi khác biệt không ý nghĩa thống kê với p = 1,000.
- Thời gian trung tiện giữa nhóm mổ lần đầu và mổ mật lại khác
nhau không ý nghĩa thống kế với p = 0,571.
- Thời gian trung tiện giữa nhóm chỉ có sỏi ngoài gan và nhóm
có sỏi trong gan khác nhau không ý nghĩa thống kế với p = 0,964.
- Thời gian trung tiện giữa nhóm tán sỏi và không có tán sỏi
trong mổ không khác nhau ý nghĩa thống kê p = 0,650 theo t - test.


14
3.2.2.7. Giảm đau
Giảm đau đường tiêm, truyền trung bình: 3,6 ± 1,5(1 - 7) ngày.
- Thời gian sử dụng giảm đau giữa nhóm < 70 tuổi và ≥ 70 tuổi

khác nhau không ý nghĩa thống kê với p = 0,160 theo t - test.
- Thời gian sử dụng giảm đau giữa nhóm mổ lần đầu và mổ mật
lại khác nhau không ý nghĩa thống kế với p = 0,943 theo t - test.
- Thời gian sử dụng giảm đau giữa nhóm sỏi ngoài gan và nhóm
có sỏi trong gan khác nhau không ý nghĩa thống kế với p = 0,811.
- So sánh thời gian sử dụng giảm đau giữa nhóm tán sỏi và
không có tán sỏi trong mổ không khác nhau ý nghĩa thống kê
p=0,802.
3.2.2.8. Kết quả sạch sỏi
83/100(83%) TH sạch sỏi thì đầu (sạch sỏi sau mổ) được xác
định bằng NSĐM, siêu âm, X-quang đường mật qua Kehr. Như vậy,
NSĐM trong mổ làm tăng tỷ lệ sạch sỏi chung từ 41% lên 83%.
NSĐM trong mổ làm tăng tỷ lệ sạch sỏi của nhóm bệnh nhân chỉ
có sỏi ngoài gan từ 74,5% lên 95,7%.
NSĐM trong mổ làm tăng tỷ lệ sạch sỏi của nhóm bệnh nhân có
kèm sỏi trong gan từ 15,5% lên 71,7%.
Nhóm mổ lần đầu có tỷ lệ sạch sỏi cao hơn nhóm mổ mật lại
nhưng sự khác nhau này không ý nghĩa thống kê với p = 0,626.
3.2.2.9. Tỷ lệ còn sỏi, sót sỏi và can thiệp
Tỷ lệ sỏi còn sau mổ là 17(17%) TH. Trong đó, biết còn sỏi là
12(12%) TH. Sót sỏi thật sự là 5(5%) TH.
3.2.2.10. Thời gian nằm viện
- Thời gian nằm viện trung bình: 10,5 ± 2,7 ngày. 94(94%) TH
thời gian nằm viện  14 ngày.
- Thời gian nằm viện nhóm bệnh nhân  70 tuổi và nhóm < 70


15
tuổi khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p = 0,086.
- Thời gian nằm viện nhóm có sỏi ngoài gan và nhóm có kèm sỏi

trong gan khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,610.
- Thời gian nằm viện nhóm có tán sỏi và không tán sỏi trong mổ
khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,146 theo t-test.
3.4. Đánh giá kết quả sớm
Bảng 3.33. Kết quả phẫu thuật
Kết quả

n=100

Tỷ lệ %

Tốt

81

81,0

Trung bình

19

19,0

Xấu

0

0

Tổng


100

100,0

3.5. Đánh giá kết quả xa
Bảng 3.34. Kết quả xa sau mổ
Kết quả

n = 100

Tỷ lệ %

Tốt

88

88,0

Trung bình

11

11,0

Xấu

1

1,0


Tổng

100

100,0


16
CHƢƠNG 4
BÀN LUẬN
4.2. Bàn về chỉ định điều trị
4.2.2. Chỉ định phẫu thuật nội soi thay nội soi mật tụy ngƣợc
dòng trong điều trị sỏi ống mật chủ
*TH sỏi OMC kèm sỏi túi mật
Sỏi đường mật chính có kèm theo sỏi túi mật nếu thực hiện cắt
túi mật nội soi và nội soi mật tụy ngược dòng thì bệnh nhân phải chịu
đồng thời 2 nhóm nguy cơ tai biến của cắt túi mật nội soi và nội soi
mật tụy ngược dòng. Vì vậy, cần cân nhắc khi lựa chọn phương pháp
can thiệp. Đỗ Trọng Hải khuyến cáo đối với sỏi OMC kèm sỏi túi
mật tốt nhất nên chọn kỹ thuật mà tại cơ sở chuyên gia thành thạo và
có kinh nghiệm nhất để an toàn cho người bệnh.
Chúng tôi có 22 TH sỏi ngoài gan: sỏi OMC kèm sỏi túi mật và
tiến hành PTNS mở OMC lấy sỏi đường mật chính và cắt túi mật cho
kết quả tốt.
*TH sỏi OMC đơn thuần
Theo hướng dẫn điều trị sỏi OMC của Hội Nội soi Hoa Kỳ thì
sỏi > 15mm là một yếu tố tiên lượng khó, làm giảm tỷ lệ thành công
cần phối hợp với các phương pháp khác như tán sỏi cơ học. Đặc biệt
sỏi rất lớn (> 20mm) là một yếu tố tiên lượng nội soi mật tụy ngược

dòng thất bại và biến chứng của tán sỏi cơ học 6 - 13%. Chúng tôi
thực hiện PTNS cho 26 TH sỏi OMC đơn thuần kích thước sỏi ≥
20mm cho kết quả tốt.
4.2.3. Chỉ định phẫu thuật nội soi cho những trƣờng hợp sỏi ống
mật chủ kèm sỏi trong gan
Chúng tôi thực hiện thành công PTNS sỏi trong gan chiếm 53%


17
nhiều hơn Nguyễn Hoàng Bắc (2007), tỷ lệ sỏi trong gan 33,1%.
Thời gian mổ nhóm có sỏi trong gan kéo dài hơn nhóm chỉ có
sỏi trong gan có ý nghĩa thống kê nhưng về thời gian trung tiện, thời
gian dùng giảm đau, thời gian nằm viện không khác biệt có ý nghĩa
thống kê. PTNS cho những TH kèm sỏi trong gan nếu có kết hợp
NSĐM trong mổ lấy sỏi, tán sỏi giúp tăng tỷ lệ sạch sỏi từ 15,5% lên
71,7%.
4.2.4. Chỉ định phẫu thuật nội soi cho những trƣờng hợp nội soi
mật tụy ngƣợc dòng lấy sỏi thất bại
Chúng tôi có 7(6,8%) TH chỉ định PTNS vì nội soi mật tụy
ngược dòng lấy sỏi trước mổ thất bại. Trong đó, 4 TH do sỏi to
không lấy được, 2 TH do túi thừa, một TH do tai biến đứt, kẹt rọ lấy
sỏi và chúng tôi phẫu thuật cấp cứu. Kết quả hậu phẫu ổn định và
xuất viện sau 8 ngày. Chúng tôi nhận thấy áp dụng PTNS cho những
TH nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi trước mổ thất bại là an toàn,
thành công cao.
4.2.5. Chỉ định phẫu thuật nội soi cho những trƣờng hợp mổ mật
lại và sẹo mổ vùng bụng
Nghiên cứu chúng tôi có 41 TH có tiền sử phẫu thuật vùng bụng
với sẹo mổ trên rốn, dưới rốn, sẹo mổ nội soi gồm 2 TH cắt túi mật
và 39 TH sỏi mật mổ lại (29 TH mổ 1 lần, 5 TH mổ 2 lần và 5 TH đã

mổ 3 lần). Tỷ lệ mổ mật lại được thực hiện thành công 36/39(92,3%)
TH. Mặc dù thời gian phẫu thuật có kéo dài hơn nhưng không có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm mổ sỏi mật lần đầu và mổ
mật lại về tỷ lệ còn sỏi khi NSĐM trong mổ, tỷ lệ sạch sỏi thì đầu sau
mổ, tỷ lệ còn sỏi sau mổ, thời gian trung tiện, thời gian giảm đau,
thời gian nằm viện và không có TH nào tử vong. Việc chỉ định PTNS
điều trị sỏi mật chúng tôi có cùng nhận định với tác giả Nguyễn


18
Hoàng Bắc(2007) chỉ định PTNS điều trị sỏi đường mật chính không
xét đến bệnh nhân có mổ mật hay chưa.
4.2.6. Chỉ định phẫu thuật nội soi bệnh nhân lớn tuổi
Nghiên cứu chúng tôi, tuổi trung bình: 56,2 ± 14,9 tuổi, tuổi
nhỏ nhất là 24 tuổi, lớn nhất 89 tuổi. Trong đó, bệnh nhân từ 70 tuổi
trở lên có 20,4% TH. Nhóm bệnh nhân ≥ 70 tuổi và nhóm bệnh nhân
< 70 tuổi không khác nhau có ý nghĩa thống kê về thời gian trung
tiện, số ngày sử dụng giảm đau, thời gian nằm viện và không TH nào
tử vong.
4.3. Về áp dụng kỹ thuật phẫu thuật phẫu thuật nội soi kết hợp
nội soi đƣờng mật trong mổ
4.3.1. Tƣ thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên
Chúng tôi thực hiện tất cả TH tư thế bệnh nhân nằm ngửa, phẫu
thuật viên đứng bên trái bệnh nhân và không gặp khó khăn trong quá
trình thực hiện về thao tác lấy sỏi OMC hay sỏi trong gan, khâu
OMC. Đặc biệt là thao tác NSĐM thuận lợi, không cần thay đổi vị trí
phẫu thuật viên.
4.3.2. Đặt trocar
Chúng tôi nhận thấy rằng đặt 4 trocar là hợp lý và thực hiện
được hầu hết các TH và không có TH nào cần đặt thêm trocar. Vấn

đề sẹo mổ cũ vùng bụng đặt trocar cách sẹo mổ cũ 2-5cm và kỹ thuật
đặt trocar theo phương pháp mở Hasson.
3.3. Gỡ dính
Kinh nghiệm sử dụng kéo việc bóc tách sẽ tinh tế và dễ dàng
hơn, hạn chế sử dụng đốt điện, dao cắt siêu âm nhằm tránh tổn
thương tạng.
4.3.4. Mở ống mật chủ
Trong nghiên cứu chúng tôi, 100% TH mở ở vị trí mặt trước, mở


19
theo chiều dọc OMC. Nếu chỉ có sỏi ngoài gan thì vị trí mở OMC
gần về phía bờ trên tá tràng. Nếu có sỏi trong gan thì vị trí mở đường
mật ở ống gan chung, gần về phía ngã ba đường mật.
4.3.5. Lấy sỏi
Sau khi mở OMC chúng tôi rút trocar ở hạ sườn phải, qua lỗ
trocar này trên thành bụng luồn Randall vào thăm dò và lấy sỏi
đường mật. Trong tất cả các TH nghiên cứu của chúng tôi đều phải
sử dụng dụng cụ kinh điển này để lấy sỏi.
4.3.6. Nội soi đƣờng mật trong mổ
4.3.6.1. Phát hiện sỏi sót và xác định sạch sỏi
Kết quả sau khi phẫu thuật viên lấy sỏi bằng dụng cụ và đánh giá
đã hết sỏi thì nội soi thấy hết sỏi chỉ 43/100 TH, chiếm 43,0% và
57/100 TH phát hiện còn sỏi, chiếm 57,0%. Tuy nhiên, trong 43 TH
nội soi không thấy sỏi, nhưng hậu phẫu kiểm tra phát hiện thêm 2TH
sỏi sót bằng siêu âm. Như vậy nếu không sử dụng NSĐM trong mổ
thì tỷ lệ sạch sỏi thấp, chỉ 41/100(41,0%) TH.
Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc (2007) NSĐM trong mổ xác
định chỉ 46,4% sạch sỏi và giúp phát hiện 53,6% TH còn sỏi trong
đường mật. Theo Vindal A. (2015) NSĐM trong mổ ưu điểm hơn

chụp đường mật trong mổ về xác định sạch sỏi trong PTNS mở OMC
lấy sỏi. NSĐM trong mổ cũng tốn ít thời gian hơn, ít gặp trở ngại hơn
và không có dương tính giả như chụp đường mật trong mổ. NSĐM
được xem như một kỹ thuật tiêu chuẩn để xác định sạch sỏi đường
mật trong PTNS mở OMC lấy sỏi.
4.3.6.2. Tán sỏi điện thủy lực, lấy sỏi qua nội soi đƣờng mật
Chúng tôi có 57 TH NSĐM trong mổ còn sỏi, có 32/57(56,1%)
TH có tán sỏi thủy điện lực. NSĐM trong mổ làm tăng tỷ lệ sạch sỏi
của nhóm bệnh nhân chỉ có sỏi ngoài gan từ 74,5% lên 95,7% và tăng


20
tỷ lệ sạch sỏi của nhóm bệnh nhân có kèm sỏi trong gan từ 15,5% lên
71,7%. Tán sỏi trong mổ mặc dù kéo dài thời gian mổ hơn so với
nhóm không có tán sỏi trong mổ có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên,
không khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian trung tiện, thời gian
dùng giảm đau, thời gian nằm viện.
4.3.7. Vấn đề để lại sỏi
Chúng tôi chủ động lấy sỏi trong mổ càng nhiều càng tốt. Vì nếu
cố gắng lấy sỏi lần mổ đầu sẽ làm tăng tỷ lệ sạch sỏi thì đầu và nhu
cầu số lần tán sỏi sau mổ sẽ ít hơn. Vì vậy, số TH chưa sạch sỏi thì
đầu chỉ 17/100(17%) TH thấp hơn tác giả Nguyễn Hoàng Bắc (2007)
về tỷ lệ để lại sỏi 28,6%. Trong nghiên cứu chúng tôi nhu cầu tán sỏi
trung bình 1,4 (1- 2) lần. Nguyễn Hoàng Bắc (2007) số lần tán sỏi
trung bình 2,28(1 - 6) lần.
4.3.8. Dẫn lƣu đƣờng mật
Vấn đề khó khăn trong phẫu thuật sỏi đường mật là xác định
sạch sỏi, từ đó quyết định khâu kín hay dẫn lưu đường mật. Việc đặt
dẫn lưu Kehr là rất cần thiết nhằm kiểm tra sạch sỏi, sót sỏi sau mổ
và qua đó can thiệp tối thiểu tán sỏi qua đường hầm ống Kehr nên

chúng tôi đặt dẫn lưu đường mật thường quy 100% TH.
4.4. Kết quả phẫu thuật nội soi
3.4.1. Thời gian mổ
Thời gian mổ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cho 100
TH thực hiện thành công PTNS: 139,3 ± 50,0 phút. Nhóm phẫu thuật
lại, nhóm có tán sỏi trong mổ và nhóm có sỏi trong gan có thời gian
mổ kéo dài hơn nhóm phẫu thuật lần đầu, nhóm không tán sỏi trong
mổ và nhóm chỉ có sỏi ngoài gian khác nhau có ý nghĩa thống kê.
Tuy nhiên, thời gian mổ giữa nhóm cắt túi mật và nhóm không cắt túi
mật không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.


21
4.4.2. Hồi phục hậu phẫu
Thời gian trung tiện giữa nhóm ≥ 70 tuổi và nhóm < 70 tuổi, nhóm
mổ mật lần đầu và nhóm mổ mật lại, nhóm có tán sỏi trong mổ và nhóm
không có tán sỏi trong mổ, nhóm chỉ có sỏi ngoài gan và nhóm có kèm
theo sỏi trong gan thì khác nhau không có ý nghĩa thống kê theo t - test.
Thời gian dùng giảm đau trung bình: 3,6 ± 1,5 ngày. Thời gian sử
dụng giảm đau giữa nhóm ≥ 70 tuổi và nhóm < 70 tuổi, nhóm mổ mật
lần đầu và nhóm mổ mật lại, nhóm có tán sỏi trong mổ và nhóm không
có tán sỏi trong mổ, nhóm chỉ có sỏi ngoài gan và nhóm có kèm theo sỏi
trong gan thì khác nhau không có ý nghĩa thống kê theo t - test.
4.4.3. Tỷ lệ thành công
Chúng tôi thực hiện xem như thành công khi thực hiện được
PTNS. Tỷ lệ thành công của chúng tôi là 97,1%.
4.4.4. Chuyển mổ mở
Trong nghiên cứu chúng tôi có 3 TH chuyển mổ mở. Nguyên
nhân do tai biến trong mổ nên phải chuyển sang phương pháp mổ mở
để xử lý. Đây là những TH khó, mổ mật lại nhiều lần.

4.4.5. Tai biến, biến chứng
4(3,9%) TH có tai biến trong mổ gồm: chảy máu, thủng tá tràng,
rách thanh mạc tá tràng. 4 TH này xảy ra những bệnh nhân sỏi mật
mổ lại. Hậu phẫu ổn định.
Biến chứng sau mổ 4(4,0%). 2 TH đau dữ rội sau rút Kehr: 2 TH
nhiễm trùng vết mổ chân ống dẫn lưu nhiễm, ghi nhận một ngày thì
hết. Xuất viện và tái khám ổn định.
4.4.6. Còn sỏi, sót sỏi
Chúng tôi có tất cả 17 TH còn sỏi sau mổ gồm: 5 TH sót sỏi thật
sự và12 TH biết còn sỏi trong mổ do chủ động để lại sỏi. Tỷ lệ sót sỏi
của chúng tôi cao hơn tác giả Nguyễn Hoàng Bắc (2007) nhưng thấp


22
hơn tác giả Nguyễn Khắc Đức (2010), Lê Quốc Phong và CS (2011).
4.4.7. Tỷ lệ sạch sỏi
Xác định là sạch sỏi sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là
những TH NSĐM trong mổ, siêu âm, X-quang đường mật Kehr sau
mổ đều sạch sỏi. Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ PTNS kết hợp NSĐM trong
mổ là 83%. Khi so sánh tỷ lệ sạch sỏi sau mổ nhóm chỉ có sỏi ngoài
gan tỷ lệ sạch sỏi là 95,7% cao hơn nhóm có sỏi trong gan tỷ lệ sạch
sỏi là 71,7% và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ sạch sỏi
sau mổ nhóm mổ lần đầu cao hơn nhóm mổ mật lại: 84,4% so với
80,6% nhưng sự khác nhau này không ý nghĩa thống kê.
4.4.8. Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện trung bình : 10,5 ± 2,7 ngày. Thời gian nằm
viện nhóm bệnh nhân <70 tuổi và nhóm ≥70 tuổi, nhóm mổ mật lần
đầu và mổ mật lại, nhóm bệnh nhân có sỏi ngoài gan và nhóm có
kèm sỏi trong gan, nhóm có tán sỏi và không tán sỏi trong mổ khác
nhau không ý nghĩa thống kê theo t- test.

4.6. Đánh giá kết quả
Kết quả sớm sau mổ: tốt 81%, trung bình 19%, không kết quả
xấu. Nguyễn Khắc Đức (2010) kết quả tốt 86,7%, trung bình 9,4% và
kết quả xấu 3,9%.
Kết quả xa sau: tốt 88%, trung bình 11% và xấu 1% (mổ lại do
tái phát sỏi). Nghiên cứu Nguyễn Khắc Đức (2010) kết quả xa: tốt
80,4%, trung bình 19,6%.


23
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 103 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi mở
ống mật chủ lấy sỏi điều trị sỏi đường mật chính tại Bệnh viện Đa
khoa Kiên Giang chúng tôi rút ra được một số kết luận sau:
1. Nhận xét chỉ định và áp dụng kỹ thuật của phẫu thuật nội soi mở
ống mật chủ lấy sỏi điều trị sỏi đƣờng mật chính
*Về chỉ định:
+ Chỉ định cho bệnh nhân trẻ tuổi và cao tuổi: 24-89 tuổi.
+ Chỉ định cho những trường hợp sỏi đường mật chính mổ lần
đầu và mổ mật lại (64% mổ lần đầu, 36% mổ mật lại).
+ Chỉ định cho những trường hợp sỏi ống mật chủ đơn thuần
kích thước ≥ 20mm.
+ Chỉ định cho những trường hợp sỏi ống mật chủ đơn thuần nội
soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi trước mổ thất bại.
+ Chỉ định cho những trường hợp sỏi ống mật chủ kèm sỏi túi
mật.
+ Chỉ định cho những trường hợp sỏi ống mật chủ kèm sỏi trong
gan (53%).
*Về kỹ thuật:
+ Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên: bệnh nhân nằm ngửa,

phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân có thể thực hiện tốt phẫu
thuật.
+ Đặt trocar: sử dụng 4 trocar là hợp lý, an toàn những trường
hợp sẹo mổ cũ vùng bụng phải đặt vị trí xa vết mổ cũ và phương
pháp hở Hasson.
+ Gỡ dính: sử dụng kéo thay cho đốt điện, thao tác phẫu tích nhẹ
nhàng, tỉ mỉ.