BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN K

BÁO CÁO NGHIỆM THU
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Tên đề tài:

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
CÁC TỔN THƯƠNG GAN LÀNH VÀ ÁC TÍNH
BẰNG HÓA MÔ MIỄN DỊCH

Chủ nhiệm đề tài:

ThS. BSNT. Trần Trung Toàn

Nhóm nghiên cứu:

1. ThS. BSNT. Nguyễn Thị Khuyên
2. TS.BSCC. Nguyễn Phi Hùng

HÀ NỘI, 2018


DANH MỤC VIẾT TẮT

AFP

Dấu ấn Alpha-fetoprotein

CK

Cytokeratins

GS

Glutamine Synthetase

H.E

Hematoxylin và Eosin

HMMD

Hoá mô miễn dịch

UTBM

Ung thư biểu mô

WHO

Tổ chức Y Tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Đặc điểm mô bệnh học các tổn thương gan thường gặp.........................3
1.1.1. Quá sản nốt khu trú ............................................................................3
1.1.2. U tuyến tế bào gan..............................................................................3

1.1.3. Ung thư biểu mô tế bào gan................................................................4
1.2. Các dấu ấn HMMD sử dụng trong chẩn đoán các tổn thương gan.........5
1.2.1. Heppar-1............................................................................................5
1.2.2. Arginase -1.........................................................................................6
1.2.3. Glypican 3..........................................................................................6
1.2.4. Glutamine Synthetase ........................................................................6
1.2.5. Dấu ấn Cytokeratins...........................................................................6
1.2.6. Dấu ấn CD34......................................................................................7
1.3. Phân loại WHO 2010 về các khối u biểu mô gan...................................8
1.4. Phân độ mô học của UTBM tế bào gan..................................................8
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........10
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................10
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..........................................................................10
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................10
2.1.3. Cỡ mẫu.............................................................................................10
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................10
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................10
2.2.2. Kỹ thuật thu thập số liệu....................................................................10
2.2.3. Quy trình nghiên cứu........................................................................11
2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu.......................................................13


2.3. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................13
2.4. Xử lý số liệu..........................................................................................13
2.5. Hạn chế sai số của nghiên cứu..............................................................14
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................14
2.7. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................15
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................16
3.1. Về đặc điểm bệnh nhân.........................................................................16
3.1.1. Phân bố tuổi theo các tổn thương gan thường gặp..............................16

3.1.2. Phân bố giới theo các tổn thương gan thường gặp..............................16
3.2. Về đặc điểm mô bệnh học.....................................................................17
3.2.1. Loại bệnh phẩm thu thập...................................................................17
3.2.2. Phân bố mô bệnh học các tổn thương gan thường gặp........................17
3.2.3. Phân độ mô học của ung thư biểu mô tế bào gan...............................18
3.3. Đặc điểm HMMD trong các tổn thương gan thường gặp.....................18
3.3.1. Sự bộc lộ CK7 trong các tổn thương gan thường gặp.........................18
3.3.2. Sự bộc lộ CK19 trong các tổn thương gan thường gặp.......................19
3.3.3. Sự bộc lộ CK20 trong các tổn thương gan thường gặp.......................20
3.3.4. Sự bộc lộ Heppar-1 trong các tổn thương gan thường gặp..................20
3.3.5. Sự bộc lộ Arginase-1 trong các tổn thương gan thường gặp................21
3.3.6. Sự bộc lộ Glypican-3 trong các tổn thương gan thường gặp...............21
3.3.7. Sự bộc lộ Glutamine Synthetase (GS) trong các tổn thương gan thường gặp...22
3.3.8. Sự bộc lộ CD34 trong các tổn thương gan thường gặp.......................23
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................25
4.1. Về đặc điểm bệnh nhân.........................................................................25
4.1.1. Tuổi..................................................................................................25
4.1.2. Giới..................................................................................................25
4.2. Về đặc điểm mô bệnh học.....................................................................25


4.3. Về đặc điểm HMMD trong phân biệt các tổn thương gan lành và ác tính. 26
4.3.1. Dấu ấn CK7, CK19 và CK20............................................................26
4.3.2. Dấu ấn Heppar-1...............................................................................27
4.3.3. Dấu ấn Arginase-1............................................................................28
4.3.4. Dấu ấn Glypican-3............................................................................29
4.3.5. Dấu ấn Glutamine Synthetase (GS)...................................................30
4.3.6. Dấu ấn CD34...................................................................................31
KẾT LUẬN....................................................................................................32
KIẾN NGHỊ...................................................................................................33

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tuổi theo các tổn thương gan thường gặp.......................................16
Bảng 3.2. Tỷ lệ phân bố của giới theo các tổn thương gan thường gặp..........16
Bảng 3.3. Phân bố loại bệnh phẩm thu thập....................................................17
Bảng 3.4. Tỷ lệ phân bố mô bệnh học các tổn thương gan thường gặp..........17
Bảng 3.5. Tỷ lệ phân độ mô học của ung thư biểu mô tế bào gan..................18
Bảng 3.6. Tỷ lệ bộc lộ CK7 trong các tổn thương gan thường gặp.................18
Bảng 3.7. Tỷ lệ bộc lộ CK19 trong các tổn thương gan thường gặp...............19
Bảng 3.8. Tỷ lệ bộc lộ CK20 trong các tổn thương gan thường gặp...............20
Bảng 3.9. Tỷ lệ bộc lộ Heppar-1 trong các tổn thương gan thường gặp.........20
Bảng 3.10. Tỷ lệ bộc lộ Arginase-1 trong các tổn thương gan thường gặp.....21
Bảng 3.11. Tỷ lệ bộc lộ Glypican-3 trong các tổn thương gan thường gặp....21
Bảng 3.12. Tỷ lệ bộc lộ GS trong các tổn thương gan thường gặp.................22
Bảng 3.13. Tỷ lệ bộc lộ CD34 trong các tổn thương gan thường gặp.............23


DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1. UTBM tế bào gan dương tính với (A) Heppar-1, (B) Glypican-3,
(C) Glutamine Synthetase, (D) CD34 (A, B: K3-18-5268, C,D: K318-4747; x200)................................................................................23
Hình 3.2. UTBM đường mật trong gan, (A,B) biến thể tuyến-vảy; (C) biến thể chế
nhầy, (D) biến thể tế bào sáng, (E) Biến thể dạng sarcôm, (F) tế bào u
dương tính lan tỏa với CK19 (A,B,C,D,E: H.E, F: HMMD, x200).......24


1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư gan nguyên phát hiện nay vẫn đang là ung thư thường gặp
đứng hàng thứ 6 trong 10 loại ung thư thường gặp nhất và là nguyên nhân gây
tử vong đứng hàng thứ 2 do ung thư gây ra. Trong các loại ung thư nguyên
phát, ung thư biểu mô tế bào gan (UTBM tế bào gan) chiếm tỷ lệ chủ yếu, từ
75%-90% tùy theo các nghiên cứu khác nhau trên thế giới [1]. Khoảng 70%90% các trường hợp UTBM tế bào gan trên nền bệnh gan mạn tính và xơ gan,
trong đó yếu tố nguy cơ chủ yếu dẫn đến UTBM tế bào gan là xơ gan, tình
trạng nhiễm virus và các yếu tố khác không liên quan virus. Điều trị và khả
năng sống của bệnh nhân UTBM tế bào gan phụ thuộc vào giai đoạn bệnh
được chẩn đoán và đặc điểm giải phẫu bệnh của khối u. Các trường hợp
UTBM tế bào gan được phân loại dựa vào hệ thống phân giai đoạn TNM và
hệ thống phân độ mô học biệt hóa của Tổ chức Y tế Thế giơi (WHO) [2]. Tiên
lượng của bệnh nhân UTBM tế bào gan phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau
như các yếu tố dịch tễ, các yếu tố liên quan đến đặc điểm giải phẫu bệnh
(GPB) của khối u như đại thể, vi thể… và các yếu tố liên quan đến chức năng
gan cũng như đáp ứng điều trị.
Có nhiều phương pháp để chẩn đoán UTBM tế bào gan bao gồm: chẩn
đoán lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm chất chỉ điểm u, chẩn đoán
mô bệnh học bằng các mảnh sinh thiết gan dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc
cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ. Tuy nhiên trên các mảnh sinh thiết kim, với
lượng bệnh phẩm không nhiều, việc chẩn đoán phân biệt giữa các tổn thương
lành như: Quá sản nốt khu trú (HNF) hay u tuyến tế bào gan với UTBM tế
bào gan biệt hóa cao gặp nhiều khó khăn trên tiêu bản H.E thường quy. Gần
đây, với sự phát triển của kỹ thuật HMMD nhiều dấu ấn mới được tìm ra, hỗ
trợ trong chẩn đoán các tổn thương gan và đem lại nhiều kết quả khả quan.


2

Ở Trung tâm giải phẫu bệnh- sinh học phân tử hiện nay đã có nhiều dấu

ấn HMMD mới, hữu ích trong việc phân loại các tổn thương gan như: CD34,
Aginase-1, Heppar-1, Glypican-3, Glutamine Synthetase.... Tuy nhiên việc áp
dụng các dấu ấn này trong chẩn đoán vẫn chưa thường quy và chưa có nghiên
cứu nào trước đây về sử dụng các dấu ấn HMMD này trong phân loại các tổn
thương gan sinh thiết và bệnh phẩm mổ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “
Nghiên cứu giá trị chẩn đoán phân biệt các tổn thương gan lành và ác tính
bằng hóa mô miễn dịch” nhằm mục tiêu chính sau:
Nghiên cứu sự bộc lộ của một số dấu ấn miễn dịch trong các tổn
thương gan lành và ác tính.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm mô bệnh học các tổn thương gan thường gặp
1.1.1. Quá sản nốt khu trú [3],[4]
* Đại thể: U thường có ranh giới rõ nhưng không có vỏ, kích thước bất kỳ,
nhưng thường có đường kính <5cm. Vùng u sáng màu hơn mô gan xung
quanh. Có sẹo hình sao ở trung tâm khối rất đặc trưng.
* Vi thể: Có những nốt tế bào gan với sẹo hình sao khá lớn ở giữa. Có thể thấy
ứ mật mạn tính ở những tế bào kề sát với các vách xơ. Tất cả các thành phần của
tiểu thùy gan bình thường. Trong các vách xơ có những mạch máu thành dày,
nhiều ống mật và thâm nhiễm các tế bào viêm ở các mức độ khác nhau.
* HMMD: Nhuộm Rhodamine để phát hiện tích tụ đồng

hoặc nhuộm

Victoria blue để phát hiện protein gắn đồng. Nhuộm HMMD với Glutamine
synthetase để phát hiện phản ứng của tế bào gan dạng bản đồ. Các kỹ thuật

chẩn đoán khác ít có giá trị.
1.1.2. U tuyến tế bào gan [4],[5]
* Đại thể: Kích thước bất kỳ, đường kính có khi đến 30cm. Thường là khối
đơn độc, ranh giới rõ, có vỏ không hoàn chỉnh. Có thể đa ổ, >10 khối u tuyến
được gọi là bệnh u tuyến. Màu sắc khác mô gan xung quanh (từ vàng đến
nâu). Hay thấy những vùng hoại tử hoặc chảy máu.
* Vi thể: Các tế bào gan giàu glycogen với bào tương rộng, ưa toan, biệt hóa
cao, đứng sát nhau, không có các khoảng cửa, các mạch máu không song
hành từng cặp, có thể thấy mật trong tế bào và tiểu quản mật, biến đổi mỡ gan
thường dễ thấy, hiếm nhân chia.
*HMMD: Heppar-1, Aginase-1 dương tính, Glypican-3 (âm tính), nhuộm
Glutamine Synthetase thấy bắt màu quanh các mạch máu nhỏ (ngoại trừ trong


4

thứ típ hoạt hóa β-catenin, loại này dương tính lan tỏa). Một số trường hợp có
mao mạch hóa các xoang gan (CD34 dương tính tương tự UTBM tế bào gan).
1.1.3. Ung thư biểu mô tế bào gan [4],[6]


5

* Đại thể: Khối u thường mềm, màu vàng xanh hoặc hơi đỏ, kích thước rất
khác nhau, có thể đơn độc, đa ổ hay lan tỏa. Việc phát hiện được ngày càng
nhiều các khối u < 2-3cm là một tiến bộ lớn nhờ các kỹ thuật chẩn đoán hình
ảnh. Những trường hợp muộn thường có xâm lấn tĩnh mạch cửa hoặc di căn
gan tại thời điểm chẩn đoán.
* Vi thể: Có 3 thể kinh điển là:
- Thể bè: Các bè gan dày >3 hàng tế bào, được lợp bởi các tế bào nội mô

dẹt và không có tế bào Kupffer.
- Thể giả tuyến: Hậu quả của sự thoái hóa giữa các bè đặc cuối cùng
được thay thế bởi các khoang giả tuyến chứa chất dạng keo hay mật.
- Thể đặc: Do hậu quả của sự chèn ép hay làm sẹo.
Các tế bào u có kích thước khác nhau, nhưng thường to và đa diện với
nhân dạng túi ở giữa và hạt nhân nổi bật. Hay gặp các dạng thể vùi khác nhau
ở bào tương và nhân. Có thể thấy các tế bào đa hình thái cao với nhân dị dạng
chiếm cả một vùng rộng. Các dây hoặc đám nhỏ tế bào biểu mô ung thư được
bao quanh bởi một lưới xoang mạch. Thường thấy có các vi quản mật. Mô
gan vùng kế cận u thường thấy xơ gan. Phân độ ác tính dựa trên mức độ giống
mô gan lành.
* HMMD: Alpha-fetoprotein (AFP) đặc hiệu cao nhưng không nhạy (<25%
số trường hợp dương tính). Heppar-1 có độ nhạy cao với cả tế bào gan bình
thường và u. Arginase-1 là một dấu ấn HMMD mới phát triển gần đây của các
tế bào gan và u gan, đặc hiệu cao với tế bào gan nhưng không thể phân biệt
giữa UTBM tế bào gan với các tổn thương gan lành tính. Glypican-3 giúp
phân biệt giữa các tế bào u và không u. Glutamine Synthetase có thể thấy bắt
màu lan tỏa. Các xoang gan thường có CD34 dương tính (được gọi là mao
mạch hóa xoang gan).
1.2. Các dấu ấn HMMD sử dụng trong chẩn đoán các tổn thương gan


6

HMMD có thể được sử dụng để chẩn đoán phân biệt giữa UTBM tế
bào gan và các tổn thương dạng ổ hoặc các tổn thương ác tính khác, đặc biệt
là: UTBM đường mật và di UTBM tuyến [7].
Do các tế bào gan trong UTBM tế bào gan cũng tương tự như các tế
bào gan lành, vẫn có các sản phẩm tế bào tương tự nhau và có thể thể hiện
trên nhuộm HMMD. Thật đáng tiếc rằng, chúng không đặc hiệu và cũng có

thể tìm thấy ở nhiều loại u khác chứ không phải chỉ UTBM tế bào gan.
Không có phương pháp nhuộm nào có thể chẩn đoán phân biệt hoàn
toàn giữa UTBM tế bào gan biệt hóa cao với các tổn thương gan lành như: u
tuyến tế bào gan, các nốt loạn sản, và tương tự vậy, cũng không có marker
nào có thể phân biệt giữa HCC kém biệt hóa và UTBM đường mật kém biệt
hóa hoặc di căn UTBM tuyến. Tuy nhiên, lựa chọn dấu ấn HMMD phù hợp
trong bối cảnh các đặc điểm hình thái mô bệnh học có thể sẽ hữu ích trong
chẩn đoán xác định UTBM tế bào gan trong các trường hợp khó.
Các dấu ấn HMDM thường được sử dụng trong chẩn đoán các tổn
thương gan:
1.2.1. Heppar-1: là kháng thể đơn dòng, phản ứng với các hạt ty thể của gan,
điển hình dương tính dạng hạt trong bào tương trong hầu hết các mẫu gan.
Kháng thể này cũng có thể đôi khi phản ứng với các cấu trúc giải phẫu khác như
ống thận, biểu mô ruột, cũng như dị sản ruột ở dạ dày, thực quản và các vị trí
khác. Dấu ấn này dương tính trong hầu hết các trường hợp UTBM tế bào gan và
một tỷ lệ nhỏ các loại u khác, nhưng khi được sử dụng trong bối cảnh mô bệnh
học, lâm sàng và các dấu ấn HMMD khác thì Heppar-1 rất hữu ích trong chẩn
đoán phân biệt UTBM tế bào gan và các tổn thương ác tính khác [7].
1.2.2. Arginase -1.
Arginase-1 có rất nhiều ở gan và là một enzym liên quan đến thủy phân
arginine thành ornithine và urê. Gen Arginase-1 nằm trên nhiễm sắc thể 6q23


7

và mã hóa cho 322 amino acid. Trọng lượng phân tử của Arginase-1 xấp xỉ 37
kDa. Arginase-1 là một protein gồm 3 đơn vị polypeptid giống nhau. Gần đây,
Arginase-1 được ghi nhận là một dấu ấn có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đối
với cả tế bào gan lành tính và ác tính, đồng thời, nhiều nghiên cứu khẳng định
Arginase-1 có vai trò hữu ích trong chẩn đoán phân biệt UTBM tế bào gan

với u di căn. So với Heppar-1 thì Arginase-1 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao
hơn trong việc phát hiện UTBM tế bào gan.
1.2.3. Glypican 3: là một proteoglycan sulfate được tiết vào bào tương tế bào,
là một thành viên của họ glypican, với 6 thành viên. Nhiều nghiên cứu chỉ ra
rằng đây là một yếu tố tiên lượng liên quan đến độ mô học của UTBM tế bào
gan [8].
1.2.4. Glutamine Synthetase (GS): là một dấu ấn dương tính với các tế bào u,
bị ảnh hưởng bởi tác nhân sinh u [9].
1.2.5. Dấu ấn Cytokeratins
Cytokeratins thường được sử dụng ở những trường hợp chưa rõ nguồn
gốc mô ung thư, trong đó, cytokeratin 7 (CK7) và cytokeratin 20 (CK20)
được sử dụng trước tiên trong panel xác định nguồn gốc u. CK7 và CK20 chỉ
dương tính trong một số trường hợp UTBM tế bào gan. Vì lý do đó,
cytokeratin 7 và 20 ít được sử dụng để chẩn đoán ung thư gan [3].
CK7 thường được sử dụng để phân biệt nguồn gốc tế bào gan với tế
bào đường mật của u, đặc biệt để phân biệt tình trạng xâm nhập giả do ngấm
nhiều tế bào viêm mạn tính trong mô gan. Tình trạng xâm nhập mô đệm được
xác định khi có sự xuất hiện các tế bào u ở bên trong khoảng cửa hoặc trong
vách xơ. Dấu hiệu xâm nhập mô đệm là đặc điểm vô cùng có giá trị trong
phân biệt UTBM tế bào gan biệt hóa cao với nốt loạn sản độ cao. Trong
UTBM tế bào gan biệt hóa cao, do các tế bào u có đặc điểm vi thể khá giống


8

tế bào gan lành, bởi vậy, sự xâm nhập mô đệm của tế bào u trong trường hợp
này không phải khi nào cũng có thể được nhận biết nếu chỉ sử dụng kỹ thuật
vi thể thường quy.
CK7 và CK19 thường cho phản ứng dương tính trong các cấu trúc ống
mật nhỏ nằm quanh các đám biểu mô gan tái tạo (hình ảnh giả xâm nhập) nên

ngoài ứng dụng phân biệt nguồn gốc tế bào gan với tế bào ống mật, chúng còn
được dùng để phân biệt hình ảnh giả xâm nhập. Các CK 8-18, CK19 và CK
(pan-cytokeratin) thường âm tính hoặc nhuộm rất yếu các tế bào gan u nên ít
được sử dụng trong chẩn đoán ung thư tế bào gan.
1.2.6. Dấu ấn CD34
CD34 được bộc lộ ở các tế bào nội mô mạch máu lớn và nhiều nhất ở
giường mao mạch trên khắp cơ thể, ngoại trừ tế bào nội mô xoang mạch của
gan bình thường [10]. Các bè tế bào gan ung thư được bao quanh bởi các tế
bào nội mô, trong đó kiểu hình giống mao mạch nội mô và thường là dương
tính với CD34. Ngược lại, tế bào nội mô xoang mạch của gan bình thường và
một số tổn thương tế bào gan lành tính thường có CD34 dương tính ở các
xoang mạch trong khu vực nhận được nhiều máu động mạch, như các nốt xơ
gan có xu hướng CD34 dương tính chỉ vùng ngoại vi của nốt. Với quá sản nốt
khu trú, CD34 chỉ phản ứng giới hạn ở các xoang mạch giáp vách xơ.
CD34 thường dương tính lan tỏa trong xoang mạch và có thể hữu ích
trong việc phân biệt một nhân gan xơ với UTBM tế bào gan biệt hóa cao [11].
Nhuộm CD34 trong u tuyến tế bào gan có hiện tượng bộc lộ phản ứng không
đồng nhất giữa các vùng. Vì vậy, nên thận trọng trong việc đánh giá mức độ
phản ứng dương tính của CD34 trong các tổn thương ung thư biệt hóa cao do
phản ứng CD34 dương tính không nhất thiết chỉ xảy ra ở những vùng có tổn
thương ác tính.
1.3. Phân loại WHO 2010 về các khối u biểu mô gan


9

Trong các phân loại mô bệnh học về u gan thì phân loại của Tổ chức Y
tế Thế giới (WHO) được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới và phân loại gần
đây nhất là năm 2010.
Các u biểu mô: Tế bào gan.

Lành tính
U tuyến tế bào gan

8460/3

Tăng sản nốt khu trú

8461/3

Các tổn thương tiền ung thư
Các nốt loạn sản
Độ thấp
Độ cao
Ác tính
UTBM tế bào gan

8170/3

UTBM tế bào gan, biến thể xơ lá

8171/3

U nguyên bào gan, các biến thể

8970/3

UTBM không biệt hóa

8020/3


1.4. Phân độ mô học của UTBM tế bào gan
Theo phân loại của WHO 2010, độ mô học của UTBM tế bào gan dựa
trên mức độ biệt hóa của tế bào u [2].
* UTBM tế bào gan biệt hóa cao: Thường có kích thước nhỏ, <2cm
và hiếm khi ở các u tiến triển. Các tế bào u nhân không điển hình nhẹ, bè gan
mảnh, tăng tỷ lệ nhân/ bào tương tăng. Thường gặp cấu trúc giả tuyến. Biến
đổi thoái hóa mỡ thường gặp.
* UTBM tế bào gan biệt hóa vừa: Các khối u thường có kích thước >
3cm, các bè tế bào u từ 3 hàng tế bào trở lên. Các tế bào u bào tương rộng, ưa
toan, nhân tròn, hạt nhân rõ, cấu trúc giả tuyến thường gặp.


10

* UTBM tế bào gan kém biệt hóa: hiếm khi kích thước nhỏ, tế bào u
đứng thành đám đặc, nhân tế bào u, lớn, đa hình.
* UTBM tế bào gan không biệt hóa: các tế bào u không biệt hóa, bào
tương hẹp, tế bào hình thoi, hình tròn, nhiều vùng đặc.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


11

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu bao gồm các trường hợp được chẩn đoán u
gan nguyên phát, được sinh thiết kim và bệnh phẩm mổ tại Bệnh viện K
từ 15/4/2018 đến 15/11/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Có thông tin hành chính đầy đủ.
- Còn tiêu bản lưu trữ, đảm bảo chất lượng để chẩn đoán.
- Còn khối nến có đủ bệnh phẩm để chẩn đoán MBH và HMMD.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các trường hợp không đảm bảo bất kỳ một trong các tiêu chuẩn lựa
chọn.
- Các trường hợp UTBM di căn tới gan.
2.1.3. Cỡ mẫu
- Cỡ mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp lấy mẫu toàn
bộ, chọn mẫu có chủ đích.
- Cỡ mẫu: 36 trường hợp (sinh thiết: 18 trường hợp, bệnh phẩm
mổ: 18 trường hợp)
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu
mô tả tiến cứu.
2.2.2. Kỹ thuật thu thập số liệu
- Khai thác thông tin bệnh nhân, điền đầy đủ, chi tiết theo mẫu
phiếu thu thập số liệu, bao gồm các thông tin sau:
- Tuổi.
- Giới.
- Chẩn đoán mô bệnh học.


12

2.2.3. Quy trình nghiên cứu
2.2.3.1. Quy trình lấy mẫu
- Thu thập các trường hợp sinh thiết gan từ 15/4/2018 đến
15/10/2018.

- Bệnh phẩm được chuyển đúc và cắt mảnh, nhuộm theo phương pháp
HE thường quy.
- Nhuộm HMMD với các dấu ấn miễn dịch sau: CK7, CK20,
CK19, CD10, CD34, Herpar-1, Aginase-1, Glypican-3, Glutamine
Synthetase.
- Đọc kết quả theo phân loại mô bệnh học của WHO năm 2010.
- Phân mức độ biệt hóa của UTBM tế bào gan.
2.2.3.2. Xét nghiệm mô bệnh học
Các tiêu bản HE được đọc trên kính hiển vi quang học độ phóng đại
40, 100, 200, 400 lần, dưới sự giúp đỡ của các nhà giải phẫu bệnh có kinh
nghiệm và được kiểm tra lại bởi thầy hướng dẫn.
- Phân loại về vi thể: xác định típ mô bệnh học theo phân loại của
WHO năm 2010 [2].
Các u biểu mô: Tế bào gan.
Lành tính
U tuyến tế bào gan

8460/3

Tăng sản nốt khu trú

8461/3

Các tổn thương tiền ung thư
Các nốt loạn sản
Độ thấp
Độ cao
Ác tính



13

UTBM tế bào gan

8170/3

UTBM tế bào gan, biến thể xơ lá

8171/3

U nguyên bào gan, các biến thể

8970/3

UTBM không biệt hóa

8020/3

2.2.3.3. Xét nghiệm HMMD
a, Kỹ thuật
+ Các dấu ấn được nhuộm gồm: CK7, CK20, CK19, CD10, CD34,
Heppar-1, Aginase-1, Glypican-3, Glutamine Synthetase được cung cấp từ
hãng sản xuất Dako và Ventana.
+ Các tiêu bản dùng để nhuộm HMMD được cắt từ chính khối bệnh
phẩm u đúc trong paraffin, đã được cắt nhuộm HE trước đó và được nhuộm
HMMD bằng máy theo quy trình như sau:
 1, Cắt tiêu bản: Mảnh cắt được trải phẳng bằng bể nước ấm, dán
mảnh vào lam kính chuyên dụng của hãng (Dako, Leica, Thermo).
 2, Để tiêu bản vào tủ ấm 60 phút
 3, Dán nhãn

 4, Bộc lộ kháng nguyên
 5, Đặt khay tiêu bản và hóa chất vào Autostainerlink48, bấm
“Start”(máy nhuộm tự động báo giờ kết thúc khi nhuộm xong).
 6, Tẩy nước bằng cồn 90°, 100°. Tẩy cồn bằng xylen
 7, Gắn lamen
 Lưu ý:
 Sử dụng tất cả các loại KT và hóa chất của Hãng Dako, Đan Mạch.
 Nồng độ pha loãng KT và qui trình nhuộm theo hướng dẫn của nhà
sản xuất đối với mỗi loại KT.
 Trong mỗi lần nhuộm đều có tiêu bản chứng dương và chứng âm.
b, Cách đánh giá
 Đánh giá kết quả nhuộm HMMD:
 Âm tính: chỉ có màu xanh tím của Hematoxylin nhuộm nhân.
 Dương tính: nếu có hiện diện KN trên tế bào, phức hợp KN-KT-


14

streptavidine sẽ cho màu vàng nâu (dùng màu DAB).
 Với các dấu ấn: CK7, CK20, CK19, CD10, CD34, Heppar-1, Aginase1, Glypican-3, Glutamine Synthetase.
2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
2.2.4.1. Ghi nhận các đặc điểm về bệnh nhân
- Tuổi
- Giới: nam hay nữ
- Số lượng u: u hay nhiều u.
2.2.4.2. Nghiên cứu GPB
Đặc điểm vi thể
- Xác định típ mô bệnh học theo phân loại WHO năm 2010
- Số lượng các trường hợp tổn thương lành: Viêm gan mạn, quá sản nốt
khu trú, u tuyến tế bào gan.

- Số lượng các trường hợp tổn thương ác tính: UTBM tế bào gan,
UTBM đường mật, UTBM hồn hợp tế bào gan và đường mật.
 Đặc điểm HMMD:
- Xác định tỷ lệ bộc lộ của các dấu ấn.
- Mối liên quan giữa độ mô học của UTBM tế bào gan và tỷ lệ bộc lộ
glypican-3.
2.3. Địa điểm nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này tại Trung tâm Giải phẫu bệnh sinh học phân tử, Bệnh viện K.
2.4. Xử lý số liệu
 Các thuật toán được sử dụng để xử lý số liệu
- Tính tần suất, tỷ lệ %
- Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn
- So sánh hai giá trị trung bình bằng thuật toán T- student


15

- So sánh hai tỷ lệ bằng thuật toán Chi- Square
- Kiểm định Phi and Cramer’s V test
 Các thuật toán thống kê y học được sử dụng trên phần mềm SPSS
20.0
2.5. Hạn chế sai số của nghiên cứu
- Các thông tin trong hồ sơ bệnh án được thu thập đầy đủ và chi tiết,
trường hợp còn thiếu sẽ trực tiếp khai thác từ bệnh nhân hoặc phẫu thuật
viên, bác sĩ điều trị.
- Hội chẩn các trường hợp khó chẩn đoán với các chuyên gia có kinh nghiệm.
- Hạn chế các trường hợp khó chẩn đoán bằng đảm bảo kỹ thuật cắt
nhuộm tốt, đạt tiêu chuẩn, những trường hợp có lỗi kỹ thuật sẽ cắt nhuộm lại.
- Hạn chế âm tính giả và dương tính giả khi nhuộm HMMD bằng cách
tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật, tất cả các tiêu bản nhuộm đều có chứng âm và

chứng dương.
- Việc xử lý và phân tích số liệu cũng được tiến hành một cách khoa học
và chính xác để tránh các sai số trong quá trình tính toán.
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Đề cương nghiên cứu cần được thông qua bởi Hội đồng chấm đề
cương của Bệnh viện K trước khi tiến hành nghiên cứu.
- Nghiên cứu cần sự cho phép của Hội đồng khoa học và Ban Giám đốc
Bệnh viện K trước khi tiến hành thực hiện.
- Tất cả các biến số, chỉ số nghiên cứu sẽ được thu thập một cách trung
thực và khoa học.
- Mọi thông tin thông tin cá nhân của bệnh nhân sẽ được giữ bí mật.
2.7. Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân sinh thiết và phẫu
thuật gan


16

Thu thập thông tin
bệnh nhân

Chẩn đoán mô bệnh
học trên tiêu bản H.E

Nhuộm HMMD và
đánh giá kết quả
Phân tích số liệu nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu


CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Về đặc điểm bệnh nhân


17

3.1.1. Phân bố tuổi theo các tổn thương gan thường gặp
Bảng 3.1. Tuổi theo các tổn thương gan thường gặp
Nhóm tổn thương

n

X±SD

Lành tính

7

40,71±23,2

Ác tính
Nhận xét:

29

56,64±16,2

p
0,002


Nhóm tuổi trung bình của các tổn thương lành tính là 40,71±23,2; tổn
thương ác tính là 56,64±16,2. Phân bố theo tuổi với các tổn thương gan
thường gặp có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p=0,002 <0,005.
3.1.2. Phân bố giới theo các tổn thương gan thường gặp
Bảng 3.2. Tỷ lệ phân bố của giới theo các tổn thương gan thường gặp
Nhóm tổn thương
Lành tính
Ác tính
Tổng

Giới, n (%)
Nam
4 (16)
21 (84)
25 (69,4)

Nữ
3 (27,3)
8 (72,7%)
11 (30,6)

Nhận xét:
- Trong nhóm các tổn thương gan lành tính thường gặp, nữ giới chiếm tỷ
lệ cao hơn (27,3%).
- Trong nhóm các tổn thương gan ác tính thường gặp, nam giới chiếm tỷ
lệ cao hơn (84%).
3.2. Về đặc điểm mô bệnh học
3.2.1. Loại bệnh phẩm thu thập
Bảng 3.3. Phân bố loại bệnh phẩm thu thập

Loại bệnh phẩm

n

%

Mổ

18

50

Sinh thiết

18

50


18

Tổng
Nhận xét:

36

100

Tỷ lệ loại bệnh phẩm thu thập mổ và sinh thiết là như nhau (50%).
3.2.2. Phân bố mô bệnh học các tổn thương gan thường gặp

Bảng 3.4. Tỷ lệ phân bố mô bệnh học các tổn thương gan thường gặp
Mô bệnh học
Viêm gan mạn tính
Tăng sản nốt khu trú
U tuyến tế bào gan
UTBM tế bào gan
UTBM đường mật
UTBM hỗn hợp gan và đường mật
Tổng

n
2
4
1
9
15
5
36

%
5,6
11,2
2,8
25
41,6
13,8
100

Nhận xét:
- Đa số các trường hợp thuộc nhóm tổn thương gan ác tính, chiếm tới

80,4%, trong đó, UTBM đường mật chiếm tỷ lệ cao nhất với 15 trường hợp
chiếm 41,6%.
- Chỉ có 1 trường hợp là u tuyến tế bào gan, chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,8%.
3.2.3. Phân độ mô học của ung thư biểu mô tế bào gan
Bảng 3.5. Tỷ lệ phân độ mô học của ung thư biểu mô tế bào gan
Độ mô học
Biệt hóa cao
Biệt hóa vừa
Kém biệt hóa
Không biệt hóa
Tổng
Nhận xét:

n
3
5
1
0
9

%
33,3
55,6
11,1
0
100