B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN MINH HIU

SO SáNH THờI GIAN SốNG SAU Mổ CắT Dạ
DàY
BáN PHầN TRONG PHẫU THUậT NộI SOI Và
Mổ Mở
ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Dạ DàY TạI
BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC

LUN VN THC S Y HC


2

HÀ NỘI – 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN MINH HIU

SO SáNH THờI GIAN SốNG SAU Mổ CắT Dạ
DàY
BáN PHầN TRONG PHẫU THUậT NộI SOI Và
Mổ Mở
ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Dạ DàY TạI
BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS. Trng Sn


4

HÀ NỘI - 2018


i

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, ngoài những nỗ lực,
cố gắng của bản thân, tôi luôn nhận được sự giúp đỡ và động viên chân
thành của các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia
đình. Tôi xin được gửi những lời cảm ơn chân thành nhất của tôi tới Đảng uỷ,
Ban giám đốc, Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến Bệnh viện Hữu nghị Việt
Đức; Khoa Phẫu thuật tiêu hoá – Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo điều
kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành

được luận văn này.
Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
PGS.TS. Đỗ Trường Sơn, Trưởng khoa Ngoại tổng hợp – Bệnh viện E, người
thầy trực tiếp hướng dẫn tôi làm luận văn. Thầy cũng chính là người đã tận
tình giảng dạy, động viên, cung cấp cho tôi những kiến thức, những kinh
nghiệm, phương pháp lý luận khoa học trong suốt quá trình tôi học tập,
nghiên cứu, để tôi hoàn thành được luận văn này. PGS.TS. Phạm Đức Huấn,
Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội, Chủ nhiêm khoa Phẫu
thuật tiêu hoá – Bệnh viện Việt Đức đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi rất nhiều
trong suốt quá trình tôi nghiên cứu, thực hành và hoàn thành được luận văn.
Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành của tôi tới tất cả các thầy
trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp những ý kiến xác thực và hết sức
quý báu, giúp tôi chỉnh sửa và hoàn thiện được luận văn này.
Hà Nội, ngày …… tháng …… năm
……

Trần Minh Hiếu


ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Minh Hiếu, Bác sỹ nội trú khóa 41, Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của và PGS.TS Đỗ Trường Sơn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết
này.

Hà Nội, ngày …… tháng …… năm
……
Người viết cam đoan

Trần Minh Hiếu


iii

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. Sơ lược giải phẫu dạ dày................................................................................3
1.2. Đặc điểm giải phẫu hệ thống bạch mạch của dạ dày....................................10
1.3. Phân loại mô học và phân loại giai đoạn bệnh của UTDD..........................15
1.5. Lịch sử phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày...................................................23
1.6. Hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của nhật bản [99]..................................29
1.7. Các phương pháp phẫu thuật điều trị UTDD...............................................30
1.8. Điều trị bổ trợ ung thư dạ dày......................................................................34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


40

2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu...............................................40
2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................................42
2.3. Tổ chức thực hiện thu thập số liệu...............................................................45
2.4. Phân tích và xử lý số liệu.............................................................................45
2.5. Đạo đức nghiên cứu......................................................................................46
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

47

3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu..................................................47
3.2. Đặc điểm chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị phẫu thuật............49
3.3. Tình trạng sức khoẻ bệnh nhân sau phẫu thuật............................................54
Chương 4: BÀN LUẬN 67
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng................................................................67
4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị UTDD.................................................69
4.3. Kết quả mô bệnh học và giải phẫu bệnh sau mổ..........................................71
4.4. Kết quả điều trị.............................................................................................73
KẾT LUẬN

81

KHUYẾN NGHỊ 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO


iv


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
GĐ:
PTNS:
UTDD:

Giai đoạn
Phẫu thuật nội soi
Ung thư dạ dày


v

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3. 1: Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu...........................................47
Bảng 3. 2: Đặc điểm tiền sử bệnh tật của đối tượng nghiên cứu............................48
Bảng 3. 3: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng thường gặp của đối tượng nghiên cứu
.................................................................................................................................49
Bảng 3. 4: Đặc điểm vị trí và tính chất khối u........................................................49
Bảng 3. 5: Đặc điểm kết quả siêu âm và CT scan...................................................50
Bảng 3. 6: Đặc điểm phương thức phẫu thuật và nạo vét hạch..............................51
Bảng 3. 7: Đặc điểm kết quả giải phẫu bệnh..........................................................51
Bảng 3. 8: Đặc điểm chẩn đoán giai đoạn TNM.....................................................52
Bảng 3. 9: Mức độ xâm lấn khối u theo tình trạng di căn hạch..............................53
Bảng 3. 10: Kết quả giải phẫu bệnh theo tình trạng di căn hạch...........................53
Bảng 3. 11: Tình trạng tử vong và điều trị sau phẫu thuật.....................................54
Bảng 3. 12: Tỷ lệ sống thêm giữa hai phương pháp phẫu thuật theo thời gian
.................................................................................................................................56
Bảng 3. 13: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ theo một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng
.................................................................................................................................64
Bảng 3. 14: Tỷ lệ sống thêm theo phương pháp phẫu thuật và một số yếu tố

lâm sàng/cận lâm sàng............................................................................................65


vi

DANH MỤC HÌNH ẢNH VÀ BIỂU ĐỒ
Hình 2. 1: Bản đồ Bệnh viện Việt Đức tại Hà Nội...................................................41
Hình 2. 2: Sơ đồ nghiên cứu....................................................................................43

Biểu đồ 3. 1: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân.............................................55
Biểu đồ 3. 2: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân theo nhóm tuổi....................56
Biểu đồ 3. 3: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân theo giới tính......................57
Biểu đồ 3. 4: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân theo kết quả mô giải
phẫu.........................................................................................................................58
Biểu đồ 3. 5: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân theo phương pháp cắt dạ
dày...........................................................................................................................59
Biểu đồ 3. 6: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân theo mức độ xâm lấn u
.................................................................................................................................60
Biểu đồ 3. 7: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân theo mức độ di căn hạch
.................................................................................................................................61
Biểu đồ 3. 8: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân theo giai đoạn bệnh............62
Biểu đồ 3. 9: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của bệnh nhân khi điều trị hoá chất sau phẫu
thuật..........................................................................................................................63


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong các loại ung thư phổ biến trên thế

giới, với hơn 90% là ung thư biểu mô tuyến. Trong các nước thuộc khu vực
Đông Nam Á thì Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc UTDD thuộc hàng cao. Tại
bệnh viện Việt Đức, trong nhiều năm qua, số bệnh nhân được phẫu thuật do
UTDD đứng hàng đầu trong số các loại ung thư đường tiêu hóa. Cho tới nay,
phương pháp điều trị UTDD bằng phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng đầu khi
khối u vẫn còn khả năng cắt bỏ. Các biện pháp khác như hóa chất, miễn dịch,
xạ trị... chỉ được coi là các phương pháp điều trị hỗ trợ tùy thuộc vào tình
trạng bệnh nhân và giai đoạn bệnh
Trên thế giới những năm gần đây, với việc ứng dụng phương pháp phẫu
thuật nội soi (PTNS) trong điều trị UTDD đã có những tiến bộ vượt bậc với
những ưu điểm của loại hình phẫu thuật này là không thể phủ nhận.
Tại Việt Nam, PTNS điều trị UTDD cũng đã được thực hiện từ năm
2004 và cho tới nay đã đạt được những kết quả rất đáng khích lệ với nhiều
nghiên cứu đã được công bố về loại hình phẫu thuật này.
Do đa số bệnh nhân UTDD ở nước ta đến viện khám thường được chẩn
đoán ở giai đoạn tiến triển, số bệnh nhân được phát hiện UTDD ở giai đoạn
sớm còn rất hạn chế. Vì vậy, vấn đề đặt ra là tính khả thi của PTNS liệu có thể
áp dụng cho tất cả những trường hợp UTDD từ giai đoạn sớm đến giai đoạn
tiến triển đã có di căn hay chỉ áp dụng cho một số trường hợp nhất định và
chưa có sự thống nhất tuyệt đối. Với cùng một giai đoạn bệnh, liệu PTNS hay
mổ mở thì thời gian sống và chất lượng sống của người bệnh được kéo dài
hơn?


2

Ở Việt Nam, nhiều tác giả đã đề cập đến phẫu thuật cắt dạ dày nội soi
và mổ mở. Tuy nhiên, việc so sánh về thời gian sống sau mổ giữa 2 nhóm
bệnh nhân mổ nội soi và mổ mở thì chưa được đề cập đến nhiều. Để góp phần
nghiên cứu những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành đề tài: "So sánh thời gian

sống sau mổ cắt dạ dày bán phần trong phẫu thuật nội soi và mổ mở điều
trị ung thư biểu mô dạ dày tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, nghiên cứu
mô tả hồi cứu có sử dụng phương pháp so sánh điểm tương đồng ghép
cặp", nhằm mục tiêu:
So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa 2 nhóm bệnh nhân cắt dạ
dày bán phần điều trị ung thư biểu mô bằng phẫu thuật nội soi và mổ mở


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU DẠ DÀY
1.1.1. Vị trí và liên quan
Dạ dày nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn trái và vùng
thượng vị trái.
- Thành trước: liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới.
+ Phần thành ngực: liên quan với các cơ quan trong lồng ngực qua vòm hoành
như phổi và màng phổi trái, tim và màng tim. Thành trước dạ dày liên quan
với thùy gan trái.
+ Phần thành bụng: dạ dày nằm sát dưới thành bụng trước, trong một tam giác
giới hạn bởi bờ dưới gan, cung sườn trái và mặt trên kết tràng ngang.
- Thành sau:
+ Phần đáy - tâm vị: nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng vị hoành gắn
vào nên ít di động.
+ Phần thân vị: là thành trước của hậu cung mạc nối, qua đó dạ dày có liên
quan với đuôi tụy, các mạch máu của rốn lách, thận và thượng thận trái.
+ Phần ống môn vị: nằm tựa trên mạc treo đại tràng ngang, qua đó liên quan

với góc tá hổng tràng và các quai hổng tràng trên.
- Bờ cong nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong có vòng động mạch bờ
cong nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết. Bờ cong nhỏ liên quan với động mạch
chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng.


4

- Bờ cong lớn:
+ Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách.
+ Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn.
+ Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong vị lớn.
Dạ dày liên quan với nhiều cơ quan xung quanh, sự chia sẻ trong việc
cung cấp máu từ các động mạch nuôi dưỡng dạ dày đến các cơ quan lân cận
và hệ thống bạch huyết phong phú của dạ dày, tất cả tạo nên những yếu tố
thuận lợi cho những khối u từ dạ dày xâm lấn hoặc di căn đến các cơ quan kế
cận. Những cơ quan thường gặp là thực quản, đại tràng, tụy, gan, lách... Đồng
thời, khối u ở các cơ quan khác như thực quản, tụy… cũng xâm lấn trực tiếp
hoặc lan theo đường bạch huyết đến dạ dày.
1.1.2. Hình thể của dạ dày
Dạ dày gồm có thành trước, thành sau, bờ cong vị lớn, bờ cong nhỏ và
hai đầu: tâm vị ở trên, môn vị ở dưới. Từ trên xuống dưới, dạ dày được chia
thành 5 phần:
- Phần tâm vị: là một vùng rộng khoảng 3 đến 4cm, nằm kế cận thực quản và
bao gồm cả lỗ tâm vị. Lỗ này thông thực quản với dạ dày, không có van đóng
kín mà chỉ có nếp niêm mạc.
- Đáy vị: là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn cách
với thực quản bụng bởi khuyết tâm vị. Đáy vị thường chứa không khí, nên dễ
nhìn thấy trên phim X quang.



5

- Thân vị: nối tiếp phía dưới đáy vị, hình ống, cấu tạo bởi hai thành và hai bờ.
Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị và giới hạn dưới là mặt phẳng
qua khuyết góc của bờ cong nhỏ.
- Phần môn vị gồm có hai phần:
+ Hang môn vị: tiếp nối với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau.
+ Ống môn vị: thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị.
- Môn vị: Mặt ngoài được đánh dấu bởi tĩnh mạch trước môn vị. Ở giữa môn
vị là lỗ môn vị, thông với hành tá tràng. Lỗ môn vị nằm ở bên phải đốt sống
thắt lưng 1.

p
*
p

=

*

1

p=

,

*0

0


=,
1
0,
75
3
16

0

0

p
*
*

p
*
<
0
,
0
1
p
*
=
0
,
3
1


=
H
p
0
R
*
Hình 1.1: Giải
= phẫu của, dạ dày[1].
3
=
0
,
0
6
9
,
7
(
0
1

p
*
=
0
,
0
1


p
*1
=2
0
,
1
0


1. Thực quản
2. Tâm vị
3. Khuyết tâm vị
4. Đáy vị
5. Lách
6. Thân vị
7. Bờ cong lớn
1.2.4. Mạch máu của dạ dày

0
2
6
1
3
,
1
4
)

8. Đại tràng góc lách
9. Mạc nối lớn

10. Hang môn vị
11. Ống môn vị
12. Môn vị
13. Tá tràng
14. Bờ cong nhỏ

1.2.4.1. Động mạch
Cung cấp máu cho dạ dày là các nhánh của động mạch thân tạng.
- Vòng mạch bờ cong nhỏ:
Do động mạch vị trái và động mạch vị phải tạo nên:
+ Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên một nếp phúc
mạc thành nếp vị tụy trái, tới phần trên của bờ cong nhỏ, chia thành hai
nhánh trước và sau, sau đó đi xuống dọc bờ cong nhỏ, để nối với hai nhánh
tương ứng của động mạch vị phải.
+ Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng. Trong cuống
gan, động mạch ở trước và bên trái, đi xuống phần môn vị của bờ cong nhỏ
thì chia làm hai nhánh, đi lên để nối với hai nhánh của động mạch vị trái.


7

Hình 1.2: Động mạch dạ dày[1].
1. Động mạch thân tạng

6. Động mạch vị phải

2. Động mạch gan chung

7. Động mạch vị tá tràng


3. Động mạch vị trái

8. Động mạch vị mạc nối phải

4. Động mạch lách

9. Nhánh thực quản

5. Động mạch vị mạc nối trái

10. Các nhánh vị ngắn

- Vòng mạch bờ cong lớn:
Do hai động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái tạo nên.
+ Động mạch vị mạc nối phải tách ra từ động mạch vị tá tràng là một nhánh
của động mạch gan chung. Động mạch vị mạc nối phải chạy sang trái, song
song với bờ cong vị lớn, chạy lên trên nối tiếp với động mạch vị mạc nối trái.


8

+ Động mạch vị mạc nối trái tách ra từ động mạch lách trong rốn lách hay từ
một nhánh của động mạch vị ngắn, đi vào mạc nối vị lách, đi xuống dưới
song song với bờ cong vị lớn trong dây chằng vị kết tràng để cho những
nhánh bên như động mạch vị mạc nối phải. Vì chạy trong hai lá khác nhau
của mạc nối lớn nên ở chỗ tận cùng của hai động mạch vị mạc nối phải và trái
không thông nối trực tiếp với nhau.
- Các động mạch vị ngắn
Tách ra từ động mạch lách, qua mạc nối vị lách cung cấp máu cho phần trên
bờ cong vị lớn.

- Động mạch vùng đáy vị và tâm vị
+ Nhánh thực quản, tách ra từ động mạch vị trái, đi ngược lên phía thực quản
cấp máu cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị.
+ Động mạch đáy vị sau, tách ra từ động mạch lách, đi trong dây chằng vị
hoành cấp máu cho đáy vị và mặt sau thực quản.
+ Động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị.
1.2.4.2. Tĩnh mạch
- Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong vị bé
+ Tĩnh mạch vị phải đi ngược theo động mạch vị phải và đổ vào thân tĩnh
mạch cửa.
+ Tĩnh mạch vị trái cũng đi ngược theo động mạch cùng tên, tới nguyên ủy
của động mạch, tiếp tục đi theo động mạch gan chung một đoạn để tới đổ vào
thân tĩnh mạch cửa.
- Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong vị lớn


9

+ Tĩnh mạch vị mạc nối phải đi ngược theo động mạch cùng tên, đến dưới tá
tràng, vòng từ phải sang trái qua trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treo
tràng trên.
+ Tĩnh mạch vị mạc nối trái, theo động mạch cùng tên và đổ vào tĩnh mạch
lách.
- Các tĩnh mạch vị ngắn
Chạy theo các động mạch cùng tên đổ về tĩnh mạch lách
1.2.5. Thần kinh của dạ dày
- Thần kinh lang thang:
Hai thân thần kinh lang thang trước và sau đi đến gần bờ cong vị bé chia
nhiều nhánh cho thành trước và thành sau dạ dày, ngoài ra :
+ Thân thần kinh lang thang trước còn cho nhánh gan đi trong phần dày của

mạc nối nhỏ, đến tĩnh mạch cửa thì cho nhánh môn vị đi xuống điều hòa hoạt
động vùng môn vị, ống môn vị và một phần tá tràng.
+ Thân thần kinh lang thang sau còn cho các nhánh tạng theo thân động mạch
vị trái đến đám rối tạng.
- Thần kinh giao cảm
Các sợi thần kinh giao cảm xuất phát từ các đoạn tủy ngực 6 đến 10,
qua các hạch thần kinh nội tạng và hạch tạng đi vào dạ dày dọc theo các huyết
quản. Các sợi thần kinh cảm giác thì thuộc nhiều loại và đi lên theo dây thần
kinh lang thang.


10

1.2. Đặc điểm giải phẫu hệ thống bạch mạch của dạ dày
Hạch bạch huyết là con đường di căn chính của UTDD. Trong phẫu
thuật điều trị UTDD, nạo vét hạch có ý nghĩa rất quan trọng, nó góp phần làm
tăng đáng kể thời gian sống thêm sau mổ của bệnh nhân[3], [4], [5]. Vì vậy,
các nhà giải phẫu học cũng như các nhà ngoại khoa đã đi sâu nghiên cứu, đưa
ra nhiều sơ đồ về sự phân bố hệ thống bạch mạch của dạ dày. Sơ đồ hệ thống
bạch huyết của dạ dày với những chuỗi hạch chạy dọc theo động mạch vị trí,
động mạch gan và động mạch lách đã được Rouvière H đưa ra năm 1932 và
được Pissac A hoàn thiện vào năm 1978. Trong đó, các tác giả mổ tả cụ thể
các nhóm hạch dẫn lưu bạch huyết cho từng vùng của dạ dày. Điều đó có ý
nghĩa rất lớn cho phẫu thuật viên trong việc lựa chọn cắt bỏ các nhóm hạch
liên quan với vùng dạ dày có khối u [6], [7].
1.2.1. Các chuỗi bạch mạch theo mô tả của Rouvière
* Chuỗi hạch vị trái:
Bao gồm 3 nhóm: nhóm liềm động mạch vị trái, nhóm sát tâm vị và
nhóm bờ cong nhỏ dạ dày
Nhờ chụp hệ bạch mạch trong khi mổ và nghiên cứu trên dạ dày tử thi,

người ta đã chứng minh rằng: Trong phần mỏng của mạc nối nhỏ có sự thông
nối giữa nhóm hạch bờ cong nhỏ và hạch thân tạng. Chính vì vậy, nhiều
trường hợp ung thư ở bờ cong nhỏ thường di căn vào rốn gan rồi vào gan
trong UTDD. Có tới 64% các trường hợp bạch huyết từ hang môn vị và bờ
cong nhỏ không đổ về chuỗi hạch quanh động mạch gan mà đổ về chuỗi vị
trái[8]. Điều này giải thích cho sự di căn sớm vào hạch của chuỗi vị trái trong
UTDD vùng hang môn vị
* Chuỗi hạch gan:


11

Thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần dưới, toàn bộ phần ngang
và ¼ dưới của bờ cong nhỏ. Chuỗi hạch gan bao gồm 5 nhóm: nhóm hạch
động mạch gan chung và động mạch gan riêng, nhóm hạch động mạch vị tá
tràng và dưới môn vị, nhóm hạch động mạch vị mạc nối phải, nhóm hạch
động mạch môn vị, nhóm hạch tá - tụy.
* Chuỗi hạch lách:
Thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2cm phía trên bờ
cong lớn. Chuỗi này bao gồm 4 nhóm: nhóm hạch vị mạc nối trái, nhóm hạch
dây chằng vị lách, nhóm hạch rốn lách và nhóm hạch động mạch lách. Có tới
80% các trường hợp bạch huyết của vùng phình vị đổ trực tiếp vào các hạch
của chuỗi lách. Đường di căn chủ yếu của ung thư là đường phía sau đổ vào
hạch rốn lách, rồi từ đây theo chuỗi hạch vị mạc nối trái xuống, tiếp nối với
chuỗi hạch vị mạc nối phải. Ngoài ra, hệ bạch huyết của dạ dày còn liên quan
đến hệ bạch huyết vùng lân cận như:
- Thực quản đoạn bụng: Hệ thống bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc và lớp cơ
nối thông trực tiếp với mạng lưới bạch huyết của dạ dày. Điều này giải thích
khả năng di căn hạch ở trung thất của UTDD.
- Hành tá tràng: Có sự liên quan giữa mạng bạch huyết của dạ dày với tá

tràng, nhưng dường như có hang rào cản lưu thông bạch huyết từ dạ dày
xuống tá tràng. Chính vì lý do này mà UTDD chỉ dừng lại ở môn vị mà không
xâm nhập xuống hành tá tràng.
Việc mô tả hệ thống hạch bạch huyết theo cách này chỉ mang tính chất
định khu [3]. Ngày nay, việc mô tả hệ thống bạch mạch của dạ dày đã có
những thay đổi theo hướng phục vụ cho việc phẫu thuật. Theo hiệp hội nghiên


12

cứu UTDD Nhật Bản (JRSGC) công bố năm 1962, nên xác định vị trí các
nhóm hạch bị di căn với vị trí của u nguyên phát [3], [8].
1.2.2. Các nhóm hạch theo phân loại của Hiệp hội nghiên cứu UTDD
Nhật Bản (JRSGC)
Quan điểm chia các hạch bạch huyết của dạ dày thành nhóm theo vị trí
giải phẫu đã được các tác giả Nhật Bản ủng hộ và phát triển. Năm 1963, Hội
nghiên cứu UTDD Nhật Bản – JRSGC (Japanese Research Society for
Gastric Cancer) đã đánh số các hạch của dạ dày thành 16 nhóm và quy định
các nhóm cần được nạo vét trong mổ tuỳ theo vị trí khối u ở dạ dày [9]. Năm
1998, một năm sau khi JRSGC chuyển thành Hội ung thư dạ dày Nhật Bản –
JGCA (Japanese Gastric Cancer Association), phiên bản tiếng Anh lần 2 về
phân loại UTDD của Hội được xuất bản. Trong đó JGCA đã chia các nhóm
hạch chi tiết hơn như sau [10]:
Nhóm 1: Các hạch bên phải tâm vị.
Nhóm 2: Các hạch bên trái tâm vị.
Nhóm 3: Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ
Nhóm 4: Các hạch dọc bờ cong vị lớn.
Nhóm 5: Các hạch trên môn vị.
Nhóm 6: Các hạch dưới môn vị.
Nhóm 7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái.

Nhóm 8: Các hạch dọc theo động mạch gan chung:
Nhóm 9: Các hạch dọc theo động mạch thân tạng


13

Nhóm 10: Các hạch tại rốn lách.
Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch lách.
Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng và cuống gan
Nhóm 13: Các hạch ở mặt sau đầu tụy.
Nhóm 14: Các hạch tại gốc động mạch mạc treo tràng trên
Nhóm 15: Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa.
Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ.

Hình 1.3: Vị trí hạch bạch huyết theo Hội UTDD Nhật Bản (1995) [8].
Các nhóm hạch trên được chia làm 3 chặng:


14

Chặng 1: Các nhóm hạch 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ cong
nhỏm bờ cong lớn
Chặng 2: Các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12. Các bạch mạch chạy về
phía động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tụy dọc động mạch lách, động
mạch gan chung
Chặng 3: Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16. Bạch huyết tập trung lại ở
vùng cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực
1.2.3. Một số danh pháp liên quan đến nạo vét hạch
- Nạo vét hạch D1: là tiêu chuẩn bắt buộc của quy định mổ chuẩn đối
với UTDD ở các nước phương Tây. Đó chính là nạo vét hạch chặng 1, lấy các

nhóm hạch từ 1-6. Điển hình cho kiểu nạo vét hạch D1 là: Cắt dạ dày (bán
phần hay toàn bộ), lấy bỏ hết mạc nối lớn, thắt tận gốc các ĐM vị phải và trái,
ĐM vị mạc nối phải và trái, các mạch ngắn vào dạ dày, kèm theo toàn bộ mô
mỡ bám quanh các mạch này.
- Nạo vét hạch D2: không phụ thuộc vào kiểu cắt dạ dày (bán phần hay
toàn bộ), lấy bỏ mạc nối lớn, mạc nối nhỏ, lấy toàn bộ các hạch chặng 2
- Nạo vét hạch D3: là nạo vét hạch D2 có lấy thêm các chặng hạch xa
của dạ dày. Hiện nay, nhiều người không còn thực hiện kiểu nạo vét hạch này
nữa. Vì người ta đã chứng minh rằng, nếu các hạch ở chặng xa (chặng 3) mà
đã bị u xâm lấn thì coi như đã bị di căn xa, trong khi cắt dạ dày với nạo vét
hạch D3 lại có nguy cơ biến chứng, tử vong sau mổ cao mà lợi ích thì lại
không được chứng minh
- Nạo vét hạch D4: là nạo vét hạch D3 có lấy thêm các hạch ở ĐM chủ,
TM chủ, rốn thận trái và ĐM đại tràng giữa.


15

1.3. Phân loại mô học và phân loại giai đoạn bệnh của UTDD
1.3.1. Phân loại đại thể
Có rất nhiều cách phân loại khác nhau: Bormann, Stout, Rubbin, trong
đó cách phân loại của Hiệp hội Nội Soi Tiêu Hóa Nhật Bản (1962), được bổ
sung chỉnh lý năm 1995 là được nhiều nước sử dụng. Theo phân loại này, tổn
thương đại thể được chia thành 6 típ: Từ 0 típ 0 đến típ V và là cách phân loại
đầy đủ nhất (Bảng 1.1).
Bảng 1.1:Phân loại đại thể của Hiệp Hội Nội Soi Tiêu Hóa Nhật Bản
(1962) [5]
Típ 0

U khu trú ở lớp niêm mạc, dưới niêm mạc và chia thành các nhóm nhỏ

Típ 0I

Típ lồi, u dạng polyp, dạng cục, nhú nhung mao phát triển
và nổi lên trên niêm mạc

Típ 0IIa

Phẳng gồ, phát triển ở niêm mạc, ranh giới rõ, hơi cao hơn
so với niêm mạc xung quanh

Típ 0IIb

Phẳng dẹt, phát triển ở niêm mạc, mảng nhỏ, chắc, phẳng
so với niêm mạc xung quanh

Típ 0IIc

Phẳng lõm, lõm nông so với niêm mạc xung quanh, bề
mặt xước, dịch phù bao phủ

Típ 0III

Típ loét, ổ loét có độ sâu khác nhau

Típ I

Dạng sùi, giới hạn rõ, u có cuống hoặc đáy rộng xâm lấn thành dạ dày

Típ II


Dạng loét, bờ rõ và nhô cao, nên ổ loét loang lổ, thành ổ loét nhẵn, có
thể có xước nông

Típ III

Dạng loét xâm lấn, bờ loét lẫn với niêm mạc bên cạnh, đáy xấm lấn
thành dạ dày

Típ IV

Xâm lấn lan tỏa (UT xơ cứng dạ dày), ranh giới rõ, thành dạ dày cứng,
lòng hẹp

Típ V

Không xếp loại

Theo phân loại này, hình ảnh đại thể được chia thành 2 nhóm lớn: