BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CAO ĐÌNH BẰNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP VAI TÁI DIỄN
Chuyên ngành: Ngoại Khoa
Mã số : 60720123
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS.BS. Ngô Văn Toàn

Hà Nội – 2019


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
- Tập thể khoa Phẫu thuật chi trên và y học thể thao, Phòng Kế hoạch
Tổng hợp, Ban Giám đốc Bệnh viện Việt Đức.
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại
học Y Hà Nội.
Đã tạo điều kiện hết mức cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS.BS Ngô Văn Toàn là người
thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này với tất cả tình cảm
và kính trọng của mình. Thầy đã dạy tôi phương pháp nghiên cứu khoa học
và chuyên môn, đó là tài sản quý giá mà tôi có được, sẽ giúp ích cho tôi

trên những chặng đường tiếp theo.
Xin cảm ơn PGS.Ts Nguyễn Mạnh Khánh cùng tập thể bác sĩ trong khoa
Phẫu thuật chi trên và y học thể thao , những người đã nhiệt tình hướng dẫn tôi
trong những ngày tháng học tập, làm việc, thu thập số liệu trực tiếp tại khoa.
Cuối cùng, tôi xin dành hết tình cảm cho bố mẹ và gia đình, bạn bè,
và tập thể bác sĩ nội trú ngoại khoa, những người luôn dành cho tôi tất cả
tình cảm, cổ vũ động viên tôi, luôn đứng sau những thành công của tôi
trong cuộc sống cũng như trên con đường khoa học.
Tác giả luận văn

Cao Đình Bằng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Cao Đình Bằng, học viên lớp Nội trú khóa 42. Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy PGS.TS.BS Ngô Văn Toàn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Học viên

Cao Đình Bằng



DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

MRA

: Magnetic Resonance Arthrography

MRI

: Magnetic Resonace Imaging

OC – CT

: Ổ chảo – Cánh tay

PT

: Phẫu thuật

SLAP

: Superior Labrum from Anterior to Posterior

TKVTD

: Trật khớp vai tái diễn



MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP VAI VÀ TRẬT KHỚP VAI TÁI HỒI....3
1.1.1. Lịch sử điều trị trật khớp vai ..........................................................3
1.1.2. Lịch sử điều trị trật khớp vai tái hồi................................................4
1.2. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG .....................................................................7
1.2.1. Các yếu tố giữ vững tĩnh.................................................................7
1.2.2. Các yếu tố giữ vững động.............................................................13
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH ................................................................................14
1.3.1. Tổn thương Bankart ......................................................................15
1.3.2. Tổn thương tróc màng xương - sụn viền trước..............................16
1.3.3. Tổn thương xương bờ trước ổ chảo...............................................16
1.3.4. Tổn thương dây chằng, bao khớp..................................................17
1.3.5. Rách gân cơ chóp xoay .................................................................17
1.3.6. Tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau .....................................17
1.3.7. Tổn thương Hill-Sachs .................................................................18
1.4. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.............................19
1.4.1. Bệnh sử..........................................................................................19
1.4.2. Khám lâm sàng .............................................................................21
1.4.3. Cận lâm sàng.................................................................................25
1.5. NỘI SOI KHỚP VAI CHẨN ĐOÁN......................................................27
1.6. ĐIỀU TRỊ................................................................................................28
1.6.1. Điều trị bảo tồn .............................................................................28
1.6.2. Điều trị phẫu thuật.........................................................................28
1.6.3. Phục hồi sau mổ.............................................................................36


1.6.4. Đánh giá ........................................................................................37

1.6.5. Thang điểm Walch- Duplay...........................................................37
1.6.6. Thang điểm Constant.....................................................................38
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................41
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................41
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn BN................................................................41
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................41
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................42
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu...............................................................42
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................42
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU.........................................................54
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................55
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG:................55
3.1.1. Đặc điểm phân bố theo tuổi...........................................................55
3.1.2. Đặc điểm phân bố theo giới...........................................................56
3.1.3. Nguyên nhân chấn thương.............................................................56
3.1.4. Phân bố theo vị trí khớp vai bị trật................................................57
3.1.5. Phân bố khớp vai bị mất vững với tay thuận hay tay không thuận.. . .57
3.1.6. Phân bố cách xử trí và cách cố định BN lần đầu trật khớp vai.....58
3.1.7. Phân bố BN theo số lần trật khớp vai............................................59
3.1.8. Phân bố BN từ khi chấn thương đến lúc phẫu thuật......................59
3.1.9. Phân bố BN theo thời gian từ lần trật đầu đến lần trật kế tiếp......60
3.1.10. Phân bố BN theo thời gian theo dõi sau phẫu thuật....................60
3.1.11. Phân bố BN theo số chỉ neo sử dụng...........................................61
3.2. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT.............................................................63
3.2.1. Đau................................................................................................63


3.2.2. Sự vững khớp vai và tầm vận động...............................................63
3.2.3. Chức năng khớp vai sau mổ..........................................................64

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................68
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU CỦA BN
TKVTD RA TRƯỚC......................................................................................68
4.1.1. Đặc điểm phân bố theo tuổi...........................................................68
4.1.2. Đặc điểm phân bố theo giới...........................................................69
4.1.3. Nguyên nhân chấn thương.............................................................70
4.1.4. Cách thức điều trị BN TKVTD trong lần trật đầu tiên..................70
4.1.5. Thời gian từ lần trật khớp vai cấp tính đầu tiên cho đến khi được PT 71
4.1.6. Số lần TKVTD..............................................................................71
4.1.7. Vị trí khớp vai bị TKVTD.............................................................71
4.1.8. Tổn thương giải phẫu của khớp vai được ghi nhận trong mổ.......72
4.2. CẬN LÂM SÀNG....................................................................................74
4.3. NỘI SOI KHỚP CHẨN ĐOÁN...............................................................74
4.4. KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ............................................................................75
4.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...............................................................................76
KẾT LUẬN....................................................................................................79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm phân bố theo lứa tuổi......................................................55
Bảng 3.2: Nguyên nhân chấn thương..............................................................56
Bảng 3.3: Phân bố cách cố định vai của BN lần đầu trật vai..........................58
Bảng 3.4: Phân bố BN theo thời gian theo dõi sau phẫu thuật........................60
Bảng 3.5: Phân bố BN theo số chỉ neo sử dụng..............................................61
Bảng 3.6: Thời gian thực hiện phẫu thuật.......................................................61
Bảng 3.7: Phân bố BN theo số ngày điều trị...................................................62
Bảng 3.8: Phân bố BN tập PHCN sau phẫu thuật...........................................62

Bảng 3.9: Phân bố thời gian tập PHCN sau mổ..............................................63
Bảng 3.10: Bảng đánh giá mức độ hoạt động thể thao sau phẫu thuật............64
Bảng 3.11: Bảng đánh giá mức độ luyện tập thể thao sau phẫu thuật.............65
Bảng 3.12: Chức năng sau mổ theo thang điểm CONSTANT........................65
Bảng 3.13: Liên quan giữa giới tính và chức năng khớp vai...........................66
Bảng 3.14: Liên quan giữa vị trí khớp vai với chức năng khớp vai................66
Bảng 3.15: Liên quan giữa tay thuận với chức năng khớp vai........................66
Bảng 3.16: Liên quan giữa số lần trật khớp vai với chức năng khớp vai........67
Bảng 3.17: Liên quan giữa PHCN với chức năng khớp vai............................67
Bảng 4.1: Đặc điểm phân bố về tuổi BN TKVTD của một số tác giả............68
Bảng 4.2: Đặc điểm về giới của BN TKVTD theo một số tác giả..................69


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố theo giới........................................................56
Biểu đồ 3.2: Phân bố vị trí khớp vai bị trật.....................................................57
Biểu đồ 3.3: Phân bố khớp vai bị trật theo tay thuận......................................57
Biểu đồ 3.4: Phân bố cách xử trí BN lần đầu trật khớp vai.............................58
Biểu đồ 3.5: Phân bố BN theo số lần trật khớp vai tái diễn............................59
Biểu đồ 3.6: Phân bố BN từ khi chấn thương đến lúc phẫu thuật ..................59
Biểu đồ 3.7: Phân bố BN theo thời gian từ lần trật đầu đến lần trật kế tiếp....60


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Kỹ thuật Hippocrates cổ xưa.............................................................3
Hình 1.2: Eugen Bircher nội soi khớp gối 1922................................................6
Hình 1.3: Watanabe nội soi khớp gối 1951.......................................................7
Hình 1.4: Góc nghiêng x.bả vai.........................................................................8
Hình 1.5: Góc cổ-thân Xương cánh tay.............................................................8
Hình 1.6: Hình dạng ổ chảo...............................................................................9

Hình 1.7: Tương quan chỏm-ổ chảo..................................................................9
Hình 1.8: Cấu trúc sụn viền, dây chằng, bao khớp OC-CT.............................10
Hình 1.9: Chức năng sụn viền.........................................................................10
Hình 1.10: Phức hợp Bufford..........................................................................11
Hình 1.11: Dây chằng OC-CT........................................................................11
Hình 1.12: Khoảng trống chóp xoay...............................................................13
Hình 1.13: Nhóm cơ chóp xoay.......................................................................13
Hình 1.14: Gân hai đầu .................................................................................14
Hình 1.15: Tổn thương Bankart.......................................................................15
Hình 1.16: Tổn thương Bankart.......................................................................15
Hình 1.17: Tổn thương tróc màng xương-sụn viền trước................................16
Hình 1.18: Vỡ xương bờ trước ổ chảo.............................................................16
Hình 1.19. NSKV...........................................................................................17
Hình 1.20: Phân loại tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau theo Snyder. . .18
Hình 1.21: Cơ chế tổn thương Hill - Sachs. “.................................................18
Hình 1.22: Tổn thương Hill-Sachs cài.............................................................19
Hình 1.23. Hình ảnh Xquang chụp khớp vai tư thế trước-sau.........................25
Hình 1.24. Hình nội soi khớp vai....................................................................28
Hình 1.25: Phương pháp Latarjet....................................................................30


Hình 1.26: Đinh chữ U .................................................................................31
Hình 1.27: Phương pháp đinh đầu bẹt.............................................................32
Hình 1.28: Phương pháp xuyên ổ chảo...........................................................33
Hình 1.29: Sụn viền bao khớp được đính vào ổ chảo bằng chỉ neo qua nội soi...34
Hình 1.30: Nút chỉ không trượt và nút chỉ trượt..............................................35
Hình 2.1: Trang thiết bị nội soi........................................................................44
Hình 2.2. Chỉ neo đôi nội soi...........................................................................45
Hình 2.3. Dụng cụ phẫu thuật nội soi..............................................................45
Hình 2.4. Nội soi khớp vai: Ngõ vào trước và trước dưới..............................47

Hình 2.5. Nội soi khớp vai..............................................................................47
Hình 2.6. Tổn thương Bankart.........................................................................48
Hình 2.7. Đánh giá lỏng lẻo bao khớp.............................................................48
Hình 2.8. Đo mất xương bờ trước ổ chảo........................................................48
Hình 2.9. Sạn khớp..........................................................................................49
Hình 2.10. Tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau......................................49
Hình 2.11 Tổn thương xương cánh tay............................................................49
Hình 2.12. Nội soi khớp vai............................................................................49
Hình 2.13. Giải phóng mô bằng dao nội soi....................................................50
Hình 2.14. Xác định vị trí đặt chỉ neo trên bờ trước ổ chảo............................50
Hình 2.15. Móc sụn viền bao khớp.................................................................50
Hình 2.16. Luồn chỉ trung gian, kéo chỉ ra ngoài khớp...................................51
Hình 2.17. Cột chỉ ngoài khớp và đẩy chỉ vào trong khớp bằng cây đẩy chỉ...51
Hình 2.18. Các mối chỉ khâu sụn viền.............................................................51
Hình 2.19. May KTCX với thủ thuật dùng 1 ngõ vào khớp............................52
Hình 2.20. May tổn thương SLAP bằng 2 chỉ neo..........................................52


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp vai là khớp giữa chỏm xương cánh tay và ổ chảo xương vai, trong
đó chỏm xương cánh tay giống như 1 quả cầu di chuyển trong ổ chảo xương
vai có cấu trúc lòng chảo như 1 cái đĩa rất nông. Vì vậy, khớp vai có biên độ
vận động rất lớn nhưng đồng thời cũng rất lỏng lẻo. Sự chắc chắn của khớp
vai dựa vào các cấu trúc phần mềm trong đó có hai phần quan trọng nhất là
sụn viền khớp vai và dây chẳng bao khớp.
Trật khớp vai tái diễn là tình trạng trật tái đi tái lại một phần hoặc tồn bộ
chỏm xương cánh tay khỏi ổ chảo xương vai [1].
Mất vững khớp vai là sự dịch chuyển quá mức của chỏm so với ổ chảo

gây đau vai khi thực hiện các động tác chủ động của khớp vai [2].
Mất vững khớp vai gây trật khớp vai tái hồi là một bệnh lý chấn thương
chi trên khá phổ biến tại nước ta và trên thế giới. Trật khớp vai chiếm 45 50% tổng số trật khớp của cơ thể người [3]. 90% bệnh nhân dưới 20 tuổi và
10-15% bệnh nhân trên 40 tuổi sau lần trật khớp vai đầu tiên dễ bị trật khớp
vai tái hồi nếu khớp vai mất vững [3], [4]. Nguyên nhân gây ra đa số là do
chấn thương thể thao, hoặc do té ngã trong tai nạn giao thông, tai nạn lao
động hay sinh hoạt hằng ngày.
Mất vững khớp vai có thể xảy ra ở phía trước, phía dưới, phía sau, hay ở
nhiều hướng. Trong đó, mất vững phía trước chiếm 85% [3]. Tổn thương chủ
yếu gây mất vững phía trước là tổn thương phức hợp sụn viền-dây chằng bao
khớp trước gọi là tổn thương Bankart chiếm 97% [5].
Mất vững khớp vai gây trật khớp vai tái hồi nếu không được điều trị
đúng mức sẽ dẫn đến đau vai và mất chức năng của khớp vai, ảnh hưởng đến
khả năng tập luyện thể thao, lao động và sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân.


2

Có rất nhiều phương pháp điều trị trật vai tái diễn: bảo tồn hoặc phẫu
thuật (mổ mở, nội soi...). Mổ mở điều trị tổn thương Bankart được xem là
tiêu chuẩn vàng với tỷ lệ mất vững tái hồi thấp < 10% [6], nhưng có nhược
điểm gây sẹo xấu và ảnh hưởng không tốt đến chức năng và tầm vận động
của khớp vai. Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi, phẫu
thuật nội soi khớp vai nói chung và phẫu thuật nội soi điều trị trật khớp vai tái
diễn nói riêng đang ngày được áp dụng rộng rãi trên thế giới cũng như ở Việt
Nam và bước đầu đã giành được những kết quả đáng khích lệ [7], [8], [9].
Hiện nay trên thế giới, với sự phát triển mạnh mẽ của ngành nội soi khớp,
đặc biệt là nội soi khớp vai, các phẫu thuật viên đã nghiên cứu và hiểu biết sâu
hơn về tổn thương Bankart: sinh bệnh học và các tổn thương kèm theo trong
mất vững khớp vai; từ đó, phát triển kỹ thuật nội soi khớp vai điều trị tổn

thương Bankart hiệu quả với nhiều ưu điểm hơn so với các phương pháp mổ
mở trước đây về mặt thẩm mỹ, chức năng và trở lại tập luyện thể thao.
Tại nước ta, mổ mở đã được ứng dụng hiệu quả trong điều trị tổn thương
Bankart hay bệnh lý trật khớp vai tái hồi và đã được báo cáo như phương
pháp Latarjet, Bankart-Jobe [10],[11]. Tại Việt Nam có một số tác giả nghiên
cứu TKVTD như: Đỗ Văn Minh, Nguyễn Trọng Anh, Nguyễn Duy Thi, Vũ
Minh Hải… Tại Bệnh viện Việt Đức viện điều trị chấn thương chỉnh hình lớn
nhất miền Bắc Việt Nam là nơi áp dụng khá phổ biến PT nội soi trong điều trị
bệnh lý TKVTD nhưng cũng chưa có nhiều nghiên cứu tổng kết đánh giá kết
quả điều trị của phương pháp phẫu thuật này.
Bởi thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu
thuật nội soi điều trị trật khớp vai tái diễn” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của trật khớp vai

tái diễn.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị trật khớp vai tái diễn.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP VAI VÀ TRẬT KHỚP VAI TÁI HỒI
1.1.1. Lịch sử điều trị trật khớp vai [3]
- Một ghi nhận sớm nhất về trật khớp vai được tìm thấy trong quyển
sách cổ nhất của nhân loại do Edwin Smith Papyrus vào năm 3000 – 2500
trước công nguyên.
- Trong bức tranh chạm trổ trên ngôi mộ cổ vào năm 1200 trước công
nguyên có miêu tả một cảnh giống như phương pháp Kocher nắn trật khớp vai.
- Hippocrates đã mô tả chi tiết ít nhất 06 phương pháp nắn trật khớp vai.

- Hippocrates, ông tổ ngành y, đã mô tả chi tiết giải phẫu học khớp vai,
các kiểu trật khớp vai (Hình 1.1) và phương pháp phẫu thuật đầu tiên – dùng
sắt nóng đỏ áp vào phía trước dưới vai trong những trường hợp trật khớp vai
tái hồi.

Hình 1.1: Kỹ thuật Hippocrates cổ xưa “Nguồn: The Shoulder 1998 [3]”


4

- Thế kỷ 13, Roger và Palermo đã chỉ ra rằng tổn thương trong trật
khớp cấp là rách bao khớp.
- Năm 1861, Flower mô tả các tổn thương giải phẫu học tìm thấy trong
41 khớp vai bị trật. Trong đó có tổn thương lõm chỏm xương cánh tay.
- Năm 1870, Kocher mô tả phương pháp nắn trật khớp vai theo nguyên
tắc đòn bẩy.
1.1.2. Lịch sử điều trị trật khớp vai tái hồi
1.1.2.1. Mổ mở [3]
- Hippocrates mô tả việc dùng thanh sắt nung đỏ làm sẹo bao khớp
trước dưới. Sau đó, hàng trăm phương pháp phẫu thuật đã được mô tả để điều
trị trật khớp vai tái hồi ra trước.
- Năm 1880, Joessel mổ 04 xác chết trật khớp vai tái hồi, tất cả đều
thấy rách chóp xoay khỏi mấu động lớn và tăng thể tích bao khớp.
- Năm 1886, Bardenheuer đã đưa ra phương pháp may chồng tăng
cường bao khớp.
- Năm 1888, Albert hàn khớp; và năm 1901, Hildebrand làm sâu thêm
ổ chảo.
- Năm 1906, Perthès đã viết một bài về điều trị phẫu thuật trật khớp vai
tái hồi bằng may bao khớp vào bờ trước ổ chảo.
- Năm 1913, Clairmont và Ehrlich đã dùng 1/3 sau cơ delta chuyển

may vào mỏm quạ để làm một chốt chặn cơ. Finsterer cũng dùng cơ quạ
cánh tay và đầu ngắn cơ nhị đầu chuyển ra sau qua lỗ tứ giác. Cả 2 phương
pháp đều có tỷ lệ trật lại rất cao.
- Năm 1918, Eden – Hybbinette dùng xương ghép mào chậu để chặn
vào bờ trước ổ chảo.
- Tiếp theo Broca và Hartman, Perthès, Flower và Caird, Bankart đã
tuyên bố tổn thương chủ yếu trong mất vững khớp vai là tróc sụn viền và bao
khớp khỏi bờ trước ổ chảo.


5

- Năm 1923, Bankart lần đầu tiên mô tả phương pháp phẫu thuật may
chồng bao khớp và tăng cường bao khớp dưới. Tới năm 1939, ông đã mô tả
tổn thương chính là tróc sụn viền bao khớp, và đã dùng chỉ tơ để may dính lại
dây chằng bao khớp vào xương nơi bị tróc ra.
- Năm 1925, Putti Platt may chồng bao khớp và gân dưới vai.
- Năm 1940, Hill và Sachs báo cáo tổng quan về khuyết chỏm
xương cánh tay do gãy đè ép trong trật khớp vai tái hồi.
- Năm 1954, Latarjet chuyển phần lớn mỏm quạ có dính gân cơ nhị đầu
và quạ cánh tay xuống ghép dọc theo bờ trước ổ chảo và bắt 1-2 ốc.
- Năm 1955, Magnuson – Stack chuyển gân dưới vai đính vào mấu
động lớn.
- Năm 1956, DuToit cũng đưa ra khái niệm dùng đinh chữ U đóng tạo
hình bao khớp.
- Năm 1958, Bristow chuyển đỉnh mỏm quạ có dính gân cơ nhị đầu và
quạ cánh tay xuống gắn vào bờ trước ổ chảo để tạo chốt chặn bằng gân cơ
phía trước dưới khớp ổ chảo cánh tay.
1.1.2.2. Mổ nội soi [12]
- Năm 1806, Botzini báo cáo dùng ống kính “Lichtleiter” quan sát bàng

quang với nguồn sáng từ đèn cầy chiếu qua 1 ống khác.
- Năm 1880, Edison phát minh ra bóng đèn dây tóc mở ra 1 kỷ nguyên
mới cho nội soi.
- Năm 1912, tại hội nghị lần thứ 41 hội ngoại khoa Đức tại Berlin,
Nordentoft (Đan Mạch) đã giới thiệu hệ thống “trokart_ endoscope” nội soi
bàng quang, bụng và khớp gối và đưa ra thuật ngữ “arthroscopia-genu”
(Latin) – “nội soi khớp gối”.
- Năm 1918, Kenji Takagi (Nhật) được xem là ông tổ của nội soi khớp
khi dùng ống soi bàng quang 7,3 mm quan sát khớp gối xác chết. Năm1920,


6

ông đã chế tạo ra ống soi khớp đầu tiên. Năm1932, ông đã dùng ống soi 3,5
mm soi khớp gối cho bệnh nhân trong môi trường nước muối sinh lý và đã
chụp hình trắng đen qua nội soi.
- Năm 1921, Eugen Bircher (Thụy Sĩ) cũng đã công bố báo cáo đầu tiên
về nội soi khớp lâm sàng, với thuật ngữ “Arthroendoscopy”. Năm 1922, nội
soi khớp gối chẩn đoán thành công 8 trường hợp tổn thương sụn chêm.

Hình 1.2: Eugen Bircher nội soi khớp gối 1922
“Nguồn: Operative arthroscopy: History and development, 2003 [13]”
- Năm 1930, Michael Burman (Mỹ) học trò của Takagi ứng dụng nội
soi cho nhiều khớp khác trên xác.
- Năm 1931, Burman đã nội soi khớp vai trên xác.
- Năm 1951, Masaki Watanabe (Nhật) học trò của Takagi đã kế thừa
và phát triển ống kính nội soi khớp hoàn chỉnh đầu tiên. Năm 1958, ấn bản
“Atlas of Arthroscopy” đầu tiên đã ra đời.



7

Hình 1.3: Watanabe nội soi khớp gối 1951
“Nguồn: Operative arthroscopy: His tory and development, 2003 [13]”
- Năm 1980, Caspari và Savoie dùng nội soi khớp điều trị tổn thương
Bankart với phương pháp cột chỉ xuyên ổ chảo phức tạp.
- Kỹ thuật nội soi khớp vai đã phát triển vượt bậc hơn 2 thập niên qua
nhờ tiến bộ thiết bị, dụng cụ; và đặc biệt kể từ khi chỉ neo được phát triển năm
1985 do Wolf và Snyder.
1.2. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG [5], [14],[15],[16],[17]
Về mặt giải phẫu học, các yếu tố giữ vững khớp vai được chia ra 2 nhóm
tĩnh (sụn viền, bao khớp, dây chằng) và động (cơ chóp xoay, gân nhị đầu).
Các yếu tố này phối hợp với nhau khá chặt chẽ trong việc giữ vững khớp ổ
chảo-cánh tay. Khuynh hướng hiện đại điều trị mất vững khớp vai hướng tới
việc phục hồi giải phẫu học và sinh cơ học bình thường.
1.2.1. Các yếu tố giữ vững tĩnh
1.2.1.1. Sụn khớp ổ chảo-cánh tay
a. Độ nghiêng mặt khớp:
- Ở tư thế đứng, với cánh tay khép, xương bả vai tạo 1 góc ra trước 30 o
so với lồng ngực, 3o lên trên so với mặt phẳng ngang, 20 o ra trước so với mặt
phẳng đứng dọc. Đặc điểm này góp phần giúp giữ vững phía dưới khớp ổ
chảo- cánh tay. (Hình 1.4)


8

Hình 1.4: Góc nghiêng x.bả vai
“Nguồn: Disorders of the shoulder: diagnosis and management 1999 [5]”
- Góc cổ-thân của đầu trên xương cánh tay là 130o – 140o, góc nghiêng
sau 30o so với mặt phẳng đi qua 2 lồi cầu đầu dưới xương cánh tay. (Hình 1.5)

o-

130 140

o

Ra sau 20 -30

o

o

Ra sau 5o

Hình 1.5: Góc cổ-thân Xương cánh tay
“Nguồn: Disorders of the shoulder: diagnosis and management 1999 [5]”
b. Cấu tạo, hình dạng mặt khớp: [13], [17]
- Bề mặt sụn khớp ổ chảo hình quả lê: (Hình 1.6) hẹp ở trên và rộng
hơn ở bên dưới, đường kính dọc là 35mm và đường kính ngang khoảng
25mm. Ngược lại, đường kính bề mặt sụn chỏm xương cánh tay dọc là 48mm,
ngang là 45mm. Do đó, bề mặt sụn hình cầu của chỏm lớn gấp 3 lần ổ chảo.
Và trong hầu hết các tư thế, chỉ có 25 – 30% bề mặt sụn chỏm xương cánh tay
tiếp xúc với bề mặt ổ chảo.


9

Sau

Trước


Hình 1.6: Hình dạng ổ chảo
“Nguồn: Disorders of the shoulder: diagnosis and management 1999 [5]”
- Bề dày sụn khớp dày lên ở trung tâm chỏm xương cánh tay, ngược lại
mỏng hơn ở trung tâm và dày lên ở ngoại vi ổ chảo. Do đó, khớp ổ chảo- cánh
tay hoạt động như 1 khớp banh cầu-ổ chảo (như banh golf đặt trên cái chữ T).
(Hình 1.7)

Hình 1.7: Tương quan chỏm-ổ chảo
“Nguồn: Disorders of the shoulder: diagnosis and management 1999 [5]”


10

1.2.1.2. Sụn viền (Hình 1.8)
- Sụn viền là 1 cấu trúc sợi dính với sụn khớp ổ chảo bằng vùng sụn sợi.
DC cùng quạ
Cơ trên gai
Gân nhị đầu
DC OC-CT trên
Khoảng trống chóp xoay

Cơ dưới gai

Cơ dưới vai
Cơ tròn
DC OC-CT giữa

nhỏ
Sụn

viền

DC OC-CT dưới

Hình 1.8: Cấu trúc sụn viền, dây chằng, bao khớp OC-CT
“Nguồn: Disorders of the shoulder: diagnosis and management 1999 [5]”
-

Chức năng sụn viền: (Hình 1.9)

 Là cấu trúc mà các dây chằng bao khớp neo bám vào ổ chảo.
 Làm sâu thêm ổ chảo. Cắt bỏ sụn viền làm giảm 50% độ sâu ổ chảo.
 Tăng diện tích tiếp xúc giữa chỏm và ổ chảo.

Hình 1.9: Chức năng sụn viền
“Nguồn: Disorders of the shoulder: diagnosis and management 1999 [5]”


11

PHỨC HỢP BUFFORD
Không có sụn viền trên

DC OC-CT như dây thừng

Sụn viền trước dưới bình thường

Gắn vào đáy gân
2 đầu


Hình 1.10: Phức hợp Bufford
“Nguồn: Arthroscopic Stabilization of Anterior Shoulder Instability:A Review
of the Literature 2002.[18]”
1.2.1.3. Dây chằng ổ chảo-cánh tay: [5],[17],[18],[19],[20].
Cấu trúc này là sự dày lên của bao khớp. Có 3 dây chằng ổ chảo-cánh
tay: trên, giữa, dưới. Chúng có kích thước và hình dạng thay đổi.
“

Hình 1.11: Dây chằng OC-CT
Nguồn: Disorders of the shoulder: diagnosis and management 1999 [5]”
Dây chằng ổ chảo-cánh tay trên: (Hình 1.12)
Cùng với dây chằng quạ-cánh tay nguyên ủy ở củ ổ chảo trên và mỏm
quạ và bám tận ở mấu động nhỏ xương cánh tay.


12

1Chức năng:
- Làm vững thêm khoảng trống chóp xoay.
- Chống sự dịch chuyển xuống dưới và xoay ngoài của khớp vai khi
cánh tay khép, hạn chế sự dịch chuyển ra sau khi cánh tay gập trước khép và
xoay trong, và ngăn cản khuynh hướng lên trước- trên của chỏm xương cánh
tay [19], [20].
Dây chằng ổ chảo cánh tay giữa: (Hình 1.12)
Nguyên ủy từ củ ổ chảo trên, cổ xương bả vai và sụn viền trên bám tận ở
mấu động nhỏ.
2Chức năng:
- Hạn chế xoay ngoài và trật khớp vai ra trước ở tư thế dang cánh tay 45 độ.
- Chống sự dịch chuyển xuống dưới của chỏm khi khép cánh tay và
xoay trong.

Dây chằng ổ chảo cánh tay dưới: (Hình 1.12)
Nguyên ủy từ sụn viền trước dưới và gờ ổ chảo, bám tận ở mấu động
nhỏ. Là dây chằng dày nhất, có 3 phần: dải trước, võng nách và dải sau.
3Chức năng:
- Dải trước là thành phần quan trọng nhất giữ vững phía trước khớp vai,
ngăn trật khớp vai ra trước khi dạng và xoay ngoài vai.
- Dải sau ngăn trật khớp vai ra sau và xuống dưới.


13

1.2.1.4. Khoảng trống chóp xoay [18]:

Khoảng trống
chóp xoay

A. Hình vẽ minh họa

B. Hình NSKV

Hình 1.12: Khoảng trống chóp xoay
“Nguồn: Operative arthroscopy 2003 [13]”
Là vùng bao khớp khoảng giữa bờ trên gân dưới vai và gân trên gai.
Trên siêu âm, khoảng trống chóp xoay mở rộng nhất khi vai xoay trong
và kéo xuống dưới ở tư thế duỗi cánh tay tối đa.
1.2.2. Các yếu tố giữ vững động [13],[18],[19],[20],[21].
1.2.2.1 Gân cơ chóp xoay (Hình 1.14)
PHÍA SAU

PHÍA TRƯỚC

Cơ trên gai

Cơ trên gai

Cơ dưới

Cơ dưới gai

Cơ tròn bé

vai

Đầu dài gân 2 đầu

Hình 1.13: Nhóm cơ chóp xoay “Nguồn: Frank H. Netter 1999”


14

Gồm cơ trên gai, dưới gai, tròn nhỏ và dưới vai, có nguyên ủy từ thân
xương bả vai, băng ngang qua khớp ổ chảo cánh tay, rồi gần như bao tròn
xung quanh chỏm xương cánh tay và hợp nhau bám tận vào mấu động lớn và
nhỏ xương cánh tay.
1.2.2.2. Đầu dài gân 2 đầu
Đầu dài gân nhị đầu bám vào củ ổ chảo trên và sụn viền trên, đi băng
ngang qua khớp ổ chảo-cánh tay và ra khỏi khớp ở vị trí khoảng giữa gân trên
gai và dưới vai, sau đó đi vào rãnh gian mấu ở bên dưới dây chằng ngang
cánh tay.
Đầu dài gân 2 đầu giúp ép chỏm vào ổ chảo khi gập khuỷu và ngửa cẳng
tay; ngoài ra còn chống trật chỏm xương cánh tay ra trước và lên trên.

Rodosky ghi nhận rằng khi vai ở giai đoạn cuối động tác ném, sự co gân cơ
hai đầu sẽ ngăn cản chỏm trật ra trước và hạn chế xoay ngoài quá mức.

Hình 1.14: Gân hai đầu.
“Nguồn: Disorders of the shoulder: diagnosis and management 1999 [5]”
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH [5],[18],[22],[23]
Ngoài tổn thương cơ bản là rách tróc sụn viền, mất vững khớp vai tái hồi
còn do nhiều tổn thương bệnh lý hợp lại gây ra như: tổn thương dây chằng
bao khớp, Hill-Sachs, tổn thương gân cơ chóp xoay …