BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐỨC PHAN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
THOÁT VỊ BẸN BẰNG PHƯƠNG PHÁP BASSINI
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
GIAI ĐOẠN 2015 - 2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐỨC PHAN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
THOÁT VỊ BẸN BẰNG PHƯƠNG PHÁP BASSINI
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
GIAI ĐOẠN 2015 - 2018
Chuyên ngành : Ngoại Khoa

Mã số

: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trần Bảo Long

HÀ NỘI – 2018


DANH MỤC VIẾT TẮT

TAPP
TEP
VAS

Trans Abdominal Preperitoneal
(Vào ổ bụng đặt tấm lưới ngoài phúc mạc)
Total Extra Peritoneal
(Đặt tấm lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc)
Visual Analog Scale
(Thang nhìn hình đồng dạng)


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG



DANH MỤC HÌNH ẢNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị bẹn là thoát vị rất thường gặp, do các tạng trong ổ bụng chui
qua ống bẹn và điểm yếu của thành bụng vùng bẹn. Bệnh thường gặp ở nam
giới mọi lứa tuổi, đặc biệt ở trẻ em dưới 1 tuổi và độ tuổi 55-85. Ước tính mỗi
năm trên thế giới có trên 20 triệu bệnh nhân thoát vị bẹn, tỷ lệ thay đổi giữa
các nước từ 100 đến 300 trên 100.000 dân mỗi năm. Thoát vị bẹn dẫn đến
kém thẩm mỹ, hạn chế trong sinh hoạt và lao động, thường xuyên đau tức
vùng thoát vị và để lâu có thể gây nghẹt, hoạt tử tạng thậm chí dẫn đến tử
vong do viêm phúc mạc khi ruột hoại tử thủng. Cách điều trị tối ưu là làm
phẫu thuật tạo hình lại khối thoát vị.
Hiện nay,các kỹ thuật điều trị thoát vị bẹn ở người lớn thường được áp
dụng trên thế giới cũng như ở Việt Nam rất đa dạng như: tạo hình vùng bẹn
bằng mô tự thân (Bassini, Mc Vay, Shouldice), tạo hình vùng bẹn đùi bằng
mảnh ghép nhân tạo (Lichtenstein) hay phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép
(TAPP, TEP). Trong các kĩ thuật trên, các kỹ thuật mổ dùng mô tự thân tuy có
nhược điểm là: đường khâu căng do phải co kéo hai mép cân cơ ở xa nhau,
khâu lại với nhau khiến bệnh nhân đau nhiều sau mổ và chậm phục hồi sinh
hoạt cá nhân và lao động sau mổ, tỷ lệ tái phát cao 9% theo Boudet và
Penicen. Nhưng kĩ thuật đơn giản, có thể thực hiện được ở mọi tuyến từ cơ sở
đến trung ương. Hơn nữa, các kĩ thuật mổ mở đặt mảnh ghép hay phẫu thuật
nội soi đặt mảnh ghép nhân tạo vừa khó khăn về kĩ thuật cũng như vật tư
trong quá trình mổ, vừa có nhiều nguy cơ nhiễm trùng 3% - 4% (theo Lê
Quốc Phong).
Điều trị thoát vị bẹn bằng phương pháp Bassini hiện tại vẫn đang được

sử dụng tại nhiều bệnh viện tuyến cơ sở tại Việt Nam cũng như trên thế giới
do chưa đủ nguồn lực để áp dụng các phương pháp mới. Phương pháp Bassini


8

có chỉ định phù hợp cho các trường hợp có tổ chức thành bụng vững chắc,
vùng thoát vị không quá lớn và vẫn có tác động tốt của tổ chức tự thân. Dù
được sử dụng nhiều nhưng cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu đánh giá kết
quả của phương pháp này. Cùng với đó, sau khi hoàn thành, đề tài mong
muốn cung cấp thêm thông tin cho các đồng nghiệp về kết quả của phương
pháp Bassini, để có những cân nhắc đúng đắn trong quá trình điều trị cho
bệnh nhân thoát vị bẹn.
Vì vậy đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn
bằng phương pháp BASSINI tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội giai đoạn
2015 – 2018” được thực hiện với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân thoát vị

2.

bẹn được điều trị bằng phẫu thuật Bassini.
Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật Bassini.


9

CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN:

Vùng bẹn đùi là khu vực nằm ở ranh giới giữa thành bụng trước bên và
mặt trước đùi. Vùng này được dây chằng bẹn chia ra làm 2 phần, phần trên là
vùng bẹn có thừng tinh ở nam và dây chằng tròn ở nữ chạy qua, phần dưới là
vùng đùi có bó mạch đùi chạy qua. Ống bẹn và ống đùi đều là thành phần của
lỗ cơ lược, được giới hạn phía trên là cơ chéo trong và cơ ngang bụng, phía
ngoài là cơ thắt lưng chậu, phía trong là cơ thẳng bụng và phía dưới là mào
lược của xương mu.
1.1.1. Các cấu trúc cân cơ và mạc ở vùng bẹn:

Hình 1.1: Các cơ vùng bẹn nhìn từ trước tới
“Nguồn Skandalakis, 2004”


10

1.1.1.1. Cân cơ chéo bụng ngoài:
Là lớp cân cơ nông nhất trong 3 lớp cân cơ của thành bụng trước bên,
cân chéo ngoài (phần dưới của cơ chéo ngoài) có phần bám vào xương mu bởi
hai dải cân gọi là hai cột trụ:
- Cột trụ ngoài, bám vào củ mu.
- Cột trụ trong, chạy qua trước cơ thẳng bụng và cơ tháp tới bám vào
thân xương mu và đường trắng.
Khe hở giữa hai cột trụ trong và ngoài của cân cơ chéo bụng ngoài này
gọi là lỗ bẹn nông, nằm cách 1- 1,5 cm phía trên và bên ngoài củ mu. Lỗ bẹn
nông có hình bầu dục, thay vì hình tam giác, nhờ những thớ gian trụ xuất phát
từ mạc không tên.
Ngoài ra, còn có một dải cân đi từ chỗ bám của cột trụ ngoài quặt ngược
lên trên và vào trong ở phía sau cột trụ trong rồi đan lẫn với cân cơ chéo ngoài

bên đối diện. Dải cân này được gọi là dây chằng bẹn phản chiếu hoặc cột trụ sau.
Cân chéo ngoài tận cùng hết ở dưới tạo nên dây chằng bẹn đi từ gai chậu
trước trên đến củ mu. Các thớ của cân cơ chéo ngoài còn quặt xuống dưới và
ra sau để bám vào mào lược tạo nên dây chằng khuyết hay dây chằng
Gimbernat.
1.1.1.2. Cân cơ chéo bụng trong:
Là lớp giữa trong 3 lớp cân cơ thành bụng trước bên. Tại vùng bẹn, cấu
tạo của nó phần lớn là mô cơ, mô cân rất ít. Ở phía trong, cơ này sau khi vòng
lên trên ôm lấy thừng tinh, tạo thành cung cơ chéo bụng trong rồi tận cùng ở
lá trước của cân cơ thẳng bụng và đường trắng.
Trong suốt lộ trình của nó tại vùng bẹn, cơ chéo trong dính khá chặt với
cơ ngang bụng bên dưới, trong trường hợp phần trong cùng của cơ ngang
bụng là mô cơ (20%) thì các thớ của hai cơ này đan xen vào nhau gần như tạo
nên một lớp cơ hoạt động như nhau.


11

Thành phần cân tiếp nối của cơ chéo trong thường đi ngang và tận cùng
ở đường giữa và xương mu, chỉ có 3-5% trường hợp những thớ thấp này chạy
xuống dưới dính vào những thớ lân cận của cân cơ ngang bụng để tạo nên gân
kết hợp.
1.1.1.3. Cân cơ ngang bụng:
Là lớp trong cùng trong 3 lớp cân cơ của thành bụng trước bên. Những
thay đổi về mặt giải phẫu học thường thấy ở lớp này hơn hai lớp còn lại.
Condon nhận thấy trong 20% trường hợp, cơ này vươn đến sát bờ ngoài bao
cơ thẳng bụng và thông thường thì các bó dưới cùng của nó ở gần lỗ bẹn sâu
gồm cả mô cơ và cân hỗn hợp. Ông còn nhận thấy, 75% có sự đan xen giữa
cung cơ ngang và bao cơ thẳng ở vị trí khoảng 0,5 cm trên xương mu, 15% sự
đan xen này ở vị trí < 0,5 cm trên xương mu, 11% cung này tận cùng ở cành

trên xương mu ngay bên ngoài gân cơ thẳng bụng.
Phần liên tục của bờ dưới của cơ ngang bụng tạo nên cung cân cơ ngang
bụng vốn có thể nhìn thấy rõ từ phía sau. Ở người Việt Nam, khoảng cách từ
bờ dưới cung này đến dây chằng bẹn là 9,2 mm (nữ) và 20,7 mm (nam).
Riêng phần trong và dưới cùng của bờ dưới cơ ngang bụng, tạo nên thành sau
ống bẹn thì không liên tục do những sợi cân tại đây bị mạc ngang tách rời ra.
Số lượng sợi cân ở phần gián đoạn này rất thay đổi, có thể rất nhiều mà cũng
có thể rất ít. Vì phần gián đoạn này của cân cơ ngang tạo nên một phần thành
sau ống bẹn, nên Condon cho rằng, có vẻ như số lượng và sức mạnh của
những sợi cân này có ảnh hưởng đến bệnh sinh của thoát vị bẹn trực tiếp.
1.1.1.4. Cơ thẳng bụng và bao cơ thẳng bụng
* Cơ thẳng bụng là 2 cơ nằm dọc hai bên đường trắng, đi từ mỏm mũi kiếm
xương ức và các sụn sườn 5,6,7 ở trên chạy dọc xuống dưới bám vào thân xương
mu. Bao cơ thẳng bụng được tạo nên bởi 3 lớp cân của 3 cơ thành bụng.


12

Ở 2/3 trên, lá trước của bao được tạo nên bởi lá trước của cân cơ chéo
bụng trong và phần cân cơ chéo bụng ngoài, lá sau của bao gồm lá sau của
cân cơ chéo bụng trong và cân cơ ngang bụng.
Ở 1/3 dưới, lá trước gồm các cân cơ ngang bụng, cân cơ chéo bụng trong
và một phần cân cơ chéo bụng ngoài, còn lá sau chỉ có mạc ngang nên rất
mỏng. Do đó, ranh giới giữa 2/3 trên và 1/3 dưới ở mặt sau cơ thành bụng có
một đường cong mà bề lõm hướng xuống dưới gọi là đường cung Douglas.
* Dây chằng Henle, theo Skandalakis là sự mở rộng ra ngoài của bao cơ
thẳng bụng để bám lên xương mu. Dây chằng này chỉ hiện diện trong 30-50%
các trường hợp và dính với mạc ngang.
1.1.1.5. Dây chằng bẹn:
Dây chằng bẹn, còn gọi là cung đùi hay dây chằng Poupart, không phải

là một cấu trúc biệt lập mà chính là phần dày lên ở phía dưới của cân cơ chéo
ngoài khi cân này tiến đến gần ranh giới giữa bẹn và đùi và quặt về phía sau
Ở 1/3 ngoài, dây chằng bẹn rất dày, bám vào gai chậu trước trên và mạc đùi.
Ở 1/3 giữa, dây chằng bẹn trải rộng và ít dày hơn.
Ở 1/3 trong cùng, dây chằng bẹn trải rộng và mỏng đi, nó cuốn lại khiến
cho mặt cắt của dây chằng bẹn tại đây gần như nằm ngang, những sợi cân này
bám vào củ mu và 1/3 trên của cành trên xương mu dọc theo đường lược.
Sự xoay của dây chằng bẹn từ nghiêng thành nằm ngang là để tạo nên
một mặt lõm hướng về bên trên nhằm chống đỡ cho thừng tinh, mặt hướng về
đùi hơi lồi do tác động bám vào dây chằng bẹn của các mạc nông, mạc không
tên và mạc đùi.
1.1.1.6. Liềm bẹn và gân kết hợp
Trong 11% trường hợp, những bó cân của cơ ngang bụng chạy chếch
xuống và tận cùng ở cành trên xương mu sát bên ngoài gân cơ thẳng bụng, khi
đó phần cân này khá dày và được gọi là liềm bẹn. Liềm bẹn có mối liên hệ chặt


13

chẽ với bao cơ thẳng bụng vì cả hai đều được hình thành từ cân cơ thẳng tại vị trí
ngay trên xương mu. Trong trường hợp liềm bẹn kém phát triển, có thể nhìn thấy
nó giống như là bờ ngoài của bao cơ thẳng bụng hơi dang rộng ra.
Gân kết hợp được định nghĩa là sự dính nhau giữa những sợi cân cơ ở
phần dưới của cân cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ngay gần chỗ bám
của chúng ở củ mu và cành trên xương mu. Gân kết hợp chỉ gặp trong 3-10%
trường hợp. Mc Vay cho rằng nó chỉ là một cấu trúc giả, còn Condon cho rằng
từ “gân kết hợp” thường dẫn tới sự ngộ nhận với những sợi cân ở vùng cận
xương mu như liềm bẹn chẳng hạn, nhưng theo ông thì sự phân biệt giữa gân
kết hợp và liềm bẹn là không quan trọng trên phương diện phẫu thuật vì cả hai
đều có thể được dùng rất tốt khi khâu phục hồi thành bụng trong điều trị thoát

vị bẹn.
1.1.1.7. Mạc ngang
Mạc ngang là một lớp cân mỏng nằm ở giữa cơ ngang bụng và phúc
mạc. Ở ngoài mạc ngang bám vào cân chậu, ở trong mạc ngang chạy phía sau
cung đùi và dây chằng khuyết để bám vào dây chằng Cooper và mào lược
xương mu, ở dưới mạc ngang đi sau dây chằng bẹn xuống tận đùi và ở phía
trước bó mạch đùi. Mạc ngang có thể mỏng và dính sát nhau ở phần cao của
cơ thẳng bụng ở trên, nhưng ở các vùng khác nó có thể dày lên để tạo nên các
cấu trúc đặc biệt như dây chằng gian hố, dải chậu mu, và một phần của dây
chằng lược. Nhận xét vai trò thực tiễn của mạc ngang thì nếu đứng đơn độc
mạc ngang chỉ là một lớp cân mỏng và yếu nhưng khi khâu kết hợp mạc
ngang với cân cơ ngang bụng thì sẽ tạo nên một lớp chắn tốt để điều trị thoát
vị bẹn.
Mạc ngang gồm có hai lớp khá tách biệt, lớp trước (hay lớp nông) và lớp
sau (hay lớp sâu):


14

- Lá trước dày hơn, đôi khi có thể thấy được các thớ sợi của nó, được
dùng trong điều trị thoát vị bẹn theo kỹ thuật Shouldice.
- Lá sau rất mỏng thường hòa lẫn vào mạc tiền phúc mạc mà theo Read,
phục hồi thành bẹn nên bắt đầu từ lớp mạc tiền phúc mạc này.
Lớp trong cùng của thành bụng là phúc mạc, vì có lớp mỡ tiền phúc mạc
nên nó dễ tách rời khỏi mạc ngang ở hầu hết các nơi, trừ lỗ bẹn sâu. Ở vùng
bẹn cũng như ở những nơi khác, phúc mạc chỉ là một lớp màng mỏng, đàn
hồi, mặt trong trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho các tạng trong bụng
chứ không có khả năng ngăn ngừa thoát vị.
Dây chằng gian hố hay dây chằng Hesselbach là một dải sợi dày lên của
mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹn sâu, còn gọi là vòng mạc ngang. Dây chằng này

nằm trước bó mạch thượng vị dưới như một màng nhện, nó không là một dây
chằng thực sự và đôi khi không nhìn thấy rõ. Ở trên, dây chằng này dính vào
mặt sau cơ ngang bụng và ở dưới, dính vào dây chằng bẹn. Đôi khi dây chằng
gian hố chỉ có một số sợi cơ xuất phát từ cơ ngang bụng.
Dải chậu mu, hay dây chằng Thompson, là một giải cân trải từ cung chậu
lược đến cành trên xương mu. Phía ngoài dải chậu mu bám vào xương chậu,
mạc cơ thắt lưng chậu và gai chậu trước trên. Từ ngoài đi vào trong, dải chậu
mu tạo nên bờ dưới của lỗ bẹn sâu, rồi băng qua bó mạch đùi tạo nên bờ trước
của bao đùi, rồi tận cùng ở trong bằng cách hòa lẫn vào bao cơ thẳng bụng và
dây chằng Cooper.
Như vậy, giống như dây chằng bẹn ở phía trước; dải chậu mu cũng cố
định ở hai đầu là gai chậu trước trên và xương mu, nhưng khác với dây chằng
bẹn vốn luôn khá dày; cấu trúc mô sợi của dải chậu mu rất thay đổi, khi dày
khi mỏng. Condon lưu ý rằng, chỉ có 28% trường hợp có dải chậu mu dày lên
trung bình, tạo nên một dải cân đủ chắc để phục hồi thành bẹn.


15

Hầu hết các tác giả đều cho rằng: dải chậu mu có nguồn gốc từ mạc ngang
và có thể nhìn thấy rõ từ mặt sau. Ở người Việt Nam, dải chậu mu cũng thường
được nhận thấy là một dải cân khá chắc nằm ở lớp sâu cùng bình diện với mạc
ngang, nhưng cũng có không ít trường hợp dải chậu mu rất yếu, trông giống như
là một màng mỏng, không thể dùng trong tạo hình thành bụng được.
1.1.2. Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu và thành phần chứa trong ống bẹn:

Hình 1.2: Cấu tạo của ống bẹn
“Nguồn: Schwartz, 2010”
1.1.2.1. Khái niệm ống bẹn:
Ống bẹn nằm chếch theo hướng từ sau ra trước, từ trên xuống dưới, từ

ngoài vào trong. Ống bẹn ở người trưởng thành dài khoảng 3-5 cm, nằm giữa
các lớp cân cơ thành bụng và nằm ở phía trên đường nối từ gai chậu trước
trên đến gai mu khoảng 2 cm. Ống bẹn chứa thừng tinh (ở nam) hoặc dây
chằng tròn (ở nữ).


16

1.1.2.2. Cấu tạo ống bẹn:
Có thể tưởng tượng ống bẹn như là một ống, với hai đầu là hai lỗ bẹn sâu
và nông, còn thân ống được bao quanh bởi 4 thành:
* Các thành của ống bẹn:
- Thành trước là phần dưới của cân cơ chéo bụng ngoài
- Thành sau có mạc ngang và một ít thớ của cân cơ ngang bụng (phía
trong). Thành sau ống bẹn được chia ra làm hai phần bởi động mạch thượng
vị dưới gọi là hố bẹn ngoài và hố bẹn trong.
- Thành trên có bờ dưới cơ chéo nhỏ và bờ dưới cân cơ ngang bụng.
- Thành dưới có dây chằng bẹn và dải chậu mu.
* Các lỗ bẹn:
- Lỗ bẹn nông là lỗ nằm giữa 2 cột trụ ngoài và trong của cân cơ chéo
ngoài. Hai cột trụ này giới hạn một lỗ hình tam giác, được các thớ liên trụ và
dây chằng bẹn phản chiếu kéo lại thành một lỗ tương đối tròn. Lỗ bẹn nông
nằm ngay dưới da, sát phía trên gai mu, là chỗ thoát ra của thừng tinh. Qua
ngón tay đội da bìu lên ta có thể dò tìm được lỗ bẹn nông ngay dưới da. Theo
Condon, bình thường ta không thể đưa ngón tay qua lỗ bẹn nông vào ống bẹn
được nhưng ở bệnh nhân thoát vị bẹn thì, do lỗ này đã bị khối thoát vị làm
dãn rộng, nên ta có thể dễ dàng đưa ngón tay qua nó để thăm khám ống bẹn.
- Lỗ bẹn sâu: nằm ở điểm trên giữa của dây chằng bẹn khoảng 1,5-2 cm,
là một chỗ lõm của mạc ngang. Nếu nhìn từ bên trong sẽ thấy rất rõ lỗ này
nhờ vào vị trí ở bờ ngoài của dây chằng gian hố. Lỗ bẹn sâu có cân cơ ngang

bụng và cân cơ chéo trong bao vòng phía trên và phía ngoài, phía dưới có dải
chậu mu, phía trong là động mạch thượng vị dưới và dây chằng gian hố. Tại
lỗ bẹn sâu, các thành phần của thừng tinh sẽ quy tụ lại để chui vào ống bẹn.
Lỗ bẹn sâu tương ứng với hố bẹn ngoài, là nơi mà thoát vị bẹn gián tiếp đi
qua. Túi thoát vị đi qua lỗ bẹn sâu, trong thừng tinh, về bản chất là do sự tồn
tại của ống phúc tinh mạc, gọi là túi thoát vị gián tiếp.


17

* Thành phần chứa trong ống bẹn là thừng tinh ở nam giới và dây chằng
tròn ở nữ giới. Thừng tinh được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm mạc tinh
ngoài, cơ bìu và mạc cơ bìu (có nguồn gốc từ cơ chéo bụng trong), mạc tinh
trong, ống dẫn tinh, động tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh,
động mạch cơ bìu, động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, chung quanh có
các tĩnh mạch tạo thành hình đám rối hình dây leo. Đặc biệt, trong thừng tinh
còn có túi phúc mạc vốn sẽ teo đi để trở thành dây chằng phúc tinh mạc.
Trong một số trường hợp, túi này không teo đi mà tồn tại một ống gọi là ống
phúc tinh mạc, là đường đi của thoát vị bẹn gián tiếp.
1.1.3. Ống đùi:
Ống đùi là một khoang được giới hạn bởi phía trên là vòng đùi và ở dưới
là mạc sàng có lỗ tĩnh mạch hiển lớn.Vòng đùi đường kính khoảng 1-1,5 cm,
được giới hạn ở phía trước là dải chậu mu, ở trong là dây chằng khuyết và ở
sau là mào lược xương mu. Tuy nhiên, chỗ xiết nghẹt túi thoát vị không phải
là vòng đùi mà là lỗ đùi, vốn ở vị trí thấp hơn, nhỏ hơn và được bao quanh bởi
cân đùi, hố bầu dục, cân lược, cân chậu và dây chằng khuyết.
Túi thoát vị đùi chui dưới dây chằng bẹn, giữa dải chậu mu ở trước và
dây chằng Cooper ở sau. Túi này xuống đùi và đi ra mạc đùi, nơi đây mạc này
có nhiều lỗ nên gọi là mạc sàng, trong đó có lỗ tĩnh mạch hiển lớn đi qua.



18

1.1.4. Phân bố thần kinh và mạch máu vùng bẹn:
1.1.4.1. Phân bố thần kinh vùng bẹn:

Hình 1.3. Phân bố thần kinh vùng bẹn
“Nguồn: Schwartz, 2010”
Những nhánh thần kinh vận động và cảm giác của cân cơ và da thuộc
vùng bẹn chủ yếu xuất phát từ 2 dây thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị, vốn
bắt nguồn từ rễ thần kinh thắt lưng 1,2 (Tl1,2) và ngực 12 (N12). Thừng tinh
và tinh hoàn thì được phân bố những nhánh cảm giác và giao cảm bắt nguồn
từ các rễ N10, N11, N12, Tl1.
a) Hai dây thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị đi xuyên qua cơ ngang bụng
ở vùng hông trên mào chậu, rồi chen giữa cơ này và cơ chéo trong để đến
phía trong của gai chậu trước trên. Tại đây, chúng lại xuyên tiếp qua cơ chéo
trong để chen giữa cơ này và cơ chéo ngoài rồi đi vào vùng bẹn.
* Thần kinh chậu hạ vị chia ra nhánh chậu và hạ vị:
- Nhánh chậu, tách ra ngay sau khi xuyên qua cơ ngang bụng, đi đến
vùng mông.


19

- Nhánh hạ vị đi hướng ra trước, xuống dưới và phân bố các nhánh vận
động cơ thành bụng dọc đường đi. Sau khi xuyên qua cơ chéo trong, nó tiếp
tục hướng vào trong và chia nhánh đến da vùng trên xương mu. Nhánh này dễ
bị tổn thương khi khâu tạo hình thành bụng kiểu kinh điển hay khi đặt lưới
nhân tạo theo kỹ thuật Lichtenstein.
* Thần kinh chậu bẹn vào vùng bẹn ở vị trí khoảng 2 cm trên và trong

gai chậu trước trên, rồi đi vào ống bẹn nằm trước thừng tinh. Đến lỗ bẹn
nông, nó cho ra những nhánh cảm giác đến da vùng mu, môi lớn và da vùng
trên bìu.Trên đường đi, nó cũng cho những nhánh vận động đến cơ thành
bụng. Thần kinh này có thể bị tổn thương khi mở cân chéo ngoài để bộc lộ
vùng bẹn.
b) Thần kinh sinh dục đùi, xuất phát từ Tl2 – Tl3, chạy vòng từ sau ra trước
trong khoang tiền phúc mạc để đến lỗ bẹn sâu. Tại đây nó chia ra 2 nhánh:
- Nhánh sinh dục xuyên qua mạc ngang ở phía ngoài lỗ bẹn sâu để vào
ống bẹn nhập và cùng đi với thừng tinh đến lỗ bẹn nông. Tại đây, nó cho
nhánh cảm giác đến da bìu, đùi và nhánh vận động đến cơ bìu.
- Nhánh đùi (thường có nhiều nhánh) đi theo cơ thắt lưng chậu vào vòng
đùi và những sợi tận cùng của nó xuyên qua cân đùi đến da vùng trước trên
của đùi. Nhánh đùi có thể bị tổn thương khi mổ thoát vị qua ngả sau hay mổ
nội soi.
1.1.4.2. Phân bố mạch máu vùng bẹn:
a) Các mạch máu nông của vùng bẹn:
Lớp da và dưới da vùng bẹn được cung cấp máu bởi 3 động mạch là
động mạch mũ chậu nông, thượng vị nông và thẹn ngoài nông. Cả 3 động
mạch này đều xuất phát từ động mạch đùi và là những nhánh nhỏ có thể cắt
và thắt mà không sợ gây thiếu máu. Các tĩnh mạch cùng tên đi cùng động
mạch và đều đổ vào tĩnh mạch đùi.


20

b) Các mạch máu của lớp sâu vùng bẹn:

Hình 1.4: Các mạch máu sâu vùng bẹn
“ Nguồn Skandalakis, 2004”
Động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng chậu, dưới dải

chậu mu để vào bao đùi tạo nên động mạch đùi chung. Nó cho những nhánh
nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là động mạch thượng vị dưới và động
mạch mũ chậu sâu. Tĩnh mạch chậu ngoài chạy phía trong và hơi lệch ra sau
so với động mạch chậu ngoài.
* Động mạch thượng vị dưới cho ra 2 nhánh gần nơi xuất phát là nhánh
động mạch tinh ngoài và nhánh mu rồi tiếp tục chạy hướng lên trên trong
khoang tiền phúc mạc. Động mạch thượng vị dưới có 2 tĩnh mạch cùng tên đi
kèm hai bên, 2 tĩnh mạch này hợp nhất lại khi đến gần bao đùi để nhập vào
tĩnh mạch chậu. Động mạch tinh ngoài xuất phát từ động mạch thượng vị
dưới ở phía ngoài lỗ bẹn sâu, xuyên qua mạc ngang rồi đi vào thừng tinh.
Nhánh mu là một nhánh nhỏ, xuất phát gần nguyên ủy của động mạch
thượng vị dưới, đi xuống trước dải chậu mu, chạy ngang qua dây chằng
Cooper xuống dưới để nối với động mạch bịt. Nhánh mu thường có những


21

tĩnh mạch tương đối lớn kèm theo, những tĩnh mạch này dễ bị tổn thương gây
chảy máu khi mổ thoát vị bẹn trực tiếp và thoát vị đùi.
* Động mạch mũ chậu sâu cũng xuất từ động mạch chậu ngoài, nhưng
sớm xuyên qua mạc ngang nên không nằm trong khoang tiền phúc mạc, chạy
dọc lên theo cung chậu lược đến gần gai chậu trước trên để xuyên qua cơ
ngang bụng hướng lên trên giữa cơ ngang bụng và cơ chéo trong. Khác với
động mạch thượng vị dưới, động mạch này không bộc lộ trong phẫu thuật
thoát vị bẹn, nên không bao giờ bị tổn thương khi mổ.
1.2. CƠ CHẾ BỆNH SINH THOÁT VỊ BẸN – ĐÙI:

1.2.1. Sinh lý học ống bẹn:
Theo Sabiston và Condon, bình thường có hai cơ chế bảo vệ thành bẹn
phòng ngừa thoát vị:

1.2.1.1. Cơ chế thứ nhất: là tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ
ngang bụng ở lỗ bẹn sâu. Chúng ta biết rằng, ở lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của
cơ ngang bụng và dây chằng gian hố và sự dính này làm cho bờ dưới và bờ
trong của lỗ bẹn sâu chắc chắn thêm. Khi co thắt, cơ ngang bụng sẽ kéo dây
chằng gian hố lên trên và ra ngoài, trong khi đó cơ chéo bụng trong sẽ kéo bờ
trên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới và vào trong, hậu quả làm hẹp lỗ
bẹn sâu lại.
1.2.1.2. Cơ chế thứ hai: là tác dụng màn trập của cơ ngang và chéo trong.
Bình thường cung này tạo nên một đường cong lên trên, khi cơ co cung này sẽ
hạ thấp xuống sát với dây chằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nên một màn
chắn che đậy chỗ yếu của tam giác bẹn, ngăn ngừa thoát vị bẹn trực tiếp. Tuy
nhiên, trong trường hợp cung này đóng cao hơn bình thường thì dù cơ ngang
bụng có co thắt tốt, màng chắn này cũng không kéo xuống đủ để che kín tam
giác bẹn được, khiến cho thoát vị bẹn trực tiếp có cơ hội xảy ra.


22

1.2.2. Sự khiếm khuyết về mặt giải phẫu học thường gặp trong thoát vị
vùng bẹn đùi:
Tạng thoát vị bao giờ cũng nằm trong túi thoát vị (phúc mạc), riêng
trong thoát vị bẹn trực tiếp túi này còn được che phủ bởi mạc ngang bị mỏng
đi. Trong thoát vị bẹn lớn, những thớ cân cơ chéo bụng ngoài có thể bị kéo
dãn xa nhau do áp lực từ bên trong, tuy nhiên các lớp nông này dù có bị dãn
cũng không quan trọng vì việc phục hồi thành bẹn chủ yếu là ở lớp sâu (cơ
ngang và mạc ngang).
1.2.2.1. Thoát vị bẹn gián tiếp:
Trong thoát vị bẹn gián tiếp, khiếm khuyết cơ bản là sự tồn tại của ống
phúc tinh mạc, nhưng để cho thoát vị xuất hiện thì phải có sự suy yếu của các
cấu trúc chống đỡ xung quanh lỗ bẹn sâu. Kế đó là sự suy yếu của cơ ngang và

mạc ngang sẽ quyết định kích thước của lỗ bẹn sâu và độ chắc của lỗ bẹn sâu.
Theo Condon, túi thoát vị bao giờ cũng chui qua lỗ bẹn sâu ở phía ngoài
và bên trên của thừng tinh, nhưng khi đi vào ống bẹn thì nó đổi hướng ra
trước và ở phía trong của thừng tinh. Nguyên do là vì vùng trên và ngoài của lỗ
bẹn sâu, vốn nằm giữa hai ngành của dây chằng gian hố, là nơi tương đối ít được
bảo vệ nên khá yếu và cũng tại vị trí này cung cơ ngang bụng cũng vốn yếu (vì
cấu tạo chủ yếu là mô cơ, không chắc như mô cân), khiến thoát vị có xu hướng
dễ xảy ra tại đây. Do đó, khi tạo hình thành bẹn ở người lớn, cần chú ý tăng
cường không chỉ phía trong mà cả phía ngoài của lỗ bẹn sâu. Trong khi đó, phía
trong của lỗ bẹn sâu được chống đỡ khá kỹ bởi chính dây chằng gian hố và chỗ
quẹo gấp của ống dẫn tinh nên thoát vị khó xảy ra tại đây.
Khi khối thoát vị còn nhỏ, nó chỉ làm giãn rộng lỗ bẹn sâu, nhưng khi
khối thoát vị lớn thì nó sẽ ảnh hưởng đến thành sau ống bẹn, đẩy động mạch
thượng vị dưới vào trong và choán chỗ của hố bẹn trong (vốn là vị trí của
thoát vị trực tiếp). Khi đó, khối thoát vị càng lúc càng theo lộ trình “trực tiếp”


23

hơn khiến cho lỗ bẹn sâu bị toác rộng dần về phía trong (tương ứng với phía
sau và phía dưới lỗ bẹn nông). Khi đó, 2 lỗ bẹn sâu và nông gần như thẳng
hàng theo hướng từ sau ra trước chứ không hoàn toàn theo hướng đi chếch
như trước nữa.
1.2.2.2. Thoát vị bẹn trực tiếp:
Trong thoát vị trực tiếp, khiếm khuyết cơ bản là sự suy yếu của cân cơ
ngang và mạc ngang tại hố bẹn trong, trong khi đó tác dụng màn trập của
cung cân cơ ngang không đủ bổ khuyết cho chỗ yếu này. Ngoài ra, còn có tác
động của các yếu tố thuận lợi là sự tăng áp lực trong ổ bụng như ho nhiều, táo
bón hay đái khó.
Sự suy yếu sớm hay muộn của thành sau hố bẹn trong phụ thuộc vào một

số yếu tố:
- Cung cân cơ ngang bụng có thể ở vị trí khá cao so với cành trên xương
mu, làm cho chỗ yếu vốn có này càng thêm rộng.
- Chỗ bám tận của cung cơ ngang bụng tại xương mu có thể chỉ giới hạn
trong một vùng hẹp cạnh gân cơ thẳng hoặc phát triển rộng ra ngoài dọc theo
cành trên xương mu một đoạn 2-3 cm.
- Dải chậu mu có thể là một dải cân chắc và chỗ bám của nó vào đường
lược có thể rất rộng hoặc rất nhỏ, chỉ vài milimet ở phía trong đùi.
Như vậy, bờ ngoài cơ thẳng, cung cơ ngang bụng và dải chậu mu có thể
tạo nên một vùng hoặc rộng hoặc hẹp. Thêm vào đó, những sợi cân của mạc
ngang cũng có thể dày đặc hoặc thưa thớt. Những yếu tố này rất thay đổi
khiến cho khả năng dễ bị thoát vị không giống nhau giữa người này với người
khác. Khi một người có những khiếm khuyết giải phẫu học như vậy, lại có
thêm sự tăng áp lực trong ổ bụng thì sớm muộn gì cũng bị thoát vị trực tiếp.
Khi phúc mạc và mạc ngang bị dồn ra vùng yếu của thành sau ống bẹn,
túi thoát vị trực tiếp này sẽ ngày một lớn cho đến khi nó chạm vào các cấu


24

trúc chắc như bờ ngoài cơ thẳng bụng hoặc liềm bẹn (bên trong), dải chậu mu
hoặc dây chằng Cooper (bên dưới), các cấu trúc xung quanh lỗ bẹn sâu (bên
ngoài), và cung cân cơ ngang bụng.
Việc phục hồi trong thoát vị bẹn trực tiếp là phải tăng cường sức chống
đỡ của thành sau ống bẹn bằng cách đặt lưới nhân tạo hoặc khâu cung cân cơ
ngang vào dây chằng Cooper hay dải chậu mu.
1.2.2.3. Thoát vị đùi:
Trong thoát vị đùi, khiếm khuyết cơ bản là sự giãn rộng lỗ đùi, vốn chỉ
được chống đỡ bởi những mô yếu của mạc ngang và một số ít thớ cơ ngang
tại vùng bẹn.

Theo Condon, sự thay đổi thường gặp nhất làm ảnh hưởng lên kích
thước và hình dạng của lỗ đùi là những thay đổi của dải chậu mu, vốn nằm ở
bờ trước trong của lỗ đùi, và kết quả là cũng ảnh hưởng lên khả năng xuất
hiện của thoát vị đùi.
Dải chậu mu thường bám tận một khoảng 1-2 cm dọc theo đường lược
trong phần giữa của cành trên xương mu. Chỗ bám tận này có thể hơi lệch
trong làm cho lỗ đùi rộng hơn bình thường hoặc có thể phần uốn của dải chậu
mu ít gấp hơn khiến cho lỗ đùi càng rộng thêm. Trong tình huống như vậy,
việc xảy ra thoát vị đùi là điều khó tránh khỏi.
Ngoài ra, Condon còn lưu ý hiện tượng tỷ lệ nghịch trong xuất độ của
thoát vị bẹn trực tiếp và thoát vị đùi. Những người có thành sau ống bẹn rộng
(dễ có nguy cơ thoát vị bẹn trực tiếp), thì lại thường có lỗ đùi và ống đùi nhỏ
hơn bình thường, nghĩa là ít có nguy cơ bị thoát vị đùi. Ngược lại, những
người có lỗ đùi giãn rộng (dễ có nguy cơ bị thoát vị đùi), thì lại có thành sau
ống bẹn hẹp hơn bình thường, nghĩa là ít có nguy cơ bị thoát vị trực tiếp hơn.
Việc phục hồi thoát vị đùi đòi hỏi phải làm bít ống đùi bằng cánh dùng
lưới nhân tạo hoặc khâu dải chậu mu vào dây chằng Cooper.


25

1.3. PHÂN LOẠI THOÁT VỊ BẸN:

Thoát vị được phân loại theo vị trí (bẹn, đùi...); theo nguyên tắc (mắc
phải, bẩm sinh); theo giai đoạn (đẩy lên được hay không); theo mối tương
quan với phúc mạc (thoát vị tiền phúc mạc, kẽ, trượt...)
Có nhiều nỗ lực của nhiều tác giả từ trước đến nay để phân loại thoát vị
vùng bẹn: Casten, Mc Vay, Gilbert, Nyhus, Stoppa..... Hiện nay việc tìm kiếm
một hệ thống phân loại dễ sử dụng, rõ ràng và có logic về thoát vị vùng bẹn
vẫn chưa chấm dứt. Một hệ thống phân loại nếu đạt được những tiêu chuẩn

như vậy (tương tự hệ thống TNM của bướu) sẽ giúp cho việc hiểu rõ hơn về
sinh lý bệnh và so sánh các phương pháp điều trị trên thế giới thuận tiện hơn.
1.3.1. Phân loại theo Gilbert (1986)
Gilbert đề nghị chia thoát vị vùng bẹn ra 5 loại:
Loại 1: Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu còn chặt (đẩy túi thoát vị vào,
bệnh nhân ho, túi không chui ra lại). Sàn bẹn còn tốt.
Loại 2: Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu dãn < 4cm (không quá bề
ngang 2 ngón tay), đẩy túi thoát vị vào khi ho túi lại chui ra).
Loại 3: Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu dãn > 4cm đẩy túi thoát vị vào,
túi chui ra trở lại ngay.
Loại 4: Thoát vị bẹn trực tiếp chiếm toàn bộ sàn bẹn.
Loại 5: Thoát vị bẹn trực tiếp dạng túi thừa nguyên phát hoặc tái phát ở
trên xương mu.
Năm 1993, Rutkow và Robbins phát triển thêm phân loại của Gilbert và
bổ sung thêm 2 loại 6, 7.
Loại 6: Thoát vị hỗn hợp kiểu ống quần (pantaloon: gồm cả trực tiếp và
gián tiếp).
Loại 7: Thoát vị đùi:
Phân loại này chưa nói đến các thoát vị tái phát, thoát vị không lên được
hay nghẹt, thoát vị trượt, thoát vị hỗn hợp bẹn – đùi...