B GIO DC VA AO TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ C TH

SO SáNH GIá TRị CủA CHUỗI XUNG ĐáNH DấU
SPIN ĐộNG MạCH Và CộNG HƯởNG Từ TƯớI MáU
ĐộNG HọC Có THUốC ĐốI QUANG Từ TRONG
PHÂN BậC KHốI U NãO SAO BàO TRÊN CộNG
HƯởNG Từ 1.5 TESLA

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2017



B GIO DC VA AO TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ C TH

SO SáNH GIá TRị CủA CHUỗI XUNG ĐáNH DấU
SPIN ĐộNG MạCH Và CộNG HƯởNG Từ TƯớI MáU
ĐộNG HọC Có THUốC ĐốI QUANG Từ TRONG

PHÂN BậC KHốI U NãO SAO BàO TRÊN CộNG
HƯởNG Từ 1.5 TESLA
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s

: 60720166

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. V ng Lu

H NI 2017


CHỮ VIẾT TẮT
ASL

: Đánh dấu Spin động mạch (Arterial spin labeling)

CASL

: Đánh dấu Spin động mạch liên tục
(continuous arterial spin labeling)

CBF

: Lưu lượng máu não

CHT


: Cộng hưởng từ

DSC

: Cộng hưởng từ tưới máu động học nhảy cảm với thuốc đối
quang từ (Dynamic Suscepbility Contrast MR perfusion)

PASL

: Đánh dấu Spin động mạch theo nhịp
(pulse arterial spin labeling)

PCASL

: Đánh dấu Spin động mạch giả liên tục (pseudo continuous
arterial spin labeling)

TBF

: Lưu lượng tưới máu khối u

TBFmax

: Lưu lượng tưới máu tối đa


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Phân loại u não........................................................................................3

1.1.1. Phân loại và phân độ mô học u não..................................................3
1.1.2. Phân loại u tế bào hình sao theo Tổ chức Y tế thế giới ...................3
1.2. Đặc điểm hình ảnh của u tế bào thần kinh đệm hình sao trên phim chụp
cắt lớp vi tính và phim chụp cộng hưởng từ...........................................5
1.2.1. U tế bào hình sao thể lông................................................................6
1.2.2. U tế bào hình sao sắc tố vàng đa hình thái.......................................7
1.2.3. U tế bào hình sao nền não thất thể tế bào khổng lồ..........................8
1.2.4. U tế bào hình sao lan toả..................................................................9
1.2.5. U tế bào hình sao kém biệt hoá......................................................10
1.2.6. U nguyên bào thần kinh đệm .........................................................11
1.3. Cộng hưởng từ tưới máu.......................................................................12
1.3.1. Sự tạo mạch của u...........................................................................12
1.3.2. Cộng hưởng từ tưới máu giai đoạn đi qua đầu tiên........................13
1.3.3. Chuỗi xung đánh dấu spin động mạch...........................................16
1.4. Tình hình nghiên cứu............................................................................20
1.4.1. U tế bào hình sao............................................................................20
1.4.2. Đặc điểm cộng hưởng từ tưới máu với chuỗi xung ASL và DSC. .21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............24
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................24
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu................................................24
2.2.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu......................................................25
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu..................................................................25
2.2.5. Quy trình chụp cộng hưởng từ.......................................................25


2.3. Phương pháp thu thập số liệu................................................................27

2.3.1. Lâm sàng........................................................................................27
2.3.2. Chẩn đoán hình ảnh........................................................................27
2.4. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................30
2.5. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................31
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................32
3.1. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của u tế bào hình sao.....................32
3.1.1. Vị trí khối u trên CHT....................................................................32
3.1.2. Kích thước khối u...........................................................................32
3.1.3. Đặc điểm bờ khối...........................................................................33
3.1.4. Đặc điểm vôi hoá trong u...............................................................33
3.1.5. Đặc điểm chảy máu trong u............................................................33
3.1.6. Đặc điểm hoại tử trong khối...........................................................34
3.1.7. Xâm lấm màng não cạnh khối........................................................34
3.1.8. Xâm lấm tổ chức xung quanh.........................................................34
3.1.9. Tín hiệu của U trên CHT trước tiêm thuốc đối quang từ...............35
3.1.10. Dấu hiệu phù não quanh u............................................................35
3.1.11. Hiệu ứng khối...............................................................................36
3.2. So sánh giá trị của ASL và DSC trong phân bậc khối u tế bào hình sao:. . .36
3.2.1. Giá trị TBF tuyệt đối trung bình trên ASL theo bậc của u.............36
3.2.2. Giá trị tỷ số TBF/CBF trên ASL theo bậc của u.............................36
3.2.3. Đối chiếu khả năng phân bậc u của ASL với giải phẫu bệnh.........37
3.2.4. Giá trị TBF tương đối trung bình trên DSC theo bậc của u...........37
3.2.5. Giá trị tỷ số TBF/CBF trên DSC theo bậc của u............................37
3.2.6. Đối chiếu khả năng phân bậc u của DSC với giải phẫu bệnh........37
3.2.7. So sánh giá trị phân bậc u của ASL và DSC..................................38
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO



DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Vị trí khối u trên CHT.....................................................................32
Bảng 3.2. Kích thước khối u...........................................................................32
Bảng 3.3. Đặc điểm bờ khối............................................................................33
Bảng 3.4. Đặc điểm vôi hoá trong u................................................................33
Bảng 3.5. Đặc điểm chảy máu trong u............................................................33
Bảng 3.6. Đặc điểm hoại tử trong khối...........................................................34
Bảng 3.7. Xâm lấn màng não cạnh khối.........................................................34
Bảng 3.8. Xâm lấn tổ chức xung quanh..........................................................34
Bảng 3.9. Tín hiệu của u trên CHT trước tiêm thuốc đối quang từ.................35
Bảng 3.10. Mức độ phù não............................................................................35
Bảng 3.11. Mức độ di lệch đường giữa...........................................................36
Bảng 3.12. Giá trị TBF trung bình trên ASL theo bậc u.................................36
Bảng 3.13. Giá trị TBF/CBF trung bình trên ASL theo bậc u.........................36
Bảng 3.14. Đối chiếu khả năng chẩn đoán bậc u của ASL so với GPB..........37
Bảng 3.15. Giá trị TBF trung bình trên DSC theo bậc u.................................37
Bảng 3.16. Giá trị TBF/CBF trung bình trên DSC theo bậc u........................37
Bảng 3.17. Đối chiếu khả năng chẩn đoán bậc u của ASL so với GPB..........37
Bảng 3.18. So sánh khả năng phân bậc u của ASL và DSC............................38


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sự sụt giảm tín hiệu trong giai đoạn đi qua đầu tiên của thuốc đối
quang từ trên chuỗi xung T2GE (a,b,c) cho phép đánh giá đường
cong tín hiệu (d)............................................................................14
Hình 1.2. Nguyên lý đánh dấu động mạch của ASL.......................................17
Hình 1.3. Nguyên lý tạo ảnh của ASL.............................................................17
Hình 1.4. Bệnh nhân với khối u được xác định là glioblastoma.....................22
Hình 1.5. Hình ảnh chuỗi xung T1W sau tiêm cho thấy khối u ngấm thuốc
dạng viền (hình A). Trên T2W khối tăng tín hiệu và phù não xung

quanh (hình B). Trên hình ảnh tưới máu bằng ASL, khối u biểu hiện
bởi vùng tăng tín hiệu với trung tâm giảm tín hiệu (hình C). Trên giải
phẫu bệnh (hình D) cho thấy sự tăng sinh mạch máu rải rác.............23


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U não sao bào là một loại u não nguyên phát, phát triển từ các tế bào
thần kinh đệm hình sao của hệ thần kinh trung ương, chiếm 60% các loại u
thần kinh đệm, và chiếm 26,6% các loại u nguyên phát của não. Về mô bệnh
học u sao bào được chia làm nhiều loại khác nhau từ lành tính đến ác tính, trong
đó nhóm u ác tính chiếm tới 75%. U não tế bào hình sao gặp nhiều ở vùng bán
cầu đại não, có các đặc điểm lâm sàng trong bệnh cảnh u não nói chung, tăng áp
lực nội sọ và dấu hiệu định khu tuỳ thuộc vào vị trí u trên bán cầu, không có
triệu chứng đặc hiệu và không có dấu hiệu lâm sàng báo trước [1].
Sự tăng sinh mạch là đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển và tiên
lượng chuyển dạng ác tính của khối u. Nếu không có sự tăng sinh mạch cấp
máu cho khối u thì khối u chỉ có thể phát triển đến 1-2mm và khối u lúc này
chỉ phát triển nhờ hấp thụ dinh dưỡng qua khuếch tán. Nhiều nghiên cứu hiện
nay tập trung vào đánh giá sự phát triển mạch máu để phân bậc ác tính của
khối u từ đó đưa ra chiến lược điều trị [15].
Hình ảnh cộng hưởng từ thường quy cho phép đánh giá chủ yếu về hình
thái, vị trí khối u tế bào hình sao. Đánh giá khối u bằng thuốc đối quang từ có
thể cho biết có tổn thương hàng rào máu não tại khối u hay không. Nhìn
chung mức độ tổn thương hàng rào máu não của khối u tăng lên theo mức độ
ác tính. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp các khối u bậc cao kém ngấm thuốc
và các khối u bậc thấp lại có thể ngấm thuốc mạnh. Những yêu cầu này đòi
hỏi cần có các phương pháp chẩn đoán có thể đánh giá định lương sự tăng
sinh mạch máu trong khối u (đánh giá tưới máu ở cấp độ mao mạch). Cộng

hưởng từ tưới máu (perfusion) là phương pháp đo lường đặc hiệu đánh giá
nhạy từ mang tính động học (DSC) bằng chuỗi xung echo – planar. Kỹ thuật
này cho phép đo lường cả lưu lượng dòng chảy (CBF), thể tích tưới máu não
(CBV) và tính thấm mạch máu biểu hiện của sự phá vỡ hàng rào mạch máu


2
não qua đó cho phép phân bậc khối u một cách chính xác [23]. Một phương
pháp khác để xác định tưới máu não đó là đánh dấu spin động mạch (ASL).
Đây là phương pháp hoàn toàn không xâm lấn sử dụng phân tử nước trong
lòng mạch như một chất đánh dấu nội sinh cung cấp giá trị định lương tuyệt
đối về lưu lượng máu não (absolute CBF) [9]. Tuy nhiên, tại Việt Nam các
nghiên cứu về giá trị của ASL trong đánh giá tưới máu khối u não còn hạn
chế. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “So sánh giá trị của
chuỗi xung đánh dấu spin động mạch và cộng hưởng từ tưới máu động
học có thuốc đối quang từ trong phân bậc u não sao bào trên cộng hưởng
từ 1.5 tesla” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của u sao bào trên cộng hưởng từ.
2. So sánh giá trị của chuỗi xung đánh dấu spin động mạch và cộng hưởng từ
tưới máu động học có thuốc đối quang từ trong phân bậc khối u sao bào.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Phân loại u não
1.1.1. Phân loại và phân độ mô học u não
Bailey và Cushing (1926) phân loại dựa trên lý thuyết bào thai của
Conheim, đã cho rằng các khối u phát triển từ các tế bào thai ngừng phát triển

trong nhiều giai đoạn, chồng lên nhau trong nhiều thời kỳ của tế bào não, đó
là cách phân loại theo mô học các khối u của hệ thần kinh [5], [4]
Kernohan và Sayre (1949) đã đề xuất một cách phân loại mới. Từng
loại u có thể được phân chia theo độ ác tính tăng dần (I, II, III, IV) tùy theo
mức độ không biệt hóa. Việc phân độ dựa vào các chỉ tiêu: số lượng tế bào
u gián phân, tỷ lệ phần trăm tế bào u không biệt hóa, biên độ hoại tử, các
mạch tăng sinh và mức độ đa hình. Phân loại của Kernohan trở nên rất phổ
biến vì phản ảnh được sự chuyển dạng ác tính của nhiều loại tế bào thần
kinh [5], [17].
Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới (1993), u thần kinh đệm bao
gồm u tế bào hình sao, u tế bào ít nhánh, u nguyên bào mạch. Phân loại của
Daumas Duport C (1998) đã đưa ra một phân loại độ biệt hóa của u tế bào
thần kinh đệm thành bốn độ ác tính dựa trên các tiêu chuẩn: nhân bất thường,
nhân chia, tăng sinh mạch máu, hoại tử [8].
- Độ 1: không có các tiêu chuẩn trên.
- Độ 2: có một tiêu chuẩn.
- Độ 3: có hai tiêu chuẩn.
- Độ 4: có ba hoặc bốn tiêu chuẩn.
1.1.2. Phân loại u tế bào hình sao theo Tổ chức Y tế thế giới :
Phân loại u tế bào hình sao ( Astrocytoma) theo Tổ chức Y tế thế giới (2016) [2]:
Phân loại u đưa ra ba thông tin: bản chất tế bào, phân độ ác tính, thông tin cấp độ phân tử.


4
U tế bào hình sao được chia làm hai nhóm:
1.1.2.1. U sao bào thâm nhiễm lan tỏa:
 U tế bào đệm hình sao lan toả ( Diffuse astrocytoma), WHO bậc
II.
 U tế bào sao phồng (Gemistocytic astrocytoma), WHO bậc II.
 U tế bào hình sao giảm biệt hóa (anaplastic astrocytoma), WHO

bậc III
 U nguyên bào thần kinh đệm (Gliomblastomas), WHO bậc IV
gồm các dưới lớp
o U nguyên bào thần kinh đệm thể tế bào khổng lồ (Giant
cell glioblastoma)
o Sarcom nguyên bào thần kinh đệm (gliosarcoma)
o U nguyên bào thần kinh đệm dạng biểu mô (Epithelioid
glioblastoma)
 U thần kinh đệm lan tỏa đường giữa (Diffuse midline glioma),
WHO bậc IV.
1.1.2.2. Các loại u sao bào khác:
 U tế bào sao thể lông (Pilocytic astrocytoma), WHO bậc I, có
biến thể:
o U sao bào lông dạng nhầy ( Pilomyxoid astrocytoma).
 U tế bào đệm hình sao nền não thất thể tế bào khổng lồ
(Subependymal giant cell astrocytoma), WHO bậc I.
 U tế bào đệm hình sao sắc tố vàng đa hình thái (Pleomorphic
xanthoastrocytoma), WHO bậc II.
 U tế bào đệm hình sao sắc tố vàng đa hình thái kém biệt hóa
(Anaplastic pleomorphic xanthoastrocytoma), WHO bậc III.


5
1.2. Đặc điểm hình ảnh của u tế bào thần kinh đệm hình sao trên phim
chụp cắt lớp vi tính và phim chụp cộng hưởng từ
Một số đặc điểm hỗ trợ để đánh giá mức độ ác tính của u tế bào thần
kinh đệm trên phim chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ:
* Kazner và cộng sự (1981) đề xuất mức độ phù não trên phim chụp cắt lớp
vi tính [6]:
- Phù não độ I: phù khoảng 2cm từ chu vi u.

- Phù não độ II: trên 2cm từ chu vi u.
- Phù não độ III: phù ≥ 1/2 bán cầu não.
* Mức độ dịch chuyển đường giữa
- Độ I : < 5 mm
- Độ II: 5 - 10 mm
- Độ III: > 15 mm
* Hình thức ngấm thuốc
- Cường độ ngấm: trên cắt lớp vi tính, cường độ ngấm thuốc cản quang
được thể hiện bằng sự thay đổi đơn vị HU (Housfield) trước và sau tiêm thuốc
được đo ở cùng một vị trí và cùng một thể tích vùng được lựa chọn [11]:
+ Không ngấm: tăng 2 - 4 HU
+ Độ I: < 5 HU
+ Độ II: 5 - 10 HU
+ Độ III: > 10 HU
- Kiểu ngấm: được xác định trên cả phim chụp cộng hưởng từ và phim
chụp cắt lớp vi tính:
+ Ngấm hình nốt
+ Ngấm hình khối, hình đám
+ Ngấm thuốc đồng nhất hoặc không đồng nhất
+ Ngấm thuốc hình viền.
Hình ảnh u sao bào trên phim chụp cắt lớp vi tinh và chụp cộng hưởng từ :


6
Phân

Cắt lớp vi tính

độ
I

II
III
IV

Cộng hưởng tử

Giảm đậm độ, không hiệu Tín hiệu bất thường, không hiệu
ứng choán chỗ
Giảm đậm độ, khối choán chỗ
Bắt cản quang phức tạp
Hoại tử viền, bắt cản quang

ứng choán chỗ
Tín hiệu bất thường, khối choán chỗ
Bắt cản quang phức tạp
Hoại tử viền, bắt cản quang

1.2.1. U tế bào hình sao thể lông (Pilocytic astrocytoma)
1.2.1.1. Đặc điểm chung
Đây là nhóm u có hình ảnh đặc hiệu trên phim chụp cắt lớp vi tính và
chụp cộng hường từ là: u nang vùng tiểu não, tăng tín hiệu của nhân u nằm trên
vách u, u của dây thần kinh số II, vùng giao thoa thị giác.Vị trí u hay gặp lần lượt
theo thứ tự: tiểu não 60%, dây II và giao thoa thị giác (25-30%), não thất III,
thân não. Những u có kích thước lớn thường gặp ở tiểu não, kích thước nhỏ ở
dây II và giao thoa thị giác. Về hình thái gặp chủ yếu u ở dạng nang, với u dây II
có hình thoi dài kéo dài theo dây thần kinh, có điểm thắt tại đáy hốc mắt.
1.2.1.2. Hình ảnh u trên phim chụp cắt lớp vi tính
Trên phim không tiêm thuốc cản quang: Hay gặp u ở dạng nang (đồng
hoặc tăng nhẹ tỷ trọng so với dịch não tuỷ), u dạng đặc ít gặp (thường giảm tỷ
trọng, số ít có thể đồng tỷ trọng so với tổ chức quanh u). Hình ảnh vôi hoá

trong u gặp 20%, hiếm khí có chảy máu trong u. Có thể thấy u là nguyên nhân
tắc lưu thông dịch não tủy gây giãn não thất. Phù não quanh u có thế có ít
hoặc không có.
Trên phim chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang: Với u nang:
50% không tăng tỷ trọng phần dịch, tăng tỷ trọng mạnh phần nhân đặc. Với
những u dạng đặc trên 95% trường hợp có tăng tỷ trọng, 40% có hoại tử trung
tâm, tăng tỷ trọng không đồng nhất, 10% u đặc đồng nhất.
1.2.1.3. Hình ảnh phim chụp cộng hưởng từ


7
Phim chụp cộng hưởng từ có giá trị chẩn đoán chính xác cao u sao bào
thể lông nếu, gặp u nang ở tiểu não, giảm hoặc đồng tín hiệu với dịch não tuỷ
trên phim T1 và tăng tín hiệu trên phim T2, nhân đặc trên vỏ nang hoặc u đặc
đồng hoặc giảm tín hiệu so với chất xám trên phim T1 và tăng tín hiệu mạnh
so với chất xám trên phim T2. Với u vùng giao thoa thị giác hay vùng đồi thị
ở trên bệnh nhân bị bệnh u xơ thần kinh loại I khó phân biệt với các loại u
khác bằng phim chụp cộng hưởng từ, khi đó kết hợp với lâm sàng sẽ có chẩn
đoán chính xác.
1.2.2. U tế bào hình sao sắc tố vàng đa hình thái (Xanthoastrocytoma)
U tế bào đệm hình sao sắc tố vàng đa hình thái thuộc nhóm có mức độ
ác tính thấp (grade II), theo phân loại của Tổ Chức Y Tế Thế Giới. U có ranh
giới rõ, tiến triển chậm. Tỷ lệ gặp nhỏ hơn 1% các u sao bào. U tiến triển ác
tính gặp ở 10-25% trường hợp. Thời gian sống trung bình 10 năm chiếm 70%.
1.2.2.1. Đặc điểm chung
U nằm ngay sát bề mặt của vỏ não, có tăng tín hiệu hình đuôi theo viền
vỏ u. Thường gặp u ở dạng nang có nhân đặc tăng tín hiệu nằm ở vỏ. U nằm ở
ngoại vi của bán cầu não, thường gồm vỏ não và màng não, gặp chủ yếu u ở
trên lều tiểu não 98%. Trong đó hay gặp nhất ở thùy thái dương, sau đó lần lượt:
thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy trán; hiến khi gặp ở tiểu não, tuỷ, vùng trên yên. Kích

thước u biến đổi, có thể to hoặc nhỏ.Về hình thái, 50-60% là u nang có nhân đặc
tăng tín hiệu, nằm sát vỏ não. U có ranh giới hình bầu dục, mặc dù có ranh giới,
nhưng tế bào u thường thâm nhập vào tổ chức não xung quanh.
1.2.2.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính
Trên phim chụp không có thuốc cản quang: Có thể gặp u dạng nang
hoặc đặc, với u nang trên phim có hình ảnh giảm tỷ trọng, nhân đặc tăng tỷ
trọng không đồng nhất. Với u đặc, tỷ trọng không đồng nhất, giảm, tăng hoặc
hỗn hợp. Trong u có thể có vôi hoá, chảy máu. U sát vỏ não đẩy lồi vào thành
xương sọ.Phù ít hoặc không phù quanh u.


8
Trên phim chụp có tiêm thuốc cản quang: U bắt thuốc mạnh, đôi khi
nhân tăng tỷ trọng không đồng nhất.
1.2.2.3. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ
Đây là loại u hiếm gặp trên lâm sàng (1% các u sao bào), phim chụp
cộng hưởng từ có giá trị chẩn đoán xác định: với một u nang vùng bán cầu sát
vỏ não, có ranh giới rõ hình bầu dục trên phim, phần đặc của u giảm tín hiệu
hoặc đồng tín hiệu so với chất xám, phần dịch của u đồng tín hiệu so với dịch
não tuỷ trên phim T1. Trên phim T2, tăng tín hiệu không đồng nhất của vỏ u,
nhân đặc tăng tín hiệu mạnh có hình đuôi tăng tín hiệu viền theo vỏ u, xung
quanh u hiếm khi có phù [94]. Hiếm khi thấy u xâm lấn vỏ não. Hình minh
hoạ số 3 dưới đây là hình ảnh điển hình đặc hiệu của u tế bào đệm hình sao
sắc tố vàng đa hình thái.
1.2.3. U tế bào hình sao nền não thất thể tế bào khổng lồ (Subependymal
giant cell astrocytoma).
U tế bào hình sao nền não thất thể tế bào khổng lồ nằm trong bệnh cảnh đa
u xơ cứng bì. Tỷ lệ gặp 10-15% của các bệnh nhân mắc bệnh đa u xơ cứng bì.
Triệu chứng bệnh thường biểu hiện khi bệnh nhân nhỏ hơn 20 tuổi. Theo Tổ Chức
Y Tế Thế Giới u thuộc nhóm ác tính thấp nhất (độ I).

1.2.3.1. Đặc điểm chung
U có kích thước lớn, tăng tín hiệu, và nằm trong não thất trên bệnh
nhân bị bệnh đa u xơ cứng bì. Tổ chức u phát triển từ thành não thất gần lỗ
Monro, do đó u nằm gần lỗ Monro trong não thất. U phát triển chậm, thường
gây ra triệu chứng lâm sàng khi đạt kích thước 2-3cm, do tắc lưu thông dịch
não tủy.Về hình thái, u có bờ rõ, thường có các thùy con, u có thể giống u
màng mạch.
1.2.3.2. Hình ảnh u trên phim chụp cắt lớp vi tính


9
Trên phim chụp không có thuốc cản quang: U có tỷ trọng không đồng
nhất, giảm tỷ trọng hoặc đồng tủy trọng. Trong u có thể có hình ảnh vôi hoá.
U thường làm tắc lỗ Monro gây giãn não thất bên.
Trên phim có thuốc cản quang: U tăng tỷ trọng mạnh, không đồng nhất.
1.2.3.3. Hình ảnh trên phim chụp cộng hưởng từ
U nằm trong não thất bên có tín hiệu không đồng đều trên cả phim T1
và phim T2. U tế bào đệm hình sao nền não thất thể tế bào khổng lồ hầu hết
giảm tín hiệu kết hợp đồng tín hiệu so với chất xám trên phim T1. Tăng tín
hiệu mạnh, không đồng đều trên phim T2. Có thể có hình ảnh vôi hoá trong u
Khi u đủ lớn làm bít tắc lỗ Monro gây giãn não thất sẽ có hình ảnh phù
viền quanh thành não thất, thể hiện bằng hình ảnh tăng tín hiệu của phù não
quanh não thất trên phim T2 Flair.
1.2.4. U tế bào hình sao lan toả ( Diffuse astrocytoma)
U tế bao hình sao bào lan toả là loại u hay gặp của nhóm u sao bào, chiếm
25-30% u thần kinh đệm ở người lớn, 10-15% của tất cả các u sao bào nói
chung. Tuổi thường gặp từ 20 đến 45. U có xu hướng tiến triển thành u sao bào
kém biệt hoá. Thời gian sống trung bình của bệnh nhân từ 6 đến 10 năm.
1.2.4.1. Đặc điểm chung
U nằm ở chất trắng, khu trú hoặc xâm lấm tổ chức xung quanh. Trên

phim u không tăng tín hiệu so với chất trắng. U gặp chủ yếu ở bán cầu đại não
(2/3 u nằm trên lều tiểu não), trong đó 1/3 ở thùy trán, thùy thái dương 1/3,
ngoài ra còn thùy đỉnh và thùy chẩm. Dưới lều tiểu não và thân não chiếm
1/3(50% u thần kinh đệm ở thân não là u sao bào độ ác tính thấp).
Đây là loại u của chất trắng, có thể xâm lấn ra vỏ não: 20% u xâm lấn
vào chất xám, vùng đồi thị, các nhân xám trung ương. Về hình thái, u đồng
nhất lan rộng và xâm lấn tổ chức xung quanh. U có thể có ranh giới trên hình
ảnh nhưng trên giải phẫu bệnh tế bào u vẫn được tìm thấy ở những tổ chức
xung quanh.
1.2.4.2. Trên phim chụp cắt lớp vi tính


10
Trên phim chụp không có thuốc cản quang: U có hình ảnh đồng nhất,
giảm hoặc đồng tỷ trọng so với chất trắng, Hình ảnh vôi hoá trong u gặp 20%,
ít khi là u nang. Hiếm khi u xâm lấn ra vòm sọ.
Trên phim có thuốc cản quang: U không tăng tỷ trọng hoặc tăng nhẹ.
Nếu u có hình ảnh tăng tỷ trọng, có thể u đang trong giai đoạn tiến triển thành
ác tính.
1.2.4.3. Trên phim chụp cộng hưởng từ
Hình ảnh của u trên phim chụp cộng hưởng từ là vùng giảm tín hiệu
đồng nhất ở chất trắng, có thể có ranh giới hoặc không có ranh giới trên phim
T1, trên phim T2 u là vùng tăng tín hiệu. U có thể lan rộng trong chất trắng
và ra vỏ não gần kề. Trên phim u có thể có giới hạn, nhưng tế bào u xâm lấn
vào tổ chức não xung quanh. Hình ảnh vôi hoá trong u có thể gặp, chảy máu
trong u và u nang ít gặp. Ít phù hoặc không có phù não quanh u.
1.2.5. U tế bào hình sao kém biệt hoá (Anaplastic astrocytoma)
Là u não ác tính ở mức độ III, theo phân độ của tổ chức Y tế thế giới.
Tỷ lệ mắc hàng năm ở châu Âu 0,3/100.000 dân, chiếm 4% các bệnh lý ác
tính của hệ thần kinh trung ương. Ở châu Âu khoảng 60% bệnh nhân được

chẩn đoán là u sao bào kém biệt hoá ở lứa tuổi 45 đến 69. Thời gian sống
chung bình sau điều trị 2 đến 3 năm.
1.2.5.1. Đặc điểm chung
Tăng tỷ trọng không đồng đều khi có thuốc cản quang. Gặp chủ yếu ở
chất trắng của bán cầu đại não, thường gặp ở thùy trán và thùy thái dương. Ở
trẻ em có thể gặp ở cầu não, đồi thị, ít khi gặp ở thân não, tủy sống. U có kích
thước to hay nhỏ tuỳ thuộc u được phát hiện sớm hay muộn. Trên hình ảnh u
có thể có ranh giới, nhưng trên giải phẫu bệnh tế bào u đã xâm lấn ra các tổ
chức xung quanh.
1.2.5.2. Hình ảnh u trên phim chụp cắt lớp vi tính


11
Trên phim chụp không tiêm thuốc cản quang: U nằm ở chất trắng, giảm
tỷ trọng, ranh giới không rõ, gây đè đẩy các tổ chức xung quanh, có phù não
quanh u. Có thể có hình ảnh vôi hoá hoặc chảy máu trong u.
Trên phim có tiêm thuốc cản quang: Phần lớn u không tăng tỷ trọng,
tăng tỷ trọng thường tập trung, không đồng nhất, loang lổ. Nếu trên phim có
tăng tỷ trọng viền quanh u, là hình ảnh u đang tiến triển thành thể ác tính cao
u nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma).
1.2.5.3. Hình ảnh trên phim chụp cộng hưởng từ
U của chất trắng có thể gặp kết hợp cả giảm và đồng tín hiệu với chất
trắng trên phim T1, còn trên phim T2 tăng tín hiệu không đồng nhất. U có
ranh giới không rõ, thường xâm lấn tổ chức não xung quanh, một số ít có thể
thấy ranh giới trên phim. U ở chất trắng có thể xâm lấn ra tận vỏ não, thường
có phù não quanh u. Trong u ít khi gặp các hình ảnh vôi hoá, chảy máu, u
nang. Khi có tăng tín hiệu viền quanh u thể hiện u đang tiến triển thành
nguyên bào thần kinh đệm.
1.2.6. U nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma)
1.2.6.1. Đặc điểm chung

U có hình ảnh đặc hiệu là viền tăng tín hiệu đậm, có hoại tử trong u. Vị
trí u hay gặp trên nều tiểu não: thùy trán, thái dương, thùy đỉnh, u ở thuỳ
chẩm ít gặp hơn. Vị trí u hay gặp xếp theo thứ tự u là bán cầu đại não, thân
não, tiểu não; trong đó u ở thân não, tiểu não gặp chủ yếu ở trẻ em. Về hình
thái: u ranh giới không rõ, xâm lấn tổ chức xung quanh. U có thể xâm lấn
sang bán cầu bên đối diện.
1.2.6.2. Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính
Trên phim chụp không tiêm thuốc cản quang: U đồng hoặc giảm tỷ
trọng, cùng với giảm tỷ trọng ở trung tâm do hoại tử trong u. U gây đè đẩy tổ
chức xung quanh và phù rộng xung quanh. Trong u có thể có hình ảnh chảy
máu, vôi hóa hiếm gặp, nếu có là u tiến triển từ u sao bào giảm biệt hoá.
Trên phim chụp có tiêm thuốc cản quang: U bắt thuốc mạnh trong 95%
trường hợp, u không đồng nhất, viền quanh u thường bắt thuốc mạnh hơn.


12
1.2.6.3. Hình ảnh trên phim chụp cộng hưởng từ
U nguyên bào thần kinh đệm là loại u não có độ ác tính cao nhất, việc
chẩn đoán dự trên phim cộng hưởng từ thường có độ chính xác cao, tổn
thương thường lan rộng xâm lấn các tổ chức xung quanh, đồng hoặc giảm tín
hiệu so với chất trắng trên phim T1, tăng tín hiệu không đồng nhất, tín hiệu
viền quanh u tăng mạnh trên phim T2. Trong u có nhiều nang, có hình ảnh
hoại tử trong u, có thể có chảy máu trong u. Phù não rộng quanh u, đè đẩy tổ
chức xung quanh. Có thể thấy hình ảnh tăng sinh mạnh khi tiêm thuốc đối
quang từ. Đây là loại u có nhiều nang trong u tạo ra hình ảnh tăng tín hiệu
không đều trên phim T2 Flair, phù não rộng quanh u.
1.3. Cộng hưởng từ tưới máu
Cộng hưởng từ tưới máu cung cấp các chỉ số tương đối và/hoặc tuyệt
đối của các tham số vi dòng chảy ở não bao gồm chỉ số thể tích máu vùng,
thời gian chuyển tiếp trung bình, chỉ số dòng chảy máu não. Các chỉ số này

được tính bằng ml/100gam nhu mô não/phút. Kỹ thuật giai đoạn đi qua đầu
tiên (first pass technique) sử dụng hiệu ứng mẫn cảm từ của thuốc đối quang
từ trên ảnh T2 hoặc T2*, trên các chuỗi xung nhanh spin echo EPI hoặc
gradient echo EPI. Sự sụt giảm tín hiệu trong lần đi qua đầu tiên của các chất
đánh dấu sẽ cung cấp các tham số tưới máu tại vùng cần khảo sát sau khi
được xử lí.
1.3.1. Sự tạo mạch của u
Sự tạo mạch của u được định nghĩa là sự hình thành các mạch máu mới
bắt nguồn từ sự phát triển của các khoang mạch trên nền các mạch máu sẵn
có. Quá trình này có vai trò quan trọng với sự phát triển của u và sự di căn. Sự
phát triển của u bao gồm 2 giai đoạn: giai đoạn đầu được gọi là giai đoạn tiền
tăng sinh mạch, thể tích u không thay đổi ; giai đoạn 2, khối u phát triển khi
một nhóm các tế bào chuyển dạng thành các tế bào giàu mạch. Sự xuất hiện
của các TB giàu mạch sẽ gây mất cân bằng giữa các yếu tố tạo mạch như:
fibroblast-growth factor (bFGF) hoặc vascular endothelial growth factor
(VEGF) và các yếu tố chống tạo mạch như angiostatine.


13
Sự tạo mạch của u có liên quan chặt chẽ với lâm sàng, đặc biệt trong
chẩn đoán và tiên lượng u não. Sự tăng sinh mạch của u đã được chứng minh
có liên quan không chỉ với bậc của u mà còn với tỷ lệ sống sau phẫu thuật
của các u thần kinh đệm. Các khối u bậc cao thường tăng sinh mạch nhiều
trong khi các u thần kinh đệm bậc thấp thường phát triển dựa trên các mạch
máu có sẵn.
Sự tạo mạch của u có liên quan chặt chẽ tới điều trị. Các phương pháp
điều trị mới dựa trên sự ngăn chặn quá trình tăng sinh mạch đang được nghiên
cứu. Các phương pháp này đưa các yếu tố chống tạo mạch vào khối u, hạn
chế sự phát triển của khối
Hiện nay có 2 phương pháp đánh giá sự tạo mạch của u gồm : sinh thiết

não là phương pháp xâm lấn giúp đánh giá mật độ mạch máu trong u và
phương pháp đánh giá nồng độ các chất tạo mạch và chất chống tạo mạch
trong máu , dịch não tủy và trong nước tiểu. Từ đó đưa ra đánh giá gián tiếp
về mức độ tăng sinh mạch của u. Gần đây, cộng hưởng từ với các chuỗi xung
tưới máu sử dụng các kỹ thuật giai đoạn đi qua đầu tiên, đánh dấu spin và
chụp CLVT tưới máu cho thấy khả năng đánh giá tăng sinh mạch của u không
xâm lấn.
1.3.2. Cộng hưởng từ tưới máu giai đoạn đi qua đầu tiên
1.3.2.1 Nguyên lý
Các chất đối quang từ được sử dụng trong CHT có những hiệu ứng cận
từ làm thay đổi thời gian thư giãn của tín hiệu từ trường. Chúng được tiêm
theo đường tĩnh mạch, được vận chuyển trong mạch máu và thẩm thấu vào
mô thông qua sự thoát mạch vào khoang gian bào.
Trong số những cơ chế tương phản trong CHT, đặc biệt có một cơ chế
liên quan đến hiệu ứng mẫn cảm từ. Hiệu ứng này được tạo bởi sự giảm tín
hiệu CHT trong một từ trường không đồng nhất, điều này diễn ra trên bề mặt
giữa các mạch máu và mô khi mà chất đối quang từ đang nằm trong mạch


14
máu, chưa thấm vào mô. Trong từ trường tĩnh được tạo bởi nam châm của
máy CHT, các chất cận từ tạo được sự từ hoá khác biệt so với sự từ hoá xung
quanh do có sự chênh từ giữa lòng của mạch máu, khoảng kẽ và các tế bào
lân cận. Sự giảm tín hiệu CHT phụ thuộc vào nồng độ của chất đánh dấu (chất
đối quang từ), mật độ cũng như đường kính mạch máu tại vùng đó và loại tín
hiệu ảnh T2 hay T2*.
CHT sử dụng các chuỗi xung động lực học (dynamic) trên mặt phẳng
echo (Spin echo - EPI hay Gradient echo - EPI) để đo tín hiệu trước, trong và
sau giai đoạn đi qua đầu tiên của thuốc đối quang từ. Trên lâm sàng, chúng ta
có thể quan sát dễ dàng trên các lát cắt theo thời gian sự giảm tín hiệu CHT

sau 10 – 15 giây sau tiêm ở trong các mạch máu ngoại vi và đặc biệt trong
nhu mô não. Sau khi giảm sâu nhất do sự tập trung của chất đối quang từ (sau
khoảng 5 – 10 giây) tín hiệu sẽ tăng trở lại sau 10 – 15 giây. Đây chính là hiệu
ứng của giai đoạn đi qua đầu tiên của chất đối quang từ trong mạch máu. Tín
hiệu CHT sẽ quay trở lại cân bằng sau giai đoạn đi qua thứ hai.

Hình 1.1. Sự sụt giảm tín hiệu trong giai đoạn đi
qua đầu tiên của thuốc đối quang từ trên chuỗi
xung T2GE (a,b,c) cho phép đánh giá đường cong
tín hiệu (d)

Sự tính toán những biến đổi tín hiệu CHT theo thời gian trong mỗi
pixel của mỗi lát cắt sẽ cho mẫu đường cong của giai đoạn đi qua đầu tiên
trên mỗi đơn vị thể tích cơ bản. Biên độ thay đổi hay bề mặt phía dưới đường


15
cong của giai đoạn đi qua đầu tiên chính là thể tích máu não tương đối (CBV).
Có hai kĩ thuật chính để đánh giá đường cong tín hiệu gồm :
Modeling the signal curve (gamma - fit) – “ tạo mô hình đường cong
tín hiệu” để nhằm loại trừ sự xuất hiện của các chất đánh dấu do sự tái tạo
tuần hoàn (tracer recirculation) phương pháp này chỉ cung cấp sự định lượng
tương đối các chỉ số tưới máu.
Deconvolution by the arterial input function- “ sự tháo xoắn dựa trên
cung cấp chức năng động mạch” kĩ thuật này cho phép tính toán thể tích máu
não vùng và dòng chảy máu não vùng dựa trên sự tính toán và sự phân tán
chất đối quang từ theo thời gian và chức năng tim của người bệnh.
Các thông số đo ở CHT tưới máu bao gồm :
- TA (time of arrival): thời gian chất đối quang từ đến lát cắt sau tiêm.
- TTP (time to peak) : thời gian đạt đỉnh.

- MTT (mean transit time): thời gian chuyển tiếp trung bình
- CBV (cerebral blood volume): chỉ số thể tích máu não, là lượng máu
(ml) trong 100g nhu mô não trong một đơn vị thời gian.
- rCBV (regional cerebral blood volume) : chỉ số thể tích máu não tương
đối, được tính bằng tỷ lệ giữa chỉ số CBV tại vị trí u và chỉ số CBV tại vị trí
chất trắng bình thường.
- CBF (cerebral blood flow) : chỉ số dòng chảy máu não, là lượng máu
(ml) chảy qua 100g nhu mô não trong một đơn vị thời gian.
- rCBF (regional cerebral blood flow): chỉ số dòng chảy máu não tương
đối liên quan với tỷ lệ rCBV/MTT, được tính bằng tỷ lệ giữa chỉ số CBF tại vị
trí u và chỉ số CBF tại vị trí chất trắng bình thường.
Giá trị của CHT tưới máu là có thể đánh giá tăng sinh mạch của u một
cách đơn giản và ngay lập tức (sau 1 phút) dựa vào các thông số như chỉ số thể
tích máu não. Chỉ số này được tính một cách tương đối dựa vào tỷ lệ giữa vùng
cần khảo sát và một vùng khác hoặc giữa hai vùng cần khảo sát với nhau.


16
Như vậy chúng ta có thể thấy rằng mật độ mạch máu độc lập với sự bắt
thuốc của u thường được đánh giá trên T1 và sau thời gian dài sau tiêm. Sự
bắt thuốc của u mà chúng ta quan sát được sau 5 – 10 phút sau tiêm chủ yếu
do sự thoát thuốc do vỡ hàng rào máu não. Sự thoát thuốc này cũng được thể
hiện rõ trên đường cong của giai đoạn đi qua đầu tiên, nó chính là sự tăng trở
lại của tín hiệu CHT so với đường nền.
1.3.3. Chuỗi xung đánh dấu spin động mạch (ASL):
Đánh dấu spin là một phương pháp cộng hưởng từ tưới máu giúp đánh
giá định lượng giá trị lưu lượng tưới máu (CBF) bằng cách sử dụng phân tử
nước trong mạch máu như một chất đánh dấu có khả năng khuếch tán tự do.
ASL là kỹ thuật hoàn toàn không xâm lấn, có thể sử dụng lặp lại nhiều lần và
thực hiện không cần đến gadolinium, do đó có thể sử dụng cho các bệnh nhân

xơ hóa hệ thống thận tiết niệu hoặc suy thận giai đoạn cuối.
- Nguyên lý chung của ASL
Có nhiều kỹ thuật khác nhau trong đó 2 hệ thống thu nhận tín hiệu được
thực hiện: một với sự đánh dấu các proton động mạch và một hệ thống thu
nhận đối chiếu. Với các kỹ thuật thường được sử dụng nhất, cộng hưởng từ
đánh dấu các proton động mạch được thực hiện ở thượng nguồn vùng thể tích
quan tâm (ở các mạch máu vùng cổ), bởi sóng RF (radiofrequency). Các
proton được đánh dấu sau đó di chuyển qua các động mạch về phía nhu mô
não nơi chúng vượt qua thành phần mao mạch vào khoang gian mạch. Tại
thời điểm TI (inversion time: thời gian đảo ngược) sau xung đánh dấu, tương
ứng với thời gian cần thiết để các proton đã được đánh dấu tới nhu mô não
cần khảo sát, các hình ảnh được thu nhận với một kỹ thuật ghi hình nhanh.


17

Hình 1.2. Nguyên lý đánh dấu động mạch của ASL
Hệ thống ghi nhận đối chiếu được thu nhận mà không có đánh dấu
động mạch. Các proton động mạch của vùng thể tích quan tâm sau đó ở trạng
thái cân bằng và thư duỗi hoàn toàn. Sự trừ đi của hệ thống đánh dấu và hệ
thống đối chiếu xóa đi tín hiệu từ mô tĩnh và cung cấp một hình ảnh tưới
máu[10]. Sự khác nhau trong tín hiệu chỉ có vài phần trăm. Nhiều sự lặp lại
của cặp đánh dấu-đối chiếu phải được thực hiện, và tính trung bình để đảm
bảo tỷ lệ tín hiệu nhiễu (SNR: signal-to-noise ratio).
Dưới một số điều kiện, một mô hình định lượng tưới máu có thể được
sử dụng để thu được bản đồ lưu lượng máu não (cerebral blood flow – CBF)
theo ml/100g nhu mô/ phút.

Hình 1.3. Nguyên lý tạo ảnh của ASL