1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương lồng ngực là một nhóm các cấp cứu ngoại khoa thường gặp,
chiếm khoảng 8% cấp cứu ngoại chấn thương. Chấn thương lồng ngực bao gồm
các chấn thương ngực kín và chấn thương ngực hở (hay vết thương ngực hở).
Chấn thương ngực kín – vết thương ngực hở là một trong những tổn thương
thường gặp do tai nạn, có thể gây nguy hiểm đến tính mạng nếu không được cấp
cứu kịp thời. 25% số ca tử vong trong chấn thương là do chấn thương ngực kín
– vết thương ngực hở. Rối loạn hô hấp là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong , .
Trong chấn thương ngực kín – vết thương ngực hở, tổn thương thường
gặp nhất và đe dọa mạng sống của bệnh nhân là tràn máu màng phổi, tràn khí
màng phổi, hoặc kết hợp cả hai. Khi bị chấn thương ngực kín – vết thương ngực
hở, dẫn lưu khoang màng phổi là phương pháp cơ bản và là thủ thuật tương đối
đơn giản để cứu sống người bệnh. Tuy nhiên nếu kỹ thuật dẫn lưu không tốt, đặc
biệt là không được sự chăm sóc, hướng dẫn và theo dõi cẩn thận của điều dưỡng
sẽ ảnh hưởng không nhỏ đến kết quả điều trị, gây những biến chứng nguy hiểm
đến tính mạng người bệnh, làm kéo dài thời gian và tăng chi phí điều trị.
Quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ đóng vai trò hết sức quan trọng,
góp phần không nhỏ vào sự thành bại của phẫu thuật. Nghiên cứu của Phạm
Ngọc Lan và Nguyễn Hữu Sơn cho kết quả: 18/107 trường hợp có dấu hiệu
shock sau phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi trên lâm sàng chiếm 16,8%.
Dấu hiệu thiếu dưỡng khí sau phẫu thuật chiếm 100%, trong đó khó thở chiếm
83,4%. Biến chứng sau mổ vẫn chiếm 5,6%, trong đó chảy máu tại vết mổ
chiếm 2,8%. Người bệnh biết cách thổi bóng tốt chiếm 69,2%, thổi bóng kém
chiếm 2,8% . Mỗi một vấn đề cần chăm sóc của điều dưỡng phải có sự đánh giá
tính chính xác và hiệu quả sau điều trị và chăm sóc. Tỷ lệ thành công hay thất
bại là bao nhiêu? Làm thế nào để tăng cường hiệu quả cũng như sự hài lòng
trong công tác chăm sóc hậu phẫu dẫn lưu khoang màng phổi? Vấn đề này vô

2

cùng quan trọng đối với sự thành công của phẫu thuật dẫn lưu khoang màng
phổi. Tại Bệnh viện đa khoa Bắc Ninh chưa có một đề tài nào nghiên cứu về vấn
đề này. Nhằm phát triển, nâng cao chất lượng và hiệu quả trong công tác chăm
sóc dẫn lưu khoang màng phổi, tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết
quả chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi tại bệnh
viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh”.
Nhằm 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật dẫn lưu khoang
màng phổi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc hậu phẫu dẫn
lưu khoang màng phổi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử chẩn đoán và điều trị chấn thương ngực
1.1.1.Trên thế giới
Vào thế kỷ thứ tư trước công nguyên, Hypocrat (460-377 trước công
nguyên) đã biết rằng gẫy xương sườn trong CTNK - VTNH có thể kèm theo ho
ra máu và chỉ điều trị bằng cách cho bệnh nhân nghỉ ngơi và cầm máu nội khoa.
Ông cũng đề nghị bó bất động thành ngực để giảm đau do chấn thương .
Năm 1623, Ambrois Paré (Pháp) đã lần đầu tiên mô tả hiện tượng “tụ khí” trong
màng phổi trên một bệnh nhân CTNK - VTNH có gãy xương sườn kèm theo
tràn khí dưới da. Sau đó khoảng một thế kỷ, vào năm 1724, Boerhave mô tả
trường hợp TKMP nặng và xẹp phổi mà không phải do chấn thương ngực
(CTNK - VTNH). Năm 1803, Etard dùng thuật ngữ TKMP để mô tả trọn vẹn

thương tổn này .
Vào nửa cuối thế kỷ XIX đã có một tiến bộ quan trọng trong điều trị CTNK VTNH của một số phẫu thuật viên - đó là làm DLKMP, như Hewit ở Anh
(1876), Subbotin ở Nga, Gotthra ở Đức (1891). Tuy nhiên, do còn hạn chế trong
hiểu biết về giải phẫu và sinh lý của phổi – màng phổi, nên việc DLKMP để điều
trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi vẫn chưa được áp dụng rộng rãi.
Cũng có cách điều trị khác được đề xuất như Henric Bastiane và một số thầy
thuốc ở Ý, đã dùng phương pháp chọc hút không hoàn toàn: Sau khi chọc hút
máu màng phổi thì bơm lại vào khoang màng phổi một khối lượng không khí
bằng nửa số máu đã hút ra . Tới nửa sau thế kỷ XX, với sự tiến bộ về gây mê hồi
sức, sự hiểu biết ngày càng tốt hơn về giải phẫu – sinh lý hô hấp, và sự ra đời
của Penicilline năm 1941 và sau đó là nhiều loại kháng sinh phổ rộng khác nên
ngành phẫu thuật lồng ngực đã có những bước tiến rất lớn cả trong chẩn đoán và
trong điều trị gần đây là sự phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong


4

chấn thương. Tuy nhiên, riêng đối với CTNK - VTNH, thì các biện pháp đơn
giản như chọc hút và DLKMP vẫn luôn là biện pháp điều trị chủ yếu trên thế
giới . Sau mổ CTNK – VTNH, bên cạnh những vấn đề chung sau mổ như những
loại phẫu thuật khác thì có những rối loạn sinh lý - giải phẫu bệnh mang tính đặc
thù của phẫu thuật lồng ngực như: Máu khí còn tồn lưu trong khoang MP, xẹp
phổi, mất áp lực âm tính trong khoang MP … Chính vì vậy, các biện pháp can
thiệp để giải quyết các rối loạn nêu trên là mục tiêu chính của điều trị sau mổ
CTNK - VTNH, trong đó quan trọng nhất là công tác chăm sóc DLMP và lý liệu
pháp hô hấp được gắn kết chặt chẽ và tác động tương hỗ với nhau, Tuy nhiên,
không có nhiều nghiên cứu riêng biệt về kết quả chăm sóc DLKMP.
1.1.2. Ở Việt Nam
Lịch sử điều trị chấn thương ngực ở Việt Nam được theo dõi từ kháng
chiến chống Pháp. Thời kỳ này việc điều trị CTNK - VTNH cho các thương

binh có TM - TKMP chỉ chọc hút khi có tràn máu hoặc tràn khí màng phổi nhiều
gây khó thở. Về mặt kỹ thuật là chọc hút chậm, không hút hết hoàn toàn và dựa
theo quan niệm là máu đọng trong khoang màng phổi có tác dụng đè ép làm
ngừng chảy máu , , .
Đến thời kỳ chống Mỹ đã có tiến bộ hơn về mặt điều trị TM-TKMP. Những
trường hợp TM-TKMP trong chiến trường đã được chọc hút hết hoàn toàn cho
phổi nở, còn ở hậu phương đã được chọc hút hoặc dẫn lưu, nếu TM-TKMP
nhiều thì có chỉ định mở ngực .
Thời kỳ sau chiến tranh chống Mỹ: Năm 1978 nghiên cứu của Đồng Sỹ Thuyên,
Nguyễn Văn Thành và Phạm Văn Phương, nhân 324 vết thương ngực xử trí tại
bệnh viện dã chiến, đã nhận thấy một số thương binh được dẫn lưu ở tuyến trước
bằng ống dẫn lưu quá nhỏ như ống Nelaton đã bị tắc bởi máu cục, có trường hợp
hở hoặc tụt dẫn lưu gây TKMP .


5

Nghiên cứu 106 bệnh nhân bị vết thương ngực ở biên giới phía bắc từ 18 tháng 2
đến 18 tháng 3 năm 1979, tác giả Nguyễn Thấu và Phạm Công Dương đã nhận
xét: điều cơ bản cần nhận rõ là phải hút hết máu và khí trong màng phổi càng
sớm càng tốt, để phổi nở sát thành ngực như vậy mới tránh được nhiễm trùng và
hạn chế dày dính màng phổi. Nên đặt dẫn lưu ở khoang liên sườn 6,7 đường
nách giữa không nên đặt quá thấp dễ gây tổn thương gan, lách hoặc ống dễ bị
gấp do cơ hoành lên xuống khi hô hấp, dẫn lưu cần được cắt nhiều lỗ bên và đặt
sâu ít nhất 7cm .
Nghiên cứu 30 bệnh nhân có đặt DLKMP của Hoàng Hải Hòa bệnh viện đa
khoa tỉnh Bắc Ninh cho kết quả: Giới tính Nam chiếm 80% số bệnh nhân,
nguyên nhân TNGT chiếm 50%. Thời gian dẫn lưu từ 72 giờ trở lên chiếm 60%,
bệnh nhân có biến chứng khi ra viện là 6,7% .
Nghiên cứu của Phạm Ngọc Lan và Nguyễn Hữu Sơn trên 107 bệnh nhân

DLKMP tại khoa Ngoại Tim mạch lồng ngực bệnh viện đa khoa TW Thái
Nguyên cho thấy: 18/107 trường hợp có dấu hiệu shock sau phẫu thuật DLKMP
trên lâm sàng, chiếm 16,8%. Dấu hiệu thiếu dưỡng khí sau phẫu thuật chiếm
100%, trong đó khó thở chiếm 83,4%. Biến chứng sau mổ vẫn chiếm 5,6%,
trong đó chảy máu tại vết mổ chiếm 2,8%. Người bệnh biết cách thổi bóng tốt
chiếm 69,2%, thổi bóng kém chiếm 2,8% .
Đoàn Quốc Hưng cùng cộng sự nghiên cứu trên 115 trường hợp chấn thương –
vết thương ngực đặt DLKMP tại khoa phẫu thuật tim mạch – lồng ngực bệnh
viện Việt Đức từ 01/2009 đến 01/2010 cho thấy: 100% bệnh nhân tập thổi bóng,
93% có thay đổi tư thế, vỗ rung chiếm 63%, ho khạc đờm 30,4%. Có 34/115
trường hợp tai biến chiếm 29,6%, trong đó 4 DL đặt không đúng vị trí chiếm
11,8%, 2 trường hợp tuột DL do cố định không tốt chiếm 5,9% .
Hiện nay, sự phát triển của y học lâm sàng nói chung, ngành ngoại khoa
lồng ngực nói riêng, DLKMP đã trở thành một phẫu thuật thường quy tại bệnh


6

viên đa khoa Bắc Ninh. Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu nào đánh giá kết quả
chăm sóc cũng như sự hài lòng của người bệnh trong chăm sóc người bệnh có
DLKMP.
1.2. Tóm lược giải phẫu lồng ngực
Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng. giới hạn trên lồng ngực gồm có
bờ trên đốt sống ngực 1 ở sau, bờ trên cán xương ức ở trước, cùng với hai xương
– sụn sườn 1 ở hai bên. Giới hạn dưới là cơ hoành.
1.2.1. Thành ngực
1.2.1.1. Khung xương cứng
Khung xương của thành ngực gồm có xương ức ở phía trước, cột sống ở phía
sau nối với nhau bằng các xương sườn (Hình 1.1).


Hình 1.1. Cấu trúc khung xương cứng nhìn từ trước (1) và sau (2)


7

- Xương ức: nằm phía trước chia lồng ngực trước thành hai phần phải và trái, hai
bên tiếp giáp với các sụn sườn và liên quan với động mạch vú trong, phía sau
liên quan với các tạng trong trung thất.
- Hệ thống xương sườn là một khung xương cứng, di động theo nhịp thở, bờ
dưới mỗi xương có bó mạch thần kinh liên sườn đầu trước liên quan với xương
ức, đầu sau liên quan với cột sống ngực.
Phía trong xương sườn liên quan với phổi và màng phổi, nên khi xương sườn bị
gãy thì rất dễ làm rách bó mạch liên sườn, màng phổi và phổi, gây nên TMTKMP.
- Cột sống ngực nằm ở giữa, phía sau lồng ngực hai bên liên quan với các xương
sườn từ I đến XII, phía trước liên quan với các tạng trong trung thất, phổi và
màng phổi, tim và màng tim xung quanh cột sống ngực được bảo vệ vững chắc
bởi hệ thống dây chằng, các khối cơ lớn. Khi chấn thương trực tiếp rất mạnh làm
gãy cột sống ngực, có thể kèm gãy cả các xương sườn cung sau tương ứng.
1.2.1.2. Cơ hoành
Là một cơ lớn ngăn cách lồng ngực và ổ bụng. Bên phải cơ hoành cao hơn bên
trái 0,5 – 1cm. Đỉnh vòm hoành cao lên đến khoảng khoang liên sườn V đường
nách giữa,
Cơ hoành là cơ hô hấp chính của lồng ngực, đảm bảo trên 70% dung tích hô hấp
bình thường. Do vậy, những bệnh nhân béo bệu hoặc có chấn thương bụng phối
hợp sẽ gây rất nhiều cản trở về hô hấp cho bệnh nhân bị CTNK - VTNH.
1.2.2. Các cơ quan trong lồng ngực
- Phổi: là một tạng lớn trong lồng ngực chứa khí và là cơ quan chủ yếu
của bộ máy hô hấp. Có hai phổi nằm hai bên lồng ngực, ngăn cách nhau bởi
trung thất. Phổi gồm 3 thùy ở bên phải (trên, giữa và dưới), 2 thùy ở bên trái
(trên và dưới). Mỗi thùy phổi được phân chia thành các phân thùy phế quản –



8

phổi, mỗi phân thùy này có thể có một phế quản phân thùy, một động mạch và
một tĩnh mạch phân thùy.

Hình 1.2. Đối chiếu của phổi lên lồng ngực (1). Phổi và màng phổi nhìn
trước (2)
- Màng phổi và khoang màng phổi:
+ Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lá - lá thành
và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phổi, lá thành áp sát toàn bộ mặt trong
thành ngực (chỉ ngăn cách bàng một lớp mô liên kết mỏng gọi là mạc nội ngực),
dính chặt vào mặt trên cơ hoành, và phủ lên thành bên trung thất (Hình 1.2). Lá
tạng bao bọc xung quang bề mặt phổi (trừ rốn phổi), mặt ngoài nhẵn bóng và
nằm áp sát vào lá thành tạo nên khoang MP, ở giữa có thấm thanh dịch giúp cho
sự cọ sát giữa hai lá được dễ dàng khi thở. Lá tạng cũng lách vào các khe liên
thùy làm ngăn cách các thùy với nhau, ở mặt trong dính chặt vào phổi đến nỗi
nếu tách ra sẽ làm tổn thương nhu mô phổi. Ở vùng đỉnh phổi, MP được giữ tại
chỗ bằng các dây chằng treo đỉnh màng phổi, đến từ đốt sống và các xương sườn
lân cận.


9

+ Cũng giống như khoang màng tim và khoang màng bụng, khoang màng phổi
là một khoang ảo, hai lá phổi tuy áp sát nhau nhưng vẫn dễ dàng trượt lên nhau
giúp cho nhu mô phổi nở ra hoặc nhỏ lại theo thì hô hấp. Nhưng khoang màng
phổi có một đặc điểm quan trọng là có áp lực âm tính hơn áp lực của khí quyển
và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào có áp lực từ -10 đến -6 mmHg, và khi

thở ra từ -4 đến -2mmHg. Nhờ áp lực âm tính của khoang màng phổi mà lá tạng
luôn được kéo sát vào lá thành, giúp nhu mô phổi luôn được căng phồng và nở
ra đến sát thành ngực. Trong CTNK - VTNH, khi có tràn máu hay tràn khí
khoang màng phổi, chúng sẽ choán chỗ làm tách hai lá màng phổi ra và đẩy bẹp
nhu mô phổi vào, hơn nữa khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng
phổi, làm cho nhu mô phổi co dúm về phía rốn phổi. Mặt khác, nếu chỉ có một
bên ngực bị tổn thương, thì ngực bên kia sẽ có các hoạt động bù trừ.
- Trung thất:
Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai khoang MP, chứa đựng
hầu hết các thành phần quan trọng của bộ máy hô hấp và tuần hoàn trừ hai phổi.
Trung thất thường được phân chia thành nhiều khu, có hai cách phân chia khác
nhau:
+ Cách cổ điển: chia trung thất thành hai thành phần là trung thất trước và
trung thất sau, ranh giới là một mặt phẳng đi qua khí quản và hai phế quản chính.
+ Cách phân chia hiện đại: trung thất được chia thành 4 khu là: Trung thất
trên (nằm trên mặt phẳng ngang đi ngay trên khoang màng ngoài tim). Trung
thất trước (khoang rất hẹp nằm giữa màng ngoài tim và mặt sau xương ức).
Trung thất giữa là khoang chứa tim, màng ngoài tim, động mạch chủ lên, thân
động mạch phổi, các tĩnh mạch phổi và các dây thần kinh hoành. Trung thất sau
(nằm sau tim và màng ngoài tim, tức là mặt phẳng đứng ngang khí quản và hai
phế quản chính).


10

1.2.3. Giải phẫu sinh lý của hô hấp
Hoạt động hít vào – thở ra chủ yếu dựa trên 4 yếu tố giải phẫu sinh lý sau:
Hoạt động của cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi của phổi, và
nguyên lý không khí đi từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp.
- Ở thì thở vào, lồng ngực chủ động dãn ra, kéo theo nhu mô phổi nở, làm giãn

và giảm áp suất trong các phế nang, không khí tự vào phổi do chênh áp với áp
suất khí quyển. Lồng ngực dãn ra thường theo ba chiều:
+ Chiều thẳng đứng: do cơ hoành co thẳng ra làm tăng chiều cao của lồng ngực.
Bình thường cơ hoành hạ xuống khoảng 1,5cm, nhưng nếu hít vào gắng sức thì
nó có thể thay đổi tới 7-8cm.
+ Chiều ngang và trước sau: sự co cơ ở thành ngực làm các xương sườn từ tư thế
chếch xuống chuyển sang nằm ngang, dẫn đến tăng thể tích trước - sau, và
ngang của lồng ngực. Cơ liên sườn là cơ quan trọng nhất tham gia vào cơ chế
này. Khi hít vào gắng sức, thì có thêm một các cơ khác tham gia vào, như cơ ức
đòn chũm, cơ ngực to.
Ngược lại, thì thở ra là một thì thụ động, do ngừng co cơ hô hấp, nên lồng ngực
co hồi lại nhờ sự đàn hồi của thành ngực – phổi, và sức chống đối của các tạng ổ
bụng, làm cho các khoang liên sườn xẹp xuống và cơ hoành nâng lên cao. Việc
giảm thể tích lồng ngực sẽ ép vào các phế nang, làm tăng áp suất so với khí
quyển, đẩy không khí từ phổi ra ngoài.
Từ các đặc điểm trên, có thể thấy việc đảm bảo áp lực âm tính trong khoang MP
và sự toàn vẹn của lồng ngực đóng vai trò rất quan trọng trong hoạt động sinh lý
của sự thở.
Khi có CTNK - VTNH sẽ tác động đến sự thở như sau:
- Đau sẽ làm bệnh nhân sợ thở dẫn đến giảm co dãn lồng ngực theo chiều trước
sau, khi có chấn thương ngực bụng sẽ làm giảm co dãn theo chiều trên dưới, sẽ


11

là nặng hơn nếu thương tổn cả hai bên lồng ngực làm giảm biên độ hô hấp ở cả
hai bên.
- TM-TKMP làm giảm thể tích khoang MP, làm tăng áp suất khoang màng phổi,
chèn ép vào các phế nang gây mất cân bằng sinh lý trong khoang màng phổi.
Khi có TM-TKMP hai bên thì sự tác động này diễn ra đồng thời, mất sự thở bù

và bù trừ thể tích giữa hai khoang màng phổi.
1.3. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh trong CTNK - VTNH
1.3.1. Tổn thương ở thành ngực , , ,
- Gãy xương sườn:
Gãy xương sườn là một thương tổn hay gặp trong CTNK - VTNH. Cơ chế chủ
yếu là chấn thương trực tiếp làm gãy xương sườn tại vị trí va đập, nên thường có
xây xát da ở vùng gãy xương sườn. Đầu xương gãy có thể di lệch, đâm vào sâu
gây tổn thương màng phổi - phổi.
- Tràn khí dưới da:
Khi có TKMP nhiều (do rách nhu mô phổi) kết hợp với tổn thương thành ngực
do gãy xương sườn, thì không khí từ khoang màng phổi có thể chui qua tổ chức
dưới da, hình thành nên tràn khí dưới da. Diện tràn khí có thể rất rộng, lan ra cả
vùng cổ, thành bụng.
- Mảng sườn di động (MSDĐ):
MSDĐ là một phần của thành ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều so
với lồng ngực khi thở. Chỉ khi nào có ít nhất 3 xương sườn liền nhau bị gãy ở
hai nơi trên một xương thì mới tạo thành MSDĐ. Thương tổn này thường là hậu
quả của một chấn thương rất mạnh vào thành ngực, nên ngoài những tổn thương
ở thành ngực, còn có thể gây các thương tổn khác như: dập, rách rộng nhu mô
phổi, vỡ phế quản rách các mạch máu lớn trong lồng ngực hoặc tổn thương ở
các cơ quan khác trong đa chấn thương.
- Gãy xương ức:


12

Gãy xương ức là thương tổn ít gặp, thường do chấn thương mạnh và trực tiếp
vào vùng trước ngực. Thường gây suy hô hấp rất nặng và có thể gây thương tổn
các tạng bên trong lồng ngực, đặc biệt là chấn thương tim.
- Vỡ cơ hoành:

Thương tổn này hiếm gặp, cơ chế chấn thương thường do đè ép hoặc ngã cao.
Cơ hoành trái bị vỡ nhiều hơn bên phải. Vỡ cơ hoành làm các tạng và dịch trong
ổ bụng chui qua lỗ vỡ lên khoang màng phổi gây thoát vị hoành và tràn dịch
màng phổi.
1.3.2. Thương tổn ở khoang màng phổi
- Tràn khí màng phổi , , :
Trong CTNK - VTNH, nguồn không khí đến từ các chỗ rách nhu mô phổi do
đầu xương sườn gãy chọc vào, hoặc từ phần phổi – phế quản bị dập – rách do
chấn thương. Thường thì khi lượng khí chiếm hơn 1/3 phế trường trên phim X
quang ngực thẳng thì mới đủ gây suy hô hấp trên lâm sàng.
Không khí tràn vào khoang màng phổi sẽ làm mất áp lực âm tính, nhu mô phổi
xẹp co dúm lại, khoang liên sườn dãn rộng ra, làm lồng ngực gồ cao, và đẩy
trung thất sang bên dối diện, đẩy cơ hoành xuống dưới. Trong CTNK - VTNH,
rất ít khi gặp thể TKMP đơn thuần, mà chủ yếu là thể tràn khí phối hợp với tràn
máu. Tuy nhiên, có một vài trường hợp do lượng khí quá nhiều mà lượng máu ít,
nên rất khó phát hiện trên lâm sàng cũng như X quang, và thường được gọi là
TKMP. Xét ở góc độ giải phẫu, TKMP đơn thuần chỉ gặp ở các trường hợp vỡ
kén khí bệnh lý của phổi, do tự phát hoăc do chấn thương (thường rất nhẹ) vào
thành ngực.
- Tràn máu khoang màng phổi:
Nguồn máu chảy vào MP có thể đến từ chỗ rách cơ thành ngực, ổ gãy xương
sườn, vùng dập – rách nhu mô phổi, thương tổn các mạch máu lớn. Lượng máu
mất tối đa trong mỗi khoang màng phổi có thể đến 3000ml. Nước máu trong


13

khoang MP không đông, thường là nước máu đen. Thông thường, khi lượng máu
chiếm trên 10% dung tích khoang màng phổi lấp kín góc sườn hoành trên phim
X quang ngực thẳng – tư thế đứng), thì mới gây suy hô hấp trên lâm sàng. Nếu

số lượng máu chảy nhiều trong một thời gian ngắn, thì sẽ có cả nước máu không
đông lẫn cục máu đông .
Máu tràn vào khoang màng phổi sẽ dẫn đến mất áp lực âm tính, chèn ép vào
phổi và đẩy trung thất sang bên đối diện. Trong CTNK - VTNH, cũng ít khi gặp
thể TMMP đơn thuần, mà đa số là thể tràn máu kèm tràn khí. Tuy nhiên, ở một
số trường hợp, do lượng khí quá ít hoặc lượng máu quá nhiều, nên rất khó phát
hiện trên lâm sàng cũng như X quang (nhất là chụp ở tư thế nằm), và thường
được gọi là TMMP.
- Tràn máu – tràn khí màng phổi:
Đây là thương tổn thường gặp nhất trong CTNK - VTNH. Nguồn gốc của máu
và khí cũng như các thương tổn ở màng phổi là sự phối hợp của 2 loại nêu trên –
với nhiều cấp độ khác nhau. Máu luôn nằm ở vị trí thấp và khí nằm ở trên cao,
làm cho dấu hiệu lâm sàng cũng như hình ảnh X quang có nhiều thay đổi so với
tràn máu hoặc tràn khí đơn thuần, đôi khi rất khó xác định nếu bệnh nhân được
chụp phim ở tư thế nằm.
- Tràn máu - tràn khí màng phổi hai bên:
Đây là hậu quả của một chấn thương rất nặng gây tổn thương cả hai bên ngực.
- Máu cục màng phổi:
Khi lượng máu chảy vào khoang MP quá nhiều với tốc độ lớn, có thể từ thành
ngực hoặc từ nhu mô phổi, thì một phần máu sẽ đông lại hình thành các cục máu
đông. Nếu ít, khối máu đông chủ yếu nằm ở vùng thấp của lồng ngực, còn nếu
nhiều thì nó bọc quanh toàn bộ phổi, thậm chí có thể chiếm toàn bộ lồng ngực.
Đối với máu cục màng phổi, không thể điều trị khỏi bằng DLKMP, mà chỉ có
thể làm sạch máu trong màng phổi bằng mở ngực hoặc nội soi. Nếu điều trị


14

không tốt, máu cục màng phổi sẽ tiến triển thành ổ cặn, dầy dính màng phổi,
hoặc mủ màng phổi. Khi đó việc điều trị phẫu thuật sẽ rất khó khăn và kết quả

rất hạn chế, do máu đông sẽ thoái hóa thành lớp vỏ fibrin dính chặt vào nhu mô
phổi, rất khó bóc tách và gỡ dính. Tuy nhiên thương tổn này ít gặp trong CTNK
– VTNH .
1.3.3. Thương tổn các tạng trong lồng ngực ,
- Rách nhu mô phổi ngoại vi: là thương tổn thường xuyên gặp, do dị vật hoặc
đầu các xương gãy di lệch chọc vào, gây chảy máu và thoát khí vào khoang MP.
- Rách các phế quản lớn: ít gặp, thường do cơ chế giằng – xé trong CTNK VTNH, gây tràn khí rất nhiều vào khoang màng phổi (có thể gây tràn khí dưới
áp lực), và chảy máu vào trong lòng phế quản lớn dẫn đến dấu hiệu ho khạc ra
máu sớm trên lâm sàng.
- Tụ máu đụng dập phổi: nhu mô phổi bị rách – dập nát thành từng mảng,
thường do cơ chế va đập mạnh trực tiếp phối hợp với giảm gia tốc đột ngột.
Vùng phổi thương tổn có thể gây TM-TKMP nếu kết hợp với rách nhu mô phổi,
đặc biệt là mất chức năng thông khí, và chảy máu vào trong lòng các phế quản
gây tắc hoặc xẹp cả những vùng phổi không tổn thương.
- Xẹp phổi: đây là thương tổn thường xuyên gặp trong CTNK - VTNH. Xẹp
phổi là hiện tượng nhu mô phổi bị xẹp lại ở một số vùng (thường ở vị trí thấp)
hoặc toàn bộ một bên phổi, làm phổi không nở ra được, không trao đổi không
khí, và dẫn đến nhiều hậu quả nặng nề. .
- Chấn thương tim: đụng dập – tụ máu màng tim hoặc tim, vỡ tim, rách các van
tim. Rất hiếm gặp thể tổn thương này trên lâm sàng, do bệnh quá nặng hoặc
thương tổn rất nhẹ (khó phát hiện, hoặc quá nặng – gây tử vong ngay sau tai
nạn).
- Ngoài ra còn có các tổn thương hiếm gặp khác: vỡ eo động mạch chủ, vỡ
thực quản… .


15

1.3.4. Sinh lý bệnh tràn khí - tràn máu màng phổi trong CTNK – VTNH
- Bình thường khoang MP là một khoang ảo có một ít dịch. Khi có không khí

hoặc máu trong khoang MP thì phổi bị xẹp lại ngăn cản nhu mô phổi nở ra, diện
tích hô hấp thu hẹp quá trình khuếch tán giữa phế nang và mạch máu bị giảm, do
vậy thông khí bị rối loạn. Trường hợp TKMP có van, không khí vào trong
khoang màng phổi ngày càng nhiều đẩy trung thất, đẩy cơ hoành gây nên tình
trạng suy hô hấp nặng. Mặt khác, trong CTNK - VTNH, thể tích hô hấp giảm đi
do bệnh nhân đau không dám hít sâu làm khoảng chết sinh lý tăng hiệu số
khuếch tán giảm. Hoặc do chiếm chỗ trong MP (tràn khí, tràn máu màng phổi
hoặc kết hợp cả hai)…làm cho khả năng giãn nở của phổi kém. Kết quả là bệnh
nhân thiếu Oxy trong máu làm cho áp lực Oxy trong máu giảm, áp lực CO2 tăng.
- TMMP mức độ nặng còn gây sốc mất máu trong CTNK - VTNH. Mỗi bên
màng phổi có thể chứa tới 3000ml máu vì thế khi tổn thương các mạch máu lớn,
tổn thương phổi hoặc trung thất có thể sẽ tử vong rất nhanh do mất máu.
+ Tiến triển của TMMP: nếu số lượng ít, nguồn chảy máu sớm cầm, nếu không
bị nhiễm khuẩn, máu sẽ được hấp thu. Đa số các trường hợp tràn máu màng
phổi, nếu không lấy bỏ được triệt để, fibrin sẽ bám chặt vào mặt trong của MP
làm cho MP dày lên, lớp này lâu dần tổ chức hóa làm thành một túi bên trong có
chứa máu cục và huyết thanh, tạo thành các khoang trong MP, những trường hợp
này sẽ gây dày dính MP hoặc khi có nhiễm khuẩn kèm theo sẽ thành mủ màng
phổi, một số trường hợp sự tiến triển không đều, có khoang đã hóa mủ, có
khoang còn là máu loãng. Nếu máu MP được hút sớm, lớp fibrin vẫn có bám sát
vào khoang MP nhưng mỏng hơn thường không thấy được trên X- quang, khi hít
vào thật sâu, phổi nở sát thành ngực, lớp fibrin sẽ vỡ, đây chính là giá trị của
động tác thở sâu trong quá trình điều trị CTNK - VTNH. Nếu để muộn lớp fibrin
đã đầy đủ thì dù hút hết nước máu, phổi cũng không nở lên được, bắt buộc phải
mở ngực bóc bỏ lớp này tránh dầy dính MP.


16

1.4. Chẩn đoán TM-TKMP trong CTNK - VTNH

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng , ,
- Nguyên nhân chấn thương: theo các nghiên cứu trước đây, nguyên nhân
thường gặp nhất gây CTNK - VTNH ở là TNGT (trên 60%), hai nhóm nguyên
nhân còn lại là TNLĐ, TNSH thì ít gặp hơn.
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau ngực: Nguyên nhân chủ yếu do gãy xương sườn và đụng dập phần mềm
thành ngực. Thường có một vùng đau cố định, đau nhiều hơn khi hít sâu, khi ho.
Đau làm hạn chế động tác hô hấp của bệnh nhân, làm tăng tiết đờm dãi gây xẹp
phổi, từ đó làm tăng sự suy hô hấp, khiến người bệnh phải thở nhanh – mạnh
hơn, lại càng gây đau hơn trước.
+ Khó thở: cũng như đau ngực, khó thở là một dấu hiệu quan trọng trong CTNK
- VTNH. Khó thở có thể do nhiều nguyên nhân, do TM-TKMP làm cản trở sự
giãn nở và thông khí của phổi, do đau, do xẹp phổi… Chúng phối hợp với nhau
làm tình trạng suy hô hấp nặng dần và khó thở cũng tăng dần.
+ Ho ra máu: triệu chứng này tuy ít gặp nhưng có giá trị gợi ý chẩn đoán cao
trên lâm sàng nếu xuất hiện sớm ngay sau chấn thương. Ho khạc ra ít máu gợi ý
tổn thương vỡ khí quản hay phế quản gốc. Ho ra máu nhiều gợi ý tổn thương
đụng dập phổi nặng.
- Triệu chứng toàn thân: tùy thuộc vào mức độ thương tổn mà biểu hiện toàn
thân có thể có sốc (khi huyết áp tối đa < 90mmHg và tần số mạch >100
nhịp/phút), từ nhẹ đến rất nặng (suy hô hấp + mất máu nặng).
+ Thể nhẹ (TM-TKMP số lượng ít, không có đa chấn thương): huyết động ít
thay đổi. Da – niêm mạc có thể hơi nhợt hoặc tím nhẹ.
+ Thể rất nặng (TM-TKMP nhiều): da xanh, niêm mạc nhợt và tím tái. Mạch
nhanh nhỏ, huyết áp động mạch có thể thấp, lơ mơ, chân tay lạnh, vã mồ hôi, áp


17

lực tĩnh mạch trung tâm có thể bình thường hoặc tăng nhẹ. Nếu có đa chấn

thương kèm theo thì tình trạng sẽ nặng hơn nhiều.
Nếu có chấn thương tim kèm theo, có thể thấy hội chứng chèn ép tim cấp tính:
Vật vã kích thích, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt – kẹt, áp lực tĩnh mạch trung
tâm tăng > 15mmHg, tĩnh mạch cổ nổi…..
- Triệu chứng thực thể bộ máy hô hấp:
Tùy từng mức độ thương tổn, có thể thấy một số dấu hiệu lâm sàng sau:
+ Xây xước da, tụ máu thành ngực: dấu hiệu này rất thường gặp.
+ Biến dạng lồng ngực: lồng ngực bên tổn thương có thể phồng cao hơn so với
bên đối diện (do TKMP nhiều) hoặc xẹp xuống (gãy nhiều xương sườn) so với
bên lành
+ Biên độ hô hấp giảm ở bên ngực bị TM-TKMP.
+ Phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp ở hõm trên ức, dưới ức, các khoang
liên sườn, tím môi và đầu chi khi có suy hô hấp nặng.
+ Mảng sườn di động: thường xuất hiện ở vùng có xây xát tụ máu thành ngực.
Khi hít vào – lồng ngực nở ra thì mảng sườn tụt vào và ngược lại khi thở ra –
lồng ngực xẹp xuống thì mảng sườn lại phồng lên.
+ Tràn khí dưới da: thường xuất hiện quanh cùng xây xát da, song cũng có thể
lan lên cả cổ và xuống tận bìu nếu TKMP nhiều.
+ Nhịp thở tăng ( điển hình > 25 lần/phút ), kiểu thở nhanh – nông.
+ Điểm đau chói khi sờ nắn vào thành ngực: Là dấu hiệu gợi ý của gãy xương
sườn.
+ Gõ đục hơn ở vị trí thấp, vang hơn ở vị trí cao của lồng ngực.
+ Rì rào phế nang giảm hoặc mất ở bên thương tổn so với bên lành.
+ Chọc dò màng phổi: chỉ định hạn chế, khi không chụp được XQ ngực hoặc
dấu hiệu trên XQ không rõ ràng. Chọc dò TKMP thường ở khoang liên sườn II


18

đường giữa xương đòn. Chọc dò TMMP thường ở khoang liên sườn V, VI đường

nách giữa.
+ Triệu chứng tổn thương phối hợp của các bộ phận khác: như chấn thương
sọ não, chấn thương bụng, vỡ xương chậu, chấn thương tiết niệu, chấn thương
cột sống. Khá thường gặp trong CTNK – VTNH.
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng , ,
- X quang ngực thẳng:
Đây là thăm dò chủ yếu trong CTNK - VTNH, nên chụp cho mọi trường hợp
nếu điều kiện và tình trạng bệnh nhân cho phép. Chụp tư thế đứng là tư thế
chuẩn, cho phép thấy được các hình ảnh điển hình và rõ nét của thương tổn. Tư
thế chụp nằm ngửa thường áp dụng cho trường hợp bệnh nhân nặng hoặc đa
chấn thương, không thể đứng được.
Các hình ảnh thường gặp:
+ Hình ảnh gãy xương sườn: thấy được gãy cung sau và bên xương sườn, còn
cung trước là sụn sườn nên không cản tia X.
+ Hình ảnh tràn khí dưới da: trên phim thấy tổ chức dưới da ở thành ngực có
hình ảnh sáng loang lổ như “bồ hóng ”.
+ TM-TKMP: hình ảnh chỉ rõ ở tư thế chụp đứng. Hình ảnh TKMP ở phía trên
(phế trường sáng, nhu mô co về phía rốn phổi, đường viền nhu mô ở phía ngoại
vi), hình mờ của TMMP ở dưới, ranh giới giữa máu và khí là một đường nằm
ngang. Trung thất bị đẩy lệnh sang bên đối diện (Hình 1.3 – 1).
Ở tư thế nằm, vì máu láng đều xuống thành ngực sau, khí nằm phía trước, nên
khó đánh giá và dễ nhận định nhầm (Hình 1.3 -2). Nhìn chung, hình ảnh sẽ thiên
về TKMP nếu khí nhiều – máu ít, và ngược lại thiên về TMMP (phế trường mờ
đều) nếu máu nhiều – khí ít, có khi thấy gần như bình thường.


19

Hình 1.3. X quang TM – TKMP phải, tư thế chụp đứng (1), và TM-TKMP hai
bên tư thế chụp nằm (2)

+ Đụng dập nhu mô phổi: nhiều nốt mờ nhỏ rải rác hoặc tập trung thành đám mờ
lớn trong nhu mô phổi, ranh giới không rõ.
+ Hình ảnh xẹp phổi: phế trường mờ, vân phổi tăng đậm, khoang liên sườn xẹp,
cơ hoành bị kéo lên cao, trung thất bị kéo lệch sang bên tổn thương.
- Xét nghiệm máu: Xét nghiệm khí máu có thể thấy rối loạn nếu suy hô hấp
nặng.
- Siêu âm màng phổi: Cho phép đánh giá tốt lượng dịch trong khoang màng
phổi, kể cả trường hợp TMMP lượng ít, tính chất dịch, cũng như phân biệt được
TMMP với dập phổi hoặc tụ máu nhu mô phổi.
- Chụp cắt lớp vi tính ngực (CT ngực): ít áp dụng trong CTNK - VTNH.
1.5. Điều trị TM-TKMP do CTNK - VTNH , , , ,
Do là chấn thương gây tổn thương vào cơ quan duy trì chức năng sống của bệnh
nhân (hô hấp, tuần hoàn), nên TM-TKMP là một cấp cứu hàng đầu trong ngoại
khoa. Thái độ xử trí tùy thuộc mức độ thương tổn nặng hay nhẹ và các tổn
thương phối hợp ở lồng ngực kèm theo.
Nguyên tắc cơ bản trong điều trị CTNK - VTNH “ phục hồi sinh lý hô hấp là
chính – xử lý thương tổn giải phẫu là phụ”, nên đối với đa số các thể của bệnh


20

CTNK - VTNH thì can thiệp phẫu thuật chủ yếu là DLKMP. Ngoài ra, tùy theo
thể bệnh và diễn biến sau DLKMP, sẽ đòi hỏi một số can thiệp phối hợp khác
(mở ngực giải quyết thương tổn, cố định MSDĐ, cố định cột sống…).
1.5.1. Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi
- Vô cảm: gây tê tại chỗ bằng Xyclocain 1%.
- Đặt một DLKMP qua khoang liên sườn IV – VI, đường nách giữa. Đối với thể
tràn khí là chính (TKMP nhiều), thì cần đặt thêm một DLKMP thứ hai qua
khoang liên sườn II, đường giữa xương đòn. Đối với TM-TKMP hai bên thì tiến
hành dẫn lưu ở cả hai khoang MP.

1.5.2. Mở ngực cấp cứu
- Có thể xét chỉ định mở ngực phối hợp sau DLKMP khi thấy:
+ DLKMP ra ngay > 1500ml máu, với thời gian từ khi bị thương đến khi dẫn
lưu < 6 giờ, tình trạng huyết động không ổn định.
+ Sau khi DLKMP máu đỏ - nóng tiếp tục chảy ra qua dẫn lưu với lưu lượng >
200ml/giờ x 3giờ liên tục.
+ DLKMP ra khí liên tục, số lượng nhiều, lâm sàng phổi không nở, tình trạng
huyết động không cải thiện (Sp02 thấp).
- Mục đích mở ngực: để cầm chảy máu từ các mạch máu lớn (động mạch liên
sườn, động mạch phổi – phế quản…) hoặc để khâu các chỗ rách nhu mô phổi –
phế quản quá rộng. Thường đường mở ngực đi qua khoang liên sườn 5 đường
bên. Mở ngực còn được áp dụng khi có các tổn thương khác như chấn thương
tim, vỡ cơ hoành, thực quản.
1.5.3. Cố định MSDĐ
- Cố định ngoài: kéo liên tục qua hệ thống ròng rọc bằng khung kéo hình móng
ngựa hoặc bằng cách khâu vòng quanh xương ức hay xương sườn. Phương pháp
này thường được sử dụng hiện nay. Hoặc nẹp cố định các ổ gãy xương sườn
bằng Agraff Judet (không phổ biến). Ngoài ra còn có các phương pháp khác như


21

kết hợp xương sườn bằng đinh Kirchner, khâu cố định màng sườn, khâu cố định
xương sườn vào nhau… (rất ít áp dụng).
- Cố định trong: Bản chất là cố định bằng thở máy và dùng thuốc dãn cơ, nên
mảng sườn được cố định rất tốt. Tuy nhiên, chỉ định rất hạn chế do phải thở máy
dài ngày, nên hầu như chỉ áp dụng cho những trường hợp nặng, cần hồi sức hoặc
cần can thiệp phẫu thuật trên cơ quan khác.
1.6. Chăm sóc sau phẫu thuật DLKMP trên bệnh nhân CTNK - VTNH , , ,
Sau mổ CTNK - VTNH bên cạnh những vấn đề chung sau mổ như những loại

phẫu thuật khác thì có những rối loạn sinh lý - giải phẫu bệnh mang tính đặc thù
của phẫu thuật lồng ngực như: Máu khí còn tồn lưu trong khoang MP, xẹp phổi,
mất áp lực âm tính trong khoang MP … Chính vì vậy, các biện pháp can thiệp để
giải quyết các rối loạn nêu trên là mục tiêu chính của điều trị sau mổ CTNK VTNH, trong đó quan trọng nhất là công tác chăm sóc DLKMP và lý liệu pháp
hô hấp được gắn kết chặt chẽ và tác động tương hỗ với nhau.
1.6.1. Chăm sóc DLKMP
- Ý nghĩa: để dẫn lưu hết máu – khí ra khỏi khoang màng phổi, góp phần
giúp phổi nở ra - trả lại khoang màng phổi áp lực âm. Việc dẫn lưu chỉ có hiệu
quả khi ống dẫn lưu được đặt đúng vị trí, không bị tắc – hở, được hút liên tục
với áp lực âm và một điều rất quan trọng là phổi phải nở tốt ra sát thành ngực.
- Các biện pháp chăm sóc: vuốt dẫn lưu, chống tắc – hở dẫn lưu, xoay dẫn
lưu đảm bảo hệ thống hút, công tác vô trùng khi di chuyển bệnh nhân.
1.6.2. Lí liệu pháp hô hấp
- Các biện pháp thông thường: gồm nhiều biện pháp từ nhẹ đến nặng, tùy theo
thời gian và sức khỏe của người bệnh sau mổ, trên nguyên tắc là mạnh và tích
cực dần theo thời gian, biện pháp sau bao gồm cả biện pháp trước. Do hầu hết
các biện pháp đều làm tăng cảm giác đau của bệnh nhân, nên cần giải thích thật
kỹ cho người bệnh và gia đình, đồng thời dùng phối hợp các thuốc giảm đau –


22

long đờm. Cụ thể gồm các biện pháp sau: Hít sâu, thở chậm, ho khạc đờm dãi,
ngồi dậy tập ho, thở, ngồi tập thở tư thế. vỗ rung, kích thích ho, Thổi bình áp lực
hay thổi bóng (không áp dụng trong TKMP nhiều), tập đi lại sớm. Nếu bệnh
nhân phải thở máy dài ngày, cũng cần làm lý liệu pháp hô hấp, gồm nhiều biện
pháp như hút ống nội khí quản, rửa phế quản, nằm tư thế, vỗ rung….
1.6.3. Các chăm sóc khác
- Thay băng, chăm sóc vết thương , vết mổ, chân dẫn lưu vết mổ. Cắt chỉ
vết mổ sau 7 - 10 ngày. Thuốc giảm đau, thuốc kháng sinh. Bồi phụ máu nước,

điện giải. Chế độ ăn uống nâng cao thể trạng. Các thuốc khác như an thần, giảm
viêm – phù nề tổ chức.
1.6.4. Theo dõi xử lý các biến chứng
Các biến chứng thường gặp nhất sau mổ CTNK là:
- Nhiễm trùng vết mổ (nếu có mở ngực), chân dẫn lưu. Cần cắt chỉ sớm,
cấy vi trùng dịch mủ, thay băng, dùng kháng sinh liều cao – phổ rộng, theo
kháng sinh đồ.
- Xẹp phổi tăng cường các biện pháp lí liệu hô hấp.
- Ổ cặn MP: thường gặp khi các biện pháp săn sóc sau mổ chưa tốt, đặc
biệt khi bị xẹp phổi + tắc ống dẫn lưu. Cần phẫu thuật (nội soi hoặc mở ngực)
phá ổ cặn, lấy fibrin, làm sạch khoang MP và phồng phổi.
- Dày dính MP: là biến chứng xa thường gặp trong trường hợp ổ cặn MP
không được phẫu thuật hoặc phẫu thuật chưa tốt. Xử lý bằng mổ bóc màng phổi,
thời điểm phẫu thuật tốt nhất là sau chấn thường > 3 tháng.


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Gồm 34 bệnh nhân được phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi tại Khoa
Ngoại Thần kinh – Lồng ngực bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh từ tháng
03/2015 đến hết tháng 09/2015.
2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật dẫn lưu khoang màng phổi do CTNK –
VTNH.
- Hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ, đáp ứng các tiêu chí trong bệnh án nghiên cứu.
- Có điểm Glassgow 15 điểm.
2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân CTNK - VTNH có chỉ định điều trị bảo tồn, không phẫu thuật.

- Bệnh nhân DLKMP do bệnh nội khoa.
- Bệnh nhân được phẫu thuật dẫn lưu ở nơi khác về khoa điều trị.
- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân mắc bệnh tâm thần.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu mô tả.
Những bệnh nhân phải dẫn lưu lần 2 thì chỉ tính thời gian dẫn lưu lần đầu.
2.3.2. Quy trình nghiên cứu
Các bệnh nhân vào viện được tiếp đón, cấp cứu và xử trí các vấn đề cần
thiết. Sau khi đã sàng lọc bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại
trừ, chúng tôi bắt đầu thực hiện nghiên cứu theo các bước:
- Nhận định bệnh nhân trước mổ
- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Chuẩn bị máy hút dẫn lưu


24

- Nhận định bệnh nhân sau mổ
- Lắp máy hút và kiểm tra hệ thống dẫn lưu
- Hướng dẫn bệnh nhân các bài tập lý liệu pháp hô hấp
- Chăm sóc và theo dõi tình trạng vết mổ, hệ thống dẫn lưu
- Phụ giúp bác sỹ rút dẫn lưu khi có chỉ định
- Phát phiếu khảo sát cho bệnh nhân và làm bệnh án nghiên cứu
Song song với mỗi bước chúng tôi đều lập kế hoạch và thực hiện quy trình chăm
sóc phù hợp với tình trạng của bệnh nhân.
2.3.2.1. Nhận định bệnh nhân trước mổ
* Hành chính: Họ và tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, điện thoại, ngày
giờ vào viện, lý do vào viện, nguyên nhân chấn thương,…

* Tình trạng bệnh nhân:
- Tổng trạng người bệnh: Chỉ số BMI,..
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở?
- Tình trạng tri giác: Đánh giá theo thang điểm Glasgow.
- Da, niêm mạc: Tái nhợt hay hồng?
- Hô hấp: Tần số thở? Kiểu thở? Mức độ di động lồng ngực khi tham gia nhịp
thở. Dấu hiệu thiếu oxy? Chỉ số SpO2? Nghe phổi? Tình trạng ứ đọng đờm dãi?
Cho bệnh nhân thở oxy theo y lệnh.
- Tuần hoàn: Tần số mạch, vị trí mỏm tim. Dấu hiệu mất máu (da xanh, niêm
mạc nhợt, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt).
- Tiêu hóa: Bụng chướng? Phản ứng thành bụng?
- Thận - Tiết niệu: Hố thận hai bên có sưng, nóng, đỏ, đau? Dấu chạm thận?, …
- Tình trạng đau: Mức độ, vị trí, tính chất? (Chúng tôi chưa áp dụng thang đo
mức độ đau).
- Tình trạng vết thương: Số lượng, kích thước, mức đọ chảy máu,… Tiến hành
xử trí vết thương nếu cấn thiết.


25

2.3.2.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Dặn bệnh nhân nhịn ăn uống hoàn toàn.
- Tiến hành vệ sinh da vùng mổ bằng các dung dịch khử khuẩn rồi băng lại.
- Thay quần áo, tháo đồ trang sức, tháo răng giả, …
- Động viên tinh thần; giải thích mục đích, phương pháp và những tai biến, biến
chứng có thể xảy ra trong khi phẫu thuật để bệnh nhân hiểu và hợp tác.
- Đo dấu hiệu sinh tồn trước mổ.
- Thực hiện y lệnh thuốc trước mổ (nếu có).
- Đeo thẻ bệnh nhân và đưa bệnh nhân lên phòng mổ. Bàn giao bệnh nhân, bệnh
án, phim X-quang phổi cho nhân viên phòng mổ.

2.3.2.3. Chuẩn bị máy hút dẫn lưu
Sau khi đưa bệnh nhân lên phòng mổ. Điều dưỡng chuẩn bị máy hút dẫn lưu.
- Lắp ống hút vào máy hút.
- Đổ dung dịch Natriclorid 0,9% vào bình sao cho ngập ống dẫn trong bình 23cm.
- Cắm điện và khởi động máy hút
- Gập ống hút và điều chỉnh áp lực hút trong khoảng từ 20 – 30cmH2O. (Chú ý
nếu gập ống mà vẫn thấy bình sủi bọt thì hệ thống hút bị hở, cần kiểm tra lại)
2.3.2.4. Nhận định bệnh nhân sau mổ
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở?
- Tình trạng tri giác: Đánh giá theo thang điểm Glasgow, theo dõi sát trong
những giờ đầu sau mổ.
- Da, niêm mạc: Tái nhợt hay hồng?
- Hô hấp: Tần số thở? Kiểu thở? Mức độ di động lồng ngực khi tham gia nhịp
thở. Dấu hiệu thiếu oxy? Chỉ số SpO2? Nghe phổi? Tình trạng ứ đọng đờm dãi?
- Tuần hoàn: Nhịp tim, vị trí mỏm tim? Dấu hiệu mất máu (da xanh, niêm mạc
nhợt, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt).