BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TUẤN ANH

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT U TRUNG THẤT
TẠI BỆNH VIỆN K TỪ 2008-2011

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TUẤN ANH

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT U TRUNG THẤT
TẠI BỆNH VIỆN K TỪ 2008-2011
Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: 60720149

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. LÊ NGỌC THÀNH

HÀ NỘI - 2014


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CS

: Cộng sự

ĐM

: Động mạch

ĐMC

: Động mạch chủ


GĐ

: Giai đoạn

L

: Lít

TK

: Thần kinh

TM

: Tĩnh mạch

UTBM

: Ung thư biểu mô

UTT

: U trung thất


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3

1.1. GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU TRUNG THẤT............................................3
1.2. PHÂN LOẠI U TRUNG THẤT THEO VỊ TRÍ VÀ GIẢI PHẪU
BỆNH LÝ...............................................................................................3
1.2.1. Theo vị trí.........................................................................................3
1.2.2. Theo giải phẫu bệnh.........................................................................5
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng và tần suất..........................................................7
1.2.4. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................10
1.3 Một số loại u ở trung thất thường gặp được chẩn đoán và điều trị.....11
1.3.1. U tuyến ức......................................................................................11
1.3.2. U lymphô bào trung thất..................................................................13
1.3.3. Hạch trung thất trong bệnh Sacoit....................................................14
1.3.4. U phôi dị loại còn gọi là u tế bào mầm.............................................14
1.3.5. U nang trung thất............................................................................15
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U TRUNG THẤT................................16
1.4.1. Nước ngoài.....................................................................................16
1.4.2.Trong nước......................................................................................16
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........18
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.............................................................18
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:............................................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu:......................................18
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................18
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:........................................................................19
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu..........................................................19
2.2.4 Các thông tin cần thu thập:...............................................................19
2.2.5. Phương pháp phẫu thuật:.................................................................21


2.2.6. Theo dõi sau mổ.............................................................................22
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU:...............................................................................23

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................24
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU........................................24
3.1.1. Tuổi và giới....................................................................................24
3.1.2. Nghề nghiệp...................................................................................24
3.2. Đặc điểm lâm sàng:.............................................................................25
3.2.1. Lý do đến khám..............................................................................25
3.2.2. Dấu hiệu lâm sàng..........................................................................26
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG..........................................................27
3.3.1. Chẩn đoán hình ảnh........................................................................27
3.3.2. Soi phế quản...................................................................................28
3.3.3. Loại phẫu thuật...............................................................................29
3.3.4. Biến chứng.....................................................................................29
3.3.5. Kết quả mô bệnh học......................................................................30
3.4. THEO DÕI SAU MỔ..........................................................................31
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................32
4.1. Giới và tuổi của UTT..........................................................................32
4.2. Lâm sàng.............................................................................................32
4.4. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UTT.........................................................32
4.5. KẾT QUẢ MÔ BỆNH........................................................................32
4.6. KẾT QUẢ SAU MỔ...........................................................................32
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................33
DỰ KIẾN THỜI GIAN THỰC HIỆN.........................................................34
DỰ KIẾN KHÓ KHĂN................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Vị trí thường gặp của UTT theo Goldstraw......................................4
Bảng 1.2. Vị trí gặp của các loại UTT theo Duwe (2005).................................5

Bảng 1.3. Các loại UTT có tỷ lệ cao nhất.........................................................7
Bảng 1.4. Triệu chứng UTT khi vào viện..........................................................9
Bảng 1.5. Tóm tắt một số công trình về UTT trong nước...............................17
Bảng 3.1. Tuổi và giới.....................................................................................24
Bảng 3.2. Nghề nghiệp....................................................................................24
Bảng 3.3. Lý do vào viện của UTT.................................................................25
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng......................................................................26
Bảng 3.5: Vị trí UTT trên phim Xquang ngực................................................27
Bảng 3.6: Kích thước bóng mờ UTT đo trên phim Xquang...........................27
Bảng 3.7. Độ đậm của bóng mờ......................................................................28
Bảng 3.8: Kết quả soi phế quản.......................................................................28
Bảng 3.9. Điều trị phẫu thuật UTT..................................................................29
Bảng 3.10. Biến chứng sau mổ UTT...............................................................29
Bảng 3.11. Kết quả mô bệnh học của UTT.....................................................30
Bảng 3.12. Theo dõi bệnh nhân sau mổ..........................................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U trung thất (UTT) phát triển trên những mô nằm lạc chỗ bắt nguồn từ
một đến ba lá thai(ngoại bì, trung bì,nội bì) hoặc từ những mô trưởng thành
đã được xác định. Chúng phát triển chậm và tiềm tàng trong một thời gian dài
từ nhỏ tới khi trưởng thành,có khi tới vài chục năm.
Khi khối u còn nhỏ, chưa gây chèn ép hoặc chưa bị thoái hóa ác tính thì
các triệu chứng lâm sàng như đau ngực, khó thở,ho khan,gầy sút cân… chưa
xuất hiện. Vì vậy nhiều khối u trung thất (UTT) được phát hiện tình cờ do
chụp Xquang ngực trong những đợt khám sức khỏe định kỳ.
Trong quá trình từ thời thơ ấu đến trung niên nếu UTT đột nhiên phát
triển và to nhanh thì các dấu hiệu lâm sàng sẽ xuất hiện, có khi rất sớm như

nổi gồ thành ngực trước,thở rít ở trẻ em.
Phần lớn UTT có biểu hiện ra ác triệu chứng lâm sàng là những u có cấu
trúc đặc như u tuyến ức,u quái hoặc khi u to gây chèn ép các cấu trúc lân
cận.Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí,kích thước,loại u,tình trạng bội
nhiễm… và tính chất lành hay ác tính của u.
Các xét nghiệm cận lâm sàng trước đây chủ yếu dựa vào phim X-quang
ngực chuẩn nên còn nhiều hạn chế. Gần đây việc phát minh ra máy chụp cắt
lớp vi tính (Cornack và Hounsfield, giải Nobel 1979),sau đó là chụp cộng
hưởng từ - MRI (Lauterbur và Mansfield, giải Nobel 2003) đã giúp chúng ta
có thể chẩn đoán chính xác vị trí,kích thước,tính chất của UTT, mức độ u
chèn ép vào thành phần giải phẫu lân cận và khả năng biến đổi ác tính.
Một khi đã chẩn đoán xác định là UTT thì chỉ định mổ cắt bỏ là cần
thiết, bởi lẽ u sẽ tiếp tục phát triển, khối lượng u to dần và tỷ lệ thoái hóa ác
tính cao (23% theo Nguyễn Đình Kim (1990)[1] 33% ở trẻ em và 47% ở
người lớn theo Akashi và cs (1992)[2]), nhưng nếu được phẫu thuật kịp thời
thì sẽ đem lại kết quả rất tốt.


2
Từ những năm 50 của thế kỷ 20 cùng với sự tiến bộ của khoa gây mê hồi
sức, ngành phẫu thuật nói chung và phẫu thuật lồng ngực nói riêng đã có
những tiến bộ vượt bậc. Bariety và Cuory C[3] đã có công trình nghiên cứu
về chẩn đoán xác định, phẫu thuật cắt bỏ và phân loại mô học UTT.
Ở Việt Nam, UTT đã được xác định và phẫu thuật từ những năm 70-80
của thế kỷ XX. Tại khoa Ngoại Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Trung ương,
bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Trung ương Quân đội 108,
bệnh viện Quân y 103 đã tiến hành chẩn đoán xác định và phẫu thuật loại u
này.
Trong thời gian gần đây, phẫu thuật nội soi lồng ngực cùng với sự hỗ trợ
của các dụng cụ phẫu thuật(dao siêu âm,Liga sure,máy khâu nối tự động…)đã

giúp cho phẫu thuật viên làm sinh thiết phổi – màng phổi và cắt bỏ được một
số u phổi và UTT. Gần đây ở nước ta Đồng Lưu Ba và cs (2006) [4]; Phạm
Hữu Lư (2007); Nguyễn Sỹ Khánh (2008) đã tiến hành phẫu thuật nội soi cho
một số UTT đạt kết quả tốt.
Muốn chẩn đoán xác định UTT trước mổ cần phải nghiên cứu kỹ các
triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng, kết hợp với chẩn đoán
hình ảnh và các thủ thuật xâm nhập (soi phế quản, chọc hút bằng kim nhỏ
xuyên thành ngực). Như vậy phẫu thuật viên sẽ chủ động trong chiến lược
điều trị và tránh được các biến chứng nặng trong và sau mổ.
Tại bệnh viện K phẫu thuật lồng ngực đã được triển khai từ năm 1997,
cho tới nay chưa có công trình nào nghiên cứu đầy đủ về phẫu thuật UTT, do
đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài :
“Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm phẫu
thuật u trung thất tại bệnh viện K” với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u
trung thất đã được phẫu thuật tại Bệnh viện K từ
tháng 6/2008 đến tháng 6/2011
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật u trung thất tại Bệnh viện
K từ tháng 6/2008 đến tháng 6/2011.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU TRUNG THẤT.
Trung thất là khoang của lồng ngực nằm giữa 2 lá phổi. Mặt trước trung thất
là mặt sau xương ức, mặt sau là dây chằng sống che phủ mặt trước các đốt sống
lưng, hai bên là màng phổi trung thất. Giới hạn trên là lỗ cổ – ngực của lồng ngực,
giới hạn dưới là phần giữa cơ hoành.

Từ trước ra sau trung thất chia làm 3 phần: trước, giữa và sau. Mỗi phần lại
chia làm 3 tầng: trên, giữa và dưới. Như vậy về mặt thuần túy giải phẫu trung thất
có 9 ngăn. Cách phân chia này để dễ dàng xác định vị trí định khu của UTT.
* Phân chia trung thất theo hướng trước sau có 3 phần như sau:
- Trung thất trước:
- Trung thất sau:
- Trung thất giữa
* Phân chia trung thất theo chiều thẳng đứng từ trên xuống dưới
- Tầng trên của trung thất đi từ lỗ cổ – ngực đến mặt phẳng ngang đi qua mặt
dưới đoạn ngang quai động mạch chủ, cựa khí quản (carina) và bờ trên đốt sống
lưng thứ tư. Mặt phẳng này đi qua khớp nối cán xương ức với thân xương ức.
- Tầng dưới kể từ mặt phẳng đi qua tĩnh mạch phổi dưới và bờ trên đốt sống
lưng thứ 6 xuống đến cơ hoành.
- Giữa 2 tầng trên và dưới là tầng giữa.
1.2. PHÂN LOẠI U TRUNG THẤT THEO VỊ TRÍ VÀ GIẢI
PHẪU BỆNH LÝ
1.2.1. Theo vị trí
Dường như mỗi loại UTT đều có một vị trí đặc biệt hay gặp: U tuyến ức
thường gặp ở tầng trên và giữa trung thất trước, u quái và u nang bì thường gặp ở
tầng giữa lan xuống tần dưới trung thất trước, u thần kinh hay gặp ở trung thất sau
trong máng sườn sống ở tầng trên và tầng giữa.


4
Tuy nhiên chúng có thể nằm ở những vị trí khác thường và hiếm gặp, ví dụ u
tuyến ức nằm ở tầng dưới trung thất trước, u thần kinh nằm ở trung thất trước, u
quái nằm ở trung thất sau.
Goldstraw (1995) [5] liệt kê vị trí các khối u trung thất (mediastinal masses)
như sau:
Bảng 1.1. Vị trí thường gặp của UTT theo Goldstraw

Trung thất trước

Trung thất giữa

Trung thất sau

1. Tuyến ức:

1. Nang màng ngoài
tim
2.Phình quai động
mạch chủ

1. Thần kinh:

- Tăng sản (hyperplasia)
- Nang (cyst)
- U tuyến ức:
+ Lành tính
+ Ác tính
2. U phôi (u tế bào mầm)
(germ cell tumors)
- U quái và u nang bì
- Ác tính:
+ U tinh (seminoma)
+ U không tinh
(Non – seminoma)
3. U limphô Hodgkin
4. U tuyến giáp
- Sau xương ức

- Lạc chỗ

a. Ngoại biên
- U bao Schwann (neuri
lemmoma)
- U xơ thần kinh (neurofi
broma)
- U ác tính bao thần kinh
b. Tự quản:
- U hạch thần kinh
(ganglioneurioma)
- U nguyên bào thần kinh
(neuroblastoma)
c. U phó hạch
(paraganglioma)
- U tế bào ưa crôm
(phaeochromocytoma)
- U hóa thụ thể
(chemodectoma)
2. Thực quản:
- U cơ tròn (leiomyoma)
- Dãn thực quản
- Nang dạ dày – ruột

5. U tuyến cận giáp

3. Khí quản – phế quản
gốc: nang phế quản
Gần đây theo Duwe và cs (2005) [6] vị trí các khối trung thất phân bố như sau:



5
Bảng 1.2. Vị trí gặp của các loại UTT theo Duwe (2005)

Trung thất trước

Trung thất giữa

Trung thất sau

- U tuyến ức

- U limphô

- U thần kinh

- U quái, u tinh

- Nang màng ngoài tim

- Nang phế quản

- U lymphô

- Nang phế quản

- Nang ruột

- Ung thư biểu mô


- U hạt hệ thống

- U hạt vàng

(carcinoma)

(systemic granuloma)

(xanthogranuloma)

- U tuyến cận giáp

- Thoát vị cơ hoành

- Bướu giáp trong lồng

- Thoát vị màng não

ngực

(meningocele)

- U bạch huyết

- Áp xe cạnh cột sống

(lymphangioma)
- Phình động mạch chủ
1.2.2. Theo giải phẫu bệnh
Từ trước tới nay đã có nhiều tác giả phân loại và ước tính tỷ lệ các loại

UTT. Phân loại dưới đây của Bariety (1958) [3] rõ ràng và dựa trên 45 thống kê ở
Pháp và nước ngòai, tổng cộng có 3.033 trường hợp UTT.
1.2.2.1. U phôi (33%) (Dysembryomas)
a) U phôi dị loại (heteroplastic dysembryoma) (17%) (còn gọi là u tế bào mầm
germ cell tumors).
b) U phôi đồng loại (homoplastic dysembryoma) (16%) loại u này xuất phát từ
những mô đã xác định thuộc.
1.2.2.2. U có nguồn gốc từ những tạng hay mô trưởng thành (47%)
1.2.2.3. U hạch (20%) gồm:
Sau đây là tần suất của các loại UTT trên tổng số 2016 ca qua các
thống kê của Ringertz (1956), Herlitzka (1958) Morisson (1958), Leroux


6
(1962)[7], Oldham (1967), Boyd (1968), Wychuliss (1971), Crofton
(1975) và Fraser – Paré (1997).
U thần kinh

490 ca

24,30%

U tuyến ức và nang tuyến ức

395 ca

19,59%

U quái và u nang bì


256 ca

12,70%

U nang dạng ruột

255 ca

11,16%

U lymphô bào

216 ca

10,71%

Nang màng phổi – màng tim

167 ca

8,28%

Các u khác

267 ca

13,24%

2.016 ca


100%

Tổng cộng:

Theo thống kê của Bradley (1996) [8] trong 2.399 trường hợp UTT, u thần
kinh chiếm tỷ lệ cao nhất 20,7%, tiếp đến là u tuyến ức 19,1%, u nang trung thất
13,8%, u limphô 12,5%, u tế bào mầm 10,0% v..v..
Theo Y văn trong nước 3 loại UTT xếp hàng đầu là: U tuyến ức, U phôi (u
quái và u nang bì) và U thần kinh.


7
Bảng 1.3. Các loại UTT có tỷ lệ cao nhất
Lê Ngọc Thành

Đỗ Kim Quế

BV Chợ Rẫy

(2002, n=76)

(2005, n=21)

(n=321)

25 (32%)

31 (40,8%)

5 (24%)


61 (19%)

18 (23%)

17 (22,4%)

5 (24%)

137 (42,7%)

U thần kinh

24 (30%)

5 (6,6%)

5 (24%)

3 (1%)

U nang trung thất

7 (9%)

Tác giả
U TT
U tuyến ức
U phôi (u quái, u
nang bì)


Phạm Văn Hùng
(1998, n=79)

4 (19%)

1.2.3. Đặc điểm lâm sàng và tần suất
1.2.3.1. Tần suất phát hiện
Theo Bariety (1958) [3] năm 1950 ở Los Angeles (Mỹ) trên 1.867.201
lần chụp Xquang ngực đã phát hiện được 39 UTT không có biểu hiện lâm
sàng, tỷ lệ là 2,1/100.000.
Tần suất UTT thường được thông báo trong các thống kê bệnh viện.
Theo Nguyễn Đình Kim [1] trong 1.614 ca phẫu thuật lồng ngực từ 1976
đến 1991 tại khoa Ngoại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương có 63
ca UTT chiếm tỷ lệ 4%, trong đó u phôi 40% (20/50), u thần kinh 28%
(14/50), u tuyến ức 20% (10/50).
Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, UTT chiếm 18,5% các trường hợp mổ theo chương
trình. Tại Bệnh viện Thống Nhất UTT là bệnh lý lồng ngực cần phải phẫu thuật
đứng thứ 2 sau ung thư phổi (Đỗ Kim Quế, 2005)


8
1.2.3.2. Các dấu hiệu lâm sàng
* Dấu hiệu ban đầu:
Khi chưa phát triển, UTT không có triệu chứng rõ ràng, các dấu hiệu bệnh
lý nghèo nàn như: mệt mỏi, tức ngực. Khi xuất hiện các triệu chứng đau ngực, khó
thở, ho khan thì u đã to và bắt đầu gây chèn ép. Khi có dấu hiệu phù áo khoác và
tuần hoàn bàng hệ ở thành trước lồng ngực phải thì đã quá muộn vi u đã xâm lấn
vào tĩnh mạch chủ trên.
UTT được phát hiện tình cờ khi chưa có triệu chứng lâm sàng nếu được cắt

bỏ sớm sẽ tốt cho người bệnh. Trong tổng số 21 ca mổ UTT Đỗ Kim Quế (2005)
[14] có 6 ca (28,6%) được phát hiện tình cờ. Theo Lê Ngọc Thành [16] trong 76
trường hợp mổ UTT, có 6 trường hợp (28,6%) được phát hiện tình cờ.
* Triệu chứng lâm sàng:
Trong 11 ca UTT ở trẻ em Phạm Văn Hùng (1998) [10] nhận thấy có 7 ca
đau ngực, 7 ca khó thở (6 khó thở ít, 1 khó thở nhiều); 5 ca lồng ngực trước nổi
gồ; 2 ca có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên. Khi bệnh nhân vào viện Lê
Ngọc Thành nhận thấy tỷ lệ không có biểu hiện lâm sàng và được phát hiện tình
cờ UTT là 20,2% (16 ca) có triệu chứng là 78,1% (60 ca).
Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí, kích thước, tình trạng bội nhiễm và tính
chất lành hay ác tính của UTT.
khi u đã thoái hóa ác tính, chúng bị xâm nhiễm và trở nên cứng, ít di động
làm bệnh nhân khó nuốt, thậm chí có phù áo khoác nếu UTT đã xâm lấn vào tĩnh
mạch chủ trên. Số bệnh nhân có hội chứng tĩnh mạch chủ trên hầu hết được gửi
đến khoa phẫu thuật tim mạch bệnh viện Việt Đức. Đoàn Quốc Hưng, Đặng Hanh
Đệ và cs (2004) [11] tại khoa Phẫu thuật tim mạch lồng ngực Bệnh viện Việt Đức
trong 3 năm 2000-2002 đã điều trị phẫu thuật cho 70 trường hợp UTT trong đó có
tới 22 trường hợp (31,4%) có thương tổn hệ tĩnh mạch chủ trên phối hợp. Tất cả


9
22 ca đó đều được mổ cắt bỏ UTT và ghép mạch (bắc cầu) bằng mạch nhân tạo
(n=17) và mạch tự thân (n=2)
Dấu hiệu thành ngực trước nổi gồ chủ yếu gặp ở trẻ em (30-50%)
Ngón tay dùi trống không phải là một dấu hiệu hay gặp trong UTT.
Sau đây là một số triệu chứng lâm sàng:
Bảng 1.4. Triệu chứng UTT khi vào viện
Triệu chứng
Mệt mỏi
Sụt cân >5kg

Sốt >38˚C
Đau ngực
Khó thở khi gắng sức
Khó thở nhiều
Ho khan kéo dài
Ho ra máu lẫn đờm
Khạc ra long
Nuốt nghẹn
Đau khớp
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên
Thành ngực trước nổi gồ
Ngón tay dùi trống


10
1.2.4. Đặc điểm cận lâm sàng
1.2.4.1. Xquang ngực
Hình thể bóng mờ của UTT nói chung có hình bán nguyệt, tròn hoặc trái
xoan. Nói là tròn hay trái xoan nhưng thực ra chỉ có 2/3 diện tích có hình thể đó.
1/3 còn lại nằm chồng lên bóng mờ của trung thất. Nếu vẽ chu vi bóng mờ theo
chiều các đường cong của u thì thấy chu vi này vượt ra ngoài phế trường và rõ
ràng lan vào vùng trung thất. Điều này chứng tỏ u nằm ở ngoài phổi và thường
đúng đối với các UTT ở vùng trung thất trước.
Bóng mờ UTT thường lệch về một bên. Bóng mờ lan rộng sang 2 bên gặp
trong u tuyến ức to hoặc các khối hạch của u lymphô bào.Kích thước của bóng
mờ đôi khi rất lớn, đường kính lớn nhất tới 15cm hoặc hơn.
1.2.4.2. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanning)
Chụp Xquang CLVT giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán xác định
UTT. Phương pháp này cho ta biết tỷ trọng của từng phần u, làm bộc lộ rõ
phần nào có chứa nang dịch, phần nào hoại tử và thấy rõ các mảnh xương

sụn, nốt vôi hóa. Nhưng điều quan trọng là trên bình dịên cắt ngang thấy
rõ được tương quan của UTT với các phần tử trong trung thất: màng tim,
khí quản, thực quản, động mạch chủ v.v.. Điều này giúp ta khẳng định
được u nằm ở ngoài phổi và ở trong trung thất.
1.2.4.3. Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) (MRI)
Phương pháp này cho những hình ảnh cắt theo bình diện đứng ngang, chỉ rõ
mối liên quan của UTT với các thành phần giải phẫu trong trung thất nhất là đối
với các mạch máu lớn (động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên)


11
1.2.4.4. Chụp cắt lớp bằng phát xạ positron (Positron
Emission Tomography, PET)
Phương pháp này ra đời vào cuối thập niên 80 thế kỷ 20. Kỹ thuật này sử
dụng chất FDG (2-desoxy-D-glucose gắn Fluor 18) FDG được hexokinase
chuyển thành FDG-6-P và được lưu giữ trong tế bào ung thư do tế bào ung thư
hấp thụ glucose cao hơn tế bào bình thường. Trong nhiều trường hợp, chụp cắt lớp
phát xạ positron cho phép phân biệt mô ác tính với mô lành tính.
1.3 Một số loại u ở trung thất thường gặp được chẩn đoán và điều trị
1.3.1. U tuyến ức (thymoma)
Chiếm từ 20% (Seaton A, 1989) đến 31,6% (Phạm Văn Hùng, 1998). Đỗ
Quốc Tuấn và Nguyễn Ngọc Thắng trong 10 năm (1985-1995) tại khoa phẫu thuật
tim mạch lồng ngực Bệnh viện trung ương quân đội 108 đã mổ cắt bỏ 42 trường
hợp UTT, trong đó có 19 ca u tuyến ức (45%) nếu so với 27 UTT ở trung thất
trước thì u tuyến ức chiếm tỷ lệ cao tới 70%. Theo Lê Ngọc Thành và cs (2002) u
tuyến ức chiếm tỷ lệ 40,8% UTT (31/76).
Theo Rosenberg (1985) [12] sự phân chia ranh giới giữa tính lành và tính ác
đối với ung thư tuyến ức là võ đoán, bởi lẽ mọi u tuyến ức đều có tiềm năng ác
tính. Vì vậy phải coi chúng như những u ác tính.
Phạm Văn Hùng (1999) [7] nhận thấy tỷ lệ ác tính của u tuyến ức rất

cao (68%) (17/25). Đoàn Quốc Hưng (2004) [11] nhận thấy trong 22 ca UTT
xâm lấn vào tĩnh mạch chủ trên có 15 ca(68%) là u tuyến ức ác tính.
Masaoka và cs (1981) [13] chia u tuyến ức làm 4 giai đoạn dưới khía cạnh
phẫu thuật.
Theo Levasseur (1996) [14] tỷ lệ sống thêm sau mổ 10 năm là 80% đối với
giai đoạn I, 71% đối với giai đoạn II, 43% đối với giai đoạn III và 30% đối với
giai đoạn IV.
* Về lâm sàng:


12
U tuyến ức hay gây đau ngực, khó thở và hội chứng tĩnh mạch chủ trên
(40%) (Lewis, 1987) [15]. Số còn lại được phát hiện do chụp Xquang nhân dịp
khám sức khỏe hoặc có biểu hiện mắc bệnh nhược cơ (myasthenia gravis) U
tuyến ức là loại UTT hay gặp nhất ở trung thất trước với tỷ lệ mới phát hiện hàng
năm (incidence) là 0,15/100.000 (Engels và cs, 2003; Crapo, 2004) [16], [17].
Từ 30 đến 50% bệnh nhân có u tuyến ức bị nhược cơ (Osserman và
cs, 1971) [18] so với 10 đến 15% bệnh nhân bị bệnh nhược cơ có u tuyến
ức (Marx, 2003).
* Điều trị:
Phẫu thuật cắt u tuyến ức muốn đem lại kết quả tốt phải cắt bỏ triệt để, cắt
rộng tới màng ngoài tim, nhu mô phổi, thậm chí phải cắt 1 đọan tĩnh mạch chủ
trên (thay đoạn cắt bằng mạch nhân tạo hoặc mạch từ thân) nếu u xâm lấn vào.
U tuyến ức nhạy cảm với xạ trị nên trước khi mổ u tuyến ức to nên làm 1 đợt
xạ trị. Sau mổ nếu còn sót những mảnh u nhỏ không lấy hết được nên làm xạ trị
hay hóa trị liệu
Curran (1988) xạ trị sau mổ cho 117 bệnh nhân có u tuyến ức giai đọan II và
III thấy sau 5 năm không có bệnh nhân nào bị tái phát. Nếu không xạ trị sau mổ tỷ
lệ tái phát sau 5 năm là 53%.
U tuyến ức nhạy cảm với hóa trị liệu. Kim và cs (2004) [19] dùng hóa trị cho

23 ca u tuyến ức không mổ được bằng các hóa chất chống ung thư: cisplatin,
doxorubixin, cyclophosphamid và prednisone đạt tỷ lệ sống thêm 7 năm là 77%.
* Các loại u khác ở tuyến ức
a. Nang tuyến ức là u lành, chứa một chất lỏng hoặc nhão chưa rõ nguồn
gốc của nang là bẩm sinh hay là hậu quả của xuất huyết trong tuyến ức hoặc thoái
hóa nang.
b. Các loại u khác ở tuyến ức còn có u caxinoit (carcinoid tumor) có tính ác
và u mỡ tuyến ức (thymolipoma) có tính lành. U cacxinoit là một loại u có độ ác


13
tính trung bình, phát triển từ các tế bào ưa bạc (argentaffine) ở các cơ quan xuất
phát từ ruột nguyên thủy (ống tiêu hóa, khí quản, gan) và một số u quái.
1.3.2. U lymphô bào trung thất
U limphô trung thất (gọi tắt là u limphô) chia làm 2 loại: bệnh Hodgkin và u
limphô không Hodgkin.
* Bệnh Hodgkin:
* U lymphô không Hodgkin chia làm 4 nhóm:
* Lâm sàng:
- Thể trạng sút giảm, mệt mỏi, sốt vô cớ, ngứa
- Đau ngực, đôi khi có tràn dịch màng phổi gây khó thở, nhịp tim nhanh nếu
u chèn ép trước tim. Có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên khi u lymphô chèn
ép vào tĩnh mạch chủ trên.
- Cần nắn kỹ 2 hố thượng đòn để phát hiện hạch; khám bụng để phát hiện
lách to.
- Soi phế quản: phế quản bình thường hoặc khẩu kính hẹp do hạch đè ép từ
phía ngòai.
* Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp Xquang ngực thẳng và nghiêng phát hiện một khối ở trung thất trước
và ở tầng trên, Khối đó có thể hẹp hoặc bè rộng sang 2 bên và có nhiều vòng cung

điển hình của u lymphô.
- Chụp CLVT rất cần thíêt trước khi quyết định làm sinh thiết. Đôi khi cần
chụp cộng hưởng từ (MRI) và chụp phát xạ positron để theo dõi tiến triển của
bệnh (Schiepers C, 2003) [20].
* Điều trị
- Trước tiên cần chẩn đoán mô học chắc chắn bằng chọc hút bằng kim dưới


14
CLVT hoặc mở trung thất trước tối thiểu ở khoảng liên sườn 2 để làm sinh thiết.
- Các kỹ thuật mô học - miễn dịch có thể định típ chính xác u lymphô
- Điều trị chủ yếu bằng các phác đồ phối hợp hóa trị với xạ trị. Lựa
chọn phác đồ tùy theo u hạch là bệnh Hodgkin hay u limphô không
Hodgkin. Hóa trị sáu đợt bằng epirubicin, bleomycin, vinblastine và
prednisone (Hagenbeck, 1997) [21].
- Phẫu thuật cắt bỏ khối hạch chỉ thực hiện được trong 10-15 % các trường
hợp. Tiên lượng của sacôm lymphô rất xấu, tỷlệ sống trên 5 năm không quá
10%. Bệnh Hodgkin có tiên lượng tốt hơn, tỷ lệ sống trên 5 năm đạt 40%.
1.3.3. Hạch trung thất trong bệnh Sacoit (bệnh Besnier- BoeckSchaumann)
1.3.4. U phôi dị loại còn gọi là u tế bào mầm (germ cell tumors)
Theo các tác giả Việt Nam u phôi chiếm khoảng từ 23 đến 43% các loại UTT
(bảng 1.3.) Theo Strollo và cs (1997) [22] u phôi chiếm khoảng 15% các u ở trung
thất trước.
* U phôi dị loại lành tính bao gồm:
a. U nang biểu bì: bắt nguồn từ những tế bào phôi thuộc lá thai ngoài là u
nang chỉ có lớp biểu mô dạng biểu bì.
b. U nang bì : có nguồn gốc từ những tế bào phôi thuộc 2 lá thai ngoài và
giữa, có thêm các phần tử của da, lông, tóc, tuyến bã.



15
c. U quái (teratoma) có các tế bào phôi thuộc cả 3 lá thai, thường lành tính,
là u đặc hay có nang một phần, chứa đựng da, lông, sụn, thần kinh, não, răng,
màng tim v..v.. Lớp bao u đôi khi bị vôi hóa một phần.
* U phôi dị loại ác tính (u tế bào mầm ác tính)
U phôi dị loại ác tính nguyên phát ở trung thất rất ít gặp và thường là sự pha
trộn của nhiều típ tế bào. Chúng chia làm 2 loại: u tinh (seminoma) và u không
tinh (non – seminomatous germ-cell tumors)
a. U tinh:
b. U không tinh
1.3.5. U nang trung thất
* Nang phế quản thường không thông với khí phế quản, nằm cạnh khí quản
hoặc dưới carina. Trên phim CLVT thấy một bóng mờ tròn, tỷ trọng đồng đều,
không ngấm thuốc cản quang, nằm ở trung thất giữa.
* Nang tuyến ức
* Nang ruột – thần kinh có các di tích cả nội bì và ngoại bì gặp ở
trung thất sau và hay kết hợp với dị tật cột sống như vẹo cột sống, nứt đốt
sống (spina-bifida)
* Nang do viêm túi thanh mạc (hygroma) có chứa 1 chất lỏng màu vàng
hoặc nâu sẫm và nằm ở trung thất trước.
* Nang màng phổi - màng tim


16
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U TRUNG THẤT
1.4.1. Nước ngoài
Y văn nước ngoài về một số trường hợp u quái hiếm gặp được công bố:
* Sinclair và cs (2003) [27] trình bày một ca u quái trưởng thành nằm ở
trung thất sau.
* Jung Im Jung và cs (2000) [29] giới thiệu một ca u quái ác tính ở trung

thất trước. Trong y văn có rất ít trường hợp u quái trưởng thành thoái hóa ác tính.
* Morinaga và cs (1994) thông báo một ca u quái trung thất bị ung thư hóa
biểu mô tuyến. Knappa và cs (1985) [30] có 2 ca u quái trung thất thoái hóa ác
tính. Những trường hợp u quái ác tính hóa thường gặp ở những người cao tuổi 5060, u tồn tại từ rất lâu, không được mổ cắt bỏ. U quái TT lành tính hay vỡ, tỷ lệ
cao tới 36% (Sasaka và cs 1995) [31] nguyên nhân thường do viêm, hoại tử và
chảy máu trong u.
* Jui-Sheng Hsu và cs (2006) thông báo 1 u quái trưởng thành có nang
chứa đựng 1 u carcinoid
Theo tác giả, u quái trung thất trưởng thành chứa u cacxinôit là cực
hiếm. Trước thông báo của tác giả chỉ có 2 công trình đã công bố về u quái
trung thất trưởng thành chứa đựng u cacxinôit. (Rudnicka, 1998, Landcaster,
1997) [32], [33].
1.4.2.Trong nước
Những công trình về phẫu thuật UTT ở nước ta còn ít. Những tỷ lệ của từng
loại u trung thất ở các công trình đều chứng tỏ 3 loại UTT hay gặp nhiều nhất là u
quái, u thần kinh và u tuyến ức. U tuyến ức có tỷ lệ ác tính cao nhất: 68% theo
Phạm Văn Hùng (1998) [10], 90,3% theo Lê Ngọc Thành (2002) [9] và 94% theo
Đoàn Quốc Hưng (2004) [11]. Điều này làm cho tỷ lệ ác tính nói chung của UTT
cao xấp xỉ 20%.


17
Bảng 1.5. Tóm tắt một số công trình về UTT trong nước
Nguyễn
Ngọc
Thắng
(1997)
3 (7%)

Phạm

Văn
Hùng
(1998)
18
(22,8%)

12
(26,7%)

19
(45,2%)

25
(31,6%)

31 (40,8%)

9 (20%)

8 (19,0%)

24
(30,4%)

5 (6,6%)

Nguyễn
Đình Kim
(1990)


Tại Chi
Phương
(1995)

1. U quái

16 (41%)

15
(33,3%)

2. U tuyến ức

8 (20,5%)

3. U thần kinh

11
(28,2%)

4. U limphô bào

1 (2,6%)

Các loại UTT

6 (14,3%)

1 (2,6%)


4 (9,5%)
1 (2,4%)

8. U trung mô

1 (2,6%)

9. Mô xơ mỡ

1 (2,6%)

5 (23,8%)
16
(72,7%)

5 (23,8%)
5 (23,8%)

2 (2,6%)

1 (4,8%)

7 (8,9%)

4 (19%)
3 (3,9%)

10. Nang màng
phổi – màng tim


1 (2,4%)

11. Hạch lao
12. Các loại u
khác

Tổng cộng

12 (15,8%)

Đỗ Kim
Quế
(2005)

3 (3,9%)

7. Nang phế quản

13. Tỷ lệ ác tính

Đoàn
Quốc
Hưng
(2004)

2 (2,6%)

5. U nang bì
6. Tuyến giáp
chìm


Lê Ngọc
Thành
(2002)

23%
(9/39)

39

9 (20%)

5 (6,3%)

17,8%
(8/45)

68%
(17/25)

45

42

4 (5,3%)

1
(4,5%)

63,3 (48/76)


94%
(15/16)

90,3 (28/32)

(u tuyến
ức)

(u tuyến ức)

79

76

1 (4,8%)

(u
tuyến
ức)
22

21


18

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm tất cả các bệnh nhân UTT được phẫu thuật tại Bệnh viện K từ tháng 6
năm 2008 đến tháng 6 năm 2011.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Các bệnh nhân đã được mổ có:
- Chẩn đoán sau mổ là u trung thất
- Có kết quả giải phẫu bệnh lý được lấy từ hồ sơ bệnh án lưu trữ
Bệnh viện K.
- Có đầy đủ xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh:(phim X-quang
lồng ngực và cắt lớp vi tính và các thông tin cần thiết phục vụ cho quá trình
nghiên cứu)
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu:
- Bệnh nhân đã mổ nhưng không có kết quả mô bệnh hoặc kết quả
không rõ ràng
- Hồ sơ ghi chép không đầy đủ,thiếu thông tin cần nghiên cứu hoặc
mất phim.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang.


19
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Cỡ mẫu được tính theo công thức:

n: Cỡ mẫu.
Z : Hệ số tin cậy, với độ tin cậy ở mức xác suất 95% và α = 0.05
p : là xác suất UTT, P = 0,3 (theo một nghiên cứu trước đây)
q = 1- p


ε : là giá trị tương đối, lấy ε= 0,4
Theo công thức tính trên Cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu là 56.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
- Thu thập số liệu thông tin BN theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất dựa
trên hồ sơ bệnh án lưu trữ.
- Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân,người nhà BN bằng điện thoại,gửi thư thăm
hỏi về tình tình trạng sức khỏe hiện tại để thu thập thông tin sống thêm.
2.2.4 Các thông tin cần thu thập:
2.2.4.1. Các thông tin chung về đặc điểm lâm sàng:
Thu thập thông tin là các triệu chứng lâm sàng, cả phần hành chính được ghi
chép đầy đủ trong kho kho trữ của BV K, bao gồm:
+ Tuổi, giới
+ Tần suất gặp UTT
+ Lý do vào viện: đau ngực, khó thở, ho kéo dài, gầy sút…