BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM VĂN BÌNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
MỞ NHU MÔ THẬN LẤY SỎI SAN HÔ
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số
:

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS- TS. Hoàng Long

HÀ NỘI – 2015


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

BT

Bể thận

ĐM

Động mạch

ĐMPT

Động mạch phân thùy

ĐMT

Động mạch thận

ESWL

Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung

HTNKCB

Hệ tiết niệu không chuẩn bị

LSQD

Lấy sỏi qua da

n

Số lượng

SSH

Sỏi san hô


TM

Tĩnh mạch

TSNCT
UIV

Tán sỏi ngoài cơ thể
Urographie Intraveineuse (Chụp niệu đồ tĩnh mạch)


MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC CÁC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý sỏi đường tiết niệu là một bệnh lý thường gặp và hay tái phát ở
Việt Nam và trên thế giới. Sỏi thận chiếm khoảng 40% [1] trong nhóm bệnh lý
này. Sỏi thận được gọi là sỏi san hô khi sỏi bể thận có nhánh vào trong hơn 1

đài thận, sỏi san hô thận chiếm 5 -12% sỏi đường tiết niệu [24]. Điều trị sỏi
thận, nhất là sỏi san hô thường khó khăn hơn nhiều so với việc điều trị sỏi
niệu quản hay sỏi thận đơn thuần.
Từ những năm 1980 trở về trước phẫu thuật mở nhu mô thận lấy sỏi là
phẫu thuật đầu tay của các phẫu thuật viên trong điều trị sỏi thận. Nhưng từ
năm 1980 trở về đây với sự phát triển của khoa học kĩ thuật hiện nhất là trong
lĩnh vực nội soi việc điều trị phẫu thuật sỏi thận đã có nhiều phương pháp thay
thế cho mổ hở cổ điển, ứng dụng nhiều nhất là phương pháp điều trị ít xâm lấn
lần lượt ra đời như tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da, tán sỏi qua nội soi
niệu quản ống soi mềm. Ở các nước phát triển, nhờ áp dụng các phương pháp
hiện đại này đã giải quyết hầu hết bệnh nhân bị sỏi thận mà không cần can
thiệp phẫu thuật. Tuy nhiên các nghiên cứu mới nhất về điều trị sỏi thận vẫn
khẳng định vai trò không thể thiếu của phẫu thuật mở kinh điển [49],[71].
Ở nước ta, bệnh lý sỏi thận thường phức tạp do bệnh nhân đến muộn, sỏi
san hô đã quá lớn kết hợp với nhiều biến chứng thì phẫu thuật mở sỏi thận vẫn
giữ một vai trò quan trọng đặc biệt là sỏi san hô. Theo các tác giả nước ngoài,
phẫu thuật mổ mở được chỉ định cho các trường hợp sỏi san hô, sỏi thận phức
tạp có kích thước lớn, nhiều viên, sỏi đã có biến chứng hoặc khi các kĩ thuật ít
xâm lấn thất bại.
Mặc dù phẫu thuật lấy sỏi thận đã có nhiều thành tựu đáng kể song phẫu
thuật lấy sỏi san hô thận vẫn là một kỹ thuật khó khăn, phức tạp, có nhiều tai
biến và biến chứng do sỏi san hô thận thường phức tạp, đa dạng, giải phẫu
thận bất thường, bệnh nhân đến muộn đã nặng lên trong bệnh cảnh chung.


8

Trong phẫu thuật sỏi thận, đã có nhiều phương pháp để điều trị thích hợp
với các hình thái và kích thước của sỏi như: mở bể thận đơn thuần lấy sỏi, mở
rộng bể thận nhu mô lấy sỏi, cắt cực dưới thận… nhưng đối với các trường

hợp sỏi san hô thì nên áp dụng phương pháp nào, chọn đường rạch nào trên
thận để lấy sỏi nhằm giảm thiểu được các biến chứng: chảy máu, hoại tử nhu
mô thận và ít ảnh hưởng nhất đến chức năng thận và còn là vấn đề được quan
tâm và bàn luận.
Trên thế giới phương pháp mở rộng nhu mô thận theo chiều dọc của thận
theo kiểu bổ đôi thận để lấy sỏi san hô thận được Tuffier mô tả (1882) [85].
Năm 1976 Boyce. W. H [52] và sau đó là Brisset. J. M [81] đã mô tả đường
rạch nhu mô thận theo chiều dọc không quá 2/3 thận tôn trọng phần cực trên
và cực dưới - “phương pháp Tuffier - Boyce” để hạn chế tổn thương nhu mô
thận mà vẫn đủ rộng rãi để lấy hết sỏi.
Ở nước ta, phẫu thuật mở nhu mô thận lấy sỏi vẫn còn được áp dụng
trong những trường hợp sỏi san hô thận, hoặc sỏi thận nhiều viên hay những
trường hợp đã áp dụng phương pháp can thiệp ít xâm lấn thất bại.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật mở
nhu mô thận lấy sỏi san hô tại Bệnh viện Việt Đức”.
Đề tài được tiến hành với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm chẩn đoán của các bệnh nhân sỏi san hô được chỉ
định mở nhu mô thận lấy sỏi tại Bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở nhu mô lấy sỏi san hô thận


9

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu thận
1.1.1. Giải phẫu của thận liên quan tới phẫu thuật
Thận là tạng đặc có hình hạt đậu, màu đỏ nâu, trơn láng nằm ở sâu và

được bảo vệ tốt ở vùng sau phúc mạc, trong góc giữa xương sườn XI và cột
sống, ngay phía trước cơ thắt lưng. Đây là cơ quan rất giàu mạch máu, thận
nhận 1/5 toàn bộ dung lượng tim trong điều kiện bình thường. Nhu mô thận
giòn, dễ vỡ và được bọc xung quanh bởi bao thận mỏng là tổ chức xơ đàn hồi.

Hình 1.1: Thận và mạch máu của thận nhìn tại chỗ [68]


10

Thận bình thường ở người trưởng thành có kích thước trung bình chiều dọc
12cm, ngang 6cm và chiều dày trước sau 4cm, cân nặng khoảng 150 gram.
Mỗi thận có hai mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng, hai bờ là ngoài
lồi, bờ trong lõm. Hai đầu là cực trên và cực dưới. Cực trên của hai thận ở
ngang mức xương sườn XI. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2cm. Cực
dưới ngang mức mỏm ngang đốt thắt lưng III và cách mào chậu 3 – 4 cm.
Trục của thận theo chiều từ trên xuống dưới và hơi chếch ra ngoài. Do
vậy cực trên cách đường giữa 3cm còn cực dưới cách đường giữa 5cm.
Ở người trưởng thành có hai thận ở vùng thắt lưng, hai bên cột sống,
thận có kích thước trung bình 12 x 6 x 3cm và nặng khoảng 130gr (34) thận
có cấu tạo gồm nhu mô và xoang thận, nhu mô thận dày từ 1,5 – 1,8cm, nằm
trong xoang có hệ thống đài bể thận và hệ thống mạch máu thận.

Hình 1.2: Cấu tạo thận và phân bố động mạch – tĩnh mạch thận [68]
1.1.2. Phân chia hệ thống đài bể thận
Thường bể thận nằm một phần trong xoang và một phần ngoài xoang. Vị
trí của bể thận so với xoang thận không hằng định, dựa vào đường kính ngang
của bể thận hoặc vị trí so với xoang thận, người ta chia bể thận thành hai loại:
Bể thận ngoài xoang và bể thận trong xoang, hoặc thành 3 loại bể thận trong



11

thận, bể thận ngoài thận và bể thận trung gian. Có thể phân chia thành 5 loại
bể thận như bể thận trong xoang, bể thận phần lớn trong xoang, bể thận ngoài
xoang, bể thận phần lớn ngoài xoang và bể thận trung gian.
Đài lớn: Đài lớn thường có số lượng 2-3 đài, trong đó loại bể thận phân
nhánh có đài lớn đài tạo cho xoang thận sâu, loại bể thận hình ống có đài lớn
rất ngắn mà một số tác giả lầm tưởng là các đài nhỏ đổ trực tiếp vào các đài
nhỏ không có đài lớn. Trong mọi trường hợp đều có đài lớn trên và đài lớn
dưới, còn đài lớn giữa có thể có hoặc không.

Hình 1.3. Phân chia bể thận và xoang thận [68]
1.1.3. Phân chia động mạch thận
Động mạch thận được bắt nguồn từ sườn bên động mạch chủ bụng dưới
nguyên ủy gốc của động mạch mạc treo tràng trên 1cm, ngang sụn liên đốt
sống L1-L2 với tỉ lệ 98%. ĐM thận chính sau khi vào rốn thận chia thành 2
ngành trước sau bể thận khi còn cách rốn thận 1-3cm. Số còn lại chia thành
chùm 3-5 ngành tận, trong xoang hay sát rốn thận. ĐM thận chia ngoài xoang
chiếm tỉ lệ 70-80%; chia trong xoang 18%; chia tại rốn thận 14%.
ĐM trước bể thận chạy chếch xuống dưới, sau đó chia thành 3-5 nhánh
thường ở ngoài xoang, 64,6% các nhánh này tỏa ra che phủ kín mặt trước của
bể thận, sau đó mới đi vào rốn thận. ĐM sau bể thận có 2 đoạn: đoạn thứ nhất


12

chạy ngang đi sau bờ trên của bể thận, sau đó ĐM này đổi hướng thành đoạn
thứ 2 chạy thẳng xuống dưới và bắt chéo mép sau rốn thận hình chữ X để vào
trong xoang, khi vào trong xoang ĐM sau bể mới chia thành 3-5 nhánh chi

phối cho phân thùy sau.
Trong xoang, ĐM phân thùy nằm trong tổ chức mỡ nằm giữa các đài bể
thận và nhu mô. Ở mặt trước các ĐM phân thùy che phủ kín bể thận, đặc biệt
ĐM cho phân thùy cực dưới thường bắt chéo mặt trước bể thận sau đó đi qua
góc trước dưới rốn thận (62,2 – 80%) và chi phối cực dưới thận.

Hình 1.4: Các động mạch trong thận và phân thùy thận [68]

Hình 1.5. Phân vùng mạch máu của thận [83]
A. Theo Graves chia thành 5 vùng.
B. Theo Boyce chia thành 4 vùng.
C. Theo Cordier và Ternon chia thành 3 vùng.


13

* Phân chia thành 5 vùng [61]
Graves F.T, Gardner và cs phân chia sự cấp máu của động mạch thận
thành 5 vùng tương đương được cấp máu bởi 5 động mạch phân thùy:
- Vùng đỉnh.
- Vùng mặt sau.
- Vùng trước trên.
- Vùng trước dưới.
- Vùng cực dưới.
* Boyce phân chia sự cấp máu của động mạch thận thành 4 vùng: [52]:
Vùng đỉnh.
Mặt sau.
Mặt trước.
Cực dưới.
* Phân chia thành 3 vùng:

Cordier phân chia [81]: động mạch sau bể thận cho nhánh cực trên, cho
mặt sau, đôi khi còn cho cả cực dưới.
Động mạch trước bể thận.
Động mạch cực dưới có thể là nhánh tận của động mạch trước bể thận
hoặc tách từ động mạch thận (18%) hoặc từ động mạch chủ bụng (3%).
* Ternon phân chia sự cấp máu của động mạch thận thành 3 vùng [84]:
Mặt trước
Mặt sau
Cực dưới
Ứng dụng trong phẫu thuật mở nhu mô lấy sỏi: Đường Boyce, đường
Hietz sau bờ ngoài 1cm ranh giới giữa cực trên, cực giữa và cực dưới tạo
đường ranh giới giữa các động mạch phân thùy gọi là vùng vô mạch.
Các tác giả khác như Perrin P. và cs [92], Olsson A. [70], Blandy J. [50],


14

Lê Quang Cát [8] cũng đã nghiên cứu và đưa ra các kết quả hết sức
phong phú về sự phân chia động mạch phân thùy thận. Qua đó đã đóng góp
rất lớn cho phẫu thuật tiết niệu nói chung, nhất là phẫu thuật vào nhu mô thận.
1.1.4. Tĩnh mạch (TM) thận
Từ mạng lưới mao mạch bao quanh ống lượn gần, ống lượn xa, một phần
quai Henlé và ống góp, các TM này nối với nhau thành mạng tĩnh mạch hình
sao ở vùng vỏ. Các TM hình sao cùng với tĩnh mạch thẳng trong tháp
Malpighi đổ vào TM cung nằm ở đáy tháp Malpighi. TM cung nối với nhau
thành mạng lưới, sau đó TM chạy tùy hành với ĐM ra rốn thận [42],[43].
1.1.5. Nhu mô thận: gồm hai phần tủy và thận.
Tủy thận đươc tạo thành bởi các tháp thận, chứa các ống góp, quai Henlé
và các mạch máu. Đỉnh tháp là gai thận hướng về xoang thận. Đỉnh tháp tiếp
giáp với vỏ thận.

Vỏ thận được tạo thành bởi các cầu thận và các ống lượn. Các cột Bertin
chen giữa các tháp thận.
1.2. Sỏi thận và sỏi san hô thận [1],[22],[35],[52]
1.2.1. Sỏi thận [1],[22],[35],[52]
1.2.1.1. Cơ chế hình thành sỏi thận
Sỏi tiết niệu là hậu quả của những rối loạn thành phần các chất vô cơ
trong nước tiểu từ đó thúc đẩy quá trình bão hòa nước tiểu. Sỏi hình thành khi
có các hiện tượng: Tăng hàm lượng canxi, oxalat hay axít uric trong nước
tiểu, thiếu citrát hay thiếu nước trong thận hòa tan các chất thải.
Thận có nhiệm vụ duy trì lượng nước cho cơ thể và loại chất thải. Nếu
thiếu nước, các chất như canxi, oxalat, axít uríc không được hòa tan hoàn toàn
dẫn đến sự hình thành các tinh thể.
Nước tiểu chứa các chất hóa học như citrat, magnê, pyrô photphat có tác
dụng chống lại quá trình tạo tinh thể. Nếu hàm lượng những chất này trong


15

nước tiểu thấp sẽ tạo điều kiện cho sỏi hình thành. Trong những chất này,
citrat đóng vai trò quan trọng nhất trong quá trình chống tạo tinh thể.
Bước đầu tiên trong quá trình hình thành sỏi là sự hình thành nhân sỏi,
tiếp theo đó là quá trình bồi đắp xung quanh nhân ban đầu làm cho viên sỏi
lớn dần lên hình thành sỏi.
1.2.1.2. Các loại sỏi thận [35]
Thành phần hóa học của sỏi phụ thuộc vào sự mất cân bằng hóa học của
nước tiểu. Bốn dạng sỏi hay gặp là: Sỏi canxi, sỏi axíturíc, sỏi struvite và sỏi
cystine.
- Sỏi canxi: Khoảng 85% thành phần của loại sỏi này là canxi. Nguyên
nhân hay gặp nhất là do hàm lượng canxi trong nước tiểu quá cao
(hypercalciuria). Lượng canxi vượt quá mức thường được thải qua nước tiểu.

Canxi kết hợp với các chất thải khác hình thành sỏi. Nếu hàm lượng
xitrát thấp và hàm lượng oxalat, axít uríc cao, lượng nước tiểu giảm sẽ là các
điều kiện thuật lợi để sỏi canxi hình thành.
- Sỏi axít uríc (khoảng 10% trường hợp sỏi): Nếu hàm lượng axít trong
nước tiểu cao hay axít được bài tiết quá nhiều, axít uríc có thể không được hòa
tan hoàn toàn dẫn đến hình thành sỏi. Dạng sỏi này hay gặp ở nam giới.
- Sỏi struvite: Còn được gọi là sỏi nhiễm trùng do được hình thành khi
đường tiết niệu bị viêm nhiễm dẫn đến làm mất cân bằng các thành phần trong
nước tiểu. Vi khuẩn trong đường tiết niệu giải phóng các chất hóa học trung
hòa bớt axít trong nước tiểu tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển nhanh hơn
và là điều kiện cho sỏi hình thành.
Phụ nữ bị loại sỏi này nhiều hơn nam giới do đường tiết niệu hay bị viêm
nhiễm hơn. Sỏi loại này thường có hình dạng lởm chởm, sắc cạnh và có dạng
“sừng nai” và phát triển rất nhanh.
- Sỏi cystin: cystin là một axít amin khó hòa tan. Do di truyền nên một số
người có hàm lượng cystin trong nước tiểu cao dẫn đến hình thành sỏi. Loại
sỏi này khó điều trị và cần thời gian điều trị dài.


16

1.2.1.3. Sinh lý bệnh và tổn thương giải phẫu bệnh của thận có sỏi [25]
- Sinh lý bệnh của thận có sỏi
+ Kích thích: sỏi cọ sát lên niêm mạc đài bể thận làm tổn thương viêm
niêm mạc gây đau, chảy máu.
+ Tắc nghẽn: sỏi thận gây tắc nghẽn đường bài xuất cục bộ của đài thận
hay toàn bộ đài bể thận, làm nhu mô thận bị giãn mỏng, chức năng thận suy
giảm dần dần và lâu ngày sự tắc nghẽn này làm hư hỏng toàn bộ chức năng
thận dẫn đến thận giảm hoặc mất chức năng hoàn toàn.
+ Nhiễm khuẩn: là do biến chứng từ sỏi thận gây nên, các vi khuẩn

thường gây nên là Ecoli, Proteus, Enterobacter, Klesbsiella, Preudomonas
Aeruginosa, Staphylococus....
- Tổn thương giải phẫu bệnh của thận:
+ Đại thể
Khi sỏi gây tắc đường tiết niệu, đài bể thận bị giãn dần, thận ứ nước, nhu
mô thận mỏng dần, dẫn tới giảm hoặc mất chức năng của thận. Hiện tượng ứ
nước là yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu, dẫn tới ứ mủ thận, quá
trình viêm cấp tính trong thận dẫn tới áp xe thận. Cũng có trường hợp viêm
mạn tính trong thận dẫn tới thận xơ hóa teo nhỏ, thận viêm dính với tổ chức
xung quanh, thận hóa mủ.
+ Vi thể
Cầu thận: Cuộn mạch xẹp dúm, cầu thận xơ hóa, thành nang bowman
phù nề, nang bowman xẹp.
Ống thận: Lòng ống thận có nhiều trụ niệu, biểu mô ống thận bị dẹt, xâm
nhiễm các tế bào viêm.
Tổ chức mô kẽ: Thành mạch máu xơ hóa, lòng vi mạch bị thu hẹp, các tế
bào viêm tăng sinh.
1.2.1.4. Phân loại sỏi thận theo vị trí và hình thái sỏi [1],[35]
- Sỏi trước đài thận: Sỏi nằm trong hệ thống ống góp.


17

- Sỏi đài thận: Hay gặp là sỏi khu trú ở đài thận, gặp nhiều ở đài dưới,
thường chỉ gây biến đổi nhu mô và đài thận nơi sỏi khu trú.
- Sỏi bể thận: Hay gặp ở bể thận là vị trí nước tiểu từ các đài thận đổ vào
và xuống niệu quản, do đó rất dễ gây tắc nghẽn đường dẫn niệu gây tăng áp
lực đài bể thận, giãn thận, phá hủy chức năng thận.
- Sỏi nhiều viên ở các đài và bể thận: Các viên sỏi nằm ở trong các đài
thận và bể thận, số lượng từ vài viên lên tới hàng chục, hàng trăm viên.

- Sỏi san hô: Sỏi ở các đài thận liên kết với sỏi bể thận thành khối.
1.2.2. Sỏi san hô
1.2.2.1. Hình dạng:
Sỏi có hình dạng giống san hô hay củ gừng, thường có kích thước lớn.
Thân chính của sỏi thường hay nằm ở bể thận và có các nhánh ăn vào các đài
thận nhưng cũng có khi chỉ khu trú ở bể thận và một nhóm đài.
1.2.2.2. Phân loại sỏi san hô
Jens.J.Rassweiler (2000) đưa ra định nghĩa cho phân loại sỏi san hô thận.
Sỏi bán san hô: (Partial Staghorn) là sỏi lấp đầy bể thận và từ hai đài
thận trở lên.
- Sỏi san hô hoàn toàn (Complete Staghorn) là sỏi lấp đầy toàn bộ hệ
thống đài bể thận (dẫn theo [14])
1.3. Chẩn đoán sỏi san hô thận
Để chẩn đoán sỏi san hô thận, người ta dựa vào:
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng [1],[35]
Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm nhưng có
một số ít trường hợp biểu hiện lâm sàng rõ rệt. Điển hình là cơn đau quặn
thận, đau dữ dội xuất phát từ vùng thắt lưng rồi theo niệu quản lan xuống
vùng bẹn và sinh dục, kèm theo đái dắt, đái buốt, đái ra ra máu, đau gây
chướng bụng, nôn. Do vậy mà sỏi san hô thận khi phát hiện ra thường đã
muộn, có biến chứng như thận to ứ nước, ứ mủ. Cao huyết áp, nhiễm khuẩn


18

tiết niệu, suy thận… Nhiều khi bệnh nhân đến khám vì tăng huyết áp hay tai
biến mạch máu não lúc đấy mới phát hiện ra sỏi san hô thận.
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh [1],[35]
- Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị (HTNKCB): Chụp thẳng để
đánh giá bóng thận, phát hiện sỏi cản quang, đánh giá hình thái, kích thước, vị

trí viên sỏi, khi cần thiết chụp nghiêng để loại trừ sỏi túi mật, sỏi tụy, hạch vôi
hóa và để chẩn đoán xác định được SSH bán phần hay SSH toàn phần.
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV- Urographie Intraveneuse): Cho thấy
chức năng thận bị ảnh hưởng, hình ảnh thận, đài bể thận và độ dày của nhu
mô, vị trí của sỏi so với hệ thống đài bể thận, sỏi gây tắc một phần hay toàn
phần gây ứ nước thận với các mức độ khác nhau và có thể phát hiện các dị
dạng bẩm sinh kèm theo của hệ tiết niệu. Trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch
có thể đo kích thước ngang của bể thận trong xoang và ngoài xoang ngang
mức rốn thận tính tỷ lệ, cách chia cơ bản theo Nguyễn Thế Trường - 1984
chia bể thận ra làm 5 loại ký hiệu là B bao gồm [37]:
+ Loại bể thận B1: bể thận nằm trong xoang (khúc nối bể thận – niệu
quản nằm trong hoặc ngay tại rốn thận).
+ Loại bể thận B2: bể thận phần lớn ở trong xoang (khi đường kính
ngang của bể thận phần nằm trong xoang ≥ 2/3 đường kính ngang của toàn bộ
bể thận).
+ Loại bể thận B3: bể thận trung gian (khi đường kính ngang của bể thận
có 1 nửa nằm trong rốn thận, một nửa nằm ngoài rốn thận).
+ Loại bể thận B4: bể thận phần lớn ngoài xoang (khi đường kính ngang
của bể thận phần ngoài xoang ≥ 2/3 đường kính ngang của toàn bộ bể thận).
+ Loại bể thận B5: bể thận ngoài xoang (các đài lớn chập lại bên ngoài
rốn thận).
Ngoài cách chia sỏi thận thành sỏi bể thận, sỏi bán san hô và sỏi san hô
theo kinh điển. Để có cơ sở chỉ định và đánh giá kết quả điều trị sỏi thận được
chia thành 5 loại ký hiệu là S (theo Moores.W.K và Boyce.P.J – 1976) [67]:


19

+ Loại sỏi S1: sỏi 1 viên bể thận đơn thuần.
+ Loại sỏi S2: sỏi bể thận kết hợp với nhiều viên nhỏ trong các đài thận

bất kỳ.
+ Loại sỏi S3: sỏi thận có nhánh xuống đài dưới, có hoặc không kết hợp
với viên nhỏ trong đài dưới.
+ Loại sỏi S4: sỏi bể thận có nhánh vào đài trên và đài giữa, có hoặc
không có các viên nhỏ (có thể có nhánh ở cả đài dưới, nhưng các nhánh chỉ có
ở hai đài thận, chưa đúc khuôn ở ba nhóm đài).
+ Loại sỏi S5: sỏi có nhánh vào cả ba nhóm đài, có hoặc không có các
viên nhỏ trong các đài thận.

Hình 1.6. Minh họa phân loại sỏi theo Boyce và Moores, 1976 [67]
1.S1 2. S2 3. S3 4,5. S4

6. S5

- Siêu âm hệ tiết niệu [1],[26],[57],[87],[94].
Ngày nay, siêu âm đã trở thành xét nghiệm cơ bản trong thăm dò các
tạng bụng. Đối với sỏi thận, siêu âm là xét nghiệm rất có giá trị, cho phép thấy
được cả hình ảnh sỏi cản quang và không cản quang, đồng thời đánh giá được
sơ bộ tình trạng chức năng và bệnh lý phối hợp khác của thận, cũng như hệ
tiết niệu
- Hình ảnh sỏi (cấu trúc tăng âm kèm bóng cản), kích thước sỏi. Siêu âm
cho phép phát hiện cả những sỏi không cản quang mà X quang không thấy được.


20

- Mức độ giãn của các đài thận và bể thận, tình trạng thận ứ nước (dịch
trong), ứ mủ (dịch không trong).
- Bề dày nhu mô thận, kích thước thận, sự khác biệt giữa vỏ thận và tủy
thận (suy thận mạn: Mất phân biệt vỏ-tủy).

Theo Bùi Văn Lệnh và Trần Công Hoan (2004), độ giãn đài bể thận được
chia làm 3 mức độ [26]:
+ Độ I: Cổ đài thận có ổ dịch rỗng âm, đỉnh các tháp thận hội tụ vào
vùng trung tâm xoang thận. Bể thận có đường kính trước sau > 3 cm.
+ Độ II: đường kính trước sau bể thận vượt quá đường kính trước sau
của thận.
+ Độ III: Xuất hiện hình ảnh nhiều ổ dịch chiếm một phần hay toàn bộ
hố thắt lưng thận, không thấy rõ cấu trúc thận bình thường nữa, nhu mô chỉ
còn là một lớp mỏng.
+ Siêu âm còn phát hiện các bệnh khác của thận: nang thận, u thận....
- Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hệ tiết niệu (Uro-IRM)
Được dùng để bổ sung cho các phương pháp trên. Ngày nay, nhiều
nghiên cứu so sánh vai trò của chụp UIV so với chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt
là chụp có dựng hình hệ thống đài bể thận trên phim 64 dãy, cho thấy tính ưu
việt của chụp cắt lớp trong chẩn đoán và định hướng điều trị bệnh lý sỏi tiết
niệu nói chung và trước cơn đau mạng sườn cấp tính nói riêng [64]. Chụp
cộng hưởng từ hệ tiết niệu (Uro-IRM) cũng là một lựa chọn tốt, nhất là trong
trường hợp phụ nữ có thai [87],[94].
Trong các trường hợp SSH phức tạp hay sỏi đài bể thận nhiều viên, chụp
cắt lớp vi tính có dựng hình sẽ giúp xác định được vị trí sỏi tương ứng với các
đài thận ở vị trí trước, sau. Đồng thời sẽ phân biệt được các hình sỏi chồng lên
nhau trong khi trên phim chụp Xquang quy ước chỉ thấy trên một mặt phẳng.


21

- Đo xạ hình thận (Scintigraphif):
Xạ hình thận bằng đồng vị phóng xạ Iod (Orthoiodohippurate - OIH)
[17], Technetium 99-DTPA [57], DMSA [94]. Sau khi tiêm thuốc tĩnh mạch,
phóng xạ lọc qua cầu thận và lưu giữ tại ống thận. phương pháp này cho biết

chức năng thận và các vùng nhu mô thận còn được cấp máu).
- Chụp niệu quản- bể thận ngược dòng (Retrograde ureteropyelography)
[1] để phát hiện sỏi nhỏ không cản quang, cho thấy hình ảnh đường bài xuất
rất rõ nét. Để chẩn đoán sỏi thận đi kèm các dị dạng, tiết niệu và phát hiện tắc
nghẽn của đường tiết niệu ở niệu quản, bể thận, bàng quang.
1.4. Các phương pháp điều trị sỏi thận
1.4.1. Các phương pháp điều trị sỏi thận [24],[35],[52],[70].
1.4.1.1. Điều trị nội khoa [24],[35]
Điều trị nội khoa có thể áp dụng cho các trường hợp sỏi nhỏ, sỏi có khả
năng di chuyển, chưa gây tắc nghẽn và biến chứng. Hoặc áp dụng cho các
trường hợp không có điều kiện hay không có chỉ định can thiệp bằng các
phương pháp khác. Điều trị nội khoa có thể áp dụng cho phòng bệnh và sử
dụng các thuốc để tránh sỏi tái phát sau phẫu thuật. Bệnh nhân cần uống nhiều
nước trên 1,5 lít/ngày. Uống nhiều nước để dễ tống sỏi ra ngoài. Điều trị
nhiễm khuẩn tiết niệu, đặc biệt phụ nữ bị nhiễm khuẩn sinh dục tiết niệu hoặc
có dị tật bẩm sinh, bàng quang thần kinh. Điều trị các biến chứng hay các yếu
tố thuận lợi dễ hình thành sỏi.
Để tránh tái phát sỏi thận, bệnh nhân cần điều chỉnh chế độ ăn uống và
sử dụng một số thuốc riêng biệt. Nếu đã bị sỏi canxi, có thể cần phải giảm
lượng thức ăn chứa nhiều oxalate, canxi như các loại quả hạnh nhân, sôcôla,
chè, rau chân vịt, các loại quả mọng như dâu tây. Ăn kiêng với chế độ ăn ít
chất đạm cũng làm giảm nguy cơ hình thành sỏi thận.
Nâng cao thể trạng và dùng kháng sinh trong trường hợp nhiễm khuẩn.
Thay đổi Ph: kiềm cho loại uric và cystin, toan cho loại nhiễm khuẩn.


22

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh điều trị sỏi thận bằng nội khoa luôn
kèm theo nguy cơ cao các biến chứng. Tỷ lệ tử vong liên quan đến thận hay

nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân sỏi thận điều trị nội khoa cao tới 30% so với
5% nếu bệnh nhân được can thiệp ngoại khoa sớm [45], [51].
Như vậy trong nhiều trường hợp, điều trị ngoại khoa sỏi thận vẫn được
ưu tiên hàng đầu vì có thể lấy được hết sỏi, giải quyết nguyên nhân gây nhiễm
khuẩn và ứ nước ở thận.
1.4.1.2. Điều trị ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa nhằm giải quyết các biến chứng của sỏi thận đặc biệt
là SSH thận nhằm phục hồi chức năng thận và trong cấp cứu kết hợp với nội
khoa để giải quyết trường hợp vô niệu, nhiễm khuẩn huyết. Điều trị ngoại
khoa bao gồm các phương pháp kinh điển là mở bể thận lấy sỏi, hay mở bể
thận- nhu mô thận lấy SSH hoặc cắt bán phần thận lấy sỏi.
Cách thức điều trị cũng như tiên lượng của sỏi thận phụ thuộc vào 2 yếu
tố chính:
- Về kích thước sỏi: Khi sỏi nhỏ hơn 30mm không phức tạp thì có thể có
chỉ định điều trị bằng các phương pháp ít xâm lấn. Sỏi trên 30mm có nhánh
vào đài thận chỉ có thể áp dụng phẫu thuật mở.
- Vị trí của sỏi: Sỏi san hô thận nằm ở vị trí nào của thận thì đưa ra chỉ
định từng phương pháp cho từng trường hợp cụ thể.
1.4.2. Các phương pháp điều trị Ngoại khoa ít xâm lấn
1.4.2.1. Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock wavelithotripsy – ESWL).
Tán sỏi ngoài cơ thể điều trị được 70 - 75% số bệnh nhân sỏi đường tiết
niệu cần can thiệp. ESWL được áp dụng rộng rãi trong những năm gần đây được
chỉ định cho các sỏi đài bể thận nhỏ, đường kính dưới 20 mm, sỏi có đường
kính 2-3cm thường kết hợp với PCNL để phá sỏi. Nguyên lý năng lượng sóng
cao tần sẽ hội tụ và tán sỏi ra thành nhiều mảnh nhỏ đường kính dưới 3 mm và
được cơ thể đào thải ra ngoài qua đường tiểu [6],[24],[41],[63].


23


1.4.2.2.Tán sỏi thận qua da (Percutaneous nephrolithotomy – PCNL).
Là phương pháp đưa một máy tán sỏi nội soi thận qua da vùng thắt lưng
vào đài thận, viên sỏi sẽ bị tán vỡ ra nhờ áp lực lớn hoặc sóng siêu âm và sau
đó được lấy và hút ra ngoài. Phương pháp này có thể tán được những sỏi lớn,
rắn ngay trong bể thận đã giãn rộng, có thể rửa sạch, lấy hết cặn sỏi và dẫn
lưu bể thận qua da [5],[7],[9],[40].
1.4.2.3. Phương pháp nội soi trong hay sau phúc mạc
Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc (Transperitoneal) và nội soi sau phúc
mạc (Retroperitoneal) ngày nay là kết quả của một quá trình phát triển từ cách
đây khoảng 200 năm. Là phương pháp dùng hệ thống máy phẫu thuật nội soi
mổ lấy sỏi. Mổ nội soi dùng một trocar để lấy sỏi thận. Tuy nhiên chỉ định mổ
còn hạn chế đối với sỏi thận đặc biệt là sỏi san hô [11],[31],[39].
1.4.3. Phẫu thuật mở
Được chỉ định trong các trường hợp sỏi lớn đường kính trên 30mm, sỏi
san hô nhiều gai cạnh găm vào đài bể thận, đài bể thận giãn hay ứ nước. Các
trường hợp điều trị bằng phẫu thuật ít xâm lấn không có kết quả hoặc có biến
chứng phải chỉ định phẫu thuật mổ mở.
1.4.3.1. Lịch sử phát triển phẫu thuật mở điều trị sỏi thận trên thế giới
Hyppocrate (460 - 370 trước Công Nguyên) là người đầu tiên mô tả bệnh
lý sỏi thận, ông khuyên nên điều trị sỏi thận bằng phương pháp nội khoa, chỉ
rạch vào thận khi đã có sưng tấy vùng thắt lưng do áp xe hay thận ứ mủ.
Báo cáo đầu tiên về phẫu thuật lấy sỏi thận được thực hiện bởi Cardan
vào năm 1501 ở Milan. Riolan (1649) mô tả hình ảnh giải phẫu thận ông
khuyên các nhà phẫu thuật nên đi vào thận bằng đường mở phía sau. Năm
1775 lần đầu tiên Hevin đưa ra cụm từ “Nephrolithotomy - Mở nhu thận lấy
sỏi”. Thomas Smith (1869) biện hộ cho việc phẫu thuật lấy sỏi thận trước hội
đồng ngoại khoa ở London. Theo ông đây là biện pháp điều trị có hiệu quả,


24


nên mở bể thận lấy sỏi bể thận, mở nhu mô thận lấy sỏi có nhánh vào đài thận
(sỏi san hô). Henry Morris (1881) mới thực sự được coi là người đầu tiên mở
nhu mô thận lấy sỏi cho bệnh nhân nữ 19 tuổi qua đường chéo thắt lưng.
Czenrny (1880) là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật mở bể thận lấy sỏi [54].
Năm 1889 Kummell là người đầu tiên cắt thận bán phần điều trị sỏi san
hô thận, sau đó thì kỹ thuật này bị lãng quên do chảy máu nhiều, và rò nước
tiểu sau mổ. Tới năm 1952, Stewart làm sống lại kỹ thuật này khi ông chứng
minh 75% sỏi thận được hình thành do tổ chức học không bình thường của
nhu mô hay của đài thận ở một cực [54],[93].
Phẫu thuật cắt thận toàn bộ trong điều trị sỏi thận được thực hiện khi
thận bị phá hủy hoàn toàn do ứ mủ thận, thận mất chức năng do sỏi san hô
toàn bộ nếu thận bên đối diện còn hoạt động tốt.
1.4.3.2. Các đường mở thận lấy sỏi san hô
a. Mở bể thận lấy sỏi: Chủ yếu là mở lấy sỏi nằm đơn thuần trong bể
thận. Song trên thực tế đường mở bể thận cũng có thể lấy được một số sỏi lớn
hơn như sỏi san hô không phức tạp. Đây là phương pháp phẫu thuật cơ bản,
an toàn và lý tưởng nhất để lấy sỏi. Hướng đường rạch bể thận kinh điển là
đường ngang, nhưng cũng có thể rạch dọc, lưu ý bảo tồn chỗ nối bể thận niệu quản.
Ưu điểm của phương pháp này là không gây tổn thương nhu mô, ít chảy
máu, không ảnh hưởng đến chức năng thận.
Nhược điểm: đường mở không đủ rộng để lấy sỏi lớn hoặc khó áp dụng
trong trường hợp bể thận chìm sâu trong xoang thận.
b. Mở nhu mô thận lấy sỏi:
Năm 1880, Morris là người đầu tiên tiến hành mở nhu mô thận lấy sỏi.
Sau đó, ông đưa ra định nghĩa sỏi thận (nephrolithiasis), mở nhu mô thận lấy
sỏi (nephrolithotomy), cắt thận (nephrectomy) và rạch nhu mô thận
(nephrotomy) [54].



25

Boyce. W. H (1976) nêu nguyên tắc khi rạch nhu mô lấy sỏi: đường rạch
không gãy góc, đường rạch nằm trong 1 phân thùy hoặc giữa hai phân thùy thận
nhưng không được đi ngang qua đường ranh giới giữa hai phân thùy, đường rạch
tránh các mạch máu lớn và vùng nhu mô dày, nếu phải mở nhu mô trên 3 đường
thì nên thay bằng 1 đường rạch nhu mô dọc theo bờ lồi thận [52].
- Mở nhu mô theo kiểu bổ đôi.
Năm 1882, Tuffier mô tả kỹ thuật mổ nhu mô thận dọc theo bờ lồi của
thận hơi lệnh về sau 1cm từ cực trên đến cực dưới. Thận được bổ đôi ra làm
hai nửa như hai vỏ của con sò. Phương pháp này tạo một đường mở rất rộng
rãi để đi vào tất cả các nhóm đài thận để có thể lấy được hết toàn bộ sỏi thận.
Nhưng vì đường rạch này gây tổn thương nhiều mạch máu, gây teo hai cực
thận, ảnh hưởng lớn tới chức năng thận (làm mất đi 50% chức năng), do đó bị
phê phán và hầu như không còn được sử dụng nữa [78],[80].

Hình 1.7: Đường mở rộng nhu mô theo Tuffier
Năm 1976 Boyce. W. H [52] và sau đó là Brisset. J. M [81] đã mô tả
Đường rạch nhu mô thận theo chiều dọc không quá 2/3 thận nhưng còn để lại
phần cực trên và cực dưới phương pháp Tuffier - Boyce để hạn chế tổn
thương nhu mô thận mà vẫn đủ rộng rãi để lấy hết sỏi, cho phép kiểm soát tất
cả các đài thận và bể thận, thời gian thực hiện phẫu thuật nhanh. Do không
làm tổn thương nhiều nhu mô so với đường mở của Tuffier nên bảo tồn tối đa
chức năng thận.